MEDECINE DE LÕHOMMETroubles de l’identité sexuée Bernard Cordier La psychiatrie française :...

5 avenue de l’Observatoire, 75006 Paris - [email protected] / www.ccmf.fr 1

MEDECINE DE L’HOMMERevue du Centre Catholique des Médecins Français

CCMF Nouvelle série N°11 - Décembre

Editorial Michel de Boucaud Psychiatrie carcérale Jean-Benoît Linsmaux

Psychiatrie et migrants Christophe LagabriellePsychiatrie et neurosciences André GalinovskiTroubles de l’identité sexuée Bernard Cordier

La psychiatrie française : hier, aujourd’hui et demain Marc-Louis Bourgeois

Notes de lecture

Evénements

Les évolut ions actuel les de la psychiatr ie (2 )


CCMFCentre Catholique des Médecins Français

Conseil national du CCMF• Président : Dr. Bertrand Galichon (Paris)• Vice-président : Pr. Christophe de Champs (Reims)• Secrétaire Général : Dr. Stanislas Faivre d’Arcier (Paris)• Trésorier : Pr. Christian Brégeon (Angers)• Aumônier National : Père Jacques Faucher• Autres Membres : Dr. François Blin (Saint Witz), Pr. Michel de Boucaud (Bordeaux), Dr. Françoise Gontard (Paris), Dr. Solange Grosbuis (Garches), Dr. Bernard Guillotin (Paris), Pr. Jean Michel Rémy (Garches), Dr. Dominique Yeme (Dijon).

◊

Comité de Rédaction de Médecine de l’Homme

Directeur de la publication : Dr. Bertrand Galichon.Dr. Bernard Ars, Père Olivier de Dinechin, Dr. François Blin, M. Etienne de Blois, Pr. Michel de Boucaud, Pr. Christian Brégeon, Pr. Christophe de Champs, M. Philippe Cottard, M. David Doat, Père Jacques Faucher, Dr. Solange Grosbuis.

◊

HistoriqueSeptembre 1884 : Le Dr. Le Bele, du Mans,

disciple de Claude Bernard, fonde la première association de médecins catholiques, sous le nom de « Société Saint Luc, Saint Côme et Saint Damien ». Le Dr. Le Bele répond ainsi au désir d u P a p a L é o n X I I I , d a n s s o n encyclique « Humanum Genus » (20 avril 1884), demandant aux catholiques de s’unir contre le rationalisme et le matérialisme athées qui imprègnent la société. Par la suite, de nombreuses

associations sont créées en France et dans divers pays, mais leurs actions restent dispersées.

1907 : En France, une association nationale est créée. Des associations du même type voient le jour en Europe et à travers le monde ;

1924 : Le Dr. Octave Pasteau, de Paris, organise, avec l’approbation du Pape Pie XI, un Secrétariat central des sociétés nationales de médecins catholiques.

1930 : Les Congrès de Budapest (1930) et de Paris (1934) amorcent la formation de la FIAMC (Fédération Internationale des Associations de Médecins Catholiques) qui sera officiellement créée en 1966 au Congrès de Manille. En 1962, au congrès de Lourdes, création de la FEAMC (Fédération Européenne des Associations de Médecins Catholiques).

20 Octobre 1963 : Les membres de « la Société Saint Luc, Saint Côme et Saint Damien » réunis en congrès à Nantes réorganisent leur association qui devient le CCMF (Centre Catholique des Médecins Français).

Après 1968 : La revue trimestrielle « Médecine de l’Homme » est publiée jusqu’en 2001. Un bulletin trimestriel de liaison la « Lettre de l’Espérance » vient la relayer.

En 2010, sous format électronique, ce bulletin est remplacé par la « Lettre Saint Luc » et la publication trimestrielle la revue « Médecine de l’Homme » est reprise. Le site « ccmf.fr » outre l’accès à notre revue permet aux internautes d’accéder à une base de données, de connaître l ’ agenda du CCMF, de fa i re par t de manifestations qu’ils organisent et enfin d’adhérer au CCMF.

En 2011, le CCMF participe à la création de la Conférence Chrétienne des Associations de Professionnels Dans la Santé (CCADPS).

MEDECINE DE L’HOMME Nouvelle série N°11 - Décembre 2013


SOMMAIRE

Editorial : Les évolutions de la psychiatrie (2) Pr. Michel de Boucaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Psychiatrie carcérale 3+1 : les chemins de la souffrance en prisonDr. Jean-Baptiste Linsmaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Psychiatrie et migrantsDr. Christophe Lagabrielle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Psychiatrie et neurosciences Pr. André Galinovski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Troubles de l’identitée sexuée

Dr. Bernard Cordier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

la psychiatrie française : hier, aujourd’hui et demain Pr. Marc-Louis Bourgeois. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Notes de lecture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Guy Avanzini et François Hochepied, Les cultures du corps et les pédagogies chrétiennes XIXe et XXe

Rémi Brague, Le propre de l’homme, sur la légitimité menacée

Evénements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58



Les évolutions actuelles de la psychiatrie (2)

Pr. Michel de Boucaud,

Comme nous l’avions annoncé, nous sommes heureux de vous présenter le deuxième numéro concernant les évolutions actuelles de la Psychiatrie. Il n’est certainement pas possible de considérer l’intégralité des secteurs d’une discipline qui s’est considérablement diversifiée. Mais nous nous sommes efforcés de prendre en compte quelques aspects marquant de la Psychiatrie actuelle posant des problématiques scientifiques et humanistes.

La Psychiatrie Française Hier aujourd’hui et demain (Pr M. Bourgeois) fait un tableau global des évolutions, l’organisation institutionnelle, l’émergence des progrès scientifiques et les développements humanistes permettant d’avoir une certaine conception de l’avenir

Dans « Psychiatrie et Neurosciences « le Pr A. Galinowski (INSERM-ORSAY) nous éclaire sur les grandes dimensions des neurosciences capables de nous apporter les meilleures connaissances sur les fondements somato-fonctionnels des troubles mentaux. Et leurs relations avec les dimensions psychopathologiques et psychiatriques.Les rapports entre Psychiatrie et milieu carcéral nous amèneront, avec le Dr J.B. Linsmeaux aux problématiques très actuelles. La Psychiatrie est actuellement dans une phase où les relations entre les progrès scientifiques et les dimensions cliniques nécessitent de constantes approches épistémologiques et éthiques en particulier dans certains domaines sensibles actuellement. Ce sont les problèmes de l’autisme, par exemple, où nous pouvons constater l’estompage de la polémique au profit de positions constructives. Ce sont les problèmes de la Dangerosité avec leurs dimensions médicolégales et juridiques capitales. Ce sont les problématiques de prévention des troubles de la personnalité rejoignant les domaines de la dangerosité. Ce sont la prévention et la prise en charge des troubles déficitaires. Ce sont toutes les perturbations d’addiction chez les jeunes et les moyens de prévention qui ne trouveront certainement pas leur solution dans une facilitation des conduites actives. Dans toutes ces questions, nous rencontrons la problématique de la fonction du Médecin et du Psychiatre face à la dangerosité au milieu de beaucoup d’autres situations. Le psychiatre a une double fonction très exigeante sociale et personnelle. Il a la fonction sociale de participer à la sécurité des groupes sociaux et il a la fonction très personnalisée de prendre en compte dans sa très grande profondeur la personne humaine et la dignité de son existence. La psychiatrie a précisément la mission et le projet de répondre à ces deux modalités d’exigence essentielle. Et dans la compréhension de ces deux fonctions il est toujours nécessaire de mettre en œuvre les dynamiques de l’intégration qui permettent de prendre en compte depuis la magistrale conception toujours vivante de Henri Ey les multiples dimensions du corps, du psychisme et de l’esprit dans le respect de la dignité de l’être humain, et dans le souci fondamental de son développement.



Psychiatrie carcérale: 3+1,

les chemins de souffrance en prison

Dr. Jean-Benoît Linsmaux, psychiatre Médecin responsable durant plusieurs années des sections psychiatriques de deux des plus grandes prisons belges, j'ai pu me rendre compte des différents visages que la souffrance peut revêtir non seulement en prison, mais aussi en dehors de la prison.

Par ce titre quelque peu flou, je voudrais attirer l'attention sur les différentes

souffrances rencontrées dans le monde carcéral, souffrance dont certaines sont

parfois insoupçonnées et insidieuses

3+1

Pourquoi 3 ? Il y a trois types de souffrance qui apparaissent rapidement en

prison, souffrances que je tiens à distinguer d’un quatrième type de souffrance.

Commençons par le 1 contenu dans le 3.

1

Etre en prison, privé de liberté et de symboles de dignité est une souffrance. Pour

s’en faire une idée, rien de tel que le récit de mes premiers jours de travail au sein

d'un établissement carcéral. Tout d'abord, l’entrée dans la prison : un système de

fouille avec appareil à rayons X, détecteurs de métaux, carte d'accès,... Nous

sommes "au portier". Dès cet instant, commence une subtile discrimination.

Toute personne travaillant en prison sait "ce qui sonne au détecteur" et qui doit

être scanné séparément, ce qui aboutit rapidement à ne pas s'encombrer d'objets

inutiles, à la différence des familles de détenus qui doivent se soumettre aux

même contraintes. Ils passent et repassent au détecteur de métaux avec aussi

toutes les complications que l'on peut imaginer. Ensuite, la tenue vestimentaire et

l’identification : chaque personne doit être photographiée afin d’être reconnue,

notamment par le système de vidéosurveillance interne, pas question pour les

familles de s’aventurer en dehors des zones autorisées. Là se pose le problème du

voile islamique. Si une seule femme en porte un, elle peut le garder car sera

repérée comme telle. S’il y a deux candidates, l’une doit enlever son voile ou

s’abstenir de visite ce jour-là. Nouvelle source de conflit.

De plus, une différence de traitement évidente existe entre le personnel habituel



de la prison qui a droit à un bonjour voire une blague et les familles qui passent

ce genre de « douane » dans la plus grande froideur humaine. La souffrance due

à l'incarcération dans la prison vient de partout: bruit des grilles, les ordres criés

dans les sections, les caméras omniprésentes, les regards suspicieux, la hiérarchie

interne aux détenus qui va de la moquerie au racket et même au meurtre, les

menottes, le passage par « le bain » pour un nouveau détenu, les points de

contrôle,…

Lorsque je m'occupais des détenus atteints de trouble psychiatrique de la prison

de Lantin, la plus grande du pays, je passais pas moins de 19 points de contrôles

avant d'arriver à mon bureau!

Je me rappelle particulièrement d'un évènement qui m'a marqué à la prison de

Forest à Bruxelles, évènement touchant la dignité humaine: le passage au bain.

S’il y avait bien jadis un passage par un bain à l'époque, cette étape désigne

aujourd'hui le transfert du détenu de l'autorité de la Police à l'Administration

pénitentiaire. Concrètement, le passage par le bain signifie que le détenu

abandonne ses effets civils pour revêtir la tenue des détenus avec son numéro de

matricule et une caisse contenant un minimum d'affaires de toilette, moment

particulièrement déshumanisant. Un homme avec ses vêtements et tout ce qu’ils

peuvent dire de lui, ses clefs, son téléphone, son portefeuille,…se retrouve en

quelques minutes en tenue de détenu. A priori, un numéro parmi d’autres ! A

côté, un couloir où passe librement le personnel souvent indifférent à cet instant

douloureux de l’incarcération.

Enfin, en cellule dans la section psychiatrique, c’est la promiscuité, sa place à

trouver dans la hiérarchie avec les autres détenus, l’hygiène douteuse de certains

à supporter, les symptômes de leur maladie mentale, leur discours parfois

déstructuré ou marqué par la folie. A part l’aspect psychiatrique, il en va de

même pour les détenus considérés comme non-malades mentaux qui arrivent

dans les autres sections de la prison.

2

Après quelques jours, voire quelques semaines, le contact avec les détenus

permet de casser la glace. Ils commencent à repérer qui dans l'établissement peut

être bienveillant pour eux. Souvent, le médecin en fait partie. Je dois mentionner

que deux types de psychiatres coexistent dans les prisons belges : les psychiatres

de soins, dont je faisais partie, qui ont peu de contact avec le Tribunal

d’Application des Peines (le tribunal qui décide des sorties, congés pénitentiaires,

…) et les experts-psychiatres qui rendent un avis souvent décisif pour la sortie du

détenu.



Il n'est pas rare pour un psychiatre carcéral de soins d'aborder la question de la

présence du détenu dans l'établissement, donc des faits commis envers les

victimes, les victimes: deuxième chemin de souffrance. Combien de fois me suis-

je demandé comment pourraient se reconstruire, se relever des personnes ayant

subi agressions, traumatismes, tortures, vol,... Je me rends compte aussi de la

difficulté d'infliger une sanction juste au regard des faits. C'est aussi un chemin

d'humilité. Je ne suis pas juge, je ne dois pas me réjouir de la souffrance d'un

détenu, sachant de plus que cela peut produire l'effet inverse. Infliger une

souffrance dépourvue de sens induit davantage d’agressivité. Il ne s’agit pas alors

d’une sanction.

L’écoute. Combien de fois des détenus m'ont dit le bien que cela leur fait d'être

simplement écoutés comme des personnes humaines, sans jugement en leur

accordant la même dignité qu'à tous. Cela passe souvent par des détails: un

bonjour, une invitation à s'asseoir, de l’humour, une poignée de main. Cela

n'empêche pas non plus le contre-transfert parfois, c'est-à-dire les sentiments

négatifs qu'une personne peut induire chez le soignant de par son comportement

ou via faits commis. Comme père de 5 enfants, il est clair que j'ai toujours eu

plus de mal avec les personnes ayant commis des faits sur des enfants, mais la

gestion du contre-transfert est l’affaire du médecin. Si ce contre-transfert

interfère avec les soins, il convient de passer la main à un autre confrère afin de

ne pas tomber dans la maltraitance.

3

1 : Le chemin de souffrance de l'incarcération, 2 : Le chemin de souffrance des

victimes. Que reste-t-il? Le moment où un jour une phrase commence par:

"Docteur, vous savez, quand j'étais petit,...", récits parfois de vies sans histoires,

mais aussi récits de vie d'horreurs. Maltraitance, insultes, alcoolisme et

toxicomanie chez les parents, abus, placements précoces par la justice, brimades

à l'école, échecs scolaires, échecs professionnels. Le tout sous le feu nourri du

marketing, « il faut posséder pour exister », ou de réflexion comme : « J'ai le droit

d’être heureux, j’ai droit à mon plaisir, bien ou mal j'y ai droit, même si je le

trouverai dans la destruction gratuite du bonheur de l'autre, bonheur

insupportable pour moi dans une société qui ne m'a rien donné ».

Pour le thérapeute, à nouveau, un chemin de l'humilité: écouter, ne pas juger et

souvent se demander s'il y avait une alternative à la voie prise par le détenu et

puis l'étonnement à l'écoute des projets des détenus, des projets pas si différents

des miens: un travail, une famille,...

Ce que je sais en revanche, c'est que la libération tellement idéalisée durant la



détention est synonyme de retour dans son milieu d'origine. Certains

environnements sont protecteurs et soutenants, d’autres sont dévastateurs et

précipitent parfois à terre en quelques jours à peine le travail de plusieurs mois.

Peu ont le courage de rompre si nécessaire avec leur entourage pour évoluer

positivement,…retour au milieu des loups.

et le +1 ?

Comme si tout cela n'était pas encore assez, un chemin de souffrance non

négligeable pour le détenu est l'univers kafkaien dans lequel il va devoir évoluer

pour trouver un avocat, commis d'office ou privé, élaborer un plan de

reclassement avec suivi médical, logement, travail. La première difficulté pour le

détenu est de ne pas se cantonner à une passivité basée rapidement sur la pensée

magique que demain, dehors, tout ira bien « car c’est dehors », se dire que

dehors, cela ne peut aller que mieux. Je reprends ces mots de Victor Hugo qui

décrivent si bien cette situation : « L’avenir est un fantôme plein de promesses, qui arrive

toujours les mains vides ».

Ensuite, quand la mise en place de la réinsertion commence, combien j'ai vu de

portes se refermer à la seule évocation de l’incarcération ? Un ancien détenu, un

« ex-taulard », comme voisin, comme collègue, comme ouvrier, comme

locataire ? Il va de soi que les candidats ne se bousculent pas au portillon pour les

accueillir !

