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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

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SANDJIAN (CC BY-NC-ND 2.0)

1

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

FACULTE DE MEDECINE LYON EST

Année 2015 N° 223/2015

Identification des critères de qualité de la communication des informations médicales transmises par courrier entre médecins

généralistes et médecins spécialistes dans le cadre de la consultation mémoire par enquête Delphi.

THESE

Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 8 octobre 2015

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par

Laure SANDJIAN Née le 15 mars 1983 à Villefranche sur Saône


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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________

. Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination François-Noël GILLY des Etudes Médicales . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine

VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-

DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT


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Faculté de Médecine Lyon Est

Liste des enseignants 2014/2015

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Pierre Pédiatrie Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gouillat Christian Chirurgie digestive Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement

et de la reproduction ; gynécologie médicale Mauguière François Neurologie Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Peyramond Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie Raudrant Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Gabriel Physiologie Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Denis Philippe Ophtalmologie Finet Gérard Cardiologie Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Martin Xavier Urologie Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion Miossec Pierre Immunologie Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Ovize Michel Physiologie Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pugeat Michel Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Revel Didier Radiologie et imagerie médicale Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie


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Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Xavier Cardiologie Barth Xavier Chirurgie générale Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale Bertrand Yves Pédiatrie Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Boillot Olivier Chirurgie digestive Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chevalier Philippe Cardiologie Claris Olivier Pédiatrie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie Delahaye François Cardiologie Di Fillipo Sylvie Cardiologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale Ducerf Christian Chirurgie digestive Dumontet Charles Hématologie ; transfusion Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Edery Charles Patrick Génétique Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Guenot Marc Neurochirurgie Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Lachaux Alain Pédiatrie Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Mertens Patrick Anatomie Mion François Physiologie Morelon Emmanuel Néphrologie Moulin Philippe Nutrition Négrier Claude Hématologie ; transfusion Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Nicolino Marc Pédiatrie Nighoghossian Norbert Neurologie Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Ruffion Alain Urologie Ryvlin Philippe Neurologie Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire


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Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie Tilikete Caroline Physiologie Touraine Jean-Louis Néphrologie Truy Eric Oto-rhino-laryngologie Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale Vallée Bernard Anatomie Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Badet Lionel Urologie Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale Calender Alain Génétique Charbotel Barbara Médecine et santé au travail Chapurlat Roland Rhumatologie Cotton François Radiologie et imagerie médicale Dalle Stéphane Dermato-vénéréologie Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Fanton Laurent Médecine légale Faure Michel Dermato-vénéréologie Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie Gillet Yves Pédiatrie Girard Nicolas Pneumologie Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Hot Arnaud Médecine interne Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire Javouhey Etienne Pédiatrie Juillard Laurent Néphrologie Jullien Denis Dermato-vénéréologie Kodjikian Laurent Ophtalmologie Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Monneuse Olivier Chirurgie générale Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Nataf Serge Cytologie et histologie Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie Poncet Gilles Chirurgie générale


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Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence Rossetti Yves Physiologie Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes Schaeffer Laurent Biologie cellulaire Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Vukusic Sandra Neurologie Wattel Eric Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Laurent Moreau Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Marie Lainé Xavier Zerbib Yves Professeurs émérites Chatelain Pierre Pédiatrie Bérard Jérôme Chirurgie infantile Boulanger Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bozio André Cardiologie Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie Floret Daniel Pédiatrie Gharib Claude Physiologie Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire Kopp Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques Neidhardt Jean-Pierre Anatomie Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Rousset Bernard Biologie cellulaire Sindou Marc Neurochirurgie Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Trouillas Paul Neurologie Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale


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Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie Davezies Philippe Médecine et santé au travail Germain Michèle Physiologie Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail Persat Florence Parasitologie et mycologie Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire Piaton Eric Cytologie et histologie Rigal Dominique Hématologie ; transfusion Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Voiglio Eric Anatomie Wallon Martine Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques Charrière Sybil Nutrition Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques Cozon Grégoire Immunologie Dubourg Laurence Physiologie Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie Laurent Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lesca Gaëtan Génétique Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques Peretti Noel Nutrition Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention Roman Sabine Physiologie Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière


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Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Phan Alice Dermato-vénéréologie Rheims Sylvain Neurologie Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Schluth-Bolard Caroline Génétique Simonet Thomas Biologie cellulaire Thibault Hélène Physiologie Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques Venet Fabienne Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Marc Farge Thierry Figon Sophie


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Le serment d’Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.


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Remerciements : Au Président du jury, Monsieur le Professeur Pierre KROLAK-SALMON, Pour avoir accepté de présider le jury de cette thèse ; mais aussi pour avoir participé à son élaboration. C’est pour moi un grand honneur. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de toute ma reconnaissance et de mon profond respect. Aux membres du jury, Monsieur le Professeur Laurent LETRILLIART, Pour avoir accepté de juger ce travail sans me connaître. Soyez assuré de toute ma gratitude et de ma profonde considération. Madame le Professeur Sylvie ERPELDINGER, Pour m’avoir accompagnée en tant que tutrice tout au long de mon internat et pour votre participation au jury de ma thèse, je vous remercie. Soyez assurée de toute ma reconnaissance et ma sympathie. Madame le Docteur Zaza MAKAROFF Je te remercie profondément d’avoir accepté de diriger cette thèse, mais aussi pour ta disponibilité et tes conseils. Je te remercie également des six mois passés à être ton interne, pendant lesquels j’ai beaucoup appris dans la joie et la bonne humeur. Trouve ici le témoignage de ma profonde gratitude. A Monsieur le Docteur Michel KOSSOVSKY, Pour avoir accepté de juger ce travail et de m’avoir aidé à le mettre sur pied. Trouvez ici l’expression de mes plus sincères remerciements. A Madame le Docteur Virginie DAUPHINOT, Je te remercie infiniment pour toute l’aide et le soutien que tu m’as apportés durant l’élaboration de ce travail, pour ta disponibilité et ta gentillesse. Je te remercie également d’avoir accepté de siéger parmi les membres du jury. J’espère que nos chemin se recroiseront dans d’autres circonstances.


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A mes confères, A Gilles, Pour m’avoir fait découvrir et aimer l’exercice de la médecine générale, travail exigeant mais magnifique. Merci pour tout ce que tu as su m’apprendre au cours de mon stage et de mon remplacement. Tu n’étais pas bien loin lors de mon premier infarctus, ma première dissection aortique, etc… Travailler avec toi a été un réel plaisir et je me souviens des discussions « débriefing » en fin de journée. Pour tout cela je te suis vraiment reconnaissante. Tu es un médecin compétent, humain et une personne fantastique. J’espère qu’un jour l’élève dépassera le maître ! A Bruno et Patricia, Pour m’avoir ouvert les portes de votre cabinet. Je savoure quotidiennement la chance que j’ai de travailler dans un si bel endroit avec deux médecins formidables. Et je suis enchantée de bientôt passer le cap de la collaboration à vos côtés ! Aux autres médecins, maîtres de stage et co-internes que j’ai pu rencontrer au cours de ma formation et qui m’ont permis d’avancer. A ma famille, A mes parents, Mes piliers, toujours présents à mes côtés et prêts à me soutenir, vous qui êtes deux personnes fantastiques. Si ma vie est extraordinairement géniale c’est grâce à vous! Il n’y a pas de mot pour exprimer ma profonde reconnaissance et mon amour pour vous. Je t’aime mamounette et papa « secret secret » ! A mon frère, Le Ben ! Merci pour toutes ces parties de rigolade et nos bagarres. Et surtout merci d’être un homme au top et de vivre passionnément, dans le respect des autres et de notre chère planète. Tu es un homme formidable (en plus d’être le sosie de Sean Penn !... ;) ) et j’en suis très fière. Surtout continue comme ça ! A Françoise et Jeannot, Je n’aurais pu rêver mieux comme beaux parents. Jeannot, je te remercie pour ta gentillesse infaillible durant toutes ces années et pour tous les bons moments partagés (mais aussi pour les gigantesques pots de glace partagés!...). Françoise, je te remercie pour ton énergie et ta bonne humeur à toute épreuve, et pour être devenue non seulement un membre de ma famille mais aussi une amie. Enfin, un grand merci pour ton enthousiasme débordant lors de la relecture de ce travail ainsi que pour tous les conseils avisés que tu m’as prodigués. A la mémoire de mes grands parents, et de Julie qui nous a quittés bien trop tôt. Papi, tu aurais été si fier d’avoir un médecin dans la famille ! A toute ma famille, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, mes petits cousins et petites cousines. Quel bonheur et quelle chance de faire partie d’une famille unie et solidaire. Merci pour tous les moments si chaleureux que nous passons ensemble et pour cette formidable culture arménienne que nous partageons. « L’oignon fait la force !»


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A mes amis, A Eugénie, MON Jiminy, pour ta joie et ta bonne humeur, pour tous ces fous rires et ces soirées délirantes passées ensemble, pour ton soutien, tes dictons que je déteste et pour me supporter même quand je râle ! Je te remercie d’être toujours là pour ta Pupuce. A Sophie, ma sœur poubelle, on partage le même cerveau ! Un immense merci pour ton amitié si forte, pour tous ces extraordinaires souvenirs : Lyon, Valéry, cups, post-cups, … et pour tous ceux à venir, bientôt Nouméa ! « Heureusement qu’on s’a ! » A Laurent, mon Lolo, pour ton amitié si précieuse et pour tous les merveilleux moments que nous partageons ! Sans oublier nos multiples galères en tous genres dès qu’il s’agit de partir en week-end ou de voyager ! Et c’est pas fini ! A Juju, ma sœur dindonne, tellement heureuse de t’avoir comme amie. Entière, toujours de bon conseil et prête à faire la fête ! A quand le prochain lâcher de dindons ? Martinique ? Glouglouglou ! A ma toute ma famille Myko**, Martin le plus fort des skippy, Max et Ju, mes poopy préférés, Floflo et son champagne « Soirée ! », Juju le précieux, Marjo, Sahare et Brice les nouveaux venus, Christophe notre BG doyen et les frangins Stouf et Francky. Tout simplement le meilleur bateau au monde, quelle ambiance et quelle osmose à bord, on ne s’arrêtera jamais !!! Aux cuppers qui comptent beaucoup pour moi, Jean Biz, Marco, la Pinule, chien fou, Hédi et à mes vikings préférés Bambi et Schizo ! A ma Raphounette, pour avoir fait les 400 coups et pour être toujours présente depuis plus de dix ans ! Je te souhaite d’être une maman heureuse et épanouie. A Florinette et Lapin, mes amis, mes voisins, un couple au top ! Je suis tellement heureuse de vous avoir juste à côté de moi. Merci pour votre amitié sans faille et pour tous ces moments déjà passés ensemble et ceux à venir ! A Fafa et Marie, pour bichonner mes chevaux depuis de si nombreuses années, et moi aussi par la même occasion. Un grand merci du fond du cœur ! A Marinette, pour avoir été la meilleure des co-internes. Ce premier semestre à tes côtés a vraiment été génial ! Qui sait ? Peut être qu’un jour nous la ferons cette association ! A mes voisins, les meilleurs du monde, Béatrice et Julien, pour toutes ces joyeuses années passées au 13 rue Pierre Corneille, les apéros, les galettes des rois, etc… Et par dessous tout, je vous suis profondément reconnaissante pour le temps et l’aide que vous m’avez accordés dans la réalisation de ce travail. A Tom Tom, un immense merci pour avoir géré mon pot de thèse et pour tout le reste ! A mon Larry Stochatte préféré ! A Emilie, Mahwou, Chérie, Nono, Amélie, Pipo, Phanette, Dorothée, Raphaël, Luc, Delphinette, Pierrot, Chrifou, Téton, Eva, Gridou, Math, Gether, Zouze, Juju Newton, Kike, Ti, Vanness ma femme, Huguetta et Seb, maman Sophie et papa Jérôme, mes cousins Gillou et Juju, Guigui, Romain C, Cécile … car c’est toujours une joie de vous voir et je souhaite que ça continue encore longtemps!


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Abréviations

ATCD : antécédents

CHU : Centre hospitalier universitaire

CMRR : Centre de mémoire et de ressources et de recherche

CNQSP : Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie

CRH : Compte rendu d’hospitalisation

DREES : Direction régionale de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

FNORS : Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé

TIC : Technologies de l’information et de la communication

URML : Unions régionales de médecins libéraux


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Table des matières I. INTRODUCTION ......................................................................................................................... 16 1. LES COURRIERS : REGLEMENTATIONS ET RECOMMANDATIONS ............................................................ 17 1.1. La forme .................................................................................................................................................. 17 1.2. Le contenu ............................................................................................................................................. 18

2. LE CONTEXTE ................................................................................................................................................ 19 2.1. La communication entre médecins ............................................................................................. 19 2.1.1. Une communication jugée lacunaire ............................................................................................ 19 2.1.2. Du point de vue du patient ............................................................................................................... 21 2.1.3. Les causes de cette communication lacunaire ......................................................................... 21 2.1.4. La standardisation, une voie d’amélioration ............................................................................ 21

2.2. La consultation mémoire ................................................................................................................ 22 3. HYPOTHESES ................................................................................................................................................. 24 4. OBJECTIFS ..................................................................................................................................................... 25

II. MATERIEL ET METHODES ..................................................................................................... 26 1. TYPE D’ETUDE .............................................................................................................................................. 26 2. MISE EN ŒUVRE DE LA METHODE DELPHI ............................................................................................... 26 2.1. Présentation de la méthode Delphi ............................................................................................ 26 2.2. Les acteurs ............................................................................................................................................. 27 2.2.1. Les analystes .......................................................................................................................................... 27 2.2.2. Les experts .............................................................................................................................................. 27

2.3. Identification des items .................................................................................................................... 28 2.4. Réalisation des tours d’enquête ................................................................................................... 28 2.4.1. Le premier tour ..................................................................................................................................... 28 2.4.2. Le second tour ....................................................................................................................................... 29

2.5. Méthode d’analyse des données ................................................................................................... 30

III. RESULTATS .............................................................................................................................. 31 1. RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MEDECINS SPECIALISTES DE LA CONSULTATION MEMOIRE31 1.1. Présentation du panel d’experts .................................................................................................. 31 1.2. Résultats du premier tour d’enquête ......................................................................................... 32 1.2.1. Description du questionnaire du premier tour d’enquête ................................................. 32 1.2.2. Sélection des items pour le second tour ..................................................................................... 33 1.2.3. Analyse des questions ouvertes (annexe 10) ........................................................................... 34

1.3. Résultats obtenus au second tour d’enquête .......................................................................... 34 1.3.1. Description du questionnaire du second tour ......................................................................... 34 1.3.2. Sélection des items à l’issue du second tour ............................................................................ 35 1.3.3. Analyse des questions concernant l’opinion des experts ................................................... 36

2. RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES ..................................................... 38 2.1 Présentation du panel d’experts ................................................................................................... 38 2.2. Résultats obtenus au premier tour d’enquête ........................................................................ 38 2.2.1. Description du questionnaire du premier tour ....................................................................... 38 2.2.2. Sélection des items pour le second tour ..................................................................................... 40 2.2.3. Analyse des questions ouvertes (annexe 11) ........................................................................... 42

2.3. Résultats obtenus au second tour d’enquête .......................................................................... 42 2.3.1. Description du questionnaire du second tour ......................................................................... 42 2.3.2. Sélections des items à l’issue du second tour .......................................................................... 44 2.3.3. Analyses des questions concernant l’opinion des experts ................................................. 44

IV. DISCUSSION .............................................................................................................................. 47 1. RESULTATS DE L’ETUDE .............................................................................................................................. 47 1.1. Résultats de l’enquête menée auprès des médecins spécialistes .................................... 47


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1.2. Résultats de l’enquête menée auprès des médecins généralistes .................................. 48 1.3. Population des experts ..................................................................................................................... 49

2. LA METHODE DELPHI ................................................................................................................................. 49 2.1. Choix de la méthode Delphi ........................................................................................................... 49 2.2. Le groupe d’analystes ....................................................................................................................... 50 2.3. Choix des items .................................................................................................................................... 50 2.4. Choix des règles de décision de sélection des items ............................................................. 51 2.5. Méthode de recueil des données ................................................................................................... 51 2.6. Taux de participation ....................................................................................................................... 52

3. LES PRINCIPALES LIMITES DE L’ETUDE ..................................................................................................... 52 4. PROPOSITION D’AXES D’AMELIORATION ................................................................................................... 53 4.1 La standardisation des courriers .................................................................................................. 53 4.2. Le retour d’expérience ...................................................................................................................... 54 4.3. Intégration dans les systèmes d’information médicaux .................................................... 54 4.4. La participation de sociétés savantes ........................................................................................ 56 4.5. La formation des médecins ............................................................................................................ 57

V. CONCLUSIONS ............................................................................................................................ 58

