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QUOI DE NEUF?

Brendan Quinn MD,FRCPC le 10 avril 2014

Divulgation de l’enseignant/du présentateur

Enseignant : Brendan Quinn

Relations avec des intérêts commerciaux : Aucune

Divulgation de soutien commercial

Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de l’hopital Montfort sous forme de subvention à l’éducation.

Conflits d’intérêt potentiels : Aucun

Atténuation des sources potentielles de partialité

Sans objet

Prévalence de sténose aortique

0

5

10

15

20

25

30

35

% o

f V

alv

ula

r H

ea

rt D

ise

as

e

AS AR MS MR Multiple Right

Valve Lesion

Iung, Eur Heart J 2003;24:1231

5001 patients

Euro Heart Survey

Prévalence de sténose aortique

0

2

4

6

8

10

Pre

vale

nc

e (

%)

65-74 75-84 >85 75-76 80-81 85-86 >65

Age (yrs)

Cardiovascular Health Study (n=5201), J Am Coll Cardiol 1997;29:630

Helsinki Aging Study (n=501), J Am Coll Cardiol 1993;21:1220

Aronow (n=781), Am J Cardiol 1991;67:776

Cardiovascular Health Study

Helsinki Aging Study

Aronow

Traitements inadéquats pour sténose aortique

AVA <1.0 cm2 or mean grad > 40 mm Hg

27% mortality in unoperated pts during a 1 yr followup

Gualano SK et al Circulation 2008; 118, S 944.

Justification du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée

La fréquence de la sténose aortique augmente considérablement chez les personnes de plus de 75 ans (de 5 %, environ)

Le traitement médical permet une légère amélioration symptomatique , mais aucune amélioration de la survie

Le remplacement valvulaire par chirurgie demeure la règle d’or. Le taux de mortalité est inférieur, soit un taux diminué de 5 % pour une première intervention chirurgicale isolée

Augmentation considérable de la morbidité et de la mortalité avec le vieillissement, de la dysfonction ventriculaire gauche et de comorbidités chez les patients

Près du 1/3 des patients âgés qui en présentent les symptômes ont refusé l’intervention chirurgicale

{

RVAC – La fine pointe de la technologie

CoreValve Revalving TM

System (CRS)

Cribier Edwards TM

Aortic Bioprosthesis

Sommaire de l’étude

• Le présent article contient des données portant sur deux ans concernant des patients inopérables atteints de sténose aortique choisis aléatoirement pour recevoir un traitement standard ou un remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC).

• Le taux de mortalité après deux ans avait augmenté avec le traitement standard, mais le taux d'AVC était plus grand avec le RVAC.

Temps avant l’accident aux points de fin durant 2 ans de suivi.

Makkar RR et al. N Engl J Med 2012;366:1696-1704

La performance hémodynamique démontre une amélioration

1. Medtronic Data on File. COR 2006-02: 18 Fr Safety & Efficacy Study Re-Analysis, August 14, 2009. 2. Meredith I. VARC-adjudicated Outcomes in Inoperable and High Risk AS Patients. TCT 2010, Washington, DC. 3. Avanzas P, Munoz-Garcia AJ, Segura J, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve® self-expanding aortic valve

prosthesis in patients with severe aortic stenosis: early experience in Spain. Rev Esp Cardiol. 2010;63:141-148. 4. De Carlo. Serial Echocardiographic Evaluation of the CoreValve Aortic Bioprosthesis: Italian Registry EuroPCR 2010.

120

100

80

60

40

20

0

Gra

die

nt

(mm

Hg

)

Baseline 30 days

18 Fr S&E1

ANZ2

Spanish3

Italian4

72.5

16.8

81.9

18.9

83.8

12.6

18

84

120

100

80

60

40

20

0

Gra

die

nt

(mm

Hg

) Baseline 30 days

18 Fr S&E1

ANZ2

Spanish3

Italian4

46.8

8.5

50.7

9.7

55

2.4 9

52

Gradient Moy. (mmHg) Gradient Max. (mmHg)

Eff

ecti

ve O

rifi

ce A

rea (

cm

2)

Mean

Gra

die

nt (m

mH

g)

18 Fr S&E Study1,2

1. Gerckens, Ulrich, MD. Safety, Durability and Effectiveness at Two Years with the 18 Fr CoreValve Transcatheter Aortic Valve. EuroPCR 2010. 2. Medtronic data on file. Addendum to COR 2006-02: 18 Fr Safety & Efficacy Study Re-Analysis, April, 2010.

P < 0.001

La performance hémodynamique est durable

1.76 1.77 1.74 1.71

0.72

1.81

8.5 10.5 10.1 9

46.8

9.8

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Baseline n = 109

Discharge n = 73

30-Day n = 60

6 Month n = 47

1 year n = 52

2 Year n = 37

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

EOA

Mean Gradient

Original Article Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical

Aortic-Valve Replacement

Susheel K. Kodali, M.D., Mathew R. Williams, M.D., Craig R. Smith, M.D., Lars G. Svensson, M.D., Ph.D., John G. Webb, M.D., Raj R. Makkar, M.D., Gregory P.

