QUOI DE NEUF? - Montfort Hospital...Prévalence de sténose aortique 02 4 6 8 10 P r e v a l e n c e...

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  • {

    QUOI DE NEUF?

    Brendan Quinn MD,FRCPC le 10 avril 2014

  • Divulgation de l’enseignant/du présentateur

    Enseignant : Brendan Quinn

    Relations avec des intérêts commerciaux : Aucune

  • Divulgation de soutien commercial

    Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de l’hopital Montfort sous forme de subvention à l’éducation.

    Conflits d’intérêt potentiels : Aucun

  • Atténuation des sources potentielles de partialité

    Sans objet

  • Prévalence de sténose aortique

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    % o

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    AS AR MS MR Multiple Right

    Valve Lesion

    Iung, Eur Heart J 2003;24:1231

    5001 patients

    Euro Heart Survey

  • Prévalence de sténose aortique

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    Pre

    vale

    nc

    e (

    %)

    65-74 75-84 >85 75-76 80-81 85-86 >65

    Age (yrs)

    Cardiovascular Health Study (n=5201), J Am Coll Cardiol 1997;29:630

    Helsinki Aging Study (n=501), J Am Coll Cardiol 1993;21:1220

    Aronow (n=781), Am J Cardiol 1991;67:776

    Cardiovascular Health Study

    Helsinki Aging Study

    Aronow

  • Traitements inadéquats pour sténose aortique

    AVA 40 mm Hg

    27% mortality in unoperated pts during a 1 yr followup

    Gualano SK et al Circulation 2008; 118, S 944.

  • Justification du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée

    La fréquence de la sténose aortique augmente considérablement chez les personnes de plus de 75 ans (de 5 %, environ)

    Le traitement médical permet une légère amélioration symptomatique , mais aucune amélioration de la survie

    Le remplacement valvulaire par chirurgie demeure la règle d’or. Le taux de mortalité est inférieur, soit un taux diminué de 5 % pour une première intervention chirurgicale isolée

    Augmentation considérable de la morbidité et de la mortalité avec le vieillissement, de la dysfonction ventriculaire gauche et de comorbidités chez les patients

    Près du 1/3 des patients âgés qui en présentent les symptômes ont refusé l’intervention chirurgicale

  • {

    RVAC – La fine pointe de la technologie

    CoreValve Revalving TM

    System (CRS)

    Cribier Edwards TM

    Aortic Bioprosthesis

  • Sommaire de l’étude

    • Le présent article contient des données portant sur deux ans concernant des patients inopérables atteints de sténose aortique choisis aléatoirement pour recevoir un traitement standard ou un remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC).

    • Le taux de mortalité après deux ans avait augmenté avec le traitement standard, mais le taux d'AVC était plus grand avec le RVAC.

  • Temps avant l’accident aux points de fin durant 2 ans de suivi.

    Makkar RR et al. N Engl J Med 2012;366:1696-1704

  • La performance hémodynamique démontre une amélioration

    1. Medtronic Data on File. COR 2006-02: 18 Fr Safety & Efficacy Study Re-Analysis, August 14, 2009. 2. Meredith I. VARC-adjudicated Outcomes in Inoperable and High Risk AS Patients. TCT 2010, Washington, DC. 3. Avanzas P, Munoz-Garcia AJ, Segura J, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve® self-expanding aortic valve

    prosthesis in patients with severe aortic stenosis: early experience in Spain. Rev Esp Cardiol. 2010;63:141-148. 4. De Carlo. Serial Echocardiographic Evaluation of the CoreValve Aortic Bioprosthesis: Italian Registry EuroPCR 2010.