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 62 ANNEXES .......................................................................................................................................... 65 ANNEXE 1 : COURRIER TYPE DE LA CONSULTATION MEMOIRE DU CENTRE HOSPITALIER D’ARDECHE NORD .................................................................................................................................................................. 66 ANNEXE 2 : COURRIER TYPE DE LA CONSULTATION MEMOIRE DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY ............................................................................................................................................................................. 68 ANNEXE 3 : FICHE DE DEMANDE DE CONSULTATION MEMOIRE PROPOSEE PAR L’HOPITAL DE BOURGOIN-‐JALLIEU .......................................................................................................................................... 71 ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE DU PREMIER TOUR ADRESSE AUX MEDECINS SPECIALISTES .................... 72 ANNEXE 5 : QUESTIONNAIRE DU PREMIER TOUR ADRESSE AUX MEDECINS GENERALISTES .................. 80 ANNEXE 6 : APPLICATION DES REGLES DE DECISION DU PREMIER TOUR ................................................. 91 ANNEXE 7 : QUESTIONNAIRE DU SECOND TOUR ADRESSE AUX MEDECINS SPECIALISTES ...................... 97 ANNEXE 8 : QUESTIONNAIRE DU SECOND TOUR ADRESSE AUX MEDECINS GENERALISTES ................. 102 ANNEXE 9 : APPLICATION DES REGLES DE DECISION DU SECOND TOUR DES MEDECINS GENERALISTES .......................................................................................................................................................................... 108 ANNEXE 10 : ANALYSE DES QUESTIONS OUVERTES DU PREMIER TOUR DES MEDECINS SPECIALISTES .......................................................................................................................................................................... 109 ANNEXE 11 : REMARQUES CITEES AU SECOND TOUR DE QUESTIONNAIRES DES MEDECINS SPECIALISTES .......................................................................................................................................................................... 110 ANNEXE 12: ANALYSE DES QUESTIONS OUVERTES DU PREMIER TOUR D’ENQUETE ADRESSE AUX MEDECINS GENERALISTES ............................................................................................................................. 111 ANNEXE 13 : LES REMARQUES DES MEDECINS GENERALISTES AU SECOND TOUR DE QUESTIONNAIRE .......................................................................................................................................................................... 113 ANNEXE 14 : PROPOSITION DE COURRIER TYPE DESTINE A L’USAGE DES MEDECINS GENERALISTES 114 ANNEXE 15 : PROPOSITION DE COURRIER TYPE DESTINE A L’USAGE DES MEDECINS SPECIALISTES .. 115


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I. INTRODUCTION

Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie, le médecin généraliste se

retrouve au centre du système de soin. Quand il est désigné médecin traitant, il devient le

coordonnateur du parcours de soin de son patient. Il a pour mission de l’orienter dans le

système de santé et de gérer son dossier médical (1). Cela implique une collaboration avec les

différents professionnels, médicaux ou paramédicaux, notamment lorsque l’état de santé du

patient requiert un avis spécialisé dans un but diagnostique ou thérapeutique. Le médecin

traitant récupère en retour les informations nécessaires au suivi du patient. Ces informations

sont ensuite ajoutées au dossier médical qui regroupe les données concernant sa santé. Cette

communication entre médecins est de ce fait un élément indispensable à une continuité de

soins de qualité et à la tenue du dossier médical. Elle se fait actuellement essentiellement par

courrier. Toutefois, une communication inadéquate pourrait entraîner un retard diagnostique,

une poly-médication source de iatrogénie, une discontinuité des soins et avoir des

conséquences sur l’état de santé du patient. Cela peut également conduire à des visites ou des

examens redondants, entraînant une augmentation des coûts dans la prise en charge du

patient. Ce dysfonctionnement peut aussi causer une insatisfaction du patient, se traduisant

notamment par une mauvaise observance de ses traitements, une consommation de soins plus

importante et pouvant même être à l’origine de litiges et de poursuites judiciaires.

S’agissant de la consultation mémoire, celle-ci s’adresse à des patients âgés souffrant de

troubles cognitifs plus ou moins prononcés entraînant souvent une perte d’autonomie. Ces

patients présentent fréquemment de nombreux antécédents et sont poly-médicamentés. Leur

prise en charge est multidisciplinaire et aboutit à l’élaboration d’un plan de soins et d’aides à

domicile. Ce plan vise à conserver la qualité de vie du patient et de son entourage, retarder

l’évolution de la maladie et la perte d’autonomie du patient, poursuivre son maintien à

domicile et anticiper les mesures de placement. C’est pourquoi la transmission des

informations médico-sociales concernant ces patients est primordiale. D’une part elles

conditionnent une optimisation de la prise en charge par le médecin spécialiste et d’autre part

elles sont nécessaires au médecin généraliste afin d’assurer la continuité des soins en

ambulatoire à l’issue de la consultation mémoire.


17

A l’heure où le nombre de médecins généralistes est en baisse alors même que celui des

patients âgés augmente, engendrant pour eux un surplus de travail, il est impératif que des

outils permettant une optimisation de leur temps soient développés.

De plus, le nombre de patients atteints de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées

à l’origine de troubles cognitifs grandit de manière concomitante. Aussi, le volume des

échanges dans le cadre de la consultation mémoire tendra irrémédiablement à s’accroître.

D’où l’intérêt d’utiliser un moyen de communication efficace dans ce domaine.

1. Les courriers : réglementations et recommandations

Selon l’Ordre national des médecins (2), « Le courrier que les médecins échangent à propos

d’un patient concrétise et consacre le secret médical partagé. Ce secret ne lui étant pas

opposable, ce courrier doit lui être accessible et compréhensible.

Il appartient donc au médecin d’écrire, avec délicatesse et précision, les éléments

indispensables à son correspondant, tout en évitant de heurter la sensibilité et de détruire

l’espérance du patient.

D’autre part, le libre choix du malade étant un principe d’ordre public, celui-ci garde la

liberté de ne pas transmettre cette lettre à son destinataire sans qu’il y ait délit de

suppression de correspondance, comme l’a précisé la Cour de cassation en 1963.

Enfin il faut garder à l’esprit, en écrivant cette lettre, que celle-ci deviendra une pièce du

dossier. »

1.1. La forme

La forme est variable mais doit suivre certaines règles. Gardant en mémoire que le courrier

constitue une pièce du dossier médical, le médecin doit donc éviter de donner une connotation

trop personnelle dans l’écriture, en préférant le vouvoiement au tutoiement et en proscrivant

les considérations personnelles et les plaisanteries. Il doit également respecter les obligations

de confraternité, comme le stipule l’article 56 du Code de déontologie médicale, en suivant

les règles de convenance, comme les formules de politesse. Concernant les délais, le cadre

légal impose un délai de réception ne dépassant pas huit jours pour les comptes rendus

d’hospitalisation (CRH) (3).


18

1.2. Le contenu

Le médecin traitant est en situation de « secret partagé ». Cette notion n’a aucune base

juridique, mais elle est ancienne et parfaitement admise. De ce fait, dans l’intérêt du patient,

le médecin traitant doit échanger avec les autres médecins uniquement les informations

médicales nécessaires et pertinentes pour leur intervention et ne doit donc pas transmettre le

dossier dans sa totalité, sauf exception. La transmission de ces informations se fait donc dans

le respect du secret médical selon l’article 4 du Code de déontologie médicale. Il est impératif

que le courrier soit daté, élément essentiel pour le suivi du malade et l’évolution de ses

pathologies. L’auteur doit être également clairement identifiable. D’autre part, les conditions

de la communication des informations médicales entre médecins sont essentiellement fixées

par les articles 45, 50, 58, 59, 60, 63 et 64 du Code de déontologie médicale. Ces derniers

stipulent que les différents médecins qui participent à la prise en charge d’un patient doivent

se tenir mutuellement informés. Plus précisément, lors d’une consultation en urgence ou par

un autre médecin, ou encore lors d’une hospitalisation, le médecin intervenant dans la prise en

charge du patient doit tenir informé le médecin traitant de ses conclusions et éventuelles

interventions et prescriptions. Il n’existe pas de recommandation précise concernant le

contenu des courriers de consultations spécialisées comme c’est le cas pour les CRH. En effet,

selon l’ANAES (4), les informations importantes à faire paraître dans les CRH sont :

– le détail du traitement (dosage, fréquence d’administration, durée envisagée) ;

– les résultats significatifs des examens réalisés durant l’hospitalisation ;

– les modalités de suivi conseillées ;

– les informations données au patient concernant le diagnostic de sa pathologie.

La transmission des informations et des documents utiles à la continuité des soins se fait en

accord avec le patient. En effet, le malade pourra et devra être informé du contenu de ce

courrier comme le stipule l’article 35 du Code de déontologie médicale.

Enfin, le courrier sera intégré au dossier médical du patient, qui assure la traçabilité de toutes

les actions effectuées et représente lui-même un outil de communication, de coordination et

d’information aussi bien entre les acteurs de soins qu’avec le patient (5).


19

2. Le contexte

2.1. La communication entre médecins

Les médecins généralistes ont régulièrement recours à leurs confrères spécialistes dans leur

pratique courante. En effet, selon une étude menée dans cinq régions françaises en 2007 (6),

90 % des médecins généralistes interrogés affirmaient avoir échangé des informations à

propos d’un patient avec un spécialiste, dans les quinze derniers jours. Dans 95 % des cas le

généraliste préparait un courrier à l’attention de son confrère. En outre, 80 % d’entre eux

disaient choisir leurs correspondants spécialistes en tenant compte de la certitude d’avoir un

retour de leur part.

2.1.1. Une communication jugée lacunaire

De nombreuses études ont montré que la communication entre médecins généralistes et

spécialistes n’était pas optimale.

En effet, une étude menée dans la région de Boston entre 1997 et 1998 avait mis en évidence

une insatisfaction réciproque des médecins spécialistes du Brigham and Women's Hospital et

leurs correspondants médecins généralistes quant à leurs échanges par courrier (7). Cette

insatisfaction était due à l’absence d’informations indispensables à leur prise en charge dans

les courriers de leurs correspondants, ainsi qu’au délai de réception jugé trop long. Une étude

anglaise menée en 1992 (8) et renouvelée en 2002 (9) avait mis en évidence des résultats

similaires. Le même constat a été dressé dans deux articles australiens. Le premier daté de

2002 concerne l’amélioration des courriers médicaux (10). Le second de 2005 s’intéresse aux

relations entre médecins généralistes et spécialistes dans le cadre des consultations

spécialisées (11). Ces deux articles, en s’appuyant sur les données de précédentes études,

confirmaient l’insatisfaction des médecins générée par cette communication jugée

insuffisante.

Dans le domaine de la gériatrie, une étude norvégienne menée en 2002 (12) dont l’objectif

était d’évaluer la qualité des courriers concernant les patients de plus de 75 ans hospitalisés

dans les services d’orthopédie, de pneumologie et de cardiologie, avait là encore montré que

les courriers des médecins généralistes et des médecins spécialistes étaient insuffisants en

terme de contenu dans un grand nombre de cas.


20

La synthèse des études et articles cités précédemment a permis de mettre en évidence

certaines attentes des médecins quant au courrier qu’ils recevaient de leurs correspondants.

• Les informations souhaitées par les spécialistes étaient :

– le motif de consultation ;

– les questions auxquelles répondre ;

– l’histoire de la maladie ;

– les antécédents ;

– les traitements ;

– les données de l’examen clinique ;

– les résultats des examens complémentaires.

Or ces données étaient souvent absentes des courriers de leurs correspondants médecins

généralistes.

• Les informations attendues par les médecins traitants étaient :

– le diagnostic clairement énoncé ;

– les réponses spécifiques à leur(s) question(s) ;

– les résultats de l’examen clinique ;

– les résultats des examens complémentaires ;

– les options de traitements, leur bénéfice attendu, les effets secondaires éventuels et

leur alternative possible ;

– les informations données au patient ;

– le pronostic et les conséquences possibles de la maladie ;

– le suivi prévu.

Toujours selon ces études et articles, les courriers des spécialistes étaient généralement jugés

plus complets que ceux de leurs confrères généralistes. Ils étaient parfois même trop

exhaustifs ou rédigés dans un langage très spécialisé, langage inadapté aux médecins

généralistes, alors que ces courriers ont parfois un rôle éducatif. A certains moments, il a été

constaté qu’il manquait également des données requises telles que les réponses spécifiques

aux questions posées par le médecin traitant, le changement de traitement ou les informations

communiquées au patient. En revanche, la qualité du courrier du médecin traitant semblait

peu influer sur la qualité du courrier du spécialiste rédigé à l’issue de sa consultation, comme

l’a montré une étude menée aux Pays-Bas. Mais si le motif de consultation était répété en

début de courrier, la qualité s’en trouvait améliorée (13).

Un autre aspect important était souligné, à savoir le délai de réception des courriers, jugé trop


21

long par les médecins traitants, ces derniers n’en recevant parfois même aucun.

2.1.2. Du point de vue du patient

Du point de vue du patient, lors d’une consultation spécialisée, de nombreuses informations

sont données. Elles sont parfois trop condensées ou inadaptées à la compréhension du patient

qui n’en intègre qu’une partie. Or son état psychologique (stress, angoisse ou autre) peut être

un frein à leur assimilation. Ces constatations sont également valables pour les personnes

âgées qui ont souvent des difficultés à appréhender les informations données, à fortiori si des

troubles cognitifs sont installés. D’où l’intérêt de la consultation de suivi chez le médecin

traitant, lors de laquelle les patients et parfois leurs aidants sont demandeurs des informations

manquantes et/ou non comprises. Cela implique une transmission rapide des informations

nécessaires à la prise en charge en amont.

2.1.3. Les causes de cette communication lacunaire

La raison majeure à l’origine de cette communication insuffisante est le manque de temps

dont disposent les médecins et cela est d’autant plus vrai que les médecins généralistes

rédigent leurs courriers pendant la consultation (7) (14). La seconde hypothèse que l’on peut

émettre est l’absence de formation à la communication entre professionnels de santé pendant

leur cursus de formation hospitalo-universitaire. En pratique, il a été observé que les médecins

communiquent les informations des patients en fonction de leur propre appréciation du

domaine.

2.1.4. La standardisation, une voie d’amélioration

Les deux articles australiens précédemment cités évoquaient également l’intérêt de

l’utilisation de courriers standardisés afin d’améliorer la qualité de la transmission des

informations entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes. De surcroît, de

nombreux logiciels médicaux sont apparus incluant automatiquement dans les courriers

certaines informations telles que les antécédents, allergies, traitements habituels, etc… Une

étude brésilienne menée en 2002 dans un service d’oto-rhino-laryngologie (15) avait aussi

montré l’intérêt de l’utilisation de courriers types qui apparaissaient plus complets et

regroupaient les informations attendues par les spécialistes. En fin d’article, un courrier type

était même proposé par les auteurs. De même une thèse soutenue à Grenoble en 2011 (16) sur


22

l’intérêt d’un courrier standardisé destiné à l’usage des médecins de SOS médecins lors

d’admission des patients aux urgences avait conclu à une amélioration de la transmission des

informations médicales. Par ailleurs, un article du Lancet de 2002 (17) évoquait l’intérêt de

faire parvenir un courrier type aux médecins généralistes lors d’une demande de consultation

en service de dermatologie afin d’obtenir les informations souhaitées. Un article indien de

2013 recommandait également l’usage de courriers standardisés pour améliorer la

communication et proposait, lui aussi, un courrier type (18).

Les différents points d’intérêt constatés à l’usage du courrier standardisé étaient les suivants :

– gain de temps pour les médecins à la rédaction du courrier ;

– absence de réflexion nécessaire sur le format de la lettre, dans la mesure où il convient

juste de remplir les rubriques avec les informations demandées ;

– amélioration de la sélection des données fournies, chaque rubrique stipulant les

informations à inclure ;

– meilleure lisibilité et clarté ;

– faible coût ;

– facilitation à la récupération des données pour la recherche médicale et l’audit ;

– gain de temps pour le destinataire.

2.2. La consultation mémoire

Lorsque des troubles de mémoire sont suspectés, le médecin traitant fait appel à un médecin

spécialiste afin d’établir un diagnostic étiologique. Il peut s’agir d’un neurologue, gériatre ou

psychiatre, formé à la prise en charge de ces pathologies. Le spécialiste a besoin

d’informations concernant le patient, informations que ce dernier et/ou son aidant, s’il est

présent, ne sont souvent pas en mesure de fournir. La présence d’un courrier informatif de la

part du médecin traitant est donc indispensable.

En vue d’établir le diagnostic, il est réalisé une évaluation cognitive, fonctionnelle, thymique

et comportementale, impliquant une collaboration multidisciplinaire et incluant les étapes

suivantes (19) :

– un entretien avec le patient et, à chaque fois que cela est possible, avec un accompagnant

identifié en mesure de fournir des informations stables, et ce en accord avec le patient ;

– un examen clinique ;

– une évaluation fonctionnelle approfondie ;


23

– une évaluation psychique et comportementale ;

– une évaluation neuropsychologique ;

– des examens paracliniques spécialisés.

L’entretien et l’examen clinique permettront de compléter ou de préciser les éléments

transmis par le médecin traitant. Au cours d’une consultation mémoire chez un patient âgé́ de

75 ans et plus, une évaluation gériatrique est recommandée.

L’évaluation gériatrique a pour objectifs :

– de rechercher les comorbidités ;

– d’établir le risque de chute ;

– d’établir le risque de dénutrition ;

– de repérer les troubles de la vue et de l’ouïe ;

– d’identifier les troubles de l’humeur ;

– de définir le déficit fonctionnel des activités de vie quotidienne ;

– de mesurer la fonction rénale (clairance de la créatinine) ;

– de repérer les traitements inadaptés (en particulier les médicaments ayant un effet

anticholinergique) ;

– d’identifier les aides humaines et techniques inadaptées ;

– de qualifier l’état de santé et la qualité de vie de l’aidant principal ;

– d’élaborer un projet de vie.

En pratique de plus en plus, la tendance est de proposer une évaluation gériatrique

personnalisée depuis la consultation, comme c’est par exemple le cas de la consultation

mémoire de l’hôpital des Charpennes.

Il s’agit donc d’une évaluation globale, aboutissant à un grand nombre d’informations

concernant le patient et à l’issue de laquelle un plan de soins et d’aides est défini. D’où la

difficulté pour le spécialiste d’établir un courrier synthétique reprenant les informations

importantes attendues par le médecin traitant. Une bonne liaison entre le médecin traitant et

celui en charge de la consultation mémoire améliore l’impact de l’annonce du diagnostic pour

le patient et l’aidant, le suivi, le bon usage des traitements, la continuité des soins, la réponse

aux situations de crise et peut mieux réguler le comportement de nomadisme médical.