Fontana, M.D., Todd M. Dewey, M.D., Vinod H. Thourani, M.D., Augusto D.

Pichard, M.D., Michael Fischbein, M.D., Ph.D., Wilson Y. Szeto, M.D., Scott Lim, M.D., Kevin L. Greason, M.D., Paul S. Teirstein, M.D., S. Chris Malaisrie, M.D., Pamela S. Douglas, M.D., Rebecca T. Hahn, M.D., Brian Whisenant, M.D., Alan Zajarias, M.D.,

Duolao Wang, Ph.D., Jodi J. Akin, M.S., William N. Anderson, Ph.D., Martin B. Leon, M.D., for the PARTNER Trial Investigators

N Engl J Med Volume 366(18):1686-1695

May 3, 2012

Résultats en échocardiographie

Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

Courbes du temps avant l’accident pour les points de fin primaires et autres points de fin sélectionnés

Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

Relation de la régurgitation aortique avec la mortalité toutes causes confondues chez la population traitée par RAVC

Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

Prédicteues de mortalité : Multivariée

Kodali SK et al. N Engl J Med 2012;366:1686-1695

Complications potentielles avec CoreValve

Décès, y compris la mortalité toutes causes confondues et la mortalité pour causes cardiovasculaires

L’ infarctus du myocarde

L’AVC, y compris l’AVC permanent et l’AIT

Nouvelle intervention, y compris la CRVA et le placement valvulaire répété

Régurgitation aortique

Placement de stimulateur cardiaque permanent

Tamponnade péricardique (perforation des cordages)

Complications vasculaires et hémorragie

Migration valvulaire ou fracture

RA résiduelle a un impact sur la mortalité des patients à l’hopital

Zahn R. The German TAVI Registry, EuroPCR 2010.

5.9

14.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

In-h

osp

tial

Mo

rtal

ity

%

Residual AI 0-I (82%) Residual AI ≥ II° (18%)

P < 0.001

Conclusions

• Un suivi pendant 2 ans effectué lors de l’étude PARTNER préconise le RVAC chez les patients à haut risque.

• Les deux traitements avaient des résultats similaires quant à la mortalité, la réduction des symptômes et l’amélioration de l’hémodynamique valvulaire. En revanche, la régurgitation paravalvulaire était plus fréquente après le RVAC et était liée à une mortalité tardive plus importante.

La Taille Compte

Fuite paravalvulaire

Annulus irrégulier + valve concentrique =

fuite paravalvulaire Bague adaptable

Images reproduites avec la permission Ian T. Meredith, MBBS, PhD.

Mortalitié a 2 ans

ACC 2014

26

ACV ACC 2014

27

Transcatheter Mitral Valve Repair MitraClip® System

Critères d’évaluation à 12 mois

Feldman T et al N Engl J Med 2011; 364: 1395-406

Freedom From MV Surgery (Percutaneous Group) or Re-operation (Surgery Group) All Treated – DMR

92 87 81 At Risk:

Surgery DMR 130

0 Days 1Y 2Y 3Y Percutaneous DMR

62 55 51 46 98 6m

59

Eve

nt

Fre

e S

urv

ival

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Days Post Index Procedure

0 200 400 600 800 1000 1200

Device Group DMR (N=130)Control Group DMR (N=62)

100% 75.1%

98.2% 74.3%

98.2% 73.4%

Percutaneous DMR

Surgery DMR

1 year 2 years 3 years

Percutaneous DMR (N=130) Surgery DMR (N=62)

180 360 540 720 1080 900 0

Freedom From MV Surgery (Percutaneous Group) or Re-operation (Surgery Group) All Treated – FMR

36 31 29 At Risk:

Surgery FMR 48

0 Days 1Y 2Y 3Y Percutaneous FMR

18 14 12 9 38 6m

16

Eve

nt

Fre

e S

urv

ival

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Days Post Index Procedure

0 200 400 600 800 1000 1200

Device Group FMR (N=48)Control Group FMR (N=18)

88.5% 89.5%

88.5% 89.5%

80.5% 89.5%

Percutaneous FMR

Surgery FMR

1 year 2 years

3 years

Percutaneous FMR (N=48) Surgery FMR (N=18)

180 360 540 720 1080 900 0

L’équipe mitrale

Approche pluridisciplinaire

Clinique d'insuffisance cardiaque

Évaluation des échocardiologues avant et après la procédure

Échocardiologue de procédure

Cardiologue interventionniste et chirurgien cardiologue ayant de l’intérêt/de l’expertise en matière de valve mitrale

Soutien institutionnel/administratif

Indications pour le clip mitral à l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa

NYHA > 2 en thérapie médicale optimale avec une RM 3+/4+ et des critères anatomiques appropriés

RM fonctionnelle (chirurgie non recommandée)

RM dégénérative irréparable et inopérable

Approbation par l’équipe de cardiologie : Dr Labinaz et Dr Mesana

{

L’ insuffisance mitrale sévère contribue à la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d'ICC.