Pour les détenus atteints de pathologies mentales, il y a la condition

supplémentaire de devoir se faire soigner à l’extérieur et d’être assez améliorés

ou stabilisés dans leur pathologie pour sortir. En sachant que la Loi sur les Droits

du Patient, qui s’applique aussi en prison, autorise quiconque à refuser des soins

médicaux hors d’un état de nécessité. Cela revient à dire qu’un détenu atteint de

schizophrénie qui refuse le traitement, s’il est menaçant, sera traité de force car il

représente un danger pour autrui et de ce fait, ne pourra pas sortir et qu’un

détenu atteint de schizophrénie qui refuse le traitement et qui est calme, ne sera

pas traité de force, mais ne pourra pas sortir non plus car il est toujours

symptomatique. La nosognosie (c’est-à-dire la conscience de la maladie) et la

compliance au traitement (le suivi et la prise correcte du traitement) sont donc

des conditions sine qua non pour que le dossier soit examiné par le Tribunal

d’Application des Peines. Souvent, le détenu bénéficiera d’abord de congés

pénitentiaires. S’ils se passent bien, il sera libéré sous conditions puis

définitivement.



Durant un congé pénitentiaire ou une libération sous condition, le détenu n’a

droit à aucune erreur. Là où n’importe qui hausserait le ton, le détenu doit rester

calme. Un exemple me vient à l’esprit : un détenu en libération conditionnelle

avait claqué de colère la porte du centre public d’aide sociale (CPAS) car pour en

bénéficier, il faut un domicile personnel et tant qu’il est incarcéré, le détenu est

domicilié à l’établissement pénitentiaire. Sans juger de sa réaction, sans doute

effrayée par tout ce que le fait d’être incarcéré peut véhiculer dans l’inconscient

individuel ou collectif, l’employée du centre d’aide sociale a averti la police qui a

ramené le détenu en prison. Alors que son dossier était déjà complet puisqu’il était

en libération conditionnelle, ce dossier n’a été examiné à nouveau que deux ans

plus tard, faute de magistrats pour traiter ce type de dossier. L’arriéré judiciaire est

passé par là. Pour le détenu, cela revient à deux ans de prison ferme pour une

porte claquée ! Ne devrait-on pas se ré-interroger sur le bien-fondé de pareille

situation ? Bien sûr que si, diront tous les acteurs du milieu judiciaire. Seulement,

chacun parle, partant de son propre paradigme. Le paradigme de la justice :

sanctions et protection de la société ; le paradigme de la prison : sécurité dans et

autour de l’établissement pénitentiaire ; le paradigme médical : les soins. Chacun

a son paradigme, sa logique. Partant d’une volonté de bien faire, ces différents

acteurs plongent parfois des patients atteints de maladie mentale dans des

situations inextricables, comme ce détenu étranger, atteint d’une forme légère de

schizophrénie qui doit purger sa peine en Belgique car Amnesty international a

déclaré qu’il ne pourrait pas recevoir des soins de qualités dans son pays s’il y

purgeait sa peine. Par ailleurs, l’Office des Etrangers a émis un avis d’expulsion

pour lui avec effet suspensif car son pays d’origine est toujours en guerre.

Conclusion pour lui, s’il se soigne et que la guerre cesse, il retourne dans son pays

en ruine, s’il ne se soigne pas ou que la guerre se poursuit dans son pays, il reste en

prison. Quel espoir lui apporter ? De quelle lumière lui parler, moi qui sort tous

les jours de cette prison pour retrouver l’extérieur librement ? Comment s’étonner

de mutineries dans ces conditions, de suicides ? Pourquoi même n’y en a-t-il pas

plus me suis-je même demandé ?

Quand la chimie adoucit la peine

La consommation de psychotropes sédatifs est la plus haute dans les prisons et la

distinction n’est pas évidente à faire entre le détenu qui veut se défoncer en

journée, le véritable insomniaque, le détenu qui veut dormir un maximum « pour

faire passer sa peine plus vite » et celui qui ne dort plus du fait des non-sens du

système.




Quand la présence adoucit la peine

A côté de la solution chimique, j’ai découvert avec joie combien des personnes

oeuvrent, souvent en silence, pour les détenus ; que ce soit pour une aide

concrète ou pour leur dignité. J’ai vu des agents pénitentiaires passer une demi-

heure à discuter avec un détenu pour l’apaiser ou pour qu’il prenne un

traitement, j’ai vu des visiteurs de prisons venir inlassablement écouter, donner

de leur temps, donner de la dignité aux détenus. « J’étais en prison et vous êtes venus

jusqu’à Moi ! (Mat. 25 :31-46) ». J’ai vu des Juges encourageant plutôt que

réprimandant, des détenus eux-même s’entre-aidant.

Conclusion

Pendant que s’interrogent les instances du Ministère de la Justice, je voudrais

insister sur ces dernières notes positives car tous les intervenants sont utiles au

détenu et au fonctionnement du système. Le travail de chacun accompli avec le

souci du respect de la dignité de chacun (dignité entre intervenants et détenus,

dignité entre intervenants, dignité entre détenus) est actuellement le moins cher

et le plus accessible des moyens pour que les prisons soient des lieux qui

remettent sur le droit chemin des êtres humains et non des machines produisant

des criminels. Car en me mettant à l’extérieur du système, je pense, comme

beaucoup d’autres j’espère, que quelqu’un qui a trébuché et qui s’est relevé

mérite une main tendue. En revanche, un criminel non-repenti, je dois m’en

éloigner et protéger ma famille. Cercle vicieux, cercle vertueux : entre les deux,

la dignité dans son travail envers autrui.


Psychiatrie et migrants

Dr. Christophe LagabrielleAuteurs associés Dr Marine Barault-Hereau, psychiatre et Sylvain Macalli, psychologue.Tous appartiennent à l’EMPP - Equipe Mobile de Psychiatrie et Précarité, Hôpital Charles Perrens de Bordeaux

Deux cent mille étrangers environ, entrent chaque année en France

depuis vingt ans, sans que ce chiffre n’augmente, malgré les annonces que l'on en

fait par voie politique ou par voie de presse, lors de chavirages dramatiques

d’embarcations de fortune par exemple. Ces personnes tentent de rentrer en

Europe et plus précisément dans l'espace Schengen, le plus souvent pour fuir des

conditions de vie difficiles, des maltraitances familiales, politiques ou religieuses,

bien plus que pour atteindre un eldorado.

Nous vous proposons de différencier deux grands groupes de migrants.

Ceux pour lesquels la migration se fait de façon préparée, anticipée, avec un

accueil sur le territoire européen et français (étudiants, rapprochement familial,

accueil par un « cousin ») ; ceux-là préparent et organisent un pont, un lien entre

les deux continents, les deux cultures, celle d’origine et celle d’accueil. Il y a aussi

tous les migrants qui quittent leur pays la plupart du temps contraints et forcés,

sans lieu, ni personne pour les accueillir. C’est principalement de ces derniers

dont nous parlerons ici, à propos de migrants et psychiatrie.

Pour les premiers, la nécessaire mise en concordance et intégration de

deux cultures différentes, avec leurs points de frottement, leurs conflits et la

nécessaire double appartenance qui doit progressivement être réalisée : intégrer

une nouvelle culture tout en conservant la culture d'origine. On est ici dans une

problématique psychologique, plus ou moins complexe et plus ou moins durable

selon les personnes et les situations. Il arrive cependant pour ces personnes, en

raison de la fragilité de leur personnalité, qu’ils mettent à jour une pathologie

psychiatrique que l'on nomme trouble de l'adaptation. Il s’agit de troubles anxio-

dépressifs qui sont en lien avec la difficulté à intégrer et à s'intégrer dans un

nouveau pays et une nouvelle culture.

Les migrants appartenant au deuxième groupe sont des personnes ayant

dû quitter leur pays parce qu'ils ont été pourchassés, menacés, persécutés et

contraints à quitter leur pays, le plus souvent pour des raisons politiques ou

religieuses, ou les deux associées. Ce sont des migrants dits exilés. Quand leurs

voyages de migration se font par voie terrestre et maritime et non par avion, ils

sont amenés à rencontrer des évènements de vie extrêmement traumatiques au



cours desquels ils croisent le regard de la mort, que ce soit pour eux-mêmes ou

pour leurs compatriotes : vision de squelettes dans le désert, viols pour les femmes,

chavirages dans la Méditerranée. Ce voyage de migration, pendant de longs mois

voir plusieurs années laisse une ou des traces traumatiques. À l’arrivée en Europe

et en France, les difficultés des conditions de vie qui leurs sont réservées,

extrêmement précaires, viennent potentialiser la rupture et la perte de leurs liens

avec leur milieu familial, culturel, social et géographique. Ils déclenchent alors des

pathologies psychiatriques qui sont le plus souvent dépressives et surtout post-

traumatiques. On appelle ces dernières, les syndromes de stress post-traumatiques

que les anglais nomment Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). L’école

française du traumatisme donne le terme, à notre sens plus juste, de

psychotraumatisme, qui n'est pas reconnu par la nosographie psychiatrique

internationale mais très employé par les psychologues.

C'est de ce deuxième sous groupe des exilés que nous parlerons

principalement, à savoir les personnes qui, lors de leur arrivée en Europe et en

France présentent des troubles psychiatriques souvent sévères liés à leur migration,

c'est à dire dans la période des trois ans qui suivent leur arrivée sur le

territoire.Notre équipe, l'Equipe Mobile de Psychiatrie et Précarité (EMPP) de

Bordeaux, intervient dans ce contexte sur l'ensemble de la Communauté Urbaine.

Elle est rattachée à l'Hôpital Charles Perrens et a ses locaux au coeur du centre

ville. Elle a pour mission de délivrer des soins en santé mentale aux personnes en

situation de précarité en se rendant au-devant d’eux dans les structures sociales. A

ce titre 50% des patients reçus par notre équipe sont d'origine étrangère et arrivés

sur le territoire depuis moins de trois ans.

Nous les rencontrons principalement lors de nos permanences dans les

structures sociales où ils sont accueillis et hébergés et où les travailleurs sociaux

nous les signalent. La deuxième manière d'accéder aux soins en santé mentale se

fait par nos partenaires médicaux : des médecins généralistes privés, ceux

d’associations humanitaires (Médecins du Monde, …) et des PASS (permanences

d'accès aux soins de santé), des différents hôpitaux de la ville. Le troisième mode

d’entrée, qui ne cesse de croître, est l'entrée directe, par le bouche à oreille, tant le

milieu de la précarité fonctionne sur ce mode. Il est aussi motivé par le fait que le

soin et la pathologie pourraient leur permettre d'accéder à des papiers pour

résider en France en situation régulière.Les troubles de l'adaptation, c’est-à-dire

les syndromes anxieux dépressifs conséquences des difficultés d'intégration liés à la

migration, sont des pathologies réactionnelles. Souvent un accompagnement



psychologique, sans médicalisation psychiatrique est suffisant. Les autres

pathologies présentent souvent un caractère de gravité et d'intensité qui nécessitent

une prise en charge la plus précoce possible, extrêmement contenante, donc

pluridisciplinaire. Il s'agit principalement d'épisodes dépressifs majeurs d'intensité

sévère - c’est-à-dire avec des idées suicidaires - associés à des éléments

psychotiques - c'est à dire à des hallucinations auditives, des hallucinations

somesthésiques, ou des idées délirantes. Il s'agit aussi parfois de troubles bipolaires

de l'humeur. Ils s'expriment par des accès maniaques qui prennent souvent des

formes théâtrales, très clownesques, qui diffèrent le diagnostic tellement leurs

présentations sont caricaturales et laissent à penser à une composante

manipulatoire envers l'équipe soignante.Plus de la moitié de ces migrants

présentant une pathologie psychiatrique souffre d’un syndrome de stress post-

traumatique. Il s'agit des conséquences de tortures, d'avoir été témoin d'un

meurtre d’une personne de leur famille (père, mère, soeur, frère), ou de viols. C’est

aussi la conséquence de séjour en prison, même de quelques jours, durant lesquels

les personnes, hommes ou femmes, sont violés et battus afin de les faire taire c’est-

à-dire leur faire interrompre leurs activités politiques et/ou religieuses. Les

conséquences de leur voyage de migration sont aussi en cause, quand ils sont le

témoin de la mort de leur compère de migration par déshydratation, par

agressions ou par chutes de véhicules. Sont en cause aussi, tout le monde le sait, les

chavirages dramatiques lors de la traversée du Détroit de Gibraltar ou de la

Méditerranée. Il peut y avoir enfin, lors de l'arrivée en France un travail de

prostitution qui devient traumatique lorsqu’il s’accompagne de maltraitances

physiques : les jeunes femmes sont battues ou forcées à réaliser des pratiques

qu'elles ne souhaitent pas. Enfin, les facteurs de précarité sont eux en cause dans le

déclenchement des syndromes de stress post-traumatique et dans l’aggravation de

leurs symptômes. Les migrants dorment dehors, ou font le 115 avec souvent une

absence d’hébergement proposé pour de très nombreux appels faits tous les jours.

Nous nous retrouvons devant des patients, hommes et femmes, qui

présentent des reviviscences c’est-à-dire le fait de revivre en images, comme des

diapositives apparaissant sur un écran, la scène traumatique à laquelle ils ont

assisté, suivi du même cortège émotionnel de peurs et de terreur, que lors de

l'évènement initial. Ces reviviscences ont lieu la journée et elles sont diurnes, ou la

nuit sous formes de cauchemars qui sont éveillants : le sujet se réveille dans un état

de terreur, parfois sans se souvenir de son cauchemar et des raisons de son éveil. Il

présente parfois une sensation d'étouffement important ou est en sueurs. Il a alors

beaucoup de difficulté à se rendormir par peur d'être à nouveau confronté à cette



terreur, dans un autre rêve, et lutte pour ne pas se rendormir. Les sujets présentent

donc des insomnies massives sources de troubles mnésiques, de majoration des

deux autres symptômes du syndrome de stress post-traumatique que sont

l'hypervigilance (irritabilité) et l'évitement qui leurs font éviter les situations qui

réactivent le rappel mnésique de l'évènement traumatique et génèrent des

réviviscences.Ce syndrome de stress post-traumatique peut être associé à des

éléments dissociatifs : hallucinations auditives, la plupart en rappel avec les sons,

les cris ou les bruits d'armes entendus lors de l'évènement traumatique. Il peut

être également associé à des troubles somatisation : des douleurs au point d'impact

des coups reçus, des douleurs abdominales, des céphalées avec des trajets

atypiques et non systématisés. Enfin la composante dépressive, si elle n'est pas

présente au début, s'installe rapidement avec très souvent des idées suicidaires. La

comorbidité liée à la consommation de substance est extrêmement rare chez les

migrants, sans doute pour des raisons culturelles. Quand l’alcool, le cannabis ou

l’héroïne sont consommés, ils majorent de façon extrêmement importante le

triptyque symptomatique du PTSD. Elles doivent à ce titre, être traitées en

priorité, par la recherche de l’abstinence ou la mise en place de traitement de

substitution.

On nomme ce tableau composé de cette association syndrome de stress

post-traumatique, épisode dépressif majeur d'intensité sévère avec éléments

psychotiques et troubles somatisation, le syndrome de stress post-traumatique

complexe, comme l'on décrit les auteurs que son Herman (Herman, 1992), Van

der Kolk (Van der Kolk, 2005) et Cloitre (Cloitre, 2009), tous les trois dans le

Journal of Traumatic Stress. Cet entité nosographique concerne les personnes

ayant subi des traumatismes intentionnels (les exilés) et les enfants ayant subi des

maltraitances sexuelles répétées.

En synthèse on peut dire que, devant ce tableau, alors que l'on pourrait penser

avoir en face de soi une personne atteinte d'un trouble schizophrénique, il s'agit en

fait, d'un syndrome de stress post-traumatique complexe, pour lequel le

diagnostic, la prise en charge psychothérapeutique et surtout l'évolution sont

différentes. En effet, l’évolution des PTSD complex, comme le nomme les trois

auteurs cités plus haut, est beaucoup plus favorable et moins chronique que celle

des troubles schizophréniques.Cet élément amène à faire la distinction entre les

syndromes de stress post-traumatiques complexes, les épisodes dépressifs majeurs

sévères avec éléments psychotiques associés, les troubles somatisation et les

troubles de l'adaptation. Ces trois pathologies ne sont pas différentes de celles que

l'on rencontre en psychiatrie générale mais elles présentent des spécificités dans




leurs associations, leurs combinaisons et leurs évolutions, qui méritent d'être

soulignées lorsque l'on parle de psychiatrie chez les migrants. Un élément

diagnostique important est à souligner : le diagnostic différentiel entre trouble

somatisation - rattaché aux troubles anxieux du DSMIV- et les hallucinations

somesthésiques. En effet, il est souvent difficile de les différencier, et il est

important de savoir que c'est la récurrence de l'apparition des troubles

somatisation, leur fixité dans le temps - c’est-à-dire leur chronicité - et la

désorganisation et les éléments délirants qui leurs sont souvent associés, qui

orientent vers le diagnostic d’hallucination somesthésique, plus que vers celui d’un

trouble anxieux (trouble somatisation). Il ne faut pas oublier dans ce cas-là, de

penser à un trouble schizophrénique. Ce dernier aura alors commencé avant le

voyage de migration, et il faut absolument en rechercher les symptômes dans

l’anamnèse.Il est bien évident qu'il est important de dépasser un entretien réalisé

avec quelques mots basiques de français et beaucoup de gestes. Ces quelques mots

de français ne sont souvent même pas présents avec des migrants parlant le russe,

le géorgien ou l'arménien. Il s'agit ici de souligner l'importance capitale en

psychiatrie, d'avoir recours à des traducteurs. Eux seuls peuvent restituer une

parole fiable provenant du soignant ou du migrant. C'est de cet espace de parole,

triangulé par le traducteur, que peut naître un espace commun de

compréhension, de parole et de rencontre. Il est donc fondamental d’utiliser des

dispositifs de traduction sur ordinateur, ou téléphonique ou mieux d'un

traducteur. Ce dernier doit être formé à être fiable c’est-à-dire fidèle et précis dans

sa traduction. Il ne doit pas appartenir à l’entourage de la personne reçue. Il est

aussi important qu’il est un espace de régulation de ces vécus des entretiens qui

sont souvent chargés émotionnellement.