Ainsi, certaines consultations mémoire de la région Rhône-Alpes ont déjà opté pour

l’utilisation de courriers types. C’est le cas des gériatres du centre hospitalier d’Ardèche nord

utilisant un courrier type à l’issue de chaque consultation mémoire et dont les correspondants

semblent satisfaits (annexe 1). Les gériatres du centre hospitalier de Rumilly ont également


24

recours à un courrier type élaboré lors d’un travail de thèse (annexe 2). Aux Hospices civils

de Lyon, le logiciel informatique (Easily) a été mis en place et permet d’établir des courriers

standardisés issus des données de l’observation clinique présentes dans le dossier médical. La

consultation mémoire de l’hôpital de Bourgoin-Jallieu propose aux médecins généralistes une

fiche à remplir lors d’une demande de consultation mémoire (annexe 3), élaborée dans le

cadre d’un groupe de travail entre les gériatres de l’hôpital et les médecins généralistes. Un

exemplaire de cette fiche a été envoyé à chaque correspondant médecin généraliste, mais en

pratique peu de retours ont été observés.

3. Hypothèses

Au vu de ces données, la transmission des informations médicales entre médecins par courrier

présente des lacunes et demanderait à être améliorée. Obtenir un consensus concernant le

contenu et la forme des courriers, pourrait être un élément de réponse pour l’amélioration de

la communication entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes de la

consultation mémoire. La création et la mise en place d’un courrier type, à partir de ce

consensus, faciliteraient la sélection des informations utiles à la prise en charge des patients

selon l’adage « ni trop, ni trop peu ». Cela permettrait en effet d’éviter les formulations

lacunaires et expéditives du type « bon pour une consultation mémoire » lors d’une demande

de consultation spécialisée, ou les courriers trop longs que les médecins généralistes ne lisent

pas en totalité. Le but étant à la fois l’amélioration de la prise en charge des patients, ainsi

qu’un gain de temps pour les médecins.


25

4. Objectifs

L’objectif principal de ce projet de recherche est d’identifier les critères de qualité de la

transmission des informations médicales par courrier, concernant le contenu et la forme, dans

le cadre de la consultation mémoire. Il s’agit d’une part, de déterminer clairement les attentes

des médecins spécialistes quant au courrier rédigé par le médecin généraliste lors d’une

demande de consultation et d’autre part, de lister celles de ces derniers concernant le courrier

rédigé par le spécialiste à l’issue de l’évaluation mémoire. Afin d’obtenir un consensus de la

part des médecins généralistes et des spécialistes, nous avons procédé à deux enquêtes en

appliquant la méthode Delphi.

Médecin généraliste consultation mémoire

L’objectif secondaire est d’élaborer un courrier type destiné à chaque spécialité médicale

contenant les critères de qualité retenus lors de ces deux enquêtes.


26

II. MATERIEL ET METHODES

1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude qualité, menée dans plusieurs centres de la région Rhône-Alpes, et de

type « enquête Delphi ».

Deux enquêtes ont été réalisées en parallèle :

1. Une enquête menée auprès de médecins généralistes de la région.

2. Une enquête menée auprès de médecins spécialistes de la consultation mémoire.

2. Mise en œuvre de la méthode Delphi

2.1. Présentation de la méthode Delphi

La méthode Delphi appartient à la famille de méthode de consensus, comme le groupe

nominal, la conférence de consensus et RAND/UCLA. Elle a été élaborée par la RAND

corporation aux Etats-Unis après la Seconde Guerre mondiale dans le contexte de

technologies liées à la Défense nationale. Elle est utilisée depuis les années 70 dans le

domaine de la santé pour le développement d’indicateurs qualité des soins (20) (21) (22) (23).

Son but est de rassembler des avis d’experts sur un sujet précis, en respectant leur anonymat,

afin de mettre en évidence des convergences et des consensus. Il s’agit d’une procédure

itérative qui comporte deux à quatre tours de questionnaires adressés aux experts. Entre deux

tours successifs, une règle de décision est appliquée, permettant de réduire progressivement le

nombre d’items et d’aboutir à un consensus sur leur classement par ordre d’importance. Les

experts sont informés des résultats obtenus au tour précédent afin de confronter leur avis à

celui des autres participants. La taille du groupe d’experts est d’au minimum 15 participants

et jusqu’à plus de 60 dans de nombreuses publications (23).

Le déroulement d’une étude Delphi se fait en 4 étapes successives :

– élaboration des questionnaires ;

– constitution des groupes d’experts ;

– réalisation des tours d’enquête ;

– analyse des résultats.


27

Le choix de la méthode Delphi permet de faire participer de nombreuses personnes,

géographiquement dispersées, sans avoir besoin d’approuver une date commune de réunion,

générant une facilité de mise en œuvre de l’étude et un gain de temps.

2.2. Les acteurs

2.2.1. Les analystes

Les analystes sont chargés d’organiser l’étude, c’est à dire de sélectionner les experts, de

rédiger les versions successives des questionnaires, ainsi que d’analyser et d’exploiter les

résultats des différents tours d’enquête.

Dans cette étude, le groupe des analystes était constitué : d’un neurologue, de deux gériatres,

d’une épidémiologiste-statisticienne et d’un médecin généraliste.

2.2.2. Les experts

Les experts rassemblent les personnes consultées durant l’étude. Il faut entendre par expert

toute personne ayant une bonne connaissance du sujet, incluant les médecins généralistes

rassemblés dans un premier groupe et les médecins spécialistes de la consultation mémoire

dans un deuxième groupe.

Les médecins généralistes ont été recrutés dans la région Rhône-Alpes, à partir de la liste des

correspondants libéraux de la consultation mémoire de l’hôpital des Charpennes

(Villeurbanne, Rhône), parmi les enseignants de médecine générale de Lyon et par le biais du

site internet du Conseil départemental du Rhône de l’Ordre des médecins.

Concernant le groupe d’experts de médecins spécialistes, nous avons sollicité dans la région

Rhône-Alpes des neurologues libéraux ainsi que les médecins des consultations mémoires des

Centres hospitaliers universitaires (CHU) et des Centres hospitaliers généraux suivants :

– CHU :

• Hospices civils de Lyon (HCL) : hôpital de Charpennes, hôpital Antoine Charial,

hôpital Croix-Rousse/Dugoujon, et l’hôpital Neurologique Pierre Wertheimer.

• CHU de Grenoble.

– Centres hospitaliers généraux : hôpital nord ouest de Villefranche-sur-Saône, Centre

hospitalier Pierre Oudot (hôpital de Bourgoin-Jallieu), Centre hospitalier Alberville-


28

Moutiers, Centre hospitalier d’Annonay, Centre hospitalier de Vienne, Centre hospitalier

de Bourg-en-Bresse, Centre hospitalier Annecy-Genevois, Centre hospitalier de Voiron,

Centre hospitalier Alpes Léman, hôpital d’Ardèche nord.

2.3. Identification des items

Chaque critère de qualité concernant le contenu ou la forme des courriers est considéré

comme un item. Pour l’élaboration des questionnaires, les items ont été sélectionnés à partir

de données bibliographiques, de courriers rédigés par des médecins généralistes lors d’une

demande de consultation mémoire et de courriers écrits par des médecins spécialistes à l’issue

de l’évaluation mémoire. Ces opérations ont été répétées jusqu’à ce que la collecte des

données et leur traitement ne fassent plus apparaître plus de nouvel item. Deux questionnaires

différents ont été réalisés :

– un questionnaire adressé aux médecins généralistes regroupant 57 items, dont 49

concernant le fond et 8 sur la forme des courriers ;

– un autre questionnaire destiné aux médecins spécialistes regroupant 35 items, dont 29

concernant le fond et 6 sur la forme des courriers.

2.4. Réalisation des tours d’enquête

2.4.1. Le premier tour

L’objectif était d’identifier l’importance absolue des items. C’est à dire déterminer les items

les plus importants selon les experts, parmi l’ensemble des items proposés. Pour cela, il leur a

été demandé d’évaluer l’importance de chaque item, en fonction de leur expérience globale,

en utilisant une échelle de 1 à 7 avec trois indications :

– 1 : « aucune importance » ;

– 4 : « moyenne importance » ;

– 7 : « très grande importance ».

La formulation des questions a été choisie en consensus entre analystes, de façon à ne pas

influencer les experts dans un sens ou dans un autre.

Dans les deux groupes, des questions explorant les caractéristiques individuelles des experts

ont été ajoutées en début de questionnaire. En fin de questionnaire, des questions ouvertes


29

permettaient aux participants de suggérer d’autres items à explorer ou d’émettre des

remarques.

Les versions finales des questionnaires du premier tour ont été élaborées en utilisant le

logiciel Google Drive, permettant le stockage et le partage de fichiers, à partir de la liste des

items sélectionnés par les analystes (annexes 4 et 5). Un courrier électronique a été adressé

aux experts afin de solliciter leur participation. Celui-ci expliquait l’objectif de l’étude

s’intégrant dans un travail de thèse ainsi que les modalités de réalisation de l’étude par la

méthode Delphi, notamment la nécessité de répondre à plusieurs tours de questionnaire. Il

contenait également le lien du questionnaire adéquat à remplir directement en ligne via le

logiciel Google Drive. Chaque groupe d’experts a reçu un premier courrier électronique avec

ce contenu puis deux courriers électroniques de relance regroupant les mêmes informations.

Le premier tour s’est étendu sur une période de quatre mois, de juillet 2014 à octobre 2014.

Afin de sélectionner les items les plus consensuels et jugés les plus importants, plusieurs

règles de décision choisies de manière empirique ont été testées à l’issue du premier tour. Le

détail des résultats des différentes règles testées se trouve en annexe 6. Elles ont ensuite été

validées entre analystes en fonction des résultats. Pour l’enquête menée auprès des

spécialistes, les items sélectionnés étaient ceux ayant un score moyen ≥ 5. Dans celle menée

auprès des médecins généralistes, les items étaient retenus si leur score moyen était ≥ 6 et/ou

≥ 5 et pas de score < 2.

2.4.2. Le second tour

Le second tour visait à hiérarchiser les items sélectionnés lors du premier tour. Dans le

questionnaire du second tour, les items retenus ont été présentés par ordre décroissant des

moyennes obtenues au premier tour, afin de mettre en avant les items considérés comme les

plus importants. Pour chaque item, la note que l’expert avait donnée au premier tour et sa

position par rapport à la moyenne du groupe étaient stipulées, afin qu’il puisse évaluer son

degré d’accord. Nous avons ensuite demandé aux experts de hiérarchiser ces items en les

notant du plus au moins important. La liste des items non retenus au premier tour était

exposée en fin de questionnaire pour rappel. De plus, six questions évaluant leur opinion sur

l’étude ainsi que sur l’intérêt et la faisabilité d’un courrier standardisé dans le cadre de la

consultation mémoire étaient posées en fin de questionnaire.


30

Les versions finales des questionnaires personnalisés de chaque médecin ont de nouveau été

élaborées avec le logiciel Google Drive (annexes 7 et 8). Un courrier électronique les

remerciant de leur participation au premier tour et reprenant le sujet et l’objectif de la thèse

leur a été adressé, accompagné du lien correspondant à leur questionnaire, questionnaire à

remplir directement sur Internet. Les experts de chaque groupe ont été relancés deux fois par

voie électronique. L’enquête du second tour s’est étendue sur quatre mois, de mars 2015 à

juin 2015.

En ce qui concerne la sélection des items à l’issue du second tour, dans le groupe des

médecins spécialistes, les 12 premiers items classés par ordre d’importance ont été retenus.

Dans le groupe des médecins généralistes, plusieurs règles ont été testées de nouveau et

validées entre analystes (annexe 9). Il a été décidé de retenir les 13 premiers items.

2.5. Méthode d’analyse des données

L’analyse des données issues des deux tours d’enquête a employé les mesures statistiques

descriptives de moyenne, médiane, écart type, permettant d’identifier les items importants.

L’analyse des résultats des deux études consiste en une présentation du panel d’experts, puis

une analyse des réponses données par les experts aux deux tours d’enquête. Les résultats de

chaque tour d’enquête ont été regroupés dans des tableaux descriptifs.


31

III. RESULTATS

In fine, 33 médecins spécialistes et 143 médecins généralistes ont été sollicités pour participer

aux enquêtes.

1. Résultats de l’enquête auprès des médecins spécialistes de la consultation mémoire

1.1. Présentation du panel d’experts

Le taux de participation de l’étude était de 87,9 % (29/33) au premier tour de questionnaire.

Pour le second tour, nous avons sollicité ces 29 médecins et 28 réponses ont été obtenues.

La pluparts des experts étaient neurologues (51,7 %) et gériatres (44,8 %) avec une répartition

équilibrée hommes (51,7 %) et femmes (48,3 %) dont la majorité exerçaient à l’hôpital,

37,9 % en CHU et 37,9 % en hôpital périphérique.

Tableau 1 : caractéristiques des experts - médecins spécialistes :

n (%) Effectif total 29 Sexe

F 14 (48.3%) H 15 (51.7%)

Spécialité Gériatrie 13 (44.8%)

Neurologie 15 (51.7%) Santé Publique 1 (3.4%)

Lieu d'exercice CHU 11 (37.9%)

Hôpital périphérique 11 (37.9%) Libéral 7 (24.1%)

Nombre d'années d'exercice - moyenne ± ET 20.1 ± 8.7 Nombre d'années d'exercice

< 17 ans 9 (31%) 17 à 24 ans 9 (31%) >= 24 ans 11 (37.9%)


32

1.2. Résultats du premier tour d’enquête

1.2.1. Description du questionnaire du premier tour d’enquête

Le questionnaire comportait de 35 items, dont 29 items sur le fond des courriers et 6 items sur

la forme.

Pour rappel il était demandé aux experts d’évaluer l’importance de chaque item, en fonction

de leur expérience globale, en utilisant une échelle de 1 à 7 avec trois indications :

– 1 : Aucune importance ;

– 4 : Moyenne importance ;

– 7 : Très grande importance.

Tableau 2 : récapitulatif des réponses des médecins spécialistes au premier tour :

n

Moyenne

ET

Min

Max

Quartiles

25 50 75

Q6 : le motif de la consultation 29 6,45 0,87 4 7 6 7 7

Q7 : les ATCD médicaux 29 6,31 0,81 4 7 6 6 7

Q8 : les ATCD chirurgicaux 28 5,46 1,40 2 7 5 6 7

Q9 : les ATCD familiaux 28 5,11 1,31 2 7 4 5 6

Q10 : les allergies 28 4,32 1,98 1 7 2 5 6

Q11 : les habitudes toxiques 28 5,61 1,26 2 7 5 6 6

Q12 : le traitement habituel 28 6,71 0,60 5 7 7 7 7

Q13 : la situation familiale 28 4,93 1,65 1 7 4 5 6

Q14 : la présence d’un aidant 28 5,32 1,47 2 7 4 6 7

Q15 : la nature du lien aidant/patient 28 4,29 1,67 1 7 3 5 6

Q16 : les conditions de logement 28 4,07 1,63 1 7 3 4 5

Q17 : la distance domicile – hôpital 29 2,07 1,44 1 5 1 1 3

Q18 : les aides à domicile 28 5,14 1,27 2 7 4 5 6 Q19 : la prise en charge de rééducation ambulatoire

27 4,78 1,50 1 7 4 5 6

Q20 : la latéralité 28 2,39 1,77 1 7 1 2 4

Q21 : le niveau socio-culturel 29 3,48 1,99 1 7 2 3 5

Q22 : la situation sociale 29 4,48 1,55 2 7 3 4 6

Q23 : l’ancienneté des troubles 29 6,14 1,19 2 7 6 7 7

Q24 : le MMSE 29 4,55 1,82 1 7 4 5 6

Q25 : le test des 5 mots 29 3,41 1,99 1 7 1 4 5

Q26 : les dépendances 28 5,18 1,63 2 7 4 6 7


33

Q27 : la notion de chute 29 5,38 1,45 1 7 5 5 7

Q28 : les troubles du comportement 28 6,21 1,23 2 7 6 7 7

Q29 : la notion d’amaigrissement 28 5,54 1,45 2 7 5 6 7

Q30 : les constantes 28 3,36 1,73 1 7 2 4 5

Q31 : l’examen clinique détaillé 28 2,57 1,55 1 6 1 3 4

Q32 : la description de l’ECG 26 3,50 1,68 1 7 2 4 4

Q33 : les résultats biologiques 29 4,41 1,82 1 7 3 5 6

Q34 : les résultats d’imagerie 29 5,41 1,55 1 7 5 6 7

Q35 : le courrier tapé à l’ordinateur 28 4,14 1,69 1 7 3 4 5

Q36 : l’organisation en paragraphes 29 3,90 1,90 1 7 2 4 6

Q37 : la conclusion en fin de courrier 29 4,24 1,81 1 7 3 5 6

Q38 : la longueur du courrier 29 4,17 1,73 1 7 3 4 5 Q39 : la standardisation de la forme du courrier

29 3,59 1,99 1 7 2 4 5

Q40 : l’envoi par email 29 3,41 1,86 1 7 2 4 5

1.2.2. Sélection des items pour le second tour

Pour rappel, la règle appliquée était la suivante : l’item est retenu si le score moyen sur

l’ensemble des réponses des experts est ≥ 5.

La mise en œuvre de cette règle a permis de sélectionner les 14 items suivants (par ordre de

moyenne décroissante) : le traitement habituel, le motif de la consultation, les ATCD

médicaux, les troubles du comportement, l’ancienneté des troubles, les habitudes toxiques, la

notion d’amaigrissement, les ATCD chirurgicaux, les résultats d’imagerie, la notion de chute,

la présence d’un aidant, les dépendances, les aides à domicile déjà en place et les ATCD

familiaux.