    120

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    Gra

    die

    nt

    (mm

    Hg

    )

    Baseline 30 days

    18 Fr S&E1

    ANZ2

    Spanish3

    Italian4

    72.5

    16.8

    81.9

    18.9

    83.8

    12.6

    18

    84

    120

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    Gra

    die

    nt

    (mm

    Hg

    ) Baseline 30 days

    18 Fr S&E1

    ANZ2

    Spanish3

    Italian4

    46.8

    8.5

    50.7

    9.7

    55

    2.4 9

    52

    Gradient Moy. (mmHg) Gradient Max. (mmHg)

  • Eff

    ecti

    ve O

    rifi

    ce A

    rea (

    cm

    2)

    Mean

    Gra

    die

    nt (m

    mH

    g)

    18 Fr S&E Study1,2

    1. Gerckens, Ulrich, MD. Safety, Durability and Effectiveness at Two Years with the 18 Fr CoreValve Transcatheter Aortic Valve. EuroPCR 2010. 2. Medtronic data on file. Addendum to COR 2006-02: 18 Fr Safety & Efficacy Study Re-Analysis, April, 2010.

    P < 0.001

    La performance hémodynamique est durable

    1.76 1.77 1.74 1.71

    0.72

    1.81

    8.5 10.5 10.1 9

    46.8

    9.8

    0

    0.2

    0.4

    0.6

    0.8

    1

    1.2

    1.4

    1.6

    1.8

    2

    Baseline n = 109

    Discharge n = 73

    30-Day n = 60

    6 Month n = 47

    1 year n = 52

    2 Year n = 37

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    50

    EOA

    Mean Gradient

  • Original Article Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical

    Aortic-Valve Replacement

    Susheel K. Kodali, M.D., Mathew R. Williams, M.D., Craig R. Smith, M.D., Lars G. Svensson, M.D., Ph.D., John G. Webb, M.D., Raj R. Makkar, M.D., Gregory P.

    Fontana, M.D., Todd M. Dewey, M.D., Vinod H. Thourani, M.D., Augusto D.

    Pichard, M.D., Michael Fischbein, M.D., Ph.D., Wilson Y. Szeto, M.D., Scott Lim, M.D., Kevin L. Greason, M.D., Paul S. Teirstein, M.D., S. Chris Malaisrie, M.D., Pamela S. Douglas, M.D., Rebecca T. Hahn, M.D., Brian Whisenant, M.D., Alan Zajarias, M.D.,

    Duolao Wang, Ph.D., Jodi J. Akin, M.S., William N. Anderson, Ph.D., Martin B. Leon, M.D., for the PARTNER Trial Investigators

    N Engl J Med Volume 366(18):1686-1695

    May 3, 2012

  • Résultats en échocardiographie

    Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

  • Courbes du temps avant l’accident pour les points de fin primaires et autres points de fin sélectionnés

    Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

  • Relation de la régurgitation aortique avec la mortalité toutes causes confondues chez la population traitée par RAVC

    Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

  • Prédicteues de mortalité : Multivariée

    Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

  • Complications potentielles avec CoreValve

    Décès, y compris la mortalité toutes causes confondues et la mortalité pour causes cardiovasculaires

    L’ infarctus du myocarde

    L’AVC, y compris l’AVC permanent et l’AIT

    Nouvelle intervention, y compris la CRVA et le placement valvulaire répété

    Régurgitation aortique

    Placement de stimulateur cardiaque permanent

    Tamponnade péricardique (perforation des cordages)

    Complications vasculaires et hémorragie

    Migration valvulaire ou fracture

  • RA résiduelle a un impact sur la mortalité des patients à l’hopital

    Zahn R. The German TAVI Registry, EuroPCR 2010.

    5.9

    14.1

    0

    2

    4

    6

    8

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    12

    14

    16

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    In-h

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    tial

    Mo

    rtal

    ity

    %

    Residual AI 0-I (82%) Residual AI ≥ II° (18%)

    P < 0.001

  • Conclusions

    • Un suivi pendant 2 ans effectué lors de l’étude PARTNER préconise le RVAC chez les patients à haut risque.