La massivité et l'intensité des tableaux psychiatriques rencontrés, particulièrement

en début de prise en charge, nécessitent la mobilisation d'une équipe

pluridisciplinaire qui permette une continuité du soin dans le temps, une

multiplicité des regards et des approches et un espace de régulation.

Il s'agit de psychiatres qui connaissent les spécificités cliniques des

pathologies que peuvent présenter ces populations, de leurs diagnostics et de leurs

traitements.

Il est recommandé que les psychologues possèdent des approches

psychothérapeutiques qui correspondent aux problématiques - le plus souvent

traumatiques - et qui prennent en compte les phénomènes culturels des patients

de chaque continent, pays ou ethnie. En effet, ces représentations culturelles

brouillent dans les premiers temps les outils thérapeutiques habituels, tant les



représentations culturelles du patient ne les orientent pas d’emblée vers la

recherche de la causalité et du sens des symptômes. Les patients recherchent

souvent une solution immédiate face aux souffrances endurées ou cherchent à

témoigner des dommages subis. Cependant la thérapeutique éclairée par la

psychanalyse, reste une approche précieuse, tant par ses apports conceptuels que

par ses modalités d’écoute non formalisées ou contraintes.

Les infirmiers, grâce aux entretiens de soutien, jouent un rôle

extrêmement important dans la prise en charge. Ils permettent la continuité du

soin entre les consultations psychiatriques, souvent distantes de un à deux mois. Ils

aident à la collecte, à la prise du traitement, avec un rôle éducatif et de soutien

important.

Nous recommandons pour constituer une équipe d'associer des

thérapeutes formés à des thérapies à médiations corporelles ou à médiations

culturelles et artistiques. L'intensité des symptômes de nature post-traumatique ou

dépressive, empêche souvent toute mise en représentation ou mise en mots. Il est

alors souvent utile d'avoir recours à des thérapies qui permettent d'exprimer des

affects et des émotions en utilisant d'autres médias que la parole. Les

psychomotriciens et les plasticiens, sont à ce titre en première ligne.

Au-delà de cette équipe spécifique en santé mentale, il est important

d'avoir au sein même de l'équipe, ou à l’extérieur, en partenariat, un médecin

généraliste pour rechercher et explorer les troubles somatisation et notamment les

questions des douleurs exprimées par les patients.

Plus largement il est fondamental de former un réseau de relations de

travail avec l'ensemble des structures sociales qui gèrent toutes les problématiques

sociales, qui sont ici colossales : l’accès à l'hébergement à défaut de l’accès au

logement, l’accès aux droits à la santé et l’accès aux formalités

administratives.Nous avons fait le choix de ne pas avoir d'assistante sociale

directement intégrée au sein de notre équipe. Nous adressons ainsi les patients

pour leurs démarches sociales, à nos différents partenaires sociaux. L'idée est

d'ouvrir autant que faire ce peu, un espace dans notre équipe qui soit dédié à une

forme de recul et de décalage par rapport aux problèmes sociaux qui sont

systématiquement mis en avant en début d’entretien, tant leurs conséquences sur

leurs vécus du quotidien sont grands. Le travail sur les vécus subjectifs des patients

est notre champ d’intervention. Nous mettons en place les conditions de leur

abord et de leur expression. Cependant leurs conditions de vie et leur culture



rendent cette approche très difficile, ce qui nécessite un volontarisme persévérant

de tous les jours.

Pour revenir à cette question du partenariat et du travail en réseau avec les

structures sociales, il est une nécessité d’articuler cette composante sociale avec le

soin. Nous travaillons ainsi avec différentes associations qui s'occupent du

logement, de haltes de jour, de distribution de repas et de vêtements. Elles sont un

soutien fondamental pour ces personnes en errance dans la cité. Il s'agit de

former avec l'ensemble de ces associations, de ses travailleurs sociaux, un maillage

qui crée une enveloppe contenante venant faire rempart à la dislocation

traumatique et à la solitude liée à la perte d’appartenance à une communauté de

vie.Il s'agit enfin de travailler avec des juristes, qu’ils appartiennent à des

associations telle la Cimade, ou qu’ils soient des professionnels (avocats). Ils gèrent

les problématiques d'accès au droit administratif et leurs formalités pour les

demandeurs d'asile, les demandes de titre provisoire de séjour pour étrangers

malades et les titres de séjours.Nous conseillons donc de constituer dans l’idéal,

une équipe pluridisciplinaire qui forme un premier noyau. Celui-ci doit être

entourée d'une constellation de partenaires, dans laquelle les patients vont se

déplacer de l’un à l’autre, d'un lieu à un autre, d’une personne à une autre. Ces

déplacement dans ce maillage de structures habitées de personnes, créé ainsi les

conditions d'une reconstruction, via son appartenance à une communauté, une

communauté de professionnelles ou de bénévoles certes, mais une communauté

de vie, celles des migrants en errance dans un pays, une ville, une culture et une

langue. Voyons maintenant quels sont les facteurs de pronostics de l'évolution de

ces patients migrants qui présentent des pathologies sévères, post-traumatiques et/

ou dépressives. Plus la personne accède aux soins rapidement après le

déclenchement de sa pathologie, plus rapide et meilleure sera son évolution.

Deuxièmement, plus elle a tendance, de par sa personnalité, à se tourner vers les

autres pour instaurer et maintenir des liens, meilleure sera son évolution. Nous

évoquons ici des liens avec des professionnels, ou des compatriotes ou des

communautés d’appartenance (églises diverses, compatriotes d’un même pays). À

l’inverse, plus la personne se renferme, reste solitaire, en marge de toute

socialisation, plus son tableau reste avec une symptomatologie intense et se

chronicise. Elle conduit alors à se structurer sous forme de troubles graves de la

personnalité dites secondaires à un traumatisme , ou à des tableaux que l’on

assimile à des troubles schizophréniques. Troisièmement, l’accès à un logement,

au-delà d’un hébergement non pérenne, apporte de la sécurité au patient et

favorise la réduction de sa symptomatologie. Quatrièmement l’obtention de

documents associés à une autorisation de travailler, est lui aussi très bénéfique, via



le travail, pour sa socialisation, son intégration et en conséquence pour sa santé

mentale. On peut recommander, en plus de ce travail pluridisciplinaire en groupe

et en réseau, de se placer dans la durée dans les accompagnements. Les patients

nous investissent quelles que soient nos fonctions dans l'équipe, comme personne

de confiance. La stabilité de ce lien est un facteur important de l'évolution positive

de ces patients.Enfin à l’intérieur de cette pluridisciplinarité dans l’équipe, il est

important, lors de réunions, d'effectuer un travail de mise en commun

d’informations sur les situations. Il est aussi important de réfléchir ensemble, de

manière interdisciplinaire, c’est-à-dire avec le point de vue conceptuel de chacun

des corps de métier représenté, sur la compréhension des problématiques posées

par les patients, dans le but d’en dégager les orientations thérapeutiques qui

semblent les plus pertinentes. Ce travail d’échange et de réflexion en groupe

permet d'éviter les contre-transferts négatifs à type de surinvestissement (aides

diverses de type social plutôt que de santé mentale), de rejets à type de contre-

investissement négatif, ou enfin de technicisation ou de fonctionnarisation de son

travail. Cette dernière approche laisse le patient à distance comme seul objet

d’observation, sans se laisser aborder et attaquer par les affects et récits des

patients. Il s'agit enfin de tenter de supporter l'insupportable que parfois les vécus

et les situations de vie de ces patients nous renvoient. En effet, la conjonction de la

précarité sociale et de l'atrocité de leurs récits de vie vient s’ajouter à la gravité de

leur pathologie psychiatrique. Ils rendent alors parfois l’accompagnement de ces

migrants difficilement supportable sans sortir de sa position affectée mais

suffisamment distanciée pour qu’émerge une forme de subjectivité de leurs vécus.

Il faut parler enfin du titre provisoire de séjour pour soins, dit « étranger malade »,

qui est pour nous médecins généralistes et psychiatres, un élément thérapeutique

important car il permet de placer le patient dans une sécurité qui lui permet de se

restaurer, de penser ses problèmes dans l’idée de s'en dégager en les subjectivant.

Il permet aussi d’obtenir conjointement une autorisation de travailler, source de

revenus. Dans le même temps, on le comprend aisément, ce dispositif d’accès à

une régularisation sur le territoire, même transitoire, nous met en position d'être

instrumentalisé, tant les patients sont conscients de l’immense bénéfice

administratif qu’ils peuvent en retirer. La demande d’un titre provisoire de séjour

pour soins est souvent, lors de l’échec en recours à la CNDA (Cours Nationale du

Droit d’Asile), l’unique moyen d’éviter pour eux d’être expulsés ou de rester en

France en situation irrégulière. Les patients ont donc tendance à majorer leurs

symptômes, voir à « ne pas aller mieux », pour leur permettre d'accéder à ce

dispositif.



On peut dire à ce titre là, que les critères de la loi pour bénéficier du statut

d’« étranger malade » sont liés à une pathologie dite « d’une exceptionnelle

gravité ». Cette exceptionnelle gravité est à évaluer dans le cas d’un défaut de

prise en charge, c’est-à-dire dans le cas d’un retour dans le pays d’origine, s’il est

accompagné d’une impossibilité pour le patient, d’accéder aux soins qui lui sont

nécessaires. Il s’agit donc d’évaluer la gravité des symptômes de la pathologie,

quelque soit le diagnostic retenu. La plupart du temps, les tableaux de syndromes

de stress post-traumatique complexe, les épisodes dépressifs majeurs d'intensité

sévère (avec idées suicidaires) et les troubles schizophréniques recoupent ces

critères de gravité. Le trouble de l'adaptation, qui lui est transitoire et réactionnel,

est le plus souvent difficilement intégrable dans ce dispositif étranger malade.

Dans les cas litigieux, la décision doit être prise après discussion en équipe, afin de

confronter les points de vue , de partager la responsabilité de la décision de faire

ou non un certificat médical, et d’être dans une situation qui soit la moins injuste

possible et la moins projective possible. Il faut toujours avoir à l'idée que les

patients, au bout de douze mois de titre provisoire de séjour pour soins,

demanderont une prolongation qu’il sera difficile de refuser même en cas

d'amélioration clinique. Dans cette optique, autant se montrer très prudent pour

instaurer le premier titre provisoire de séjour pour soins psychiatriques. Il est aussi

important de savoir refuser de les prolonger lorsque les symptômes ne le justifient

plus, pour les orienter vers des titres de séjours non provisoires, via l’ancienneté

sur le territoire français (cinq ans) et le travail.

En conclusion nous pouvons retenir les grandes idées-forces suivantes :

- la nécessité d’une traduction et si possible de traducteurs présents, pour

créer un espace commun d'échange et de compréhension avec le patient ;

- la nécessité de s'intéresser à l'histoire politique et religieuse et à la culture

du pays ;

- la nécessité de partager les situations difficiles avec des collègues, si possible

de disciplines différentes ;

- la nécessité de garder dans la durée, c’est-à-dire deux ou trois ans, le lien

avec les patients, car l'investissement comme personne de confiance est

source de sécurité, d’identification et de subjectivation de ses symptômes et

de ses difficultés ;

- la nécessité de connaître les spécificités des pathologies liées à ces

populations de migrants, et notamment le syndrome de stress post-

traumatique complexe et ses diagnostics différentiels avec les pathologies

dépressives et schizophréniques ;

- enfin, la nécessité d’un accompagnement psychothérapeutique.



Enfin, nous vous proposons de finir avec une note d'espoir, en disant que ces

patients qui ont des tableaux extrêmement péjoratifs en début de prise en charge,

accèdent, deux ou trois ans après, pour la grande majorité, à une intégration par

le travail, à une intégration dans une communauté de vie, à une vie de couple, ou

à des engagements religieux ou politiques. Un petit nombre d'entre eux restent

fixés dans leurs symptômes et se structurent dans des pathologies mentales

chroniques relevant des dispositifs de droits communs en psychiatrie. Nous ne

sommes finalement que des passeurs entre deux continents, entre deux cultures,

entre leur passé et leur présent, entre leur vie « d’avant » et leur vie « d’après ».

Jessie : de Lagos à Bordeaux, via Tétouan

Jessie est née à Lagos, au Nigeria. Tous les matins elle est allée à l’école, puis au lycée, conduite par le chauffeur de

son père, un homme politique important de sa ville. Alors qu’elle a vingt-deux ans, ses parents sont assassinés pour des motivations politico-religieuses, un conflit entre chrétiens du sud du pays et musulmans du nord. Cette fille unique, devenue brutalement orpheline, décide de fuir son pays et la haine qui habite les gens de son peuple et qui maintenant

la terrorise. Elle gagne alors par les routes et les pistes du désert, le Niger, puis l’Algérie et enfin le Maroc. Là, elle réside de longs mois, attendant de trouver le passeur qui la fera gagner le sud de l’Espagne grâce à la traversée nocturne du détroit de Gibraltar, à bord d’un zodiac bondé poussé par un moteur poussif. Un jour de printemps, dans les quartiers de la ville de Tétouan, elle est embarqué par plusieurs hommes, des africains et des arabes, me dira-t-elle.

Pendant vingt-quatre heure, dans une baraque à l’écart de la ville, ils la violeront à tour de rôle, masqués de cagoules noires, insatiables. Elle finira un peu plus tard par arriver en France.

Lorsque nous la rencontrons, elle est en France depuis deux ans. Elle parle par onomatopées, a perdu son anglais, fait des gestes désordonnés dans une danse choréique dépourvue de chorégraphie. Elle lutte pour ne pas dormir la nuit, apeurée par l’idée de revoir devant elle le visage cagoulé de ces hommes, dans un cauchemar récurrent. La journée de

nombreuses voix de ces hommes font suite à ces mêmes réviviscences. Elle est triste, pleure : « I am alone, Dad and Mam are died ». Elle se plaint de céphalées intenses, fréquentes et invalidantes. Elle ferme les yeux pour tenter de réduire ses réviviscences et ses hallucinations, sans succès. Régulièrement, dans l'appartement du compatriote qui l'héberge avec affection, elle prend un couteau, et résiste à l'idée de se faire du mal, de se tuer. Parfois, elle casse tout

dans l'appartement dans une crise incontrôlable.

De nombreux mois d’accompagnement commencent, bientôt trente six à ce jour. Le psychiatre, une infirmière, la

secrétaire et une assistance sociale de la PASS de notre hôpital (Permanence d’Accès aux Soins de Santé) se succèdent et s’accordent pour l’accueillir dans sa différence : elle est très bizarre, très désorganisée, son discours est fait de barrages et de petits cris enthousiastes, sa présence entrecoupées de déréalisations synonymes de réviviscences. Nous ne

nous lassons pas non plus d’accueillir ses peurs, le récit affreux de son viol parfois, ses nuits hantées, sa mère qui l’appelle pour la rejoindre dans le monde des morts, dans des rêves mélancoliques. Infailliblement nous écoutons et nous nous adressons à la jeune fille de bonne famille, intelligente, polie, joyeuse et pleine d’humour qui resurgit parfois et de plus en plus souvent au fil des mois. Inlassablement nous tissons le lien entre son passé d’avant son viol et son

présent morcelé par sa pathologie. Inlassablement nous l’invitons à sortir du fond de la faille traumatique dans laquelle les réviviscences la ré-aspire dans une chute sans fin. Nous ne nous lassons pas. Elle nous donne l’espoir.