Tableau 3 : items retenus à l’issue du premier tour :

n

Moyenne

ET

Min

Max

Quartiles

25 50 75

Q6 : le motif de la consultation 29 6,45 0,87 4 7 6 7 7

Q7 : les ATCD médicaux 29 6,31 0,81 4 7 6 6 7

Q8 : les ATCD chirurgicaux 28 5,46 1,40 2 7 5 6 7

Q9 : les ATCD familiaux 28 5,11 1,31 2 7 4 5 6

Q11 : les habitudes toxiques 28 5,61 1,26 2 7 5 6 6

Q12 : le traitement habituel 28 6,71 0,60 5 7 7 7 7

Q14 : la présence d’un aidant 28 5,32 1,47 2 7 4 6 7

Q18 : les aides à domicile 28 5,14 1,27 2 7 4 5 6


34

Q23 :l’ancienneté des troubles 29 6,14 1,19 2 7 6 7 7

Q26 : les dépendances 28 5,18 1,63 2 7 4 6 7

Q27 : la notion de chute 29 5,38 1,45 1 7 5 5 7

Q28 : les troubles du comportement 28 6,21 1,23 2 7 6 7 7

Q29 : la notion d’amaigrissement 28 5,54 1,45 2 7 5 6 7

Q34 : les résultats d’imagerie 29 5,41 1,55 1 7 5 6 7

1.2.3. Analyse des questions ouvertes (annexe 10)

• Suggestion de nouvelles questions L’item « antécédents psychiatriques » a été suggéré par deux spécialistes. Nous avons donc

décidé d’ajouter cette notion dans le second tour de questionnaire avec l’item « antécédents

médicaux ». Un expert a également suggéré l’ajout de la mention « éventuelles consultations

mémoire précédentes ».

• Remarques diverses Quatre experts ont expliqué qu’ils apportaient peu d’importance à la forme du courrier mais

qu’ils souhaitaient un courrier informatif qui ne se limite pas à un « bon pour une

consultation mémoire ». Un expert a mentionné qu’il était pour une standardisation des

courriers. Un autre nous a informé qu’il utilisait déjà un courrier standard transmis au

médecin traitant avant une consultation mais que dans les faits, ce document n’était pas

systématiquement adressé à son confrère. Il s’agissait d’un gériatre de l’hôpital Pierre Oudot

de Bourgoin-Jallieu qui nous a fait parvenir ce courrier type suite à notre demande (annexe 3).

1.3. Résultats obtenus au second tour d’enquête

1.3.1. Description du questionnaire du second tour

Pour le second tour, nous avons demandé aux médecins spécialistes de hiérarchiser ces 14

items par ordre d’importance décroissante, en les notant de 1 (le plus important) à 14 (le

moins important). Les items les plus importants étaient ceux ayant obtenu les moyennes les

plus basses.


35

Tableau 4 : récapitulatif des réponses des médecins spécialistes au second tour :

n

Manquant

Moyenne

Médiane

Le motif de consultation: 28 0 2,50 1,50

Les ATCD médicaux/psychiatriques: 28 0 3,18 3,00

Le traitement habituel du patient: 28 0 3,46 2,00

L'ancienneté des troubles: 28 0 4,68 4,00

Les troubles du comportement: 28 0 5,43 5,00

Les résultats d'imagerie: 28 0 7,64 7,00

La présence d'un aidant: 28 0 7,68 7,00

Les dépendances: 28 0 7,89 8,00

Les habitudes toxiques: 28 0 8,39 8,00

L'existence d'aides à domicile: 28 0 8,43 8,50

La notion de chute: 28 0 8,71 9,00

La notion d'amaigrissement: 27 1 8,89 9,00

Les ATCD chirurgicaux: 28 0 9,82 12,00

Les ATCD familiaux: 28 0 10,96 12,50

1.3.2. Sélection des items à l’issue du second tour

Selon la règle de décision, les 12 items jugés les plus importants ont été retenus. C’est à dire

ceux qui ont obtenu les moyennes les plus basses, soit du plus au moins important :

– le motif de consultation ;

– les ATCD médicaux/psychiatriques ;

– le traitement habituel du patient ;

– l’ancienneté des troubles ;

– les troubles du comportement éventuels ;

– les résultats d’imagerie ;

– la présence d’un aidant ;

– les dépendances observées ;

– les habitudes toxiques ;

– l’existence d’aides à domicile ;

– la notion de chute.


36

1.3.3. Analyse des questions concernant l’opinion des experts

Il était demandé aux experts de donner une note de 1 à 5 pour évaluer un intérêt, une

faisabilité ou une difficulté, selon les échelles suivantes :

– 1 : pas du tout intéressant, à 5 : très intéressant ;

– 1 : pas du tout faisable, à 5 : très faisable ;

– 1 : très facile, à 5 : très difficile.

• Leur point de vue sur l’étude :

La majorité des médecins l’ont trouvée facile (64,3%, très facile : 28,6 %, facile : 35,7 %)

avec des informations données lors des deux tours jugées comme faciles à comprendre

(85,7 %, très facile : 39,3 %, facile : 46,4 %). Les réponses étaient plus mitigées concernant le

choix de la démarche en deux tours de questionnaire. En effet, 39,3 % l’ont trouvée

intéressante, 7,1 % l’ont trouvée très intéressante et 39,3 % moyennement intéressante.

• Leur avis sur l’intérêt et la faisabilité d’un modèle de courrier à envoyer au médecin généraliste à l’issue de l’évaluation mémoire :

On observe une tendance favorable concernant l’intérêt pour le modèle de courrier, son

utilisation et sa faisabilité dans leur pratique courante. En effet, pour 46,4 % des spécialistes

leur utilisation est apparue intéressante (intéressant : 17,9 % et très intéressant : 28,5 %) et

moyennement intéressante pour 25 % des experts. Au sujet de sa faisabilité, la moitié a estimé

qu’il serait faisable ou très faisable de l’utiliser dans leur pratique courante et 25 % a estimé

que ce serait moyennement faisable.

• Leur opinion sur l’intérêt d’un courrier type à l’usage des médecins généralistes lors d’une demande de consultation mémoire :

La plupart des experts (64,3 %) ont jugé intéressant (très intéressant : 35,7 %, intéressant :

26,6 %) l’utilisation d’un courrier type par les médecins généralistes lors d’une demande de

consultation mémoire. Et 21,4 % l’ont jugé moyennement intéressant. Seulement 3,6 % (un

expert) ont estimé que ce n’était pas du tout intéressant.


37

Tableau 5 : réponses aux questions concernant l’opinion des experts sur l’étude ainsi que

l’intérêt et la faisabilité d’un courrier standard selon eux : – 1 : pas du tout intéressant, à 5 : très intéressant ;



1 2 3 4 5

Selon vous, la démarche d'enquête utilisée pour cette étude (2 questionnaires successifs), vous paraît-elle intéressante? 0 3

(10,7%) 11

(39,3%) 11

(39,3%) 2

(7,1%)

Selon vous, serait-il intéressant d'utiliser un modèle de courrier à adresser au médecin traitant à l'issue du bilan mémoire dans votre pratique courante? (modèle établi grâce au consensus trouvé dans notre étude).

3 (10,7%)

5 (17,9%)

7 (25%)

5 (17,9%)

8 (28,5%)

Selon vous, serait-il faisable d'utiliser un modèle de courrier à adresser au médecin traitant à l'issue de bilan mémoire dans votre pratique courante? (modèle établi grâce au consensus trouvé dans notre étude).

1 (3,6%)

6 (21,4%)

7 (25%)

8 (28,6%)

6 (21,4%)

Selon vous, serait-il intéressant que le médecin traitant utilise un modèle de courrier lorsqu'il vous adresse un patient en consultation mémoire? (modèle établi grâce au consensus trouvé dans notre étude).

1 (3,6%)

3 (10,7%)

6 (21,4%)

8 (28,6%)

10 (35,7%)

Selon vous, quel était le niveau de difficulté de cette étude? 8 (28,6%)

10 (35,7%)

6 (21,4%)

4 (14,3%) 0

Selon vous, les informations (objectif, démarche) données lors des 2 tours de questionnaire étaient-elles faciles à comprendre?

11 (39,3%)

13 (46,4%)

3 (10,7%)

1 (3,6%) 0

• Analyse des remarques (annexe 11)

Certains médecins ont regretté le retrait de quelques items tels que le MMSE ou le poids.

D’autres ont mentionné l’intérêt d’un courrier type mais qui pourrait être adapté aux patients

en rajoutant des informations qu’ils estiment importantes. D’ailleurs deux médecins ont noté

qu’ils utilisaient déjà des courriers types à l’issue de leur consultation mémoire aux Centres

hospitaliers d’Ardèche nord et de Rumilly (annexes 1 et 2). Deux autres médecins ont

également relevé l’utilité de cette étude.


38

2. Résultats de l’enquête auprès des médecins généralistes

2.1 Présentation du panel d’experts

L’étude a présenté un taux de participation de 35,7 % (51/143) au premier tour de

questionnaire. Trois réponses étaient inexploitables, nous avons donc utilisé les réponses de

48 médecins généralistes.

Pour le second tour nous avons sollicité ces 48 médecins et 39 réponses ont été obtenues.

Parmi elles 6 étaient inutilisables car les médecins n’avaient pas compris les consignes. Par

conséquent, à l’issue du second tour nous avons analysé les réponses de 33 experts.

La répartition hommes-femmes était plutôt équilibrée, avec une légère prédominance

féminine lors des deux tours (52,1 % et 54,5 %). La durée d’exercice moyenne est restée

stable entre les deux tours, de 22,6 ans à 21,5 ans pour le second tour.

Tableau 6 : caractéristiques des experts - médecins généralistes :

n 1er tour (%) n 2nd tour (%) Effectif total 48 33 Sexe

F 25 (52,1%) 18 (54,5%) H 23 (4,9%) 15 (45,5%)

Nombre d'années d'exercice - moyenne ± ET 22,6 ± 10.9 21,5 ± 11,2 Nombre d'années d'exercice

< 20 ans 13 (27,1%) 10 (30,3%) 20 à 28 ans 18 (37,5%) 10 (30,3%) >= 28 ans 17 (35,4%) 13 (39,4%)

2.2. Résultats obtenus au premier tour d’enquête

2.2.1. Description du questionnaire du premier tour

Le questionnaire comportait 57 items : 49 items concernant le fond des courriers et 8 items

sur la forme.

Pour rappel il était demandé aux experts d’évaluer l’importance de chaque item, en fonction

de leur expérience globale, en utilisant une échelle de 1 à 7 avec trois indications :

– 1 : aucune importance ;

– 4 : moyenne importance ;

– 7 : très grande importance.


39

Tableau 7 : récapitulatif des réponses des médecins généralistes au premier tour :

n

Moyenne ET Min Max Quartiles

25 50 75

Q5 : le motif de la consultation 48 5,46 1,624 2 7 5,00 6,00 7,00

Q6 : les ATCD médicaux 48 5,40 1,469 2 7 4,25 6,00 7,00

Q7 : les ATCD chirurgicaux 48 4,79 1,543 1 7 3,25 5,00 6,00

Q8 : les ATCD familiaux 48 4,63 1,566 1 7 4,00 5,00 6,00

Q9 : les allergies 48 4,79 1,570 1 7 3,25 5,00 6,00

Q10 : les habitudes toxiques 48 5,13 1,378 3 7 4,00 5,00 6,00

Q11 : le traitement habituel 47 5,53 1,613 1 7 5,00 6,00 7,00

Q12 : la situation familiale 48 4,73 1,660 1 7 4,00 5,00 6,00

Q13 : la présence d’un aidant 47 5,49 1,692 1 7 5,00 6,00 7,00

Q14 : la nature du lien aidant/patient 48 5,02 1,682 1 7 4,00 5,00 6,75

Q15 : les conditions de logement 48 4,83 1,602 1 7 4,00 5,00 6,00

Q16 : la distance domicile – hôpital 48 2,69 1,665 1 7 1,00 2,00 3,75

Q17 : les aides à domicile existantes avant le bilan 48 5,02 1,682 1 7 4,00 5,00 6,00 Q18 : la prise en charge paramédicale ambulatoire existante avant bilan 48 4,79 1,515 1 7 4,00 5,00 6,00

Q19 : la latéralité 48 3,50 1,288 1 6 3,00 3,00 4,00

Q20 : le niveau socioculturel 48 3,96 1,515 1 7 3,00 4,00 5,00

Q21 : la situation sociale avant le bilan 46 4,67 1,739 1 7 3,75 5,00 6,00

Q22 : l’ancienneté des troubles 48 5,27 1,317 1 7 5,00 5,00 6,00

Q23 : les constantes (pouls, TA, poids,…) 48 4,79 1,383 1 7 4,00 5,00 6,00

Q24 : l’examen clinique détaillé 48 5,08 1,514 1 7 5,00 5,00 6,00

Q25 : la recherche d’une hypotension orthostatique 48 5,27 1,364 2 7 5,00 5,50 6,00

Q26 : le MMSE 48 6,17 1,226 1 7 6,00 7,00 7,00

Q27 : le détail des tests cognitifs 48 5,75 1,313 2 7 5,00 6,00 7,00

Q28 : les dépendances 48 6,17 ,808 4 7 6,00 6,00 7,00

Q29 : l’évaluation de l’autonomie 48 5,33 1,260 2 7 5,00 6,00 6,00

Q30 : la notion de chute 47 5,94 0,965 3 7 5,00 6,00 7,00

Q31 : l’existence de trouble du comportement 48 6,13 0,937 3 7 6,00 6,00 7,00

Q32 : le statut nutritionnel 48 5,77 1,057 3 7 5,00 6,00 7,00

Q33 : l’évaluation de l‘équilibre 48 5,63 1,214 2 7 5,00 6,00 7,00

Q34 : l’évaluation neuro-psychologique 47 5,74 1,242 2 7 5,00 6,00 7,00

Q35 : le bilan de l’ergothérapeute 48 5,04 1,458 1 7 4,00 5,00 6,00

Q36 : le bilan orthophonique 48 4,96 1,543 1 7 4,00 5,00 6,00

Q37 : les résultats biologiques pathologiques 48 5,85 1,185 2 7 5,25 6,00 7,00

Q38 : les résultats d’imagerie 48 5,94 1,210 2 7 5,00 6,00 7,00

Q39 : les biomarqueurs Alzheimer du LCR 48 4,60 1,854 1 7 3,00 5,00 6,00

Q40 : la description de l’ECG 47 4,81 1,740 1 7 4,00 5,00 6,00


40

Q41 : le diagnostic étiologique 47 5,96 1,351 2 7 5,00 6,00 7,00 Q42 : le niveau d’information diagnostique délivré au patient 48 6,21 1,031 3 7 6,00 7,00 7,00

Q43 : les comorbidités diagnostiquées 48 5,75 1,296 2 7 5,00 6,00 7,00

Q44 : les modifications médicamenteuses 48 6,73 0,574 5 7 7,00 7,00 7,00 Q45 : le rapport bénéfice/risque du traitement de la MA 47 5,79 1,318 1 7 5,00 6,00 7,00

Q46 : les raisons des modifications du traitement 47 6,55 0,653 5 7 6,00 7,00 7,00

Q47 : les recommandations d’aides à domicile 46 6,02 1,164 1 7 5,00 6,00 7,00

Q48 : les recommandations de PEC paramédicale 48 5,75 1,158 1 7 5,00 6,00 7,00 Q49 : les recommandations de PEC en HDJ/accueil de jour 48 6,04 0,922 3 7 6,00 6,00 7,00

Q50 : les démarches administratives 48 6,08 1,217 1 7 6,00 6,00 7,00

Q51 : le suivi envisagé par le spécialiste 47 6,09 0,880 3 7 6,00 6,00 7,00

Q52 : les propositions de mesures anticipées 48 5,60 1,364 1 7 5,00 6,00 7,00

Q53 : l’accès à un protocole de recherche 48 5,52 1,399 1 7 4,25 6,00 7,00

Q54 : le courrier tapé à l’ordinateur 48 5,79 1,584 1 7 5,00 6,00 7,00

Q55 : l’organisation en paragraphes 48 5,77 1,433 1 7 5,00 6,00 7,00

Q56 : la conclusion en fin de courrier 47 6,62 0,610 4 7 6,00 7,00 7,00

Q57 : la longueur du courrier 48 4,33 1,667 1 7 3,25 4,00 6,00

Q58 : la standardisation de la forme du courrier 48 4,75 1,707 1 7 4,00 5,00 6,00

Q59 : l’envoi par email 46 4,24 1,980 1 7 2,75 4,00 6,00

Q60 : le délai retour 48 5,85 1,148 3 7 5,00 6,00 7,00 Q61 : les compléments d’informations accessibles sur un dossier partagé informatisé 48 5,08 1,773 1 7 4,00 5,50 6,75

2.2.2. Sélection des items pour le second tour

Pour rappel la règle appliquée était la suivante : les items étaient retenus si leur score moyen

était ≥ 6 et/ou ≥ 5 et pas de score < 2.

Cette règle a permis de retenir les items suivants :

– Concernant le fond, 24 items (par ordre d’importance décroissante) : les modifications

médicamenteuses, les raisons des modifications du traitement habituel, le niveau

d’information diagnostique donné au patient, les dépendances, MMSE, l’existence de troubles

du comportement, le suivi envisagé, les démarches administratives effectuées, les

recommandations de prise en charge en HDJ et accueil de jour, les recommandations d’aides

à domicile, le diagnostic étiologique, la notion de chute, les résultats d’imagerie, les résultats

biologiques pathologiques, le statut nutritionnel, les comorbidités diagnostiquées, le détail des

tests cognitifs, le détail de l’évaluation neuro-psychologique, l’évaluation de l’équilibre, le


41

motif de la consultation, les ATCD médicaux, l’évaluation de l’autonomie (score I-ADL, B-

ADL), la recherche d’une hypotension orthostatique et les habitudes toxiques.

– Sur la forme : 2 items, à savoir la conclusion en fin de courrier et le délai retour. Les

médecins interrogés ont estimé que le délai maximal acceptable était de 8 jours en moyenne.