    • Les deux traitements avaient des résultats similaires quant à la mortalité, la réduction des symptômes et l’amélioration de l’hémodynamique valvulaire. En revanche, la régurgitation paravalvulaire était plus fréquente après le RVAC et était liée à une mortalité tardive plus importante.

  • La Taille Compte

  • Fuite paravalvulaire

    Annulus irrégulier + valve concentrique =

    fuite paravalvulaire Bague adaptable

    Images reproduites avec la permission Ian T. Meredith, MBBS, PhD.

  • Mortalitié a 2 ans

    ACC 2014

    26

  • ACV ACC 2014

    27

  • Transcatheter Mitral Valve Repair MitraClip® System

  • Critères d’évaluation à 12 mois

    Feldman T et al N Engl J Med 2011; 364: 1395-406

  • Freedom From MV Surgery (Percutaneous Group) or Re-operation (Surgery Group) All Treated – DMR

    92 87 81 At Risk:

    Surgery DMR 130

    0 Days 1Y 2Y 3Y Percutaneous DMR

    62 55 51 46 98 6m

    59

    Eve

    nt

    Fre

    e S

    urv

    ival

    0.0

    0.1

    0.2

    0.3

    0.4

    0.5

    0.6

    0.7

    0.8

    0.9

    1.0

    Days Post Index Procedure

    0 200 400 600 800 1000 1200

    Device Group DMR (N=130)Control Group DMR (N=62)

    100% 75.1%

    98.2% 74.3%

    98.2% 73.4%

    Percutaneous DMR

    Surgery DMR

    1 year 2 years 3 years

    Percutaneous DMR (N=130) Surgery DMR (N=62)

    180 360 540 720 1080 900 0

  • Freedom From MV Surgery (Percutaneous Group) or Re-operation (Surgery Group) All Treated – FMR

    36 31 29 At Risk:

    Surgery FMR 48

    0 Days 1Y 2Y 3Y Percutaneous FMR

    18 14 12 9 38 6m

    16

    Eve

    nt

    Fre

    e S

    urv

    ival

    0.0

    0.1

    0.2

    0.3

    0.4

    0.5

    0.6

    0.7

    0.8

    0.9

    1.0

    Days Post Index Procedure

    0 200 400 600 800 1000 1200

    Device Group FMR (N=48)Control Group FMR (N=18)

    88.5% 89.5%

    88.5% 89.5%

    80.5% 89.5%

    Percutaneous FMR

    Surgery FMR

    1 year 2 years

    3 years

    Percutaneous FMR (N=48) Surgery FMR (N=18)

    180 360 540 720 1080 900 0

  • L’équipe mitrale

    Approche pluridisciplinaire

    Clinique d'insuffisance cardiaque

    Évaluation des échocardiologues avant et après la procédure

    Échocardiologue de procédure

    Cardiologue interventionniste et chirurgien cardiologue ayant de l’intérêt/de l’expertise en matière de valve mitrale

    Soutien institutionnel/administratif

  • Indications pour le clip mitral à l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa

    NYHA > 2 en thérapie médicale optimale avec une RM 3+/4+ et des critères anatomiques appropriés

    RM fonctionnelle (chirurgie non recommandée)

    RM dégénérative irréparable et inopérable

    Approbation par l’équipe de cardiologie : Dr Labinaz et Dr Mesana

  • {

    L’ insuffisance mitrale sévère contribue à la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d'ICC.

    La réparation de la valvule mitrale par clip semble être une méthode sûre pour réduire l’insuffisance mitrale et améliorer l’état fonctionnel.

    Il faut d’autres recherches pour déterminer si ce traitement réduit la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d’ICC compliquée par une insuffisance mitrale sévère.