Trois ans ont passé. Elle est hébergée chez une amie. Elle touche l’AAH (allocation adulte handicapée) car elle est encore à ce jour dans l’incapacité de travailler malgré son désir. Elle sourit souvent, très souvent. Elle a retrouvé son anglais. Ses gestes choréiques ont cessé. Elle a des cauchemars de son viols trois nuits par semaine, mais se rendort une heure après. Quand elle est seule et inactive, elle entend la voix de sa mère qui lui parle et lui dit qu’elle est

vivante : « I love so much my mother ». Elle voudrait un enfant, fait le geste de porter un bébé sur ses genoux : « I would like a baby to hold my mother in my hand ». Elle ajoute aussi en français : « je hais les hommes ». L’accompagnement se poursuit, long équilibre de vie à retrouver, sans ses parents, elle la fille unique gâtée, sans sa

ville de Lagos, avec le souvenir inoubliable de son viol. Et comme elle le dit en français : « quand ma mère me parle, elle est dans ma mémoire ».


Psychiatrie et neurosciences

Pr André GalinovskiPsychiatre et INSERM - CEA U 1000Unité de recherche "Imagerie et Psychiatrie", Orsay

Le développement de nouvelles disciplines par la médecine expérimentale

à partir de la fin du 19e siècle, dont Claude Bernard (1865) est le représentant le

plus connu, a permis de mieux comprendre la physiologie de l'organisme en

général et des fonctions cérébrales en particulier. La neurophysiologie et la

biochimie se sont différenciées progressivement de la physiologie et de la chimie,

la psychopharmacologie est née dans les années 1950, puis, à partir des années

1970, les neurosciences se sont rapidement imposées dans le champ de la

recherche en psychiatrie (Clarac et Ternaux, 2008). Alors que la psychiatrie a

pour point de départ l'homme malade, les neurosciences appliquent des disciplines

biologiques parfois éloignées de l'humain à l'étude du système nerveux. Elles ont

recours à des méthodes d'analyse quantitatives issues de modélisations

mathématiques de plus en plus sophistiquées. Les microélectrodes implantées et

couplées à des systèmes d'amplification des activités électriques cérébrales ont pris

la suite de l'électro-encéphalographie. Les techniques de bioprinting permettent

déjà de fabriquer du tissu vivant in vitro en projetant des cellules en suspension

sur une matrice extracellulaire. Certains pensent que les cellules souches pourront

corriger les anomalies du tissu cérébral. Les méthodes de la biologie moléculaire,

de la génétique et de l'imagerie fonctionnelle, ont réduit la place de la

neurophysiologie classique dans l’enseignement même de la médecine. Cette

approche descriptive se concentre davantage sur le plus petit (cellules, molécules..)

que le plus grand (l’organisme dans son entier). Elle ne se conçoit pas sans des

hypothèses sur la fonction, souvent inspirées par des innovations technologiques

qui bénéficient de l’autorité des sciences dures sur les sciences molles.

L’application des neurosciences à la psychiatrie fait courir le risque d’ une

conception technique de la maladie, au détriment de la personne du malade dans

son environnement social. La part réservée aux sciences humaines et sociales dans

les études de médecine en France est d’ailleurs réduite et on ne les différencie pas

de la psychiatrie et de la santé publique (Lefève et Mino, 2011). On s’interroge

trop peu sur la relation de soin elle-même et sur la place de la psychiatrie ainsi

modernisée dans une société régie par des pouvoirs et des valeurs souvent

étrangers à l’intérêt des patients. Le modèle des neurosciences s’est imposé en

raison des succès de la psychopharmacologie et des classifications internationales



reposant sur des critères diagnostiques précis qui permettent le recueil de données

comparables. Mais la rigueur scientifique peut nous éloigner de la réalité clinique.

Le jugement d'un expert se situe-t-il vraiment à un « niveau de preuve » inférieur

à un protocole contrôlé randomisé contre placebo chez des sujets sélectionnés

selon des critères a priori, dans des conditions éloignées de la complexité du

quotidien ? Les progrès des neurosciences ont contribué à faire de la psychiatrie

une discipline scientifique mais aussi à la naturaliser, voyant l’homme seulement

comme un produit de la nature. Cette conception a ses limites. Après avoir donné

une idée évidemment incomplète de l’apport des neurosciences (Galinowski,

2012), nous tenterons de définir la particularité des sciences humaines dans la

recherche en psychiatrie et de proposer une vision critique de l’évolution de notre

discipline.

1- Les apports des neurosciences

1.1. Psychopharmacologie: traitements efficaces, outils de recherche.

Alors que la psychiatrie des aliénistes était restée à l’écart des autres disciplines

médicales, l’efficacité des psychotropes l’a rapprochée de la médecine

expérimentale. Le contrôle de l'agitation et l'effet antidélirant des premiers

composés antipsychotiques ((Delay et coll, 1952) a permis la généralisation des

soins ambulatoires chez des patients clairement améliorés. Mais si la découverte

de la chlorpromazine a profondément influençé non seulement les soins mais la

recherche, c'est que ses auteurs ont su transformer une observation fortuite en

une méthode d'analyse des comportements. Ils ont en effet jeté les bases de la

classification des psychotropes selon leur effet:

-psychosédatif

-psychostimulant

-psychodysleptique (qui trouble l'activité normale comme les drogues)

-normothymique (thymorégulateur)

Dans la perspective des symptômes-cibles identifiés par l'analyse sémiologique, les

psychotropes sont bien des outils d'aide au diagnostic des maladies mentales. Un

psychostimulant provoque un état délirant chez un patient prédisposé. Un

thymorégulateur comme le lithium stabilise un malade bipolaire. Au-delà des

catégories diagnostiques traditionnelles, l'approche transnosographique, dégage les

dimensions que l'on cherche à traiter grâce aux effets spécifiques des

psychotropes, mettant parfois en lumière de nouvelles entités diagnostiques

(troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité, paradoxalement améliorés



par un psychostimulant). On constate aujourd’hui que des médicaments

« antipsychotiques » sont utilisés aussi bien pour traiter la schizophrénie que pour

prévenir les récidives des troubles bipolaires ou encore la potentialisation des

antidépresseurs en dehors de tout contexte psychotique. Cette recherche, dont on

voit qu’elle peut déconcerter en mettant à mal les diagnostics traditionnels et la

codification de leurs traitements, s’est développée grâce à la mise au point de

modèles animaux et d'échelles évaluant les effets des psychotropes.

1.2 Modèles animaux

L'animal de laboratoire est un intermédiaire entre la clinique et la

psychopathologie expérimentale.

Le chercheur peut par exemple étudier une lignée génétiquement prédisposée à la

« maladie », comme les rats FLS (Flinders Sensitive Line) dont le comportement

(ralentissement moteur, difficultés d'apprentissage), les rythmes biologiques (avance

de phase du sommeil), les systèmes neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine)

et la sensibilité aux composés antidépresseurs se retrouvent chez les patients

déprimés.

Les comportements provoqués reproduisent un aspect de la maladie mentale

comme l'apragmatisme. L'activité motrice de l'animal, qui se mobilise avant de se

résigner, est prolongée par un antidépresseur potentiel dans le test de la nage

forçée; ce test permet de screener des molécules qui seront ensuite étudiées chez

l'homme.

On peut aussi manipuler l'équipement génétique dans l'embryon d'un rongeur,

ce qui est évidemment impossible chez l’homme. Le comportement de l'animal

adulte dit transgénique nous informera par exemple sur le rôle d'un gène de la

sérotonine, neurotransmetteur impliqué dans de nombreuses pathologies

psychiatriques.

Les études longitudinales de facteurs étiologiques précoces, comme les facteurs de

stress in utero, sont plus faciles chez l'animal dont la maturation est rapide, ce qui

évite de longues et coûteuses études épidémiologiques. On peut contrôler ces

facteurs et étudier leurs conséquences neurobiologiques et comportementales,

mettant au jour de possibles facteurs de vulnérabilité à la maladie.




Entre l’animal et l’homme, il ne s’agit que d’analogies. L'extrapolation des

résultats à la clinique peut être erronée en termes d'efficacité et d'effets

secondaires. La toxicologie animale donne une idée des risques potentiels des

psychotropes et peut amener à les retirer du marché mais il n'y a pas de parallèle

absolu entre l’animal et l’homme, alors que le modèle biologique, seul guide en la

matière, n’introduit entre espèces que des degrés de complexité et non de

nature .

Les modèles animaux s'appliquent mal à l'étude des psychoses, même s'ils sont

utilisés pour tenter de comprendre certains comportements élémentaires (comme

le PPI: Prepulse Inhibition, défaut d'inhibition comportementale de la réaction de

sursaut à un stimulus inattendu) . Ils sont plus pertinents pour l'étude de certaines

pathologies qui semblent moins spécifiques de l’humain, comme le stress, la

dépression et les addictions.

1.3. Echelles d'évaluation

Wittenborn, publie dans les années 1950 aux Etats-Unis les premières échelles

d'évaluation destinées à la psychiatrie. Son objectif est de mesurer l'effet des

nouveaux psychotropes.

L'observation clinique est ici codifiée selon un certain nombre d'items

(symptômes fréquents ou spécifiques dans une pathologie donnée). Quantitatives,

les échelles mesurent la variation d'intensité de cette pathologie mais

l'équidistance entre les degrés est rarement vérifiée comme dans une échelle

d'intervalle qui permettrait une quantification indiscutable du changement.

Si les qualités métrologiques (sensibilité, spécificité) d'une échelle se vérifient, la

validité (mesure-t-elle ce qu'elle est censée mesurer?) est plus difficile à établir. On

se contente généralement de montrer qu'elle varie dans le même sens qu'une

échelle de référence (validité concourante). A propos du quotient intellectuel qu’il

avait mis au point Binet déclarait : « J’appelle intelligence ce que mesurent mes

tests ». Cette boutade sur l’aspect réducteur du QI et de la quantification

s’applique aux échelles d’évaluation. Les psychiatres savent qu’un score élevé à

une échelle de dépression ne signifie pas toujours que le patient soit porteur du

diagnostic. Le quantitatif n’est pas le qualitatif.



1.4. Le diagnostic en psychiatrie : le rôle des critères.

La psychiatrie, éloignée de la conception de Virchow (la maladie se définit par

un syndrome, un mécanisme physiopathologique et un agent causal selon le

modèle de la tuberculose) se prête mal à l'identification de « cas pathologiques ».

L'élaboration, par des psychiatres experts, de critères diagnostiques ( DSM III aux

Etats-Unis en 1980; Classification Internationale des Maladies par l'OMS en

1978, suivis de nombreuses éditions) idéalement obtenus au terme d'entretiens

structurés, a réduit les biais liés à la subjectivité des chercheurs. Ces diagnostics

sont ensuite mis à l’épreuve du terrain (field trials) : ceux qui ne correspondent pas

une réalité clinique, associée à un certain nombre d’indices, sont écartés ou mis

sur une liste d’attente, en annexe de la classification. Par exemple, la personnalité

dépressive, défendue par certains psychiatres, reste en attente de validation.

La modification des critères d'une édition à l'autre du DSM donne lieu à d'âpres

discussions car les diagnostics d'études antérieures doivent alors être rediscutés.

L’enjeu de la publication en mai 2013 du DSM-5 par l’Association Américaine de

Psychiatrie, modèle de la classification CIM de l’OMS, est d’autant plus grand

que cette classification donne accès aux remboursements des traitements par les

compagnies d’assurance américaines. Les prises de position de la psychiatrie

académique ont un retentissement économique, sans parler du cadre médico-légal

que la classification impose à la psychiatrie. Il est difficile à un psychiatre formé à

l’Evidence Based Medicine (médecine fondée sur des preuves) de sortir des guidelines

et de pratiquer une médecine personnalisée comme un art.

1.5. La neurobiologie: à la recherche de marqueurs

La neurobiologie cherche à expliquer les observations macroscopiques (les

symptômes par exemple) par des aspects microscopiques (le fonctionnement

moléculaire et à classer les comportements à l'aide de marqueurs biologiques.

L'impossiblité avant les progrès de l'imagerie d'accéder in vivo au système nerveux

central chez l'homme a d’abord orienté les explorations biochimiques vers la

périphérie (liquide céphalorachidien, éléments figurés du sang pris pour modèles

du neurone...). Les études ont d'abord porté sur: − les mononamines cérébrales (noradrénaline, dopamine, sérotonine) et les

neuropeptides ainsi que leurs enzymes de synthèse/dégradation.− La physiologie des membranes neuronales (récepteurs, sites de liaison de



diverses molécules)− les systèmes neuroendocrinien et immunitaire.

Historiquement, la chronobiologie a ensuite établi des profils individuels en termes

des rythmes biologiques, une avance de phase expliquant par exemple l'insomnie

matinale dans la dépression, et de profils de réponse à une stimulation (aux

médicaments pour la pharmacogénomique).

En dépit de nombreux travaux, des pathologies cliniquement aussi bien définies

que la schizophrénie ne peuvent être diagnostiquées par des examens

complémentaires, la variance inter-sujets des variables biologiques étant trop

importante et leur spécificité trop faible.

La recherche génétique étudie le rôle des gènes dans la transmission des maladies

mentale. Les marqueurs phénotypiques qu'il est pertinent de leur associer, les

endophénotypes, mesurables, héritables et spécifiques du trouble (Gottesman et

Gould, 2003), sont malheureusement rares. L'exploitation de si grandes bases de

données, à la suite du séquençage de l'ensemble du génome humain, fait appel à

des méthodes bioinformatiques de Data Mining comme l'analyse HPM (Haplotype

Pattern Mining) qui peuvent être mises en oeuvre sans conception

physiopathologique très élaborée. Selon le principe des « puces » qui peuvent

identifier 500 000 ADN en une seule expérience, on découvre des protéines

jouant un rôle dans le système nerveux central (comme les facteurs de croissance

neuronale). Il arrive qu’on mette en évidence des gènes dont on ne connaît pas le

rôle: il faut alors étudier par des méthodes plus traditionnelles la protéine codée

par ce gène et comprendre sa fonction.

Si les méthodes de laboratoire peuvent guider la recherche, elle peuvent

heureusement s’intégrer dans un modèle à plusieurs portes d’entrée. Le Prepulse

Inhibition ou PPI (capacité à inhiber une réaction) que nous avons mentionné plus

haut et dont le défaut est caractéristique de la schizophrénie, est observé chez

plusieurs espèces et peut constituer un endophénotype. En cas de mutation au

niveau du gène NR4A2 de la protéine du récepteur nucléaire NURR1, les taux de

dopamine dans les régions mésocorticale et mésolimbique sont diminués et si les

animaux sont en plus isolés à la naissance, on observe un déficit du PPI (Eells et

col., 2006). La mutation génétique seule ou l'isolement à la naissance ne

conduisent pas à eux seuls à un déficit du PPI. Cette expérience met en lumière

l'intervention d'un facteur environnemental sur un terrain génétique ayant une

traduction neurochimique. Secondairement (second hit), des facteurs peuvent se

combiner à la susceptiblité génétique : environnementaux (infections in utero) et



épigénétiques (c'est à dire modulant la structure des gènes, ainsi par méthylation

de l'ADN ). Au sein même de la neurobiologie, c'est les recoupement des preuves

(modèles animaux, biologie cellulaire, imagerie, étude post-mortem chez

l'homme…) qui valide les résultats. Les anomalies observées doivent être

interprétées avec prudence car elle peuvent n'être qu'une adaptation à un

processus encore inconnu. Une connaissance de ces mécanismes biologiques,

dont la biologie moléculaire décrit les voies de signalisation intracellulaires,

permet déjà de prédire l'évolution de certaines affections neuropsychiatriques et

suggère de nouvelles cibles thérapeutiques.

1.6. Neurophysiologie, imagerie cérébrale

L'approche peut être structurelle ou fonctionnelle, à des niveaux d'observation

allant de la cellule isolée au cerveau dans son ensemble. Un grand nombre de

techniques invasives ne peuvent être utilisées in vivo chez l'homme mais seulement

chez l'animal; elles nous informent cependant sur des systèmes biologiques

communs.

1.6.1.Niveau structurel

Aujourd'hui l'imagerie cérébrale imagerie par résonance magnétique nucléaire ou

IRM (montrant par exemple une dilatation ventriculaire dans la schizophrénie) et

l'imagerie du tenseur de diffusion (DTI) qui in vivo quantifie et analyse

l'ultrastructure de la substance blanche reliant les régions cérébrales, sont des

interventions non invasives répétables dans les études longitudinales (Martinot,

2007 et 2011).

1.6.2. Niveau fonctionnel

1.6.2.1. La neurogénèse

Découvertes dans le cerveau adulte des mammifères, des cellules souches de type

embryonnaire pourraient venir réparer des lésions neurodégénératives si l'on

facilite leur prolifération et leur différenciation. La neurogénèse (division de

cellules souches puis différenciation en neurones) suscite l'intérêt des psychiatres

en raison de l'atrophie du noyau hippocampique des patients souffrant de

dépressions répétées et d' animaux soumis à des facteurs de stress. Cette atrophie

est partiellement corrigée par certains antidépresseurs chez l'animal.