Tableau 8 : items retenus à l’issue du premier tour :

Moyenne ET Min Max

Q5 : le motif de la consultation 5,46 1,624 2 7

Q6 : les ATCD médicaux 5,40 1,469 2 7

Q10 : les habitudes toxiques 5,13 1,378 3 7

Q25 : la recherche d’une hypotension orthostatique 5,27 1,364 2 7

Q26 : le MMSE 6,17 1,226 1 7

Q27 : le détail des tests cognitifs 5,75 1,313 2 7

Q28 : les dépendances 6,17 0,808 4 7

Q29 : l’évaluation de l’autonomie 5,33 1,260 2 7

Q30 : la notion de chute 5,94 0,965 3 7

Q31 : l’existence de trouble du comportement 6,13 0,937 3 7

Q32 : le statut nutritionnel 5,77 1,057 3 7

Q33 : l’évaluation de l‘équilibre 5,63 1,214 2 7

Q34 : l’évaluation neuro-psychologique 5,74 1,242 2 7

Q37 : les résultats biologiques pathologiques 5,85 1,185 2 7

Q38 : les résultats d’imagerie 5,94 1,210 2 7

Q41 : le diagnostic étiologique 5,96 1,351 2 7 Q42 : le niveau d’information diagnostique délivré au patient

6,21 1,031 3 7

Q43 : les comorbidités diagnostiquées 5,75 1,296 2 7

Q44 : les modifications médicamenteuses 6,73 0,574 5 7

Q46 : les raisons des modifications du traitement 6,55 0,653 5 7

Q47 : les recommandations d’aides à domicile 6,02 1,164 1 7 Q49 : les recommandations de PEC en HDJ/accueil de jour

6,04 0,922 3 7

Q50 : les démarches administratives 6,08 1,217 1 7

Q51 : le suivi envisagé par le spécialiste 6,09 0,880 3 7

Q56 : la conclusion en fin de courrier 6,62 0,610 4 7

Q60 : le délai retour 5,85 1,148 3 7


42

2.2.3. Analyse des questions ouvertes (annexe 11)

• Suggestion de nouvelles questions

Les médecins généralistes n’ont pas suggéré d’autres items à explorer.

• Remarques diverses

Trois experts ont mentionné que certains items proposés au début du questionnaire

reprenaient des informations censées être connues par les médecins traitants (antécédents, lieu

d’habitation, aidant,…), donc peu pertinentes pour eux.

Ont été évoqués également le recours à des courriers standardisés, l’intérêt pour des courriers

synthétiques comportant des réponses pertinentes et réalistes, ainsi que le souhait d’obtenir les

réponses spécifiques aux questions posées dans le courrier du médecin traitant.

De plus deux experts ont suggéré l’ajout d’une copie de l’ECG dans le courrier plutôt que sa

description.

La difficulté du courrier par voie électronique pour certains médecins a été citée, avec la

nécessité d’intervention d’un informaticien.

Un expert a mentionné un délai de réception trop long, parfois supérieur à 30 jours.

Le détail des remarques se trouve en annexe 12.

2.3. Résultats obtenus au second tour d’enquête

2.3.1. Description du questionnaire du second tour

Pour ce dernier tour, il a été demandé aux experts de choisir parmi les 24 items concernant le

contenu, les 15 items qui leur semblaient les plus importants et ensuite de les hiérarchiser en

les notant de 1 à 15 (du plus au moins important).

Pour rappel, les questionnaires ont été envoyés à 48 médecins généralistes. 39 ont répondu

mais seulement 33 réponses étaient exploitables.


43

Tableau 9 : récapitulatif des réponses des médecins généralistes au second tour Les résultats sont triés en premier lieu selon le nombre de réponses des médecins (ordre décroissant), puis en

fonction de leur moyenne (par ordre croissant)

n

Manquant

Moyenne

Médiane

Les modifications médicamenteuses apportées 32 1 3,13 2,00 Les raisons des modifications du traitement habituel 31 2 3,84 3,00

Les autres pathologies/comorbidités diagnostiquées lors du bilan 30 3 7,83 7,50

Les démarches administratives réalisées ou recommandées (dossier APA, ALD, inscription en EHPAD)

29 4 8,17 8,00

L'existence de troubles du comportement 28 5 8,86 8,50

Les résultats d'imagerie 28 5 9,96 10,00

Le diagnostic étiologique 27 6 7,19 7,00 Le niveau d'information diagnostique délivré au patient et à sa famille 27 6 7,56 5,00

Les résultats biologiques pathologiques 27 6 7,56 7,00

Le suivi envisagé par le spécialiste 27 6 7,67 7,00 Les recommandations de mise en route d'aides à domicile 25 8 8,16 8,00

Les recommandations de prise en charge en hôpital de jour/accueil de jour 24 9 7,67 7,00

Le MMSE 22 11 7,50 7,00 Le détail des tests cognitifs réalisés par le médecin de la consultation mémoire 20 13 10,00 11,00

L'existence de dépendance(s) 18 15 7,78 7,00 L'évaluation des troubles de l'équilibre (test get up and go, tinetti, appui unipodal) 18 15 8,94 10,00

Le statut nutritionnel (MNA, IMC) 18 15 9,61 10,00 Le détail de l'évaluation neuro-psychologique réalisée par le psychologue 18 15 10,11 12,00

La notion de chute 17 16 10,06 10,00 L'évaluation de l'autonomie avec les scores I-ADL et B-ADL 17 16 11,00 12,00

Les ATCD médicaux/psychiatriques 13 20 8,85 10,00

La recherche d'une hypotension orthostatique 8 25 10,13 12,50

Motif de la demande de la consultation 6 27 6,50 8,00

Les habitudes toxiques 2 31 7,00 7,00


44

2.3.2. Sélections des items à l’issue du second tour

Les items recherchés étaient les plus consensuels et les plus importants. En pratique il

s’agissait de ceux qui ont été cités le plus souvent par les experts et ayant obtenu les

moyennes les plus basses. La règle de décision était de retenir les 13 premiers items.

Items retenus (par ordre d’importance décroissante selon l’étude) :

– les modifications médicamenteuses apportées ;

– les raisons des modifications du traitement habituel ;

– les autres pathologies/comorbidités diagnostiquées lors de l’évaluation ;

– les démarches administratives réalisées ou recommandées (dossier APA, ALD, inscription

en EHPAD) ;

– l'existence de troubles du comportement ;

– les résultats d'imagerie ;

– le diagnostic étiologique ;

– le niveau d'information diagnostique délivré au patient et à sa famille ;

– les résultats biologiques pathologiques ;

– le suivi envisagé par le spécialiste ;

– les recommandations de mise en route d'aides à domicile ;

– les recommandations de prise en charge en hôpital de jour/accueil de jour ;

– le MMSE.

Pour rappel, 2 items concernant la forme avaient été retenus dès le premier tour d’enquête :

– la conclusion en fin de courrier ;

– le délai de réception du courrier.

2.3.3. Analyses des questions concernant l’opinion des experts

De la même façon que pour les spécialistes, il a été demandé aux experts de donner une note

de 1 à 5 pour évaluer : un intérêt, une faisabilité ou une difficulté selon les échelles suivantes :

– 1 : pas du tour intéressant, à 5 : très intéressant ;




45

• Leur point de vue sur l’étude :

La majorité (72,2 %) des médecins ont noté l’étude de moyennement facile à très difficile

(moyennement facile : 42,4%, difficile : 27,3 % et très difficile : 3 %). En revanche la plupart

d’entre eux (60,6 %) a jugé que les informations données lors des deux tours étaient faciles à

comprendre (très facile : 36,4 %, facile : 24,2 %). Quant à l’intérêt de la démarche en deux

tours de questionnaires successifs, la majorité des médecins (75,8 %) l’ont jugée intéressante

(intéressante : 60,6 %, très intéressante : 15,2 %).

• Leur avis sur l’intérêt et la faisabilité d’un modèle de courrier à adresser au médecin spécialiste lors d’une demande de consultation mémoire :

On observe une tendance vers un intérêt à l’utiliser et à sa faisabilité dans leur pratique

courante. En effet, pour 63,6 % des généralistes, leur utilisation leur a paru intéressante

(intéressant : 48,4 % et très intéressant : 15,2 %) et moyennement intéressante pour 30,3 %

des experts. Au sujet de sa faisabilité, 51,5 % des généralistes ont estimé qu’il serait faisable

ou très faisable de l’utiliser dans leur pratique courante et 33,3 % ont estimé que ce serait

moyennement faisable.

• Leur opinion sur l’intérêt d’un courrier type destiné aux médecins généralistes lors d’une demande de consultation mémoire :

Une très grande majorité de médecins généralistes (81,8 %) ont jugé intéressant (très

intéressant : 51,5 %, intéressant : 30,3 %) l’utilisation d’un courrier type par les médecins

généralistes lors d’une demande de consultation mémoire. Et 15,2 % l’ont jugé moyennement

intéressante.

Tableau 10 : réponses aux questions concernant l’opinion des experts sur l’étude ainsi que

l’intérêt et la faisabilité d’un courrier standard selon eux – 1 : pas du tour intéressant, à 5 : très intéressant ;



1 2 3 4 5

Selon vous, la démarche d'enquête utilisée pour cette étude (2 questionnaires successifs), vous paraît-elle intéressante? 0 1

(3%) 7

(21,2%) 20

(60,6%) 5

(15,2%)

Selon vous, serait-il intéressant d'utiliser un modèle de courrier à adresser au médecin spécialiste lors de la demande de bilan mémoire dans votre pratique courante? (modèle établi grâce au consensus trouvé dans notre étude).

0 2 (6,1%)

10 (30,3%)

16 (48,4%)

5 (15,2%)


46

Selon vous, serait-il faisable d'utiliser un modèle de courrier à adresser au médecin spécialiste lors de la demande de bilan mémoire dans votre pratique courante? (modèle établi grâce au consensus trouvé dans notre étude).

0 5 (15,2%)

11 (33,3%)

15 (45,4%)

2 (6,1%)

Selon vous, serait-il intéressant que les médecins spécialistes utilisent un modèle de courrier à l’issue du bilan mémoire? (modèle établi grâce au consensus trouvé dans notre étude).

0 1 (3%)

5 (15,2%)

17 (51 ,5%)

10 (30,3%)

Selon vous, quel était le niveau de difficulté de cette étude? 4 (12,1%)

5 (15,2%)

14 (42,4%)

9 (27,3%)

1 (3%)

Selon vous, les informations (objectif, démarche) données lors des 2 tours de questionnaire étaient-elles faciles à comprendre?

12 (36,4%)

8 (24,2%)

10 (30,3%)

3 (9,1%) 0

• Analyse des remarques (annexe 13)

Parmi les remarques des médecins généralistes, celles qui ressortaient principalement étaient

la difficulté qu’ils ont eu à sélectionner et hiérarchiser les 15 items les plus importants parmi

les 24. Par ailleurs, deux experts ont mentionné que la standardisation semblait difficile à

mettre en pratique.


47

IV. DISCUSSION

1. Résultats de l’étude

1.1. Résultats de l’enquête menée auprès des médecins

spécialistes

Dès le premier tour, une caractéristique propre aux spécialistes apparaît, à savoir un

consensus sur les items soumis. En effet, ils en retiennent 14 sur les 35 proposés, tous portant

sur le fond. Cela concorde avec l’analyse des questions ouvertes dans lesquelles certains

spécialistes avaient affirmé que le plus important était d’avoir un courrier informatif pour leur

prise en charge et que la forme importait peu. Lors du second tour nous avons finalement

sélectionné les 12 plus importants.

La validité externe de l’étude repose sur deux comparaisons :

– Dans la littérature scientifique, plusieurs études mentionnées précédemment concernaient

les attentes des médecins spécialistes en terme de contenu des courriers rédigés par les

médecins généralistes, dans d’autres cadres que la consultation mémoire (7) (8) (9) (10) (11).

Les informations attendues étaient les suivantes : le motif de consultation, les questions

auxquelles répondre, l’histoire de la maladie, les antécédents, les traitements, les données de

l’examen clinique, les résultats d’examens complémentaires. Ces données coïncident avec nos

résultats, qui comportent en plus les informations suivantes, pour la plupart spécifiques de la

consultation mémoire : les habitudes toxiques, l’ancienneté des troubles, les troubles du

comportement, la présence d’un aidant, les dépendances, l’existence d’aides à domicile et la

notion de chute.

– De plus, nos résultats concordent avec les informations requises dans la fiche de demande

de consultation mémoire de l’hôpital de Bourgoin-Jallieu, qui stipule de renseigner en plus les

antécédents chirurgicaux, les résultats biologiques récents et la situation sociale.


48

1.2. Résultats de l’enquête menée auprès des médecins

généralistes

Contrairement aux spécialistes, l’enquête réalisée auprès des médecins généralistes a permis

de retenir des critères de qualité sur le fond et la forme : 15 critères de qualité au total, dont 13

concernant le fond et 2 sur la forme des courriers.

En ce qui concerne la forme, dès le premier tour de questionnaire un consensus a été établi qui

a permis de retenir deux items : la conclusion en fin de courrier et le délai de réception. La

présence d’une conclusion permet un gain de temps pour le médecin traitant qui la lit parfois

avant le reste du courrier, voire ne lit que cette dernière en cas de courrier très long. En ce qui

concerne le délai, c’était un critère d’insatisfaction des médecins généralistes retrouvé dans

plusieurs articles (7) (11). Dans notre étude, ils ont estimé que le délai maximal acceptable

était de 8 jours, ce qui concorde avec le délai légal de réception d’un CRH.

Au sujet des résultats sur le contenu :

– Ils concordent en grande partie avec les données de la littérature médicale puisque nous

retrouvons des données communes avec les divers articles cités précédemment, comme : le

diagnostic, les résultats des examens complémentaires, les options de traitements, le niveau

d’information diagnostique donné au patient et le suivi prévu. Notre étude a permis de retenir

en plus les informations suivantes, dont certaines sont spécifiques à la consultation mémoire :

les modifications médicamenteuses apportées, les raisons des modifications du traitement

habituel, les autres pathologies/comorbidités diagnostiquées lors de l’évaluation, les

démarches administratives réalisées ou recommandées (dossier APA, ALD, inscription en

EHPAD), l'existence de troubles du comportement, les recommandations de mise en route

d'aides à domicile, les recommandations de prise en charge en hôpital de jour/accueil de jour

et le MMSE.

– Nous avons également comparé nos résultats aux données présentes dans les courriers

types déjà utilisés par des consultations mémoire (annexe 1 et 2). Ces derniers sont plus

exhaustifs, ils reprennent notamment des éléments déjà connus par les médecins traitants donc

peu informatifs. Cet aspect avait été souligné par ces derniers dans les questions ouvertes lors

du premier tour de questionnaire. En revanche, un des courriers type n’incluait pas

l’information donnée au patient, qui est pourtant un élément important selon notre étude et les

données de la littérature scientifique.


49

1.3. Population des experts

Concernant les spécialistes, les 28 experts comptaient des neurologues (51,7 %) et des

gériatres (44,8 %). Nous observons l’absence de psychiatre dans le groupe des experts,

spécialité pourtant bien représentée dans les consultations mémoire. Ces experts avaient un

exercice moyen de 20 ans, ce qui concorde avec les âges moyens retrouvés dans l’atlas de la

démographie médicale en date du premier janvier 2015 en Rhône-Alpes (24) des neurologues

et des gériatres qui sont respectivement âgés de 48 ans et 51 ans en moyenne, en admettant

qu’ils commencent leur activité vers l’âge de 31 ans. Ils exerçaient pour la plupart à l’hôpital

(37,5 % en CHU en 37,5 % en hôpital périphérique) et 7 % en libéral, les différents modes

d’exercice étant donc représentés.

Au sujet de l’enquête menée auprès des médecins généralistes, nous avons obtenu au final les

réponses de 33 médecins, 54,5 % de femmes et 45,5 % d’hommes avec une moyenne

d’années d’exercice de 21,5 ans. On note que la répartition a peu changé entre le premier et le

second tour. Selon les données de l’atlas de la démographie médicale en Rhône-Alpes au 1er

janvier 2015 (24), on recense 51 % d’hommes et 49 % de femmes et leur âge moyen est de 53

ans. Notre panel d’experts a donc une répartition par sexe et âge similaire à celle des

médecins généralistes de la région.

2. La méthode Delphi

2.1. Choix de la méthode Delphi

En préambule, il est intéressant de noter qu’à notre connaissance, la méthode Delphi n’a

jamais été utilisée pour déterminer les critères de qualité de la transmission des informations

médicales dans le cadre de la consultation mémoire.

Nous avons opté pour cette méthode de consensus car elle offre l’avantage d’éviter aux

participants de se réunir, ce qui représente moins de contraintes pour eux et constitue un gain

de temps. Par ailleurs, ne se rencontrant jamais, les experts n’ont pas connaissance de

l’identité des autres participants, ce qui leur permet de s’exprimer en toute liberté.

De plus, afin de maintenir un taux de participation satisfaisant à chaque tour et par contrainte

de temps, il a été décidé par le groupe d’analystes de limiter la présente étude à deux tours

d’enquête, toutefois suffisants pour obtenir des résultats pertinents.


50

Du point de vue des experts, le choix de cette méthode a été jugé intéressant par les médecins

des deux groupes dont les informations données semblaient faciles à comprendre. En

revanche, si elle a été estimée « facile » par les médecins spécialistes, elle a été jugée plus

« difficile » par les médecins généralistes, du fait que les consignes du second tour se

révélaient plus ardues à comprendre et à appliquer dans le groupe des médecins généralistes.

La raison principale de cette difficulté était liée au nombre plus important d’items proposés,

qui compliquait le processus de sélection puis de classement.

L’obstacle à surmonter en employant cette méthode, était de parvenir à trouver un consensus

sur la sélection des items sans pour autant être trop restrictif quant à leur nombre, et ce afin

d’éviter une perte d’informations dans les courriers.