La réparation de la valvule mitrale par clip semble être une méthode sûre pour réduire l’insuffisance mitrale et améliorer l’état fonctionnel.

Il faut d’autres recherches pour déterminer si ce traitement réduit la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d’ICC compliquée par une insuffisance mitrale sévère.

Résumé

Dénervation sympathique rénale

3 meds ≥160mmhg

Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

Points de fin primaires

0

50

100

150

200

Denervation Sham

Baseline

Δ = -14.1±23.9

P<0.001

Δ = -11.7±25.9

P<0.001

Δ = -2.39 (95% CI, -6.89 to 2.12)

P=0.26*

(N=364) (N=171)

Cab

inet

med

.SB

P (

mm

Hg

)

(N=353) (N=171)

180 mm Hg

166 mm Hg

180 mm Hg

168 mm Hg

*P value for superiority with a 5 mm Hg margin; bars denote standard deviations Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

Autres pointes de fins sélectionnés

0

30

60

90

120

150

180

Denervation Sham

Baseline

Δ = -6.8±15.1

P<0.001

Δ = -4.8±17.3

P<0.001

Δ = -1.96 (95% CI, -4.97 to 1.06)

P=0.98*

(N=360) (N=167)

24-h

ou

r m

ean

sy

sto

lic

AB

PM

(m

m H

g)

(N=329) (N=162)

159 mm Hg 152 mm Hg

160 mm Hg 154 mm Hg

*P value for superiority with a 2 mm Hg margin; bars denote standard deviations Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

Conclusions • Dans une étude contrôlée, prometteuse, multi centre , randomisé,

effectuée en aveugle, de patients présentant une hypertension non

maîtrisée résistante, dénervation rénale percutanée était sécuritaire,

mais pas associée avec réductions additionnelles significatives

prises au cabinet médical, ou alors en faisant porter au patient un

appareil qui permet de prendre sa tension artérielle.

• Ces résultats soulignent l’importance des démarches effectuées en

aveugle pour l’évaluation de nouveaux dispositifs.

• Une étude plus détaillée dans les essais cliniques bien conçus et

rigoureux serait nécessaire pour confirmer les bénéfices publiés

auparavant de la dénervation rénale chez les patients présentant une

hypertension non maîtrisée résistante ou pour valider des méthodes

alternes de dénervation rénale.

Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

|

Objectifs de l’étude

Vérifier l’hypothèse que les patients ayant subi une

ICP qui prennent OAC, clopidogrel seul est supérieur

à la combinaison d’aspirine et clopidogrel en ce qui

concerne le saignement, mais qui n’augmente pas le

risque de thrombose dans une étude de deux pays

multi centre (Pays-Bas et Belgique)

WOEST

|

Critère principal : Nombre total de saignement TIMI

WOEST

Days

Cu

mu

lati

ve

inci

den

ce o

f b

leed

ing

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

284 210 194 186 181 173 159 140 n at risk: 279 253 244 241 241 236 226 208

Groupe trithérapie Groupe bithérapie 44.9%

19.5%

p<0.001 HR=0.36 95%CI[0.26-0.50]

Primary Endpoint: Bleeding events TIMI classification

6.5

16.7

11.2

27.2

3.3

5.8

19.5

44.9 %

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p=0.159

WOEST Critère principal : Classification TIMI de saignement

Critère secondaire : (Décès, MI, TVR, accident

vasculaire cérébral)

WOEST

Days

Cu

mu

lati

ve

inci

den

ce

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

284 272 270 266 261 252 242 223 n at risk: 279 276 273 270 266 263 258 234

17.7%

11.3%

p=0.025 HR=0.60 95%CI[0.38-0.94]

Groupe trithérapie Groupe bithérapie

|

Conclusions

1. Première étude randomisée pour adresser le traitement antiplaquettaire optimal

chez les patients qui prennent OAC subissant endoprothèse coronaire.

2. Dans cette étude conçue spécifiquement pour détecter les saignements, le taux

de saignements était plus élevé que prévu.

3. Critère primaire a été atteint : OAC avec clopidogrel est peu hémorragique que

la thérapie antithrombotique triple, mais maintenant présenté de façon

aléatoire.

4. Critère secondaire a été atteint : avec thérapie double il n’y a aucun surplus

d’événements thrombotiques/thromboemboliques : accident vasculaire

cérébrale, thrombose sur endoprothèse, TVR, infarctus du myocarde ou décès.

5. Moins de mortalité toutes causes confondues avec thérapie double.

WOEST

Résultats suite à un saignement majeur durant le traitement avec Dabigatran vs Warfarin

• Rapports de saignement de 1 034 individus avec 1 121 saignements majeurs

inscrits dans 3 études de 5 phases comparant le dabigatran avec warfarin dans 27 419 patients soignés pour 6-36 mois.

• Prise en charge du saignement. • Mortalité à 30 jours.

Prêts à être mis en vigueur

• ✔ RVAC

• ± Mitral clip

• Dénervation rénale

• Groupe bithérapie SCA/FA