1.6.2.2. Neurophysiologie des fonctions cérébrales

La « localisation » des fonctions cognitives, support d'une nouvelle psychologie

des facultés (Fodor, 1983) devient envisageable, même s'il s'agit de réseaux et non

de régions cérébrales spécifiques. La circulation de stimulations élémentaires vers

des structures distantes est établie: l'identification de sons rares parmi des sons

fréquents permet d'étudier les capacités attentionnelles (par exemple onde P300

des potentiels évoqués cognitifs) dans plusieurs pathologies avec une résolution

temporelle (quelques ms) meilleure que par imagerie fonctionnelle.

La découverte des neurones mirroirs a donné lieu à une théorie transposable dans

le champ psychiatrique. En 1996, Rizzolati et coll. à Parme observent l'aire F5 du

lobe frontal des singes macaques (équivalente à l'aire de Broca chez l'homme):

l'activité électrique de certains neurones prémoteurs augmente quant l'animal

dirige sa main vers une cible, mais aussi lorsqu'il observe un autre individu

exécutant le même geste, raison pour laquelle ces neurones ont été appelés

«neurones miroirs». Plus tard, on constate que des neurones du cortex pariétal

postérieur, connectés avec les neurones de l'aire F5, présentent la même activation.

Un réseau neuronal similaire entre en activité chez l'observateur et l'acteur. Ce

mécanisme constitué au cours de l'évolution est une des bases de la théorie de

l'esprit, permettant de se représenter autrui et de saisir ses intentions, au moins si

l'on considère que les mouvements et les affects sont liés. On rapprochera ces

observations, dont l'interprétation reste toutefois discutée, des travaux sur le défaut

de reconnaissance des émotions chez les patients schizophrènes.

Une application pratique de la neurophysiologie est représentée par la stimulation

cérébrale profonde implantée : en cas de résistance avérée dans les troubles

obsessionnels-compulsifs et la dépression, elle permet de moduler de façon

continue le réseau neuronal en jeu. Une machine pourrait corriger les émotions et

les comportements.

1.6.2.3. Imagerie cérébrale

La fixation des psychotropes sur les différents récepteurs cérébraux conduit à des

réceptogrammes qui peuvent orienter le choix des médicaments. Ces études sont

réalisées sur le cerveau des rongeurs. Pour les récepteurs techniquement

accessibles, l’imagerie PET (tomographie par émission de positrons) chez

l’homme, met en évidence l’action des psychotropes au niveau central, mais reste

une technique trop coûteuse pour être proposée en pratique clinique.



La technique la plus largement utilisée en psychiatrie est l’Imagerie par

Résonance Magnétique Nucléaire fonctionnelle ou IRMf. Son développement

montre la place du progrès technique dans notre meilleure compréhension du

cerveau. S'appuyant sur le phénomène de la résonance magnétique nucléaire

entre le moment magnétique des atomes de l'organisme et un champ magnétique

externe, l’IRM a connu de nombreux développements en physique avant que

Lauterbur (1973), s'inspirant de la reconstruction tomodensitométrique, ne réalise

la première coupe virtuelle d'un objet en deux dimensions. Le codage du signal ne

cesse alors de s'améliorer. Au Japon, Ogawa, constatant que le signal émis par le

sang oxygéné diffère de celui qu'émet le sang désoxygéné (le magnétisme de

l'hémoglobine étant différent selon qu'elle porte ou non de l'oxygène), mesure

l'augmentation du débit sanguin liés à l'activité cérébrale qui consomme de

l'oxygène. Le signal BOLD (blood oxygen level dependence), grâce à l'acquisition

successive d'images à un rythme élevé, permet ainsi de suivre le métabolisme, c'est

à dire l'activité, d'une aire cérébrale au cours d'une tâche cognitive (par exemple

augmentation du débit occipital lors d'une tâche visuelle) et d'établir une carte

fonctionnelle du cerveau.

Méthode non invasive, l’imagerie fonctionnelle permet de visualiser la carte des

états mentaux en temps réel au niveau cérébral. Ainsi, chez des sujets déprimés

comparés aux témoins normaux, la confrontation à des visages tristes active

davantage l'amygdale,un noyau limbique qui échappe au contrôle frontal

(proportionnellement moins actif ). Certaines anomalies persistent après la

guérison, marqueurs de traits pouvant donner des indications sur l'évolution

(imagerie pronostique). L’imagerie fonctionnelle permet aussi de visualiser le

fonctionnement de la conscience.

1.6.2.4. Imagerie cérébrale fonctionnelle de la conscience

L'inconscient cognitif (Naccache, 2006) interprète le réel en fonction des messages

que lui envoie le système nerveux. En cas de message subliminal, un sujet tient

compte de l'information dont il n'est pas conscient. Si l'on présente à un sujet des

images de visages anxieux visibles pendant un temps très court suivis de visages

neutres, les seuls perçus consciemment car présentés plus longtemps, l'IRM

fonctionnelle met en évidence une hyperactivité de l'amygdale, sensible à l’anxiété.

Lors d’une perception, des circuits neuronaux longs, visualisés en imagerie,

communiquent en dernier lieu l’information au cortex préfrontal et pariétal. Cette

embrasement neuronal quasi généralisé, que Changeux et Dehaene (2008)

appellent GNW (Global Neuronal Workspace) correspondrait à la conscience :



il est diminué au niveau du cortex préfrontal chez les patients schizophrènes qui

conservent néanmoins les capacités moins élaborées de perception subliminale.

2- Neurosciences et sciences humaines

Les neurosciences s’appuient sur une méthode hypothético-déductive.

L'hypothèse, c'est à dire la question posée, est déterminante. Elle peut naître de

l'observation, par exemple l'effet inattendu d'un médicament (action

thymorégulatrice des anticonvulsivants). Elle peut aussi se déduire d'une théorie

(le suicide envisagé comme une mauvaise décision selon la théorie des jeux). Cette

hypothèse doit être confirmée par un protocole expérimental, mais le progrès,

confirmation ou rejet statistique du résultat déduit de l’hypothèse, provient

toujours d'une réexamen du savoir antérieur. Les articles soumis aux revues

internationales suivent toujours le même plan: élaboration d'une hypothèse à

partir des données connues, vérification de sa significativité statistique et

discussion du sens des résultats, qui renvoient à de nouvelles questions. Cet

enchaînement indéfini des causes a été justement critiqué lorsqu'on étudie la

maladie mentale. La philosophie des sciences oppose à cette naturalisation du

psychisme une recherche des « raisons » qui conduisent à l'assentiment plus qu'à

la preuve, lorsque la complexité du réel semble irréductible aux lois de la biologie.

Le philosophe Wittgenstein propose ce mode de pensée pour la recherche en

psychanalyse, qu'il compare à l'esthétique dont la valeur échappe au raisonnement

causal.

A mi-chemin entre causes et raisons, les états psychologiques dans leur contexte

historique et social , nécessitent d'aborder la complexité par les méthodes des

sciences humaines.

Durkheim (1897) a le premier montré que l'incidence du suicide, accrue au

moment de la révolution industrielle, était liée à un type d'organisation sociale

autant qu'à des facteurs psychologiques individuels. Les hypothèses posées à partir

d'une problématisation initiale peuvent être testées, avec des mesures quantifiées

(par exemple sondage). Cependant, plus qu'à la méthode hypothético-déductive

utilisée par les neurosciences, les sciences humaines font appel à la méthode

inductive: les observations sont généralisées et conduisent à une théorie.

Leur méthodologie, souvent qualitative, utilise toutes sortes de matériaux

( fragments d'entretien, archives..). Elle est souvent exploratoire. Des entretiens

prolongés avec un nombre limité de sujets ont permis de catégoriser les



« événements de vie » qui sont ensuite classés selon leur impact et utilisés dans la

recherche biologique sur le stress. L'accent est mis sur le sens des phénomènes et la

subjectivité du chercheur.

La méthodologie quantitative n’est pas pour autant absente dans l’analyse

sociologique qui peut par exemple s'appuyer sur le pourcentage de la variance

qu'un modèle n'explique pas pour affiner puis tester les hypothèses (association

avérée entre dépression à l'âge adulte et abus sexuel dans l'enfance ; puis

introduction de la variable précurseur ou médiatrice : précarité économique,

permettant d'expliquer un plus fort pourcentage de la variance).

Si la neurobiologie insiste sur l'homogénéité des échantillons comparés, l'approche

inductive en sciences humaines construit sa théorie progressivement en

accumulant les données observées, plus hétérogènes, jusqu'à la saturation (on

n'observe plus de données vraiment nouvelles), dans un va et vient entre le terrain

et l' élaboration théorique, les observations inattendues (cas négatifs) permettant

de rectifier les hypothèses.

Un courant de la sociologie des sciences, les STS (Science and Technology

Studies) montre aussi que les découvertes ne reposent pas tant sur l'évidence de la

preuve que sur des paradigmes sous-jacents (la génétique aujourd'hui) variant

selon les époques (Kuhn, 1989) et selon la technologie disponible (le DSM

américain conçu dans la perspective d'une informatisation du diagnostic). De

nouveaux syndromes, comme les personnalités multiples qui ont été observés aux

Etats-Unis et non en Europe, sont évidemment le reflet d'une culture. D'autres,

comme le syndrome de stress post-traumatique apparaissent avec la naissance la

victimologie et le rôle des associations de patients. Des recherches proches du

constructivisme social (I. Hacking, B. Latour) pour qui la connaissance s'édifie en

fonction de son environnement et des outils avec lesquels chaque discipline

administre les preuves de vérité (Latour, 1979, Pestre, 2013), attirent notre

attention sur les conséquences éthiques des progrès scientifiques assortis d'un

contrôle social et économique: la pharmacogénomique permettrait de savoir à

quels patients il conviendrait d’administrer tel médicament à telle dose, et le

génotype deviendrait un code-barre définissant pour chacun les risques

présumés de toute son existence.



3-Les limites des neurosciences

3.1. La naturalisation comme modèle épistémologique

Les méthodes des sciences humaines tracent les limites de la naturalisation qui fait

de l’homme une espèce parmi d’autres. Pourtant cette naturalisation s’est imposée

comme le modèle épistémologique dominant. La frontière entre les neurosciences

et les comportements, qu’ils soient individuels ou sociaux, est de plus en plus

perméable ainsi qu’en témoigne l’usage de néologismes comme neurolinguistique,

neuropsychanalyse ou plus récemment neuroéconomie (Prochiantz, 2012). La

neuroéconomie a l’ambition de comprendre la décision du consommateur et de

valider, en fonction de la biologie du système nerveux central, la théorie du choix

rationnel, fondée sur un calcul coût-avantage propre au raisonnement

économique. Cette métaphore a par exemple été proposée pour tenter de

comprendre les troubles des conduites alimentaires, les expériences réalisées

portant sur la réponse à un choix et sa visualisation en IRM fonctionnelle (Petit et

coll, 2011).

La référence en psychiatrie est de moins en moins l’homme « assujeti » à son

inconscient ou victime d’une société malade comme on le disait dans les années

1970 (Wolf, 2012). Le choix de l’explication biologique est lourd de conséquences.

De nouvelles connaissances sont possibles, mais ce modèle inconstestablement

heuristique ne signifie pas que la réduction au biologique soit une approche

suffisante, surtout dans le domaine des soins, alors même que de l’avis général les

découvertes en psychopharmacologie marquent le pas (Gonon, 2011). Si l’on

souligne parfois l’usage incorrect qu’elles font de leurs propres méthodes (Button

et al, 2013), la rationnalité des neurosciences est érigée en méthode thérapeutique

dominante. Il n’est pas exceptionnel qu’un patient déprimé exprimant sa douleur

morale s’entende dire simplement, avec la bonne foi d’une réponse rationnelle qui

apaisera son angoisse, que le niveau de la sérotonine dans son système nerveux est

trop bas, ce qu’un traitement viendra corriger. L’absence d’une hiérarchie qui

placerait l’homme non pas au milieu mais aussi en dehors de la nature ne permet

pas d’affirmer que nous nous distinguons des autres espèces autrement que sur le

plan quantitatif (ainsi par le développement du télencéphale ou la complexité du

génome). Si Descartes a tort de séparer le corps et l’esprit (Damasio, 1995) et si le

corps seul est objet de connaissance, le post-humanisme est prêt à effacer une

autre frontière, entre le naturel et l’artificiel puisque l’esprit peut être incarné dans

un autre support matériel (Besnier, 2012). Dans cette perspective, la stimulation

cérébrale profonde destinée à améliorer certains comportements pathologiques

(comme des compulsions résistant à toute autre thérapeutique) et qui serait



utilisée par un opérateur acquis au seul modèle biologique, préfigurerait une

humanité de science fiction.

A cette approche moniste, on opposera le modèle dualiste prédominant il y a une

trentaine d’années (Wolf, 2012). La nature avait sa place et imposait des lois

universelles, mais coexistait avec la culture, caractérisée par l’absence de règle

universelle (on a discuté l’universalité de l’interdit de l’inceste) et donc évolutive.

Pour la psychanalyse, l’appareil psychique se conçoit indépendamment de la base

biologique que, selon le Freud de l’esquisse d’une psychologie scientifique, l’avenir lui

donnera. Pour la théorie de l’esprit en revanche, les cognitions sont des

phénomènes naturels ce que la cartographie de l’imagerie cérébrale illustre déjà.

L’esprit incarné dans un corps gagne en unité mais perd son irréductible unicité.

Son mode de fonctionnement n’est plus compris selon ses lois propres, comme par

exemple l’organisation de l’appareil psychique pour la psychanalyse, mais selon les

lois de la nature.

Les conséquences de l’innéisme défendu par les neurosciences sont aussi sociales.,

Il y aurait peu à investir en dehors des neurosciences pour venir en aide à des

patients atteints de pathologies pour le moment incurables (autisme,

schizophrénie…) : ils doivent attendre les progrès de la biologie. Certes, les

patients ne sont plus responsables de leurs échecs et sont moins culpabilisés, mais

le travail sur soi-même est moins crédible. Ainsi un comportement dangereux

renvoie-t-il à une dangerosité considérée comme innée. La loi de rétention de

sûreté du 25 février 2008 permet de restreindre la liberté de malades potentiellement

dangereux. On en rapprochera l’emploi courant à la place d’ abus sexuel sur mineur

du terme de pédophilie, qui pourtant ne qualifie pas un comportement mais une

pulsion. C’est pourtant le comportement et non le risque qui est condamnable

(Wolf, 2012). Le patient est considéré comme dangereux « par nature » et

inaccessible à la psychothérapie.

3.2 La place de la psychothérapie

Les limites de l'Evidence Based Medicine en psychiatrie sont visibles dans

l'évaluation des psychothérapies avec les critères des disciplines scientifiques.

Multiplier les sources d'information (le patient, le thérapeute, le coût/bénéfice...)

amène déjà à des résultats contradictoires. On propose de travailler sur le

discours des patients enregistré verbatim (narratives) pour apprécier l'amélioration

de l'insight en cours de traitement. Certes, les thérapies comportementales et

cognitives très structurées (brèves, focalisée sur un problème clinique) qui se

contentent souvent de quantifier les effets les plus objectivables comme

l'amélioration des symptômes, satisfont aux critères d’objectivité des



neurosciences, mais aborder les aspects qualitatifs de la relation

psychothérapique, c’est étudier un processus. On a tenté de quantifier le

changement par des indicateurs comme le PQS (Psychotherapy-Q-Set de EE Jones)

qui intègre tout au long du traitement les caractéristiques techniques et

relationnelles des diverses psychothérapies. Si l'accordage entre patient et thérapeute

apparaît toujours comme essentiel, il est difficile d'objectiver l'effet d'interventions

spécifiques (interprétation par exemple) qui ne sont jamais utilisées isolément,

quelle que soit la référence théorique du psychothérapeute. L'étude des pratiques

grâce à des réseaux de psychothérapeutes coordonnés par des chercheurs est

souvent la réponse empirique apportée dans ce domaine qui échappe aux

neurosciences (Thurin, 2009).

