Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau

Quoi de neuf en chirurgie pancréatique

G. Pittau

Journées du Centre HépatobiliaireParis 13/06/2015

Quoi de neuf en chirurgie du pancréas

Chirurgie oncologique

Chirurgie classique

Chirurgie mini-invasive


Chirurgie classique


Chirurgie- Résection veineuse

Delpero ASO 2015

2015

Cohorte française2004-20091399 PD

Cohorte française2004-20091399 PD

997 DPC sans résection 997 DPC sans résection

402 DPC avec résection 402 DPC avec résection

Chirurgie- Résection veineuse

ChirurgieChirurgie

Delpero ASO 2015

Mortalité/morbiditéMortalité/morbidité

2015

Chirurgie- Résection veineuse-Histopathologie

Delpero ASO 2015

2015

Envahissement tumoral veineux: 56%

TraitementTraitement

Données Anatomo-pathologiquesDonnées Anatomo-pathologiques

Suivie 20 moisSuivie 20 mois

Delpero ASO 2015

2015

Chirurgie- Résection veineuse-Survie

Dans la population globale l’analyse multivariée a identifié la réséction veineuse comme un facteur indépendant négatif de survie (hazard ratio [HR] 1.75, 95 % CI : 1.28–2.40; p = 0.0005)

Dans la population globale l’analyse multivariée a identifié la réséction veineuse comme un facteur indépendant négatif de survie (hazard ratio [HR] 1.75, 95 % CI : 1.28–2.40; p = 0.0005)

Delpero Ann Surg Onc 2015

Chirurgie- Résection veineuse-

Facteurs associés à une meilleure survie

Traitement néo-adjuvant( HR 0.52, 95 % CI 0.29–0.94; p = 0.031)Traitement adjuvant ( HR 0.55, 95 % CI 0.35–0.85; p = 0.006)

2015

Delpero Ann Surg Onc 2015

Chirurgie- Résection veineuse-2015

Les tumeurs qui nécessitent une RV sont très agressives avec un risque élevé de résection non R0Les tumeurs qui nécessitent une RV sont très agressives avec un risque élevé de résection non R0

Toutes les tumeurs ayant un contact avec la veine doivent être considérées comme borderline et elles doivent avoir un traitement néo-adjuvant

Toutes les tumeurs ayant un contact avec la veine doivent être considérées comme borderline et elles doivent avoir un traitement néo-adjuvant

Traitement neo-adjuvant FOLFIRINOX2015

Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.



Suivi 15 mois70% RadiothérapieMédiane de Survie globale 22 mois

Survie comparable auxRésécables d’emblée



Survie sans récidive: 22.5 moisSurvie globale 24.9 mois

FOLFIRINOX est un régime de chimiothérapie faisable avec une toxicité acceptable

efficace sur le Borderline et LANécessité d’une étude randomisée

FOLFIRINOX est un régime de chimiothérapie faisable avec une toxicité acceptable

efficace sur le Borderline et LANécessité d’une étude randomisée

Ferrone et al Ann Surg 2015

2015

FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité

Résultats post-opératoires



2015

2015



Histopathologie



2015

FOLFIRINOX- Evaluation de la résécabilité- Survie


Suivi 11 moisSurvie médiane globale 34 moisFOLFIRINOX meilleur survie

2015

Le FOLFIRINOX est éfficace dans le traitement des bordeline et LAL’imagèrie traditionelle n’est pas efficace dans l’évaluation