2.2. Le groupe d’analystes

Le groupe d’analystes était formé d’un neurologue, de deux gériatres, d’un médecin

généraliste et d’une épidémiologiste-statisticienne. La représentation de ces différentes

spécialités a permis d’enrichir l’étude en apportant plusieurs points de vue au moment des

échanges lors de prises de décision, notamment pour l’élaboration des questionnaires et les

choix des règles de sélection des items. La présence d’une épidémiologiste statisticienne

confère de surcroît une meilleure fiabilité méthodologique des analyses statistiques et

conforte la validité des résultats.

2.3. Choix des items

Le choix des items au début de l’étude s’est avéré judicieux puisque le groupe des

généralistes n’en a pas proposé d’autres. Celui des spécialistes a suggéré de rajouter

seulement les antécédents psychiatriques et la mention d’éventuelles consultations mémoire

précédentes. Lors du second tour les « antécédents psychiatriques » initialement absents sont

venus compléter les « antécédents médicaux ». Dans le courrier type proposé, la notion de

« consultations antérieures », quant à elle, a été ajoutée à celle portant sur « l’ancienneté des

troubles » (annexe 14).


51

2.4. Choix des règles de décision de sélection des items

A l’issue du premier tour de questionnaire, les mêmes règles de décision ont été testées dans

les deux groupes. Finalement, des règles différentes ont été choisies pour chacun d’eux. En

effet, ces règles initialement retenues de manière empirique ont du être adaptées en fonction

des résultats de chaque enquête en tenant compte de la spécialité du panel interrogé d’une part

et des données issues de la littérature scientifique d’autre part.

Par exemple pour les médecins généralistes, une des règles retenait des informations sur le

patient que le médecin traitant est censé connaître (traitement habituel, présence d’un aidant,

lien entre le patient et l’aidant, aides à domicile, ancienneté des troubles). Cette redondance

d’informations avait été critiquée dans les questions ouvertes par plusieurs médecins

généralistes. Nous avons par conséquent opté pour une règle un peu plus restrictive générant

une sélection d’items plus orientée « médecin traitant ».

Pour le second tour, nous avons testé des règles différentes dans les deux groupes du fait des

très grandes différences des questionnaires et des résultats du premier tour. Ces règles ont été

choisies de nouveau de manière empirique dans un premier temps, puis encore une fois

adaptées suivant les mêmes principes que pour le premier tour.

2.5. Méthode de recueil des données

Notre démarche a consisté à solliciter la participation des médecins par le biais de courriers

électroniques. En pratique nous avons opté pour l’utilisation du logiciel Google drive qui

permet la création de questionnaires en ligne. Ce procédé est peu coûteux et présente

l’avantage d’un gain de temps pour les experts puisqu’ils répondent directement en ligne au

moment qui leur convient, procédé particulièrement adapté à une population déjà très

occupée.

En complément, nous avons effectué deux relances pour chaque tour de questionnaire afin

d’améliorer le taux de participation. En effet le premier tour s’est étendu de juillet à octobre

2014, période des vacances scolaires d’été. Quant au second tour, il s’est déroulé de mars

2015 à juin 2015, période des vacances scolaires de printemps et des nombreux week-ends

prolongés du mois de mai.


52

2.6. Taux de participation

On observe que le taux de participation du groupe des médecins généralistes est beaucoup

plus faible que celui des spécialistes, 35,7 % versus 87,9 %. Cela peut s’expliquer

principalement par le manque de temps des médecins généralistes. En effet, la nécessité de

répondre à deux tours de questionnaires a pu freiner la participation de certains des médecins,

d’autant qu’ils sont de plus en plus souvent sollicités dans le cadre de projets de recherche. Il

est à noter également que les spécialistes ont été contactés directement par le responsable du

Centre de mémoire et de ressources et de recherche (CMRR) de Lyon (Pr Krolak-Salmon).

Enfin, il est raisonnable d’émettre l’hypothèse selon laquelle leur participation a été meilleure

car l’objet de notre étude concerne directement l’exercice de leur spécialité.

On constate également que le taux de participation entre les deux tours est resté plus stable

dans le groupe des spécialistes que dans celui des généralistes. En effet, dans le groupe des

spécialistes, un seul expert n’a pas répondu au second tour, alors que dans celui des médecins

généralistes neuf n’y ont pas répondu. On peut penser là encore, que les raisons énumérées ci-

dessus expliquent ce phénomène.

Au total nous avons pu analyser les réponses de 28 médecins spécialistes et de 33 médecins

généralistes. Le nombre minimum d’experts requis (au moins 15) est donc atteint dans les

deux groupes (23).

Nous pouvons ajouter que la motivation des médecins généralistes et spécialistes participant à

cette étude apparaissait purement intellectuelle et confraternelle. En d’autres termes, aucun

intéressement financier n’était source de réponse.

3. Les principales limites de l’étude

– Choix des items au début de l’étude : il est possible que la liste ne soit pas suffisamment

exhaustive. En effet, on observe que l’item « questions auxquelles répondre» dans le courrier

du médecin généraliste et l’item « réponses aux questions posées » dans le courrier du

spécialiste n’ont pas été explorés alors que ces informations se retrouvent dans la

bibliographie. Ceci pourrait apparaître comme une limite. Cependant l’objectif de l’étude

étant d’obtenir un consensus quant aux items à faire paraître dans les courriers afin d’en

proposer une standardisation, il est avéré que tous les items ne peuvent pas figurer dans ces

courriers.


53

– Elaboration des questionnaires du second tour : il a fallu s’adapter à certaines contraintes

de présentation imposées par l’utilisation du logiciel Google Drive. En effet, notre objectif

visait à les présenter sous forme de tableaux or cela n’a pas été possible. C’est la raison pour

laquelle les questions ont été présentées de manière moins synthétique, sous la forme d’une

liste rédigée sur plusieurs pages. Sous cette forme, la sélection et/ou la hiérarchisation des

items devenaient plus difficiles à réaliser particulièrement pour les médecins généralistes dont

les consignes apparaissaient plus compliquées. Nous pouvons donc émettre l’hypothèse que

ces difficultés expliquent une participation plus faible qu’attendue.

– Biais de sélection : les médecins ont été contactés par courrier électronique, ce qui est à

l’origine d’un premier biais, à savoir l’exclusion des médecins n’ayant pas d’adresse e-mail

ou réfractaires à l’utilisation des outils informatiques. De plus, nous avons observé une baisse

du taux de participation des médecins généralistes entre les deux tours de questionnaires,

source probable d’un deuxième biais. En effet, les réponses des médecins ayant répondu au

premier tour sont prises en compte alors qu’ils sont absents du second tour et donc des

résultats finaux. Toutefois nous observons une similarité dans leur répartition en terme d’âge

et de sexe et nous pouvons penser que les résultats n’en sont pas ou peu modifiés.

4. Proposition d’axes d’amélioration

Nous avons constaté précédemment que les principales lacunes concernant la communication

entre médecins étaient l’absence fréquente d’informations indispensables à la prise en charge

du patient dans les courriers, ainsi que leurs délais de réception. Afin de pallier ces

insuffisances nous avançons les propositions suivantes.

4.1 La standardisation des courriers

Les articles antérieurement cités avaient déjà mentionné l’intérêt de l’utilisation de courriers

standardisés afin d’améliorer la communication entre médecins.

Dans notre étude, les avis recueillis auprès des experts sont également favorables à une

standardisation des courriers, position cependant plus affirmée chez les médecins généralistes.

Par ailleurs l’ensemble des experts estime leur mise en place réalisable.

A partir des résultats obtenus, nous avons pu établir deux courriers types comportant les

critères de qualité sélectionnés : l’un à l’attention des médecins généralistes (annexe 14),


54

l’autre pour les médecins de la consultation mémoire (annexe 15). L’objectif de leur mise en

place est multiple : en facilitant une sélection pertinente des données, elle conduit à une

amélioration de la qualité des informations transmises et par voie de conséquence à une prise

en charge optimale du patient, tout en apportant un gain de temps pour l’ensemble des

médecins.

4.2. Le retour d’expérience

La mise en pratique de ces courriers apparaît nécessaire. Pour ce faire, ils doivent être

confrontés à la réalité dans un délai donné et sur un territoire défini. Leur faisabilité doit être

éprouvée, leur utilisation effective par les médecins évaluée, la satisfaction de ces derniers

mesurée et la réalisation de leurs objectifs validée. Ce retour d’expérience permettra de voir

comment et dans quelle mesure ces courriers pourraient être améliorés, afin qu’ils soient

généralisés.

4.3. Intégration dans les systèmes d’information médicaux

Afin d’optimiser pleinement l’efficacité de ces courriers types, il serait nécessaire de les

intégrer dans les systèmes d’information médicaux. En effet, lors de la rédaction des

courriers, les médecins n’auraient qu’à remplir les rubriques proposées, ce qui permettrait la

sélection des informations pertinentes et apporterait un gain de temps. Toutefois, la

configuration et la maintenance du logiciel requièrent un informaticien, ce qui peut être perçu

comme une contrainte par certains médecins.

En outre, la transmission des courriers par voie électronique réduit les délais de réception des

courriers. Elle peut se faire par messagerie électronique, de préférence par messagerie

sécurisée qui permet le cryptage des informations, comme la messagerie Apicrypt, afin

d’éviter tout risque de divulgation et de garantir le secret médical. Dans la région Rhône-

Alpes, l’Agence régionale Santé propose depuis novembre 2010, l’utilisation des courriers

ZEPRA (Zéro échange papier en Rhône-Alpes). Il s’agit d’un outil informatique qui

dématérialise les échanges et le partage d’informations entre les professionnels de santé de la

région. L’objectif est de viser le zéro papier et de faciliter la communication hôpital-ville et

donc la coordination des soins. Il permet aux établissements de santé et aux médecins

généralistes de partager en toute sécurité des données via Internet. Certains logiciels

permettent d’inclure ces courriers directement dans le dossier informatique du patient, évitant


55

ainsi d’avoir à numériser les courriers papier. Cela entraîne de ce fait un gain de temps et

limite les risques de perte d’informations.

Il est important de noter que cet axe d’amélioration par l’intégration dans les systèmes

d’information médicaux semble poser problème et reste un frein. En effet, dans notre étude,

nous soulignons que l’item « envoi du courrier par e-mail plutôt que par voie postale » n’a

pas été retenu, et ce dès le premier tour dans les deux groupes d’experts.

Déjà en 2008, la publication d’un rapport concernant l’usage des TIC (Technologies de

l’information et de la communication) par les médecins généralistes en Europe révélait que

83% des médecins généralistes français utilisaient l’informatique en cabinet, mais que

seulement 5% des généralistes français utilisaient Internet ou des réseaux spécialisés afin

d’échanger des données sur leurs patients avec d’autres fournisseurs de soins (hormis les

résultats biologiques). Ces résultats situaient la France en dessous de la moyenne européenne

(25). De plus, cette même étude montrait que le sentiment général des médecins traitants

français envers l’utilisation des TIC dans les soins de santé comptait parmi les plus

défavorables. Elle mentionnait également que les facteurs principaux cités visant à faciliter la

diffusion de l’utilisation des TIC étaient : une formation incluse dans les programmes de

l’enseignement médical, une formation continue à l’informatique de santé et une meilleure

mise en réseau de tous les acteurs de la santé afin de partager les informations de santé.

Néanmoins, nous avons mis en regard d’autres études qui nous permettent de rester optimistes

sur les développements de cette pratique.

L’étude FORMMEL réalisée en 2000 (26) portait sur l’apport de l’informatique dans la

pratique médicale libérale. Les médecins interrogés étaient pour la plupart des généralistes

mais comptaient également des spécialistes, ayant tous un accès à Internet. Si l’on s’intéresse

plus particulièrement à leur communication par voie électronique, il en ressortait que

l’utilisation de la messagerie électronique paraissait le plus souvent comme intéressante pour

la pratique du médecin libéral. Six médecins sur dix jugeaient qu’elle améliorait assez ou

sûrement la qualité de leur pratique. Le principal frein évoqué semblait être le risque ressenti

par les médecins d’atteinte au secret médical lors de la transmission des informations

médicales par voie électronique, car seulement 15% utilisaient un cryptage de ces données.

Un rapport paru en 2003 adressé au ministre de la santé de la famille et des personnes

handicapées sur les données du patient partagées, affirmait au contraire, que les


56

professionnels de santé étaient extrêmement demandeurs de communication d’informations

médicales numérisées notamment pour les courriers entre praticiens, les synthèses d’épisode,

les comptes rendus d’imagerie, les comptes rendus opératoires et les résultats de biologie.

Toujours selon ce rapport, les difficultés d’intégration de ces technologies tenaient plus aux

conditions dans lesquelles cette intégration avait été proposée qu’aux technologies elles

mêmes (27).

En outre, un travail de thèse de 2012 traitant de la communication des médecins avait

également conclu que les médecins généralistes étaient satisfaits du développement de

l’informatique et d’Internet dans leur pratique quotidienne et que ces moyens de

communication avaient considérablement amélioré la qualité de leurs échanges avec leurs

partenaires de Santé (14).

Globalement, nous avons donc l’impression que l’opinion des médecins généralistes paraît

favorable à l’application des TIC, sous condition que leur mise en place et leur utilisation leur

soient facilitées et ainsi rendues accessibles.

L’utilisation des outils informatiques paraît être sans aucun doute une voie à suivre pour

l’amélioration de la communication entre médecins. Enfin, comme nous l’avons vu plus haut,

il semblerait nécessaire de proposer aux médecins une formation durant l’enseignement

médical, suivie d’une formation continue à l’informatique de santé, ainsi qu’une meilleure

mise en réseau de tous les acteurs de la santé afin de partager les informations de santé en vue

de généraliser cette utilisation.

4.4. La participation de sociétés savantes

Une autre utilisation de ces courriers types serait de faire participer les sociétés savantes. En

effet, celles-ci pourraient fournir des recommandations aux médecins traitants et aux

spécialistes en proposant ces courriers. Elles présentent l’avantage de jouir d’une autorité

nécessaire dans la validation et la diffusion de ces courriers types. C’est par exemple le cas du

Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie (CNQSP) qui met à disposition des

recommandations concernant la rédaction d’un courrier en psychiatrie, d’une part en exposant

les éléments devant apparaître dans le courrier du psychiatre au médecin généraliste et d’autre

part, en proposant un CRH type et un modèle de courrier rapide (28).


57

4.5. La formation des médecins

Un constat s’impose à ce jour : le cursus de formation hospitalo-universitaire des médecins

dispense peu de formations à la communication entre professionnels de santé. En pratique, ils

échangent les informations relatives aux patients en fonction de leur propre expérience. La

formation des médecins concernant leur communication semble une voie à explorer car,

quand elle existe, elle a montré une amélioration de la qualité de leurs courriers comme l’a

notamment prouvé une étude menée sur la formation d’oncologues (10). La formation des

médecins pendant leurs études universitaires permettrait ainsi d’améliorer la qualité de leur

communication dès le début de leur pratique médicale.


58

V. CONCLUSIONS

La communication des informations médicales entre médecins se fait principalement par

courrier. Cependant, de nombreuses études ont démontré les lacunes de ce mode de

communication, aussi bien pour les médecins généralistes que pour les médecins spécialistes.

Ces lacunes concernent essentiellement l’absence fréquente d’informations indispensables à

la prise en charge efficace du patient ainsi que les délais de réception des courriers. Or une

communication de qualité entre médecins est indispensable pour une bonne continuité des

soins.

Plus spécifiquement dans le cadre de la consultation mémoire, une évaluation gériatrique

complète est réalisée par une équipe multidisciplinaire. Le médecin spécialiste a besoin

d’informations précises et spécifiques relatives au patient pour permettre la réalisation d’une

évaluation mémoire pertinente, d’où la nécessité d’un courrier détaillé de la part du médecin

généraliste. L’évaluation cognitive engendre de multiples données, si bien que le spécialiste

doit ensuite s’efforcer d’en extraire les plus importantes pour le médecin traitant qui pourra y

trouver les informations utiles à une prise en charge de qualité.

Cette étude a pour objectifs d’identifier les critères de qualité de la transmission des

informations médicales par courrier, tant sur le contenu que sur la forme, dans le cadre de la

consultation mémoire. Afin d’obtenir un consensus de la part des médecins généralistes et des

spécialistes, nous avons procédé à deux enquêtes en mettant en application la méthode

Delphi. Deux tours de questionnaires ont été envoyés à deux groupes d’experts, l’un d’eux

constitué de médecins généralistes et l’autre de neurologues et gériatres.

L’enquête menée auprès des médecins spécialistes nous a permis d’obtenir les réponses de

28 experts. Ces réponses ont permis de mettre en évidence onze critères de qualité relatifs au

contenu des courriers : motif de consultation, antécédents médicaux et/ou psychiatriques,

habitudes toxiques, traitement habituel, ancienneté des troubles, troubles du comportement

éventuels, dépendances, existence d’aides à domicile, notion de chute, présence d’un aidant et

résultats d’imagerie.


59

L’enquête menée auprès des médecins généralistes nous a permis d’analyser les réponses

de 33 experts. Au total 15 critères de qualité ont été retenus, dont 13 sur le contenu et 2 sur la

forme.

– Concernant le fond, les informations souhaitées sont : diagnostic étiologique, niveau

d'information diagnostique délivré au patient et à sa famille, modifications médicamenteuses

apportées, raisons des modifications du traitement habituel, autres pathologies et/ou

comorbidités diagnostiquées lors de l’évaluation, MMSE, mise en évidence de troubles du

comportement, résultats d'imagerie, résultats biologiques anormaux, recommandations sur les

aides à domicile, préconisations d’éventuelle prise en charge en hôpital de jour/accueil de

jour, démarches administratives conseillées, suivi envisagé par le spécialiste.