3.2 Le problème du libre-arbitre

Puisque les phénomènes naturels ont des explications déterministes, la vision

naturaliste entre en contradiction avec l’existence d’un libre arbitre que Searle

(2004) range parmi les problèmes apparemment insolubles. Deux positions sont

contradictoires et nous ne voulons renoncer ni à l’une ni à l’autre : nature et

culture, corps et esprit, cerveau opposé à l’ensemble « conscience, intentionalité et

décision ». Searle prend l’exemple du jugement de Paris invité à désigner la plus

belle des trois déesses : Héra, Aphrodite et Athéna. Il tend la pomme à Aphrodite,

non pas pour désigner la plus belle des trois, enjeu apparent du jugement, mais en

fonction de la récompense que chacune lui promet. Sa décision se fonde sur ses

propres critères et dépend d’une délibération intérieure. Son libre arbitre, s’il n’est

pas illusoire, tient dans l’écart entre deux états cérébraux dont le premier ne

détermine pas entièrement le second. Comme le dit Searle, l’ontologie en

première personne de la conscience, n’est pas réductible à l’ontologie en troisième

personne du fonctionnement neuronal concomitant.

Conclusion

On a reproché à Henri Ey de proposer avec l’organo-dynamisme une synthèse

impossible entre l’organique et le psychique (Chebili, 2012). Réintégrer ainsi la

psychiatrie dans le champ de la médecine a représenté un effort de clarification de

la psychopathologie et ouvert la voie à des connaissances vérifiables et à des

traitements incontestablement efficaces. Mais le prisme des neurosciences limite

les soins à leurs aspects opératoires. Que faire lorsqu’on ne peut apporter au

mieux que des réponses symptomatiques en l’absence de guérison ou que les

troubles résistent à toutes les thérapeutiques ? La souffrance des patients heurte

notre volonté et notre conscience car elle représente ce que nous ne pouvons ni



maîtriser ni tout à fait comprendre, ce qui en fait un objet de scandale ou conduit

à un retrait défensif dans la technicité médicale. Lorsque les neurosciences

s’imposent comme une théorie qui n’intègre plus les aspects irréductiblement

humains d’une psychiatrie ne pouvant se réduire à une neurologie des

comportements, il est légitime de ne pas définir la psychiatrie en ces termes mais

de s’interroger sur les termes utlisés pour la définir. Pour reprendre l’image de

Teilhard de Chardin, l’observateur engagé dans un monde qui n’est pas

« disjoint » « transporte avec soi, où qu’il aille, le centre du paysage qu’il

traverse » (1955). L’insatisfaction laissée par l’hégémonie des neurosciences

explique la vogue de techniques de soins (EMDR, méditation de pleine

conscience…) dont la base scientifique est faible et qui pourtant tentent de trouver

dans les neurosciences une explication qui les légitimerait, sans posséder la portée

générale et la richesse des courants qui ont marqué la psychiatrie du 20ème siècle.

Notre époque s’interroge sur une nouvelle définition du soin, comme en

témoigne le terme difficilement traduisible de C’est dans le domaine

thérapeutique que les neurosciences, malgré leurs succès et leurs promesses,

laissent la plus large place à une autre approche des patients, lorsque les

croyances ne se réduisent pas à la suggestion, l’empirisme à un défaut de

rationnalité et les relations entre les individus à des données mesurables.

Bibliographie

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Troubles de l’identité sexuée

Dr. Bernard Cordier, Psychiatre des Hôpitaux - Hôpital Erasme (Antony), Hôpital Foch (Suresnes), Vice-Président de la SOFECT (Société Française d’Etude et de prise en Charge de Transsexualisme)

Résumé

Dans le contexte d’un étrange débat sur le sexe et le genre, il est proposé une mise

au point sur le sens de ces mots puis une approche de la construction de l’identité

sexuée avant un chapitre médical plus classique touchant au diagnostic et au

traitement de ce trouble.Le titre de cet article met d’emblée l’accent sur la

sexuation plutôt que sur la sexualité. Nous sommes actuellement confrontés à un

étrange débat sur le « genre », source d’amalgames et de confusions qui nuisent à

l’image du transsexualisme, mais aussi à la compréhension de ses aspects cliniques,

de la lancinante souffrance qu’il induit et du traitement singulier qui la

soulage.Mais, avant l’approche médicale du problème, il nous paraît nécessaire de

se pencher sur le sens des termes utilisés dans ce domaine, en particulier celui des

mots « genre » et « sexe ». Nous proposerons ensuite une réflexion sur notre

pratique pluridisciplinaire et sur ses perspectives.

I – Des Mots et des quiproquos

1)Sexe et genre

a. Le sens usuel

Le mot SEXE, outre l’appareil génital externe, désigne, selon le dictionnaire

Larousse « l’un ou l’autre des deux types morphologiques et physiologiques,

respectivement dits mâle et femelle auxquels appartient la moitié environ des

individus adultes dans l’espèce humaine, dans de nombreuses espèces animales et

dans de rares espèces végétales et qui ont un rôle propre dans la reproduction de

ces espèces ». L’adjectif « sexué » veut dire « qui possède la marque distinctive

d’un sexe et d’un seul ».Le mot GENRE, dans le dictionnaire Littré, a dix

significations voisines mais différentes. On retiendra ici que ce mot désigne :

• Soit un rassemblement à partir de caractéristiques qui se ressemblent, abstraites

ou concrètes.

• Soit ce qui a un rapport avec l’apparence, l’allure.

• Soit un sens grammatical.



b. Ainsi les mots « genre » et « sexe » n’ont pas le même sens en langue française

mais, à partir du mot anglais « gender », on a assisté à une extension voire un

néologisme qui est en fait un anglicisme, attribuant au mot genre l’un des sens du

mot sexe.

2) Orientation sexuelle et identité sexuée

On observe une fréquente confusion entre l’orientation et l’identité dites sexuelles

alors même que la distinction entre les deux est évidente, ne serait-ce que parce

que, a priori, seuls les problèmes d’identité requièrent l’intervention de la

médecine. Rappelons que l’identité répond à la question « qui suis-je ? » et

l’orientation à une autre question « avec qui vais-je ? ». Précisons enfin que les

termes « d’identité sexuée » qu’il faut attribuer à C. CHILAND, désignent la

« gender identity » des anglophones devenu en français l’identité de genre ou

l’identité sexuelle, confirmant la confusion actuelle, liée à un mouvement sociétal,

entre sexe et genre.

II – La « pré assignation sexuelle »

On entendra par « pré assignation » ce qui détermine et désigne le sexe avant la

construction de l’identité sexuée ou identité de genre.

1)Aspects biologiques

Notre espèce est sexuée, c’est un fait incontestable sur le plan biologique, nos

chromosomes sont homo ou hétérogamétiques, XX et XY. Lors de la fécondation,

c’est « la roulette sexuelle », catégorie chance simple, c’est-à-dire une chance sur

deux. Il y a néanmoins 105 naissances de garçons pour 100 naissances de filles,

répartition qui s’inverse au cours de la vie, notamment en raison d’une plus

grande résistance du « sexe faible ». Tel un logiciel, la séquence XY ou XX va

dérouler un programme général de masculinisation ou de féminisation : il dessine

les différences anatomiques internes et externes et détermine le type d’hormone

sécrétée ; il en découle d’innombrables différences scindées en :

• caractères sexuels primaires, en rapport direct avec la fonction de

reproduction

• caractères sexuels secondaires, sans rapport directe avec celle-ci : pilosité,

squelette, larynx, glandes mammaires…

On parle également de caractères sexuels tertiaires pour désigner les vêtements, la

coiffure, les bijoux, le fard, qui varient en fonction du contexte socioculturel.



On peut aussi évoquer ici le « dimorphisme cérébral sexué » fonctionnel et

anatomique, sans pouvoir, en l’état actuel des connaissances, évaluer l’incidence de

l’inné et de l’acquis, évaluation qui doit prendre en compte les récentes

découvertes sur la plasticité cérébrale.

2)Aspects psychologiques

Il faut tout d’abord mentionner la fréquente « pré assignation parentale » avant

même la fécondation qui s’est longtemps concrétisée par des méthodes plus ou

moins illusoires : régimes, recettes, heure et position de la fécondation, etc… puis il

y a eu la fécondation in vitro offrant la réelle possibilité de choisir le sexe de

l’enfant. Mais ce qui a le plus bouleversé cette pré assignation, c’est la révélation

prénatale du sexe par l’échographie, susceptible de favoriser une forme de

« discrimination » objective (prénom, couleurs, vêtements…) et subjective par les

multiples projections dans l’imaginaire des parents.Après la naissance, l’enfant va

tenter de « reprendre la main » et se forger progressivement une identité de genre

qui, selon STOLLER, est contemporaine de l’acquisition du langage, acquisition

qui, on le sait, permet à l’enfant de structurer sa personnalité en prenant

conscience de lui, du monde dans lequel il vit et de sa place dans celui-ci. Cette

identité est forcément influencée par les précédents facteurs, auxquels s’associent

l’inévitable sexuation de l’éducation et de l’environnement, même les jouets ont un

sexe !

La « théorie du genre », source de polémiques, ce qui est peut-être l’un de ses

objectifs, veut que ces facteurs d’éducation et d’environnement soient prévalents

dans la construction de cette « identité de genre ».

3)Aspects sociologiques

A quelques exceptions près, depuis que les humains se sont organisés socialement,

la différenciation sexuelle a été appliquée. Avant l’achèvement de l’Etat civil, il y

avait déjà le vêtement, la parure, les fonctions, les tâches respectives… Il s’agit là

de lourdes contraintes mais à priori librement consenties. Comme l’écrit Judith

Butler, « les normes nous produisent autant que nous les produisons ». Quoi qu’il

en soit, depuis qu’il existe, l’état civil est sexué en droit français et en vertu du

principe de droit de l’indisponibilité de l’état des personnes, il est définitif et ne

peut être modifié que par procédure civile. Et pourtant, il n’est fixé que par

l’aspect des organes génitaux externes ! Il est renforcé en France par le numéro de

sécurité sociale, par l’appellation (Monsieur, Mademoiselle, Madame) et il a

longtemps orienté les études et l’éventail des choix professionnels.



III – Le transsexualisme

1)Identification progressive du concept

En 1580, dans son « Journal de voyage en Italie », Montaigne raconte qu’on lui a

parlé d’une jeune fille qui était vêtue en homme et exerçait le métier de tisserand

dans un village français. Etant tombée amoureuse d’une femme, elle l’avait

épousée mais au bout de 4 mois, une personne de son village d’origine l’ayant

reconnue et l’ayant dénoncée à la justice, elle fut condamnée à être pendue.

Quatre siècles plus tard, le 25 mars 1992, c’est la France qui a été condamnée par

la Cour Européenne des Droits de l’Homme pour avoir refusé le changement

d’état civil à un transsexuel opéré !C’est au XIXème siècle que ce type de trouble

entre dans le champ de la médecine. Les « aliénistes » le classent dans le cadre des

monomanies et l’assimilent donc à une psychose (Esquirol 1838, Marc 1840…).

Avec Kraft-Ebing (1869), la notion d’« effémination » chez l’homme et celle de

« viraginité » chez la femme sont assimilées à des perversions sexuelles. En 1910,

Hirschfeld distingue le travestissement et l’homosexualité. Dans le groupe des

travestis, il distingue le transvestisme avec implication érotique, l’éonisme sans

érotisation et l’inversion esthéticosexuelle qui consiste pour un homme à se

complaire dans la parure féminine de manière ostentatoire. C’est en 1949 que

Cauldwell créé le mot « transsexualisme » mais c’est à Benjamin (1954) que l’on

doit l’autonomisation du concept en référence au trouble de l’identité qu’il

distingue du travestissement fétichiste ou homosexuel. En 1953, Hamburger opère

un transsexuel et publie son observation. Il s’ensuit une avalanche de demandes

de réassignation. Peu après, Stoller publie plusieurs ouvrages sur l’identité de

genre mais c’est Fisk en 1973 qui propose le concept de dysphorie de genre.

Breton (1985) le définit comme l’état de tous les sujets, transsexuels compris, qui

souffrent de leur statut social relatif au sexe, mais ne souhaitent pas

obligatoirement en changer.

1) Définitions et diagnostic

⁃ Selon le même J. BRETON, l’une des originalités du transsexualisme est

de pouvoir être défini différemment selon la manière d’aborder le

problème.

o Définition non médicale :

Un transsexuel est une personne qui, préférant appartenir au sexe

opposé à celui de son corps et de son état civil, réclame un

changement de morphologie et qui, au nom d’une liberté nouvelle,




celle de choisir son propre sexe, entend bien bénéficier des progrès

techniques de la médecine et de la chirurgie, d’ailleurs considérables

en ce domaine.

o Définition médicale :

Un transsexuel est une personne qui, bien que présentant en l’état

actuel des connaissances, des caractères sexuels biologiques et

morphologiques normaux, se sent appartenir à l’autre sexe. Dans

cette discordance entre psyché et soma, a priori c’est la psyché qui

est perturbée : le transsexualisme est donc un trouble psychique et

l’intervention du psychiatre est indispensable à l’établissement du

diagnostic.

⁃ Dans les classifications internationales (CIM10 et DSM4 bientôt remplacé

par le DSM5) il est opposé des critères positifs et négatifs pour établir le

diagnostic :

o Critères positifs :

§ Souffrance, malaise, inconfort, inadéquation, inadaptation

par rapport au sexe (genre) § Identification à l’autre

sexe (genre) § Désir de vivre, d’être reconnu de

l’autre sexe (genre) après transformation hormono-

chirurguicale (THC).

o Critères négatifs : Absence de schizophrénie et d’anomalies

génétiques.

De nombreux spécialistes ont retenu une forme primaire de transsexualisme

correspondant à une inversion précoce, profonde, constante et inébranlable de

l’identité sexuée ou identité de genre. Cette inversion se manifeste dans le

comportement, les goûts, les choix vestimentaires, les intérêts prévalents et

l’orientation sexuelle. Certes, il s’agit de manifestations qui peuvent être inspirées

par les stéréotypes sexuels mais la constance de ce tableau psycho-biographique

confère une valeur sémiologique à ces caractéristiques du transsexualisme

primaire.La forme secondaire correspond à une demande tardive de THC après

une période de vie apparemment conforme au sexe génétique mais comportant

assez souvent, pour les hommes, un travestissement confidentiel et ce qu’il faut

appeler une homo ou bi sexualité.



2) Diagnostics différentiels

a. Etats intersexuels organiques :

⁃ Les dysgénésies gonadiques correspondant à des anomalies ou à une

absence de gonade : syndrome de Turner (45X0) et syndrome de

Klinefelter (47 XXY).

⁃ Hermaphrodisme avec la coexistence de tissus ovariens et testiculaires.

⁃ Pseudo-hermaphrodismes masculins par déficit en testostérone, par déficit

en facteur antimullerien ou par insensibilité périphérique aux

androgènes.

⁃ Pseudo-hermaphrodisme féminin correspondant le plus souvent à une hyperplasie congénitale des capsules surrénales.

b. Ambiguïtés psychosexuelles :

⁃ Dans les psychoses où il s’agit d’un délire de changement de sexe, soit d’un

délire de filiation, soit d’un délire à thème hypocondriaque.

⁃ Chez les homosexuels masculins ou féminins : c’est un diagnostic

différentiel plus fréquent chez les femmes et il est parfois difficile de

distinguer une homosexuelle de tempérament masculin qui assume mal le

statut social que lui confère son orientation sexuelle et un trouble de

l’identité de genre. Dans le cadre des différentes formes de

travestissement : le diagnostic différentiel est difficile chez les hommes

travestis fétichistes, souffrant d’une véritable paraphilie, longtemps

contenue avant d’être « débridée » et d’aboutir à une demande de THC.

c. Comorbidités psychiatriques :

Equivalents dépressifs, dysmorphophobies génitales, impuissance psychique…

d. Transsexualisme suggéré :

Certains pensent que c’est l’offre d’une THC qui a suscité et suscite toujours la

demande de « réassignation » et il s’agirait donc d’une pathologie iatrogène ou

« médiagène ».

IV – La transformation hormono chirurgicale (THC)



Elle ne peut être envisagée qu’après une évaluation psychiatrique, psychologique,

endocrinologique et chirurgicale. Elle doit être aussi précédée d’une « real life

experience » c’est-à-dire l’adoption de l’apparence de l’autre sexe pendant au

moins un an.La décision de THC est collégiale et pluridisciplinaire, plusieurs

équipes françaises ont adopté la procédure de RCP (Réunion de Concertation

Pluridisciplinaire) telle qu’elle est pratiquée en cancérologie.La décision d’initier

un traitement hormonal peut être prise après seulement une année d’évaluation et

comporte deux phases : la première prévoit un traitement anti-hormonal, anti-

androgénétique chez l’homme et progestatif puissant bloquant la stimulation

ovarienne chez la femme. Les effets de ces deux traitements sont réversibles. La

deuxième phase comporte une oestrogénothérapie chez l’homme et la

prescription de testostérone chez la femme. Ces prescriptions peuvent avoir des

effets irréversibles ou partiellement réversibles. Elle doit reposer sur des critères

diagnostics tout aussi rigoureux et répondre à une véritable indication

thérapeutique afin d’éviter les dérives trop souvent observées.Quant aux

interventions chirurgicales qui ne peuvent être réalisées qu’après 2 années

d’évaluation : Chez l‘homme, il s’agit d’une castration bilatérale (ablation des

testicules, des corps caverneux et spongieux) suivie de la création d’un néo-vagin

tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à

partir du scrotum. Il est réalisé un néo-clitoris grâce à un lambeau en îlot

neurovasculaire taillé au niveau du gland et une urétrostomie périnéale. Chez la

femme, il s’agit d’une mammectomie et d’une hystéro-ovariectomie non

conservatrice. Elle est éventuellement complétée par une phalloplastie. Quelle que

soit la méthode de cette dernière, les résultats sont plus satisfaisants sur le plan

morphologique que sur le plan fonctionnel ; il est à noter qu’elle n’est pas exigée

pour obtenir le changement d’état civil.