    Résumé

  • Dénervation sympathique rénale

  • 3 meds ≥160mmhg

  • Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

  • Points de fin primaires

    0

    50

    100

    150

    200

    Denervation Sham

    Baseline

    Δ = -14.1±23.9

    P

  • Autres pointes de fins sélectionnés

    0

    30

    60

    90

    120

    150

    180

    Denervation Sham

    Baseline

    Δ = -6.8±15.1

    P

  • Conclusions • Dans une étude contrôlée, prometteuse, multi centre , randomisé,

    effectuée en aveugle, de patients présentant une hypertension non

    maîtrisée résistante, dénervation rénale percutanée était sécuritaire,

    mais pas associée avec réductions additionnelles significatives

    prises au cabinet médical, ou alors en faisant porter au patient un

    appareil qui permet de prendre sa tension artérielle.

    • Ces résultats soulignent l’importance des démarches effectuées en

    aveugle pour l’évaluation de nouveaux dispositifs.

    • Une étude plus détaillée dans les essais cliniques bien conçus et

    rigoureux serait nécessaire pour confirmer les bénéfices publiés

    auparavant de la dénervation rénale chez les patients présentant une

    hypertension non maîtrisée résistante ou pour valider des méthodes

    alternes de dénervation rénale.

    Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

  • |

    Objectifs de l’étude

    Vérifier l’hypothèse que les patients ayant subi une

    ICP qui prennent OAC, clopidogrel seul est supérieur

    à la combinaison d’aspirine et clopidogrel en ce qui

    concerne le saignement, mais qui n’augmente pas le

    risque de thrombose dans une étude de deux pays

    multi centre (Pays-Bas et Belgique)

    WOEST

  • |

    Critère principal : Nombre total de saignement TIMI

    WOEST

    Days

    Cu

    mu

    lati

    ve

    inci

    den

    ce o

    f b

    leed

    ing

    0 30 60 90 120 180 270 365

    0 %

    10 %

    20 %

    30 %

    40 %

    50 %

    284 210 194 186 181 173 159 140 n at risk: 279 253 244 241 241 236 226 208

    Groupe trithérapie Groupe bithérapie 44.9%

    19.5%

    p

  • Primary Endpoint: Bleeding events TIMI classification

    6.5

    16.7

    11.2

    27.2

    3.3

    5.8

    19.5

    44.9 %

    p

  • Critère secondaire : (Décès, MI, TVR, accident

    vasculaire cérébral)

    WOEST

    Days

    Cu

    mu

    lati

    ve

    inci

    den

    ce

    0 30 60 90 120 180 270 365

    0 %

    5 %

    10 %

    15 %

    20 %

    284 272 270 266 261 252 242 223 n at risk: 279 276 273 270 266 263 258 234

    17.7%

    11.3%

    p=0.025 HR=0.60 95%CI[0.38-0.94]

    Groupe trithérapie Groupe bithérapie

  • |

    Conclusions 1. Première étude randomisée pour adresser le traitement antiplaquettaire optimal

    chez les patients qui prennent OAC subissant endoprothèse coronaire.

    2. Dans cette étude conçue spécifiquement pour détecter les saignements, le taux

    de saignements était plus élevé que prévu.

    3. Critère primaire a été atteint : OAC avec clopidogrel est peu hémorragique que

    la thérapie antithrombotique triple, mais maintenant présenté de façon

    aléatoire.

    4. Critère secondaire a été atteint : avec thérapie double il n’y a aucun surplus

    d’événements thrombotiques/thromboemboliques : accident vasculaire

    cérébrale, thrombose sur endoprothèse, TVR, infarctus du myocarde ou décès.

    5. Moins de mortalité toutes causes confondues avec thérapie double.

    WOEST

  • Résultats suite à un saignement majeur durant le traitement avec Dabigatran vs Warfarin

    • Rapports de saignement de 1 034 individus avec 1 121 saignements majeurs

    inscrits dans 3 études de 5 phases comparant le dabigatran avec warfarin dans 27 419 patients soignés pour 6-36 mois.

    • Prise en charge du saignement. • Mortalité à 30 jours.

  • Prêts à être mis en vigueur

    • ✔ RVAC

    • ± Mitral clip

    • Dénervation rénale

    • Groupe bithérapie SCA/FA