– Concernant la forme, les items retenus sont : présence d’une conclusion en fin de courrier

et délai de réception du courrier, qui selon les experts, ne devrait pas dépasser huit jours.

Les résultats de cette étude ont permis la rédaction de deux courriers types contenant les

critères de qualité retenus par les experts avec pour conséquences espérées une amélioration

de la prise en charge des patients conjointement à un gain de temps pour les médecins. A ce

stade de l’étude reste la mise en pratique de ces courriers dont l’intérêt parait indiscutable afin

d’évaluer l’utilisation effective de ces courriers par les médecins, de juger leur satisfaction et

de confirmer la réalisation des objectifs. A l’usage, ces courriers pourraient être améliorés

permettant une généralisation de leur mise en place. Leur intégration dans les systèmes

d’information médicaux utilisés par les médecins améliorerait grandement la rapidité de

communication et constituerait un gain de temps considérable.


60


61


62

BIBLIOGRAPHIE

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65

ANNEXES


66

Annexe 1 : Courrier type de la consultation mémoire du Centre hospitalier d’Ardèche Nord


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68

Annexe 2 : Courrier type de la consultation mémoire du Centre hospitalier de Rumilly


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Annexe 3 : Fiche de demande de consultation mémoire proposée par l’hôpital de Bourgoin-Jallieu


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Annexe 4 : Questionnaire du premier tour adressé aux médecins spécialistes


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Annexe 5 : Questionnaire du premier tour adressé aux médecins généralistes


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89 SANDJIAN

(CC BY-NC-ND 2.0)

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Annexe 6 : Application des règles de décision du premier tour

Dans les deux groupes les mêmes règles de décision ont été appliquées : - règle 1 tirée d’une étude menée en Grèce en 2006 dans le domaine de la cancérologie (29) :

l’item est retenu si le score moyen sur l’ensemble des réponses des experts est >= 6 et qu’il

n’y a eu aucune réponse < 4

- règle 2 : l’item est retenu si le score moyen sur l’ensemble des réponses des experts est >= 5

- règle 3 : l’item est retenu si le score moyen sur l’ensemble des réponses des experts est >= 6

et/ou - le score est >= 5 et pas de score < 2.


92

• Dans le groupe des médecins spécialistes :

o Application de la règle 1 :

Les items retenus sont en gras et soulignés, l’item est retenu si le score moyen sur

l’ensemble des réponses des experts est >= 6 et qu’il n’y a aucune réponse < 4.

Pour note : les items en gras ont obtenu un score moyen >= 6, mais il y a eu des réponses <

4.

Moyenne

ET

Min

Max

Q6 : motif de la consultation 6,45 0,87 4 7 Q7 : ATCD médicaux 6,31 0,81 4 7 Q8 : ATCD chirurgicaux 5,46 1,40 2 7 Q9 : ATCD familiaux 5,11 1,31 2 7 Q10 : allergies 4,32 1,98 1 7 Q11 : habitudes toxiques 5,61 1,26 2 7 Q12 : traitement habituel 6,71 0,60 5 7 Q13 : situation familiale 4,93 1,65 1 7 Q14 : présence d’un aidant 5,32 1,47 2 7 Q15 : nature du lien aidant/patient 4,29 1,67 1 7 Q16 : conditions de logement 4,07 1,63 1 7 Q17 : distance domicile – hopital 2,07 1,44 1 5 Q18 : aides à domicile 5,14 1,27 2 7 Q19 : prise en charge de rééducation ambulatoire 4,78 1,50 1 7 Q20 : latéralité 2,39 1,77 1 7 Q21 : niveau socio-culturel 3,48 1,99 1 7 Q22 : situation sociale 4,48 1,55 2 7 Q23 : ancienneté des troubles 6,14 1,19 2 7 Q24 : MMSE 4,55 1,82 1 7 Q25 : test des 5 mots 3,41 1,99 1 7 Q26 : dépendances 5,18 1,63 2 7 Q27 : notion de chute 5,38 1,45 1 7

Q28 : troubles du comportement 6,21 1,23 2 7 Q29 : notion d’amaigrissement 5,54 1,45 2 7 Q30 : constantes 3,36 1,73 1 7 Q31 : examen clinique détaillé 2,57 1,55 1 6 Q32 : description de l’ECG 3,50 1,68 1 7 Q33 : résultats biologiques 4,41 1,82 1 7 Q34 : résultats d’imagerie 5,41 1,55 1 7

Q35 : courrier tapé à l’ordinateur 4,14 1,69 1 7 Q36 : organisation en paragraphes 3,90 1,90 1 7 Q37 : conclusion en fin de courrier 4,24 1,81 1 7 Q38 : longueur du courrier 4,17 1,73 1 7 Q39 : standardisation de la forme du courrier 3,59 1,99 1 7 Q40 : envoi par email 3,41 1,86 1 7


93

o Application des règles 2 et 3 :

- Règle 2 : les items retenus sont en gras (l’item est retenu si le score moyen sur l’ensemble

des réponses des experts est >= 5).

- Règle 3 : les items retenus sont en gras et soulignés (score moyen > 6 ou score >= 5 et pas

de score < 2).

Moyenne

ET

Min

Max

Q6 : motif de la consultation 6,45 0,87 4 7 Q7 : ATCD médicaux 6,31 0,81 4 7 Q8 : ATCD chirurgicaux 5,46 1,40 2 7 Q9 : ATCD familiaux 5,11 1,31 2 7 Q10 : allergies 4,32 1,98 1 7 Q11 : habitudes toxiques 5,61 1,26 2 7 Q12 : traitement habituel 6,71 0,60 5 7 Q13 : situation familiale 4,93 1,65 1 7 Q14 : présence d’un aidant 5,32 1,47 2 7 Q15 : nature du lien aidant/patient 4,29 1,67 1 7 Q16 : conditions de logement 4,07 1,63 1 7 Q17 : distance domicile – hopital 2,07 1,44 1 5 Q18 : aides à domicile 5,14 1,27 2 7 Q19 : prise en charge de rééducation ambulatoire 4,78 1,50 1 7 Q20 : latéralité 2,39 1,77 1 7 Q21 : niveau socio-culturel 3,48 1,99 1 7 Q22 : situation sociale 4,48 1,55 2 7 Q23 : ancienneté des troubles 6,14 1,19 2 7 Q24 : MMSE 4,55 1,82 1 7 Q25 : test des 5 mots 3,41 1,99 1 7 Q26 : dépendances 5,18 1,63 2 7 Q27 : notion de chute 5,38 1,45 1 7

Q28 : troubles du comportement 6,21 1,23 2 7 Q29 : notion d’amaigrissement 5,54 1,45 2 7 Q30 : constantes 3,36 1,73 1 7 Q31 : examen clinique détaillé 2,57 1,55 1 6 Q32 : description de l’ECG 3,50 1,68 1 7 Q33 : résultats biologiques 4,41 1,82 1 7 Q34 : résultats d’imagerie 5,41 1,55 1 7

Q35 : courrier tapé à l’ordinateur 4,14 1,69 1 7 Q36 : organisation en paragraphes 3,90 1,90 1 7 Q37 : conclusion en fin de courrier 4,24 1,81 1 7 Q38 : longueur du courrier 4,17 1,73 1 7 Q39 : standardisation de la forme du courrier 3,59 1,99 1 7 Q40 : envoi par email 3,41 1,86 1 7


94

• Dans le groupe des médecins généralistes

o Application de la règle 1 : Règle 1 : Les items retenus en gras et soulignés, l’item est retenu si le score moyen sur

l’ensemble des réponses des experts est >= 6 et qu’il n’y a eu aucune réponse < 4.

Pour note : Les items en gras ont eu un score >= 6 mais il y a eu des réponses < 4.

Moyenne ET Min Max

Q5 : motif de la consultation 5,46 1,624 2 7 Q6 : ATCD médicaux 5,40 1,469 2 7 Q7 : ATCD chirurgicaux 4,79 1,543 1 7 Q8 : ATCD familiaux 4,63 1,566 1 7 Q9 : allergies 4,79 1,570 1 7 Q10 : habitudes toxiques 5,13 1,378 3 7 Q11 : traitement habituel 5,53 1,613 1 7 Q12 : situation familaile 4,73 1,660 1 7 Q13 : présence d’un aidant 5,49 1,692 1 7 Q14 : nature du lien aidant/patient 5,02 1,682 1 7 Q15 : conditions de logement 4,83 1,602 1 7 Q16 : distance domicile – hopital 2,69 1,665 1 7 Q17 : aides à domicile existantes avant le bilan 5,02 1,682 1 7 Q18 : prise en charge paramédicale ambulatoire existante avant bilan

4,79 1,515 1 7

Q19 : latéralité 3,50 1,288 1 6 Q20 : niveau socioculturel 3,96 1,515 1 7 Q21 : situation sociale avant le bilan 4,67 1,739 1 7 Q22 : ancienneté des troubles 5,27 1,317 1 7 Q23 : constantes (pouls, TA, poids,…) 4,79 1,383 1 7 Q24 : examen clinique détaillé 5,08 1,514 1 7 Q25 : hypotension orthostatique 5,27 1,364 2 7 Q26 : le MMSE 6,17 1,226 1 7 Q27 : détail des tests cognitifs 5,75 1,313 2 7 Q28 : dépendances 6,17 0,808 4 7 Q29 : évaluation de l’autonomie 5,33 1,260 2 7 Q30 : notion de chute 5,94 0,965 3 7 Q31 : existence de trouble du comportement 6,13 0,937 3 7 Q32 : statut nutritionnel 5,77 1,057 3 7 Q33 : évaluation de l‘équilibre 5,63 1,214 2 7 Q34 : évaluation neuro-psychologique 5,74 1,242 2 7 Q35 : bilan de l’ergothérapeute 5,04 1,458 1 7 Q36 : bilan orthophonique 4,96 1,543 1 7 Q37 : résultats biologiques pathologiques 5,85 1,185 2 7 Q38 : résultats d’imagerie 5,94 1,210 2 7 Q39 : biomarqueurs Alzheimer du LCR 4,60 1,854 1 7 Q40 : description de l’ECG 4,81 1,740 1 7 Q41 : diagnostic étiologique 5,96 1,351 2 7 Q42 : niveau d’information diagnostique délivré au patient 6,21 1,031 3 7 Q43 : comorbidités diagnostiquées 5,75 1,296 2 7 Q44 : modifications médicamenteuses 6,73 0,574 5 7 Q45 : rapport bénéfice/risque du traitement de la MA 5,79 1,318 1 7


95

Q46 : raisons des modifications du traitement 6,55 0,653 5 7 Q47 : recommandations d’aides à domicile 6,02 1,164 1 7 Q48 : recommandations de PEC paramédicale 5,75 1,158 1 7 Q49 : PEC en HDJ/accueil de jour 6,04 0,922 3 7 Q50 : démarches administratives 6,08 1,217 1 7 Q51 : suivi envisagé par le spécialiste 6,09 0,880 3 7 Q52 : propositions de mesures anticipées 5,60 1,364 1 7 Q53 : accès à un protocole de recherche 5,52 1,399 1 7

Q54 : courrier tapé à l’ordinateur 5,79 1,584 1 7 Q55 : organisation en paragraphes 5,77 1,433 1 7 Q56 : conclusion en fin de courrier 6,62 ,610 4 7 Q57 : longueur du courrier 4,33 1,667 1 7 Q58 : standardisation de la forme du courrier 4,75 1,707 1 7 Q59 : envoi par email 4,24 1,980 1 7 Q60 : délai retour 5,85 1,148 3 7 Q61 : compléments d’informations accessibles sur un dossier partagé informatisé

5,08 1,773 1 7

o Application des règles 2 et 3 :

- Règle 2 : les items retenus sont en gras (l’item est retenu si le score moyen sur l’ensemble

des réponses des experts est >= 5).

- Règle 3 : les items retenus sont en gras et soulignés (score moyen > 6 ou score >= 5 et pas

de score < 2).

Moyenne ET Min Max

Q5 : motif de la consultation 5,46 1,624 2 7 Q6 : ATCD médicaux 5,40 1,469 2 7 Q7 : ATCD chirurgicaux 4,79 1,543 1 7 Q8 : ATCD familiaux 4,63 1,566 1 7 Q9 : allergies 4,79 1,570 1 7 Q10 : habitudes toxiques 5,13 1,378 3 7 Q11 : traitement habituel 5,53 1,613 1 7 Q12 : situation familaile 4,73 1,660 1 7 Q13 : présence d’un aidant 5,49 1,692 1 7 Q14 : nature du lien aidant/patient 5,02 1,682 1 7 Q15 : conditions de logement 4,83 1,602 1 7 Q16 : distance domicile – hopital 2,69 1,665 1 7 Q17 : aides à domicile existantes avant le bilan 5,02 1,682 1 7 Q18 : prise en charge paramédicale ambulatoire existante avant bilan

4,79 1,515 1 7

Q19 : latéralité 3,50 1,288 1 6 Q20 : niveau socioculturel 3,96 1,515 1 7 Q21 : situation sociale avant le bilan 4,67 1,739 1 7 Q22 : ancienneté des troubles 5,27 1,317 1 7

Q23 :les constantes (pouls, TA, poids,…) 4,79 1,383 1 7 Q24 : examen clinique détaillé 5,08 1,514 1 7


96

Q25 : hypotension orthostatique 5,27 1,364 2 7 Q26 : le MMSE 6,17 1,226 1 7 Q27 : détail des tests cognitifs 5,75 1,313 2 7 Q28 : dépendances 6,17 0,808 4 7 Q29 : évaluation de l’autonomie 5,33 1,260 2 7 Q30 : notion de chute 5,94 0,965 3 7 Q31 : existance de trouble du comportement 6,13 0,937 3 7 Q32 : statut nutritionnel 5,77 1,057 3 7 Q33 : évaluation de l‘équilibre 5,63 1,214 2 7 Q34 : évaluation neuro-psychologique 5,74 1,242 2 7 Q35 : bilan de l’ergothérapeute 5,04 1,458 1 7 Q36 : bilan orthophonique 4,96 1,543 1 7 Q37 : résultats biologiques pathologiques 5,85 1,185 2 7 Q38 : résultats d’imagerie 5,94 1,210 2 7 Q39 : biomarqueurs Alzheimer du LCR 4,60 1,854 1 7 Q40 : description de l’ECG 4,81 1,740 1 7 Q41 : diagnostic étiologique 5,96 1,351 2 7 Q42 : niveau d’information diagnostique délivré au patient 6,21 1,031 3 7 Q43 : comorbidités diagnostiquées 5,75 1,296 2 7 Q44 : modifications médicamenteuses 6,73 0,574 5 7 Q45 : rapport bénéfice/risque du traitement de la MA 5,79 1,318 1 7 Q46 : raisons des modifications du traitement 6,55 0,653 5 7 Q47 : recommandations d’aides à domicile 6,02 1,164 1 7 Q48 : recommandations de PEC paramédicale 5,75 1,158 1 7 Q49 : PEC en HDJ/accueil de jour 6,04 0,922 3 7 Q50 : démarches administratives 6,08 1,217 1 7 Q51 : suivi envisagé par le spécialiste 6,09 ,880 3 7 Q52 : propositions de mesures anticipées 5,60 1,364 1 7 Q53 : accès à un protocole de recherche 5,52 1,399 1 7 Q54 : courrier tapé à l’ordinateur 5,79 1,584 1 7 Q55 : organisation en paragraphes 5,77 1,433 1 7 Q56 : conclusion en fin de courrier 6,62 ,610 4 7 Q57 : longueur du courrier 4,33 1,667 1 7 Q58 : standardisation de la forme du courrier 4,75 1,707 1 7 Q59 : envoi par email 4,24 1,980 1 7 Q60 : délai retour 5,85 1,148 3 7 Q61 : compléments d’informations accessibles sur un dossier partagé informatisé

5,08 1,773 1 7


97

Annexe 7 : Questionnaire du second tour adressé aux médecins spécialistes


98


99


100


101


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Annexe 8 : Questionnaire du second tour adressé aux médecins généralistes


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106 SANDJIAN

(CC BY-NC-ND 2.0)

107


108

Annexe 9 : Application des règles de décision du second tour des médecins généralistes

- Règle 1 : l’item est retenu si il a été cité par au moins 60% des répondants, soit 20 fois et

que sa moyenne était en dessous de 9. Items soulignés.

- Règle 2 : les 12 premiers items d’apparition dans le tableau sont retenus, soit après les deux

tris successifs sur le nombre de réponses et la moyenne. Items en gras.

n

Manquant

Moyenne

Médiane

Les modifications médicamenteuses apportées 32 1 3,13 2,00 Les raisons des modifications du traitement habituel 31 2 3,84 3,00

Les autres pathologies/comorbidités diagnostiquées lors du bilan 30 3 7,83 7,50

Les démarches administratives réalisées ou recommandées (dossier APA, ALD, inscription en EHPAD)

29 4 8,17 8,00

L'existence de troubles du comportement 28 5 8,86 8,50

Les résultats d'imagerie 28 5 9,96 10,00

Le diagnostic étiologique: 27 6 7,19 7,00 Le niveau d'information diagnostique délivré au patient et à sa famille 27 6 7,56 5,00

Les résultats biologiques pathologiques 27 6 7,56 7,00

Le suivi envisagé par le spécialiste 27 6 7,67 7,00 Les recommandations de mise en route d'aides à domicile 25 8 8,16 8,00

Les recommandations de prise en charge en hôpital de jour/accueil de jour 24 9 7,67 7,00

Le MMSE 22 11 7,50 7,00 Le détail des tests cognitifs réalisés par le médecin de la consultation mémoire 20 13 10,00 11,00

L'existence de dépendance(s) 18 15 7,78 7,00 L'évaluation des troubles de l'équilibre (test get up and go, tinetti, appui unipodal) 18 15 8,94 10,00

Le statut nutritionnel (MNA, IMC) 18 15 9,61 10,00 Le détail de l'évaluation neuro-psychologique réalisée par le psychologue 18 15 10,11 12,00

La notion de chute 17 16 10,06 10,00 L'évaluation de l'autonomie avec les scores I-ADL et B-ADL 17 16 11,00 12,00

Les ATCD médicaux/psychiatriques 13 20 8,85 10,00

La recherche d'une hypotension orthostatique 8 25 10,13 12,50

Motif de la demande de la consultation 6 27 6,50 8,00

Les habitudes toxiques 2 31 7,00 7,00


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Annexe 10 : Analyse des questions ouvertes du premier tour des médecins spécialistes

o Les items suggérés par les experts (entre parenthèses, le nombre de médecins ayant mentionné ces items) :

o Mention sur l’existence de consultation mémoire précédente (n=1), o Mention sur hospitalisations antérieures (n=1), o Etat thymique (n=1), o Antécédents psychiatriques (n=2), o Niveau d’éducation (à noter, que l’item faisait déjà partie du questionnaire mais cela

n’a pas été retenu par l’ensemble des participants) (n=1), o Dernière profession (n=1), o Capacité lecture/écriture/calcul du patient (n=1), o Connaissance du motif de la consultation par le patient (n=1), o Comment les troubles ont été identifié et par qui (n=1), o Détails score MMSE et 5 mots : où le patient perd des points (n=1), o Retentissement fonctionnel (IADL, BADL) (item déjà présent dans le questionnaire et

il a été retenu), (n=1), o Ordonnance en cours à joindre avec courrier du médecin traitant (n=1)

o Les suggestions de modifications dans la formulation des questions proposées:

o CHG au lieu d’hôpital périphérique pour Q5 (n=1), o La question 40 serait mal posée (n=2)

o Les remarques diverses:

o Pour un médecin, la structure du courrier n’a pas d’importance, mais regrette le type de courrier « bon pour consultation mémoire » trop fréquent. Selon lui, l'objectif du courrier doit être « une vision rapide de la situation du patient sur le plan environnemental, médical et psychologique, et qu'une question soit formulée. »

o Pour un médecin, l’interrogatoire est repris en détail en consultation mémoire, donc pas besoin de redondance.

o Un autre médecin se prononce sur le souhait d’avoir un courrier informatif et pas trop succinct, genre « bilan mémoire ».

o Un médecin est pour la mise en place d’un courrier « standard » permettant d’ « appréhender rapidement et globalement la situation clinique, psychique, fonctionnelle, sociale et environnementale du patient ».

o Un médecin mentionne l’existence d’un courrier avec des cases à cocher qui est transmis au médecin traitant avant la Consultation Mémoire et qui doit être rapporté par la patient (mais pas toujours fait).

o Un médecin considère que la forme du courrier importe peu, mais le contenu oui : antécédents, traitements etc.

o Un médecin considère qu’il est important de connaître l’environnement du patient : aidant et plan d’aide etc, en particulier quand le patient vient seul.


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Annexe 11 : Remarques citées au second tour de questionnaires des médecins spécialistes

- J'utilise déjà un modèle type de courrier de consultation mémoire avec un canevas préétabli que la secrétaire complète sous dictée et je ne vois donc pas l'intérêt d'en changer, sauf si les médecins traitants correspondants n'y trouvaient pas leur compte, ce qui n'est pas le cas depuis que la consultation est ouverte. - merci de nous faire parvenir les résultats et une lettre type cs->MG si vous en faites une - Prendre en compte que certains médecins ont déjà un modèle pour envoyer les malades... et que de notre côté nous avons déjà "des courriers types" adaptés à "notre mode de fonctionnement/patientèle" car s'il y a un socle commun, il y a de profonds aménagements en fonction médecin, patient, type de cs (1ere, suivi etc.), motif du jour etc. Je vois plus ce type de travail comme "un guide des bonnes pratiques professionnels quant à la correspondance médecin-médecin" (c'est déjà ambitieux et intéressant), à laquelle RAJOUTER+++ le délai de transmission des données..... ET LA POSSIBILITÉ DE JOINDRE PHOTOCOP DE L'ORDONNANCE (facile maintenant avec dossier informatisé) et ça gagne du temps dans la rédaction du courrier. - Etude très utile, on reçoit trop souvent des patients avec des courriers plus que succints par manque de temps et d'information des généralistes je pense; des modèles de courrier seraient bénéfiques à tous les correspondants - Dommage que les items suivants n'aient pas été retenus - Le niveau socio-culturel - La situation sociale avec le détail des aides - Le MMSE - Le test des 5 mots - Le poids - Dans le cadre de notre consultation mémoire nous avons établi un modèle de demande de consultation pour les médecins traitants. Nous l'avons envoyé à tous nos correspondants. Malheureusement très peu l'utilise - Nous avons déjà un Compte rendu non pas standardisé mais les items importants à faire figurer dans le CR des Cs Mémoires. Il est difficile d'établir un classement d'importance: on ne comprend pas bien pourquoi éliminer des informations même si l'on peut effectivement hiérarchiser des items. Ne pas avoir le MMSe dans un compte rendu de Cs mémoire parait aberrant, tout comme l'absence du poids. Bref je ne suis pas sur que la méthode proposée ici pour définir les éléments du CR m'aide ne quoi que ce soit à reformaliser nos CR de Cs mémoire. Cependant bon courage pour la suite de vos travaux et intéressé d'avoir vos conclusions - Pour le courrier du médecin : cela dépend surtout si le patient est accompagné ou non. Une partie des infos sont recueillies lors de la consultation mémoire (c'est notre job: pour autonomie, aide en place; contexte familiale; comportement...) et même si elle figure dans le courrier du medecin je refais le point. Par contre il est souvent + difficile de préciser le traitement ; et certains antécédents. A noter que j’apprécie tous ces éléments (liste ci dessus) si ils y figurent Pour le courrier que j'envoie au médecin, je suis ok pour que certaines infos soient "obligatoire" mais il faut me laisser la latitude pour expliquer environnement prise en charge...( un courrier trop formaté ne convient pas à ces consultaions) - Obtenir un consensus n'est jamais facile. Une analyse de ce type permet de s'y approcher et de proposer un document concret où tout le monde s'y retrouve, dans le seul intérêt du patient


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Annexe 12: Analyse des questions ouvertes du premier tour d’enquête adressé aux médecins généralistes

o Les suggestions de modifications dans la formulation des questions:

o Q57 et Q59 pas claires, o Q54 pas claire, o Q51 : « de quel spécialiste d'organe parle t on , cardiologue , pneumologue , ophtlalmo

, gériatre »

o Les diverses remarques : o « noter seulement la conclusion pour ergo et tests de mémoire : conclusion un peu

détaillée (10 lignes) pour le neuropsy. importance capitale de récapituler les situations sociales (aides en places- à mettre en place - coordonnées assistante sociale etc) ».

o « la standardisation du courrier est une piste à développer, le courrier de type Zeppra c’est bien mais le temps de réponse s’est allongé et nécessiterait d’être simplifié car c’est rapide »

o « un courrier trop long, comme une petite observation médicale ne sera pas totalement lu ; un courrier papier doit compléter les courriers par mail ».

o « j'aimerais des réponses synthétiques plutôt des conclusions des différents examens et pas le détail de celui-ci, des choses pratiques, par exemple plutôt que détailler les tests tinettes, up and go... spécifier le risque de chute. Dans ce genre de compte rendu, il est difficile de retrouver les infos essentiels : le détail de l'insuffisance rénale et de l'HTA me semble hors sujet car connu. Les dossiers adressés par mails sont très souvent impossibles à lire ou à transférer sur le dossier patient ».

o « le médecin traitant n'a pas le temps de retourner à la pioche d'information concernant son patient sur une plateforme informatique dédiée et il lui faut des informations pertinentes et REALISTES : exemple: Dans la vraie vie : l'ergothérapie à domicile n'existe pas, l'orthophonie à domicile n'existe pas, les consultations psychologiques à domiciles par l'intermédiaire de nos structures de soins n'existent pas, les consultations de psychiatres à domicile n'existent pas».

o « si un ECG est fait le plus important est d'avoir la copie (pour comparaison si besoin) ».

o « c'est déjà très riche, peut être trop, il est évident que les antécédents de nos patients sont connus et leur lieu d’habitation, leurs aidant, mais que tout ce qui est trouvé pendant l'hospitalisation doit être donné, le poids comme les iadl, ensuite le délai doit être un retour avec le patient par voie informatique, donc les questions sont parfois redondantes mais il faut bien préciser».

o « Il y aurait aussi beaucoup à dire sur le courrier du médecin traitant au médecin spécialiste. Lorsque le médecin traitant fait un courrier détaillé, il peut

o poser un ou plusieurs questions pour lesquelles il attend une réponse. Son absence est irritante ... ».

o « un double des examens bio et de l' ECG c'est bien et quelques fois qu'un commentaire surtout pour l'ECG ».

o « bien faire la nuance entre : détail des résultat (souvent inutile) et présence d'une synthèse des résultat ( ou resumé) ».

o « je préfère recevoir un courrier détaillé plutôt que d'avoir la possibilité d'accéder au dossier hospitalier (problème de connexion de matériel de temps) ».

o « le compte rendu orthoph est souvent très long t incompréhensible pour nous ». o « juste que votre thèse arrive à la réalité de la vraie vie et non pas à un protocole

technocratique qui n'est jamais adapté à la vie de nos patients ».


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o « question 61 : il faudrait que l'accès à la plate-forme soit facile et compatible avec notre logiciel médical , si cela est trop compliqué , cela sera irréalisable pour les Médecins Généralistes ».

o « La première partie du questionnaire concerne des items que le médecin traitant est sensé connaître donc sans importance pour lui. Par contre un courrier bien construit et complet est une synthèse de l'histoire et de la situation médicale du patient appréciée par les internes et les remplaçants. ».

o « On sent venir l'intention de mise en place d'un courrier standardisé. Attention aux courriers trop longs. à trop vouloir en dire, on noie le poisson et les courriers trop longs sont survolés et non plus lus, donc perte d'efficacité et risque de ne pas avoir l'information essentielle...Le problème d'un courrier court et synthétique, c'est qu'il demande plus de travail de la part de l'expéditeur plutôt que des courriers exhaustifs avec des 'copier coller' à tout va.... ».

o « question 59 : pour avoir le courrier en mail , il faut faire paramétrer son logiciel médical par un informaticien , ce qui n'est pas toujours facile à faire , et souvent le médecin ne veut pas se compliquer la vie avec cela et préfère recevoir le bon vieux courrier papier ».

o « Q9 importance d'avoir le traitement complet de sortie et pas seulement les changements, il y a bcp d'erreur lors de retour et passage à l’hôpital. mauvaise compréhension avec ce qui a été arrêté ce que veut le patient, ce que pense le médecin. »

o « En général lorsque le patient est adressé en consultation de mémoire il est bien connu et les antécédents et traitements aussi ainsi que le contexte familial. Le fait de reprendre ces éléments donne une autre vision du patient que l'on connaît souvent depuis de nombreuses années ( parfois décennies ) Les bilans para médicaux sont intéressants à intégrer dans la prise en charge globale».

o « le délai de réception du courrier est trop long actuellement (parfois > 30 jours ..).


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Annexe 13 : Les remarques des médecins généralistes au second tour de questionnaire

- dommage pour "notion d'aidant" "conditions de logement" "propositions de mesure

anticipée"

- Le 1er tour était facile mais le 2ème très difficile : il y a plus de 15 items importants selon

moi, les sélectionner et surtout les classer a été compliqué

- est il possible de changer les habitudes des praticiens?!

- La standardisation me parait intéressante mais difficile à mettre en œuvre car chaque patient

est différent .En revanche lors de bilan itératif elle sera très utile dans tous les cas .

- la sélection verticale sur 15 items n'est pas facile à hiérarchiser.

- méthode connue et validée , merci de ce travail déjà réalisé avec les urgentistes ( roanne)

mais qui n'a pas trouvé de réalité pratique ensuite, j'espère que cette fois ce travail

d'amélioration de la communication entre ce qui est attendu des deux côtés finira par prendre

forme

- Les items de demande de réponses sur le test ne conduisent à aucunes conséquences

médicaux-pratiques dans la vie réelle des patients d'où le non intérêt de quantifier, de stadifier

, d'ordonner les test dits mémoires , psy ou autres , l'évolution du résultat de ces test est

tellement fluctuant que si leurs résultat ne conduit pas à des décisions PRATIQUES

demandés par les patients ET les familles des patients cela ne sert a rien de faire de la

technocratie de consultation .

- Très difficile de trancher sur les propositions surtout pour ce 2° tour

- j'ai été gêné pour répondre à cette enquête. Elle ne tient pas compte de notre connaissance

antérieure du patient qui fait que certaines données sont connues (et en principe

communiquées à la consultation mémoire) donc sans grand intérêt à être répétées si ce n'est

dans un esprit de synthèse

Dans toute demande de consultation spécialisée, je hiérarchise mes attentes et le plus

important pour moi et de trouver réponses aux questions que j’ai posé.

- Il semble difficile de standardiser les courriers, chaque MG et chaque spécialiste ayant une

approche et une sensibilité différente, les attentes des MG n'étant pas les même selon leur

niveau de formation


114

Annexe 14 : proposition de courrier type destiné à l’usage des médecins généralistes

Nom et coordonnées du médecin traitant

Date :../../ …. Cher confrère, Je vous remercie de recevoir Mr/Mme NOM, Prénom ………… , né(e) le …., pour réalisation d’une consultation mémoire. ATCD médicaux et psychiatriques : Les habitudes toxiques Le traitement habituel du patient : L’ancienneté des troubles : Préciser les éventuelles consultations mémoire antérieures Les troubles du comportement : Nature des troubles Les dépendances : Résultats d’imagerie : L’identité de l’aidant : Les aides à domicile en place : La notion de chute :

SIGNATURE DU MEDECIN


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Annexe 15 : proposition de courrier type destiné à l’usage des médecins spécialistes

Nom et coordonnées du médecin spécialiste : Date :../../..

Je vous remercie de m’avoir adressé Mr/Mme…, né(e) le…, pour réalisation d’une évaluation

cognitive.

Diagnostic étiologique et niveau d'information diagnostique délivré au patient et à sa famille :

Modifications médicamenteuses apportées :

Raisons des modifications du traitement habituel le cas échéant

Autres pathologies et/ou comorbidités diagnostiquées :

MMSE :

Mise en évidence de troubles du comportement :

Nature des troubles

Résultats d'imagerie :

Résultats biologiques anormaux :

Recommandations sur les aides à domicile :

Préconisations d’éventuelle prise en charge en hôpital de jour/accueil de jour :

Démarches administratives réalisées ou conseillées :

Suivi envisagé par le spécialiste :

Conclusion

SIGNATURE DU MEDECIN


116

SANDJIAN Laure - Identification des critères de qualité de la communication des informations médicales transmises par courrier entre médecins généralistes et médecins spécialistes dans le cadre de la consultation mémoire par enquête Delphi. Thèse de médecine : Lyon 2015 Résumé : Introduction : La transmission des informations médicales par courrier entre médecins présente des lacunes et demande à être améliorée. Cette étude a pour objectifs d’identifier les critères de qualité de la transmission des informations médicales par courrier, tant sur le contenu que sur la forme, dans le cadre de la consultation mémoire. Matériel et méthodes : Etude qualité, menée dans la région Rhône-Alpes, de type enquête Delphi. Deux enquêtes ont été conduites en parallèle : l’une auprès de médecins généralistes, l’autre de médecins spécialistes de la consultation mémoire d’autre part. Résultats : L’enquête auprès des médecins spécialistes a permis de retenir onze critères de qualité, concernant uniquement le contenu: motif de consultation, antécédents médicaux et/ou psychiatriques, habitudes toxiques, traitement habituel, ancienneté des troubles, troubles du comportement éventuels, dépendances, existence d’aides à domicile, notion de chute, présence d’un aidant et résultats d’imagerie. L’enquête auprès des médecins généralistes a permis de retenir 15 critères de qualité, dont treize sur le contenu : diagnostic étiologique, niveau d'information diagnostique délivré au patient et à sa famille, modifications médicamenteuses apportées, raisons des modifications du traitement habituel, autres pathologies et/ou comorbidités diagnostiquées lors de l’évaluation, MMSE, mise en évidence de troubles du comportement, résultats d'imagerie, résultats biologiques anormaux, recommandations sur les aides à domicile, préconisations d’éventuelle prise en charge en hôpital de jour/accueil de jour, démarches administratives conseillées, suivi envisagé par le spécialiste. Par ailleurs, deux critères de qualité sur la forme ont été sélectionnés: présence d’une conclusion en fin de courrier et délai de réception du courrier. Conclusions : Deux courriers types contenant les critères de qualité retenus par les experts ont pu être élaborés. La mise en pratique de ces courriers est jugée nécessaire afin d’évaluer leur utilisation effective par les médecins, de mesurer la satisfaction de ces derniers et de confirmer la réalisation des objectifs. A l’usage, ces courriers pourraient être améliorés, permettant une généralisation de leur mise en place. Leur intégration dans les systèmes d’information médicaux utilisés par les médecins améliorerait grandement la rapidité de la communication et constituerait un gain de temps considérable. Mots clés : communication, consultation mémoire, critères de qualité, méthode Delphi, courriers, médecins. Jury : Président du jury : Monsieur le Professeur KROLAK-SALMON

Membres du jury : Monsieur le Professeur Laurent LETRILLIART Madame le Professeur Sylvie ERPELDINGER Madame le Docteur Zaza MAKAROFF Madame le Docteur Virginie DAUPHINOT Monsieur le Docteur Michel KOSSOVSKY Date de soutenance : jeudi 8 octobre 2015 Adresse de l’auteur : [email protected]


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