V – Réflexions et perspectives

1) Légitimité de la THC

a. Du point de vue éthique :

Elle repose sur la mise en évidence par des médecins compétents d’une anomalie

de l’identité sexuée à l’origine d’une souffrance psychique qui, en l’état actuel des

possibilités thérapeutiques, ne peut être soulagée que par cette THC. La légitimité

de celle-ci n’exige pas d’avoir découvert l’étiopathogénie de cette anomalie et il ne

serait pas éthiquement valable d’en priver des patients dans l’attente de cette

découverte. Elle suppose aussi que les bénéfices thérapeutiques compensent



largement les risques encourus. Elle suppose donc une évaluation catamnestique

dont les résultats seraient suffisamment probants pour valider les critères

diagnostics qui avaient abouti à l’indication d’une telle thérapeutique. En d’autres

termes, cette pratique ne peut être poursuivie sans que soit menée parallèlement

une recherche dans tous les domaines, aussi bien étiologique que thérapeutique,

par tous les moyens, de la psychanalyse jusqu’à la neuro-endocrinologie.

b. Du point de vue déontologique :

Selon l’article 4 de notre code « aucune intervention mutilante ne peut être

pratiquée sans motif médical très sérieux » en l’occurrence si le consentement

éclairé du patient (article 36) est évidemment indispensable avant une telle

intervention, sa volonté n’est pas suffisante. Le fait qu’il demande à la subir ne

constitue pas « un motif médical très sérieux » et on en revient à l’importance des

critères d’évaluation psychiatrique et psychologique qui doivent convaincre le

chirurgien du but thérapeutique de son intervention, qui n’est plus alors une

mutilation.

2) Résultats

Une enquête a été récemment réalisée par L. KARPEL, psychologue de l’équipe

parisienne. Elle a adressé un questionnaire à 266 patients pris en charge entre

1989 et 2009. Elle a obtenu 76 % de réponses (n = 204). L’étude des réponses est

encourageante car 95 % des patients ne regrettent absolument pas la THC et les

5 % de regret concernent surtout les résultats chirurgicaux et non le changement

de sexe.Rappelons que l’on peut estimer à 1 pour 50 000, l’incidence du

syndrome transsexuel avec une progression vers la parité, autant de M→ F que F

→ M.

3)Perspectives

L’expérience montre que la qualification s’avère essentielle et nous préconisons la

spécialisation de quelques équipes pluridisciplinaires. Selon le modèle qui régit

l’assistance médicale à la procréation, des centres spécialisés, dont la compétence

serait reconnue sur un plan national, seraient les seuls habilités à décider et

pratiquer la THC d’une personne souffrant de troubles de l’identité de genre.

POUR CONCLURE



L’auteur de cet article, après plus de 20 années d’expérience dans ce domaine,

propose les conclusions provisoires suivantes :

⁃ Le transsexualisme est un état pathologique dont les manifestations, par

leur invariabilité, en font une véritable entité nosographique.

⁃ En l’état actuel des connaissances, même si l’étiologie de ce problème

demeure une énigme, il est raisonnable de pencher pour une bio-psycho-

genèse du trouble, c’est-à-dire l’impact entre d’une part une tendance très

précoce, probablement congénitale, à se comporter puis à se sentir dans le

sexe opposé et d’autre part l’attitude de l’entourage face à ce

comportement.

⁃ Nous traversons actuellement quelques « turbulences » sociétales autour

du « gender » mais un tel phénomène est déjà apparu transitoirement à

d’autres époques. Il reflèterait un besoin de « flirter » avec la

« dédifférenciation » des sexes pour s’émanciper du carcan de la nature

mais le socle culturel du sexe est solide et son ancrage biologique

profond.

⁃ Enfin, la THC réalise malgré tout la solution thérapeutique la plus

appropriée à cet état et, associée au changement d’état civil, elle aboutit à

une véritable réhabilitation psychosociale des patients transsexuels.



La psychiatrie française : hier, aujourd’hui et demain

Pr. Marc-Louis Bourgeois, Institut Pitres et Régis, hôpital Charles Perrens, Bordeaux

Hier « médecine mentale », la psychiatrie est devenue une spécialité

médicale autonome en France, détachée de la Neurologie à l’occasion des

turbulences sociopolitiques de mai mille neuf cent soixante huit. Elle suivait en

cela d’autres pays modernes. Sous la forte pression de divers groupements

professionnels, spécialement des médecins des hôpitaux psychiatriques, la

psychiatrie a donc été séparée de la Neurologie.

Auparavant, la formation et la qualification en Neuropsychiatrie

dépendaient des chaires universitaires de Neuropsychiatrie. Il existait chaque

année un concours national écrit (complété par un oral), qui conférait le CES

(Certificat d’Etudes Spéciales) de Neuropsychiatrie. Les internes des hôpitaux dont

le nombre était restreint, étaient qualifiés d’office après un certain nombre de

stages en CHU.

Il existait une autre filière, celle des hôpitaux psychiatriques (HP), dans

lesquels pourtant se trouvait l’immense majorité des malades mentaux proprement

dits, mais qui ne conféraient pas automatiquement la qualification, ce qui était

source de vives tensions professionnelles catégorielles. Libérée de l’emprise de la

Neurologie universitaire, la psychiatrie fit alors le grand écart vers les « sciences

humaines », les hôpitaux psychiatriques, les écoles de psychanalyse ou même

l’anti-psychiatrie. La « psychothérapie institutionnelle » vint aussi occuper une

place importante.

Avant le XIXème siècle existaient diverses institutions (religieuses)

accueillant des malades mentaux chroniques. La loi de 1838, impulsée par

Esquirol, a imposé la création des « asiles d’aliénés », avec progressivement

création d’un HP dans chacun des départements français. Ces établissements

étaient gérés par le Ministère de l’Intérieur, les aliénés y étaient admis sur ordre du

préfet en suivant les termes de la loi de 1838. Les aliénés y passaient pratiquement

leur vie. On pouvait trouver 2 fonctions majeures à ces établissements : 1° assurer

aux aliénés une protection, des conditions de vie acceptable et des soins, 2° une

mise à l’écart de la communauté sociale, généralement loin des villes. Les asiles

d’aliénés sont devenus « hôpitaux psychiatriques » en 1936 sous l’impulsion du Dr.

Toulouse. Ils sont alors passés dans le giron du Ministère de la Santé. Il existait

aussi des cliniques privées pour la clientèle « favorisée ».

On date souvent de 1800 le début de la psychiatrie moderne avec la

publication du livre de Philippe Pinel (cf. infra), et son geste historique, avec son

surveillant Pussin, de libération des aliénés enchaînés. En réalité dans toute



l’Europe le siècle des Lumières avait initié ce mouvement philanthropique. En

1843 J. Baillarger, fondait les Annales Médico-Psychologiques qui est la plus

ancienne revue psychiatrique du monde, dans laquelle ont été publiés nombre de

textes fondateurs (cf. M. Masson à paraître, 2013).

Pierre Pichot, se basant sur les effectifs de la Société Medico Psychologique

en 1880 estimait le nombre des psychiatres à la fin du XIXème siècle aux

alentours de 120 psychiatres. L'association mutuelle des aliénistes comptait 120

membres la même année (fondée sous l’impulsion de Baillarger). Il y eut donc une

multiplication par 100 en un siècle (en 2001 on recensait 13 250 psychiatres en

France soit 22 pour 100 000 habitants ce qui classait notre pays au 2ème rang

derrière la Suisse, 24 pour 100 000). Depuis lors un certain reflux est en voie

d’accélération.

Dans la plupart des pays modernes il y a eu une explosion du nombre des

personnes internées. Ainsi en France, le nombre des lits est passé en un siècle de

moins de 10 000 au début du XIXème à plus de 100 000 au début du XXème.

Il existait une tradition du milieu asilaire avec des médecins et des soignants

vivant à l’intérieur des institutions avec les malades internés. Il y avait une filière

de formation et des concours propres pour devenir assistant puis médecin des

hôpitaux psychiatriques. Chaque année le CPNLF réunissait les médecins « du

cadre », c’était l’occasion d’une mise au point centrée sur 1° la Psychiatrie, 2° la

Neurologie, 3° la Législation et l’Assistance. Les lieux de réunion étaient des villes

francophones, parfois exotiques, Saint Petersbourg, Tunis etc. etc.

En deux siècles divers ouvrages ont représenté la référence principale en

psychiatrie pour la France. Il y eut d’abord le livre fondateur de Pinel : « Etude

médico-philosophique de l’aliénation mentale ou de la manie » (1800) puis celui

de son élève Esquirol en 1838 « Des maladies mentales considérées sous le rapport

médical, hygiénique, et médico-légal ». Pour la suite on peut citer les ouvrages de

Morel ; les éditions successives du Manuel de Régis ; puis celui de Guiraud. Une

figure centrale au milieu du XXème siècle fut celle de Henri Ey avec ses célèbres

« Etudes Psychiatriques » (1950-1954) qui représentent une recollection de tous les

travaux de l’ère préthérapeutique. Selon Lantéri-Laura, Henri Ey tenta la grande

synthèse « organo-dynamique » sur le modèle du neurologue Hughling Jackson,

« dernière synthèse grandiose qui vise à rendre compte du champ de la psychiatrie

dans sa totalité ». Pour Ey les maladies psychiatriques étaient une « pathologie de

la liberté » impliquant une destructuration globale du système nerveux (conscience

ou personnalité) tandis que la neurologie est le domaine des destructurations

partielles ou locales. Il reprenait ce qu’avait déjà suggéré les stoïciens, le concept

de corps psychique.



Si la France est souvent considérée (surtout par les français) comme la mère

patrie de la psychiatrie, Pichot souligne que dans le dernier tiers du XIXème siècle

le leadership passa dans le domaine germanique, en particulier en raison de la

multiplication des chaires universitaires de psychiatrie, avec des figures

marquantes et novatrices telles que Griesinger, Kahlbaum, Kraepelin, Schneider,

Heckel, Jasper…. Le catalan Ramon Sarró disait que la psychiatrie était une

science franco-germanique…

Au cours du XXème siècle le leadership est passé dans le monde anglo-

saxon, en particulier aux USA où il y a environ 40 000 psychiatres dont la réunion

annuelle de leur association (APA) est universellement courue avec plus de 20 000

participants. C’est de l’APA qu’est né le DSM III en 1980 qui représenta un choc

culturel mondial et suscita beaucoup de réactions négatives, en particulier dans la

psychiatrie française alors fortement marquée d’une part par la psychanalyse et

d’autre part par la révolution de la médecine communautaire, de l’approche

psychosociale du secteur psychiatrique. La nouveauté du DSM-III résidait dans

l’inventaire systématique des « troubles mentaux » définis par une série de critères

diagnostiques et l’organisation de 5 axes définissant chaque malade : 1° le

diagnostic catégoriel, 2° la pathologie de la personnalité, 3° les facteurs organiques

éventuellement associés, 4° les évènements et facteurs de stress psychosociaux, 5°

l’évaluation globale de fonctionnement (psychologique, social, professionnel etc.).

Cet ensemble représente une évaluation exhaustive de la situation clinique

de chaque patient. Elle est à la fois contraignante et objectivante, elle n’est guère

appliquée intégralement que dans les travaux de recherche.

L’abord des troubles mentaux en 2 siècles a correspondu à diverses

conceptions, par exemple à la suite de Morel (1862) c’est la « dégénérescence » qui

a cru pouvoir rendre compte des psychoses, modèle repris par Valentin Magnan

en particulier pour les délires chroniques.

Au plan historique Lantéri Laura proposait 4 stades successifs avec

prédominance d’un modèle paradigmatique :

- l’aliénation mentale (Pinel)

- les maladies mentales (JP Falret)

- le modèle psycho-dynamique freudien (et Janet)

- l’athéorisme des DSM III et IV, avec retour au « descriptivisme

français » (néo esquirolien)

On décrit aussi trois révolutions thérapeutiques pour la pathologie mentale :



1° le traitement moral (Pinel) louangé et célébré par Hegel, insistant sur la

part restée saine du psychisme de l’aliéné (donc accessible a un traitement

relationnel)

2° les psychothérapies psychodynamiques à partir de Freud et Janet

3° la psychiatrie biologique avec au milieu du XXème siècle l’invention des

psychotropes : Lithium, neuroleptiques (CPZ), IMAO, puis antidépresseurs,

anxiolytiques, période qui coïncida d’ailleurs avec le développement des

neurosciences.

On insistera aussi sur la « révolution cognitive » qui commença à la même

époque, nouvelle conception des processus de pensée inspirée par les théories de

l’information, paradigme psychologique qui succéda au behaviorisme du début du

XXème siècle (ascèse intellectuelle qui refusait toute divagation sans preuve sur les

processus intra psychiques, telle que l’introspection)

L’éclatement prévisible de la psychiatrie

D’ors et déjà les psychiatres se spécialisent dans des activités de prise en

charge et de soins différents. On peut distinguer :

- la psychiatrie d’HP et de secteur quadrillant théoriquement l’ensemble du

territoire découpé en secteurs géographiques pour assurer la prise en charge des

troubles mentaux dans les CMP. Il s’agit souvent de gérer des problèmes

psychosociaux, de chronicités pathologiques, de désocialisation etc.

- la pédopsychiatrie dont s’est détachée la psychiatrie périnatale et les

réseaux mère-enfant.

- la gérontopsychiatrie promise à un avenir important compte tenu du

vieillissement des populations européennes et de la prolifération des EHPAD

avec le risque croissant de démence (Alzheimer et autres), de détérioration

cognitive…

- la psychiatrie de liaison oeuvrant avec chacune des autres spécialités

médicales. On peut y associer la « médecine psychosomatique ».

- la pharmacothérapie avec l’exigence accrue des connaissances neuro

chimiques, et pharmacologiques.

- enfin et surtout le vaste domaine aux limites imprécises des

psychothérapies réglées.

La psychanalyse et ses diverses écoles continuent d’occuper une place

importante dans les pratiques actuelles en France, essentiellement sous forme de

« psychothérapie d’inspiration analytique ». Il semble néanmoins que les jeunes

générations soient formées différemment avec un recentrage plus médical et



biologisant et un intérêt plus marqué pour les nouvelles techniques

psychothérapiques du type TCC (Thérapie Cognitivo Comportementale) et ce

que l’on appelle les 3ème et nouvelles vagues ACT, méditation en pleine conscience

(mindfullness) etc.

Une pathologie très fréquente (épidémiologie)

Tels qu’ils sont définis désormais, les troubles mentaux sont d’une extrême

fréquence dans la population. Il s’agit évidemment d’une conception très élargie

définissant comme trouble mental toute souffrance bio-psycho-sociale qui pourrait

être améliorée par une prise en charge spécialisée (écoute, psychothérapie,

pharmacothérapie, etc.). On est là dans le registre quasi utopique de la « santé

mentale » entrant dans la définition générale OMS de la santé comme état

généralisé de bien-être…

En effet, les grandes études épidémiologiques (ECA et NCS aux USA ; et

ESMeD en Europe) donnent une prévalence sur la vie entière de plus de 30 %.

Ainsi une personne sur trois pourrait bénéficier d’une prise en charge

psychiatrique. Les troubles les plus fréquents sont : anxiété chronique, trouble

panique, phobie sociale, alcoolisme, addiction. L’état dépressif concernerait

presque une femme sur 2 et un homme sur 3 !

Les formes les plus invalidantes de troubles mentaux classiques sont

représentés par les schizophrénies : au moins 400 000 personnes pour la France

dont 10% seulement travaillent. Un suicide sur 4 en France serait lié à cette

pathologie. On a aussi démontré la fréquence des pathologies du spectre bipolaire

dont 1% pour la forme classique type I maniaco-dépressive, et 5% pour

l’ensemble du spectre bipolaire.

Psychiatrie, Neurologie et Gérontologie se partagent l’essentiel des troubles

démentiels dont la prévalence augmente régulièrement avec le vieillissement

croissant de la population.

Un coût humain et financier considérable

La pathologie mentale, outre la souffrance individuelle des patients, est aussi

un malheur pour l’entourage. A ce coût humain s’ajoute un coût financier

considérable qui a été évalué. L’université Harvard en association avec la Banque



Mondiale et l’OMS ont calculé l’impact économique de l’ensemble des maladies.

On trouvera ci-dessous la liste des 10 affections les plus coûteuses pour la

collectivité (perte de rendement et coût médicaux, invalidité etc.)

Causes principales de handicap

OMS – Banque Mondiale – Harvard 1990

Total % du total

1. Dépression majeure unipolaire2. Anémie par déficit en fer3. Chute4. Alcoolisme5. Pneumopathies obstructives chroniques6. Troubles bipolaires7. Anomalies congénitales8. Maladie ostéo articulaires9. Schizophrénie 10 Trouble obsessionnel compulsif

Autres causes

50,822,022,015,814,714,113,513,312,110,2

472,7

10,74,74,63,33,13,02,92,82,62,2

On voit que 4 des 10 pathologies sont d’ordre psychiatriques : dépression,

trouble bipolaire, addiction, TOC….

L’essence de la psychiatrie

Pendant très longtemps la psychiatrie s’est inspirée de la philosophie. Le

texte fondateur de Pinel portait d’ailleurs comme titre « traité médico-

philosophique… ». Désormais c’est plutôt la psychiatrie qui inspire la philosophie

moderne.

Tout psychiatre se doit de connaître la psychologie, que ce soit de façon

formelle (en faisant des études de psychologie) ou comme c’est le cas le plus

souvent de façon intuitive et informelle. Il y a d’ailleurs souvent confusion entre les

connaissances populaires d’une certaine psychanalyse et ce qu’on croit être la

psychologie.

Le champ de la psychiatrie est progressivement envahi par ce qu’on appelle

la psychopathologie quantitative et les échelles d’évaluation (cf. JD. Guelfi).

Les travaux de recherche actuels reposent sur l’utilisation des critères

diagnostiques des catégories nosographiques des DSM IV et V et des CIM -10 et

11



Le DSM V comporte 420 catégories diagnostiques ce qui laisse une large

marge pour l’étiquetage nosographique, le plus souvent le tableau clinique associe

plusieurs diagnostics dans ce qu’on appelle une comorbidité.

Toutes les spécialités médicales sont définies et centrées sur un organe et/ou

une fonction physiologique. Le laboratoire et les examens para-cliniques jouent un

rôle essentiel pour les diagnostics et le suivi sous traitement à telle enseigne que la

présence même du patient ne soit plus réellement nécessaire. Tout pouvant être

réglé sur consultation du dossier médical et des résultats du laboratoire.

C’est exactement l’inverse que l’on observe en psychiatrie. Pour l’instant les

examens de laboratoire restent secondaires et c’est la présence et l’échange avec le

patient qui restent l’essentiel du bilan clinique, ceci fait la singularité de la

psychiatrie. Au point que l’on définit encore cette spécialité comme pathologie de

la personne humaine, pathologie de la relation, pathologie de la rencontre.

Néanmoins dans certains services considérés comme à la pointe du progrès et de

la recherche, les patients ne sont plus rencontrés par les seniors, ils font l’objet d’un

inventaire symptomatique systématisé, transmis par écran au responsable des

unités qui jugent de l’évolution sous traitement, traitement inspiré par les

algorithmes ou guidelines (en particulier proposés par l’HAS). Même dans cette

spécialité la personne malade est progressivement évacuée du bilan. C’est une

façon pour la psychiatrie de rejoindre les autres spécialités médicales. C’est peut-

être aussi le danger de perdre son âme.

Les interventions se situent schématiquement à différents niveaux

1° la machinerie cérébrale : fonctionnement des réseaux neuronaux, des

synapses, des neurotransmetteurs etc.

2° La machinerie mentale telle qu’elle est supputée et modélisée par les

sciences cognitives (ou bien encore la topologie freudienne).

3° l’expérience relationnelle de la rencontre interhumaine hic et nunc

4° l’inscription dans une histoire personnelle et un projet de vie

Chaque praticien choisira plus ou moins consciemment et volontairement

son niveau d’approche. En toute rigueur il devrait faire part à son patient de ses

repères théoriques de sa formation spécifiques et de ce qu’il peut proposer au plan

diagnostic et thérapeutique.

Pour les autres spécialités médicales, l’HAS donne désormais des modèles de

conduite à tenir. Progressivement il en va de même pour la pratique psychiatrique.

Le futur de la psychiatrie

Le nombre des psychiatres en France va progressivement baisser. Pour des

raisons démographiques et économiques, une partie des tâches psychiatriques



seront dévolus aux psychologues et autres acteurs de la santé mentale. Il y a

environ 30 000 0 40 000 psychologues en France sans compter les innombrables

tradi-praticiens de médecines parallèles….

BIBLIOGRAPHIE

• Bourgeois ML, 2000 ans de psychiatrie, 2 vol. NHA communication 2000

• Bourgeois ML, Le DSM III en français, Ann. Med. Psychol. 1984

• Ey H, Etudes psychiatriques 2 vol, Desclée de Brower, 1950, 1954

• Ey H., Bernard P, Brisset Ch, Manuel de Psychiatrie, 1ère ed 1960, Masson Paris,

6ème ed. 1989, rééd. 2010

• Foucault M., Folie et déraison, histoire de la folie à l’âge classique.

• Gardner H., Histoire de la révolution cognitive, La nouvelle science de l'esprit, The Mind's

New Science, A history of the cognitive revolution (1985), Trad. française,

Payot, 1993 ;

• Guelfi JD, Rouillon F., L’avenir de la psychiatrie, ch. 28 in Manuel de Psychiatrie 2ème

ed. Elsevier Masson 2nd ed ; 2012.

• Kraepelin E., Histoire de la Psychiatre, 1 vol. Mollat (Trad. Marc Gérault)

• Lanteri-Laura G. Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne, Editions du

Temps, 1998.

• Masson M., 20 textes fondateurs de la psychiatrie, à paraître Armand Colin ed.

• Pelicier Y., Histoire de la psychiatrie, PUF 1971

• Pichot P., Un siècle de psychiatrie, les empêcheurs de penser en rond, Paris, 1 vol., 1888

• Postel J, Nouvelle histoire de la psychiatrie, un vol. Privat, 1983

• Quetel C., Histoire de la folie de l’Antiquité à nos jours, Taillandier, 2009

• Semelaigne R. Les pionniers de la psychiatrie française Tome II, 1932 (Baillière)


Guy Avanzini et François Hochepied, Les cultures du corps et les pédagogies chrétiennes XIXe et XXe, Ed. Don Bosco, Paris, 2010par Michel de Boucaud Cet ouvrage aborde les questions de grande actualité concernant les jeunes et leur santé physique et psychique. Guy Avanzini, professeur de Sciences de l’Education à l’Université de Lyon s’est entouré de personnalités très diversifiées, historien, agrégé d’éducation physique et sportive, formateur Salésien, docteurs en psychologie, responsables nationaux du Scoutisme et de la Fédération Sportive et Culturelle de France. Le professeur Gérard Cholvy, célébre historien du Catholicisme, part dans sa préface du rapport au corps dans le Christianisme, des conceptions éducatives et des évolutions actuelles. L’ouvrage comporte trois parties : les acteurs, les Institutions, les pratiques du corps et l’anthropologie chrétienne.

Les premiers chapitres sur les acteurs nous font connaître les pionniers dans ces domaines : Les activités corporelles chez les Salésiens et dans la pédagogie de Don Bosco. Le rôle du Père Didon, premier fondateur de jeux Olympiques et collaborateur de Pierre de Coubertin. L’action de René Barbier de La Serre (Vice-recteur de l’Institut Catholique de Paris) pour le développement considérable de la Fédération Gymnastique et Sportive des patronages de France et de l’UGSEL. Le rôle très déterminant à partir de Marseille du Père Timon-David (en instance de béatification)

La deuxième partie concerne les Institutions : Jeux, éducation physique et sport au XXème Siècle : quelle culture du corps pour la fédération des Patronages ? Sport et violence dans les institutions catholiques du XXème Siècle. La formation spécifique des professeurs d’éducation physique dans l’enseignement secondaire catholique.

La troisième partie apporte de nombreux axes de réflexion sur l’Anthropologie Chrétienne : La culture du sport dans le Scoutisme. L’évolution des conceptions allant du « sport chrétien « à l’éducation chrétienne par le sport dans les institutions. Les valeurs humaines du sport dans l’éducation des jeunes et l’influence des exigences de l’Olympisme et de son fondateur. On dispose aussi d’une étude sur l’originalité de la pensée du philosophe Jacques Maritain sur la place des pratiques corporelles dans l’éducation nouvelle.

NOTES DE LECTURE

La note de lecture est une forme de compte rendu pour résumer les résultats d’une lecture, ainsi que l’œuvre lue. Il s’agit d’un résumé des concepts traités dans l’œuvre, des thèses développées par l’auteur ainsi qu’une analyse succincte. Elle peut être linéaire ou thématique.

Elle permet à celui qui la lit de se passer de la lecture de l’œuvre, et paradoxalement donne envie de lire le texte traité.



Les deux dernières études nous font réfléchir sur les fondements de la rencontre de l’autre dans l’éducation où est bien précisée la triple alliance de l’éducateur avec les autres, avec soi et avec un plus grand que soi.

La conclusion aborde les grands défis actuels lancés à l’Eglise dans l’éducation des jeunes : la sécularisation, la nomadisation et la médiatisation. Elle amène son auteur (Aumônier général de la Fédération Sportive et Culturelle de France) à proposer quelques orientations théologiques à partir du Concile Vatican II pour notre période actuelle : Les activités corporelles et les loisirs comme lieu de sens. La lecture de l’histoire du Salut pour l’épanouissement de la personne ouvrant à la grâce et au donné de la Création. La possibilité de vivre la communion en couple, en famille, dans le réseau des amis. Le sens de l’Alliance des hommes entre eux, et la manifestation de l’Alliance qui est en Dieu - Père- Fils et Esprit. Cet ouvrage nous apporte de multiples ouvertures sur les enjeux actuels de l’éducation du corps du psychisme et de l’esprit, sur les enjeux de la trajectoire des personnes dans toutes les dimensions de leur vie.

Rémi Brague, Le propre de l’homme, sur la légitimité menacée, Flammarion, Paris, 2013par Bertrand Galichon

Ce livre est à mettre dans la perspective de ceux de Joseph Moingt (Croire quand même), Maurice Bellet (La quatrième hypothèse) et Joseph Doré (Peut-on vraiment rester catholique ?). Nous tenons là une réflexion philosophique sur la responsabilité des chrétiens et des conditions de leurs engagements.

Rémi Brague commence sa réflexion par une description rapide de l’ascension de l’humanisme et de sa chute plus récente avec l’arrivée des Dieux liés à l’extension de notre savoir scientifique et technique. Cette première partie aboutit à l’évocation, comme les trois autres auteurs cités, des 4 hypothèse de l’avenir des Chrétiens : disparition pure et simple, reliquat historico-culturel, replis communautaire, investissement évangélique au risque de l’institution.

L’auteur nous explique pourquoi aujourd’hui l’humain est menacé. Il considère que le savoir est une abstraction de la connaissance comme fruit de l’expérience humaine. Le savoir met ce « vivre humain » à distance pour en déterminer les lois qui le régissent. Le savoir évalue le comment mais aucunement le pourquoi, la question fondamentale du sens est repoussée. Le savoir ne répond pas à la justification de la présence de l’homme sur terre et sa place particulière dans la création. Par ailleurs, l’extension du savoir techno-scientifique rend l’homme biologique de plus en plus superflu. Ceci explique que nous sommes tentés de trouver des justifications morales dans ce corpus de savoir dominant. L’homme se trouve dans cette posture schizophrénique qui tend à le rejeter. L’auteur décrit cette évolution par la volonté de l’homme de tuer Dieu, de sa volonté de se justifier par lui-même ce qui le conduit à sa propre perte. L’homme a donc besoin d’un élément extérieur supérieur créateur qui justifie sa présence et sa place sur terre. L’Avènement de Dieux




divers de plus en plus avides à l’instar du « Veau d’or » ne font que potentialiser ce mouvement de déshumanisation.

La dignité de l’homme, valeur statique, peut opérante à l’inverse de sa légitimité, valeur dynamique. Trois lieux de légitimité critiquée : 1, l’action de l’homme sur la nature, loin d’être positive ; 2, la présence de l’homme sur terre pouvant être considérée comme liée à l’accident d’une chute ; 3, l’existence même de l’homme qui réalise l’union des contraires : incarnation et immatérialité de l’âme.

Suit un chapitre consacré au poète russe Alexandre Blok, inventeur du mot « antihumanisme » au début du XX° siècle, largement lu en Russie à l’aube de la Révolution d’Octobre et compris dans la philosophie de Marx. Rémi Brague montre que cette contestation de l’humanisme est poursuivie par des auteurs plus proches de nous comme Michel Foucault. Ce dernier y est largement critiqué considérant l’humanisme comme une « souveraineté soumise » en contradiction avec ce que nous dit la Bible de la vocation « plénipotentiaire » de l’homme.

Avec le philosophe allemand Blumenberg, Rémi Brague pose la question de la légitimité des Temps Modernes qui s’autodéfinissent comme une volonté de rupture avec le Moyen Age et comme le temps de l’affirmation autonome de l’homme « maître et possesseur de la nature » (Descartes). Quid de la légitimité de l’homme ?

Dans les deux derniers chapitres, Rémi Brague analyse de façon affirmative que seul un supra humain peut porter sur l’humain un jugement impartial. Pour cela il fait appel au premier récit de la Genèse ce qui nous renvoie à « L’aujourd’hui de la Création » d’Antoine Nouis, légitimant l’homme dans un tout. Le Pentateuque vient légitimer l’Etre humain par le Bien. L’auteur en appelle à la médiation de la raison pour l’établissement d’un rapport à la transcendance respectant l’homme en ce qui constitue son humanité.



Session 2013

Lundi 25 novembre de 9h30 à 12h30 et de 14h à 17hMardi 26 novembre de 9h à 12h30 et de 14h à 17h

Le « temps du mourir ». Représentations, pratiques et enjeux

CENTRE SÈVRES – FACULTÉS JÉSUITES DE PARIS35 bis, rue de Sèvres – 75006 Paris – www.centresevres.com

Métro : Sèvres-BabyloneÉtablissement privé d’enseignement supérieur

En collaboration avec la Maison Médicale Jeanne Garnier

Dr Marie-Sylvie RICHARDDr Anne CHAPELLDr Clément NGUYEN

Dr Nicole PÉLICIERBruno SAINTÔTPatrick VERSPIERENPr. Agata ZIELINSKI

Encore plus d’événements sur :

http://www.centresevres.com





35, bis rue de Sèvres - 75006 Paris - Tel. : 01 44 39 75 00 - Fax. : 01 45 44 32 06

Établissement privé d’enseignement supérieur

www.centresevres.com

Cycle de conférences « Médecine, bioéthique et société »

de lutter contre le tabagisme ?

Mercredi 11 décembre

de 19h30 à 21h

Les dernières enquêtes épidémiologiques établissent que le tabagisme est

la cause de 73 000 morts par an en France. Près d’un fumeur sur deux

meurt du fait du tabac. Comment expliquer ces chiffres alors que, depuis la

loi Veil, la lutte contre le tabagisme est devenue un enjeu de santé publique ?

expliquer qu’ils ne soient pas mieux connus et suivis d’effets malgré les

dans le tabagisme et comment agissent-ils ? L’État est-il éthiquement fondé

comment expliquer que le tabagisme continue de progresser dans notre pays,

notamment chez les jeunes et chez les femmes ?

tabagisme ?

Que faut-il penser de la cigarette électronique ?

La perspective d’une société libérée du tabac que préconise l’Organisation

mondiale de la santé en évoquant la « dénormalisation » du tabac est-elle

Avec :

Alfred SPIRA,

spécialiste des questions de santé publique ;;

Esmeralda LUCIOLLI,

publiques de lutte contre le tabagisme commandée par l’Assemblée

nationale.

Soirée du Département Éthique biomédicale

Libre participation aux frais

Débat animé par Jean PICQ

Encore plus d’événements sur :





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• Cotisation annuelle : 50 € • Interne ou Chef de clinique : 25 € • Etudiant : 15 €

• Soutien : 50 € + . . . . . . (à votre convenance)

Dr, Mr, Mme, Mlle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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MEDECINE DE LÕHOMMETroubles de l’identité sexuée Bernard Cordier La psychiatrie française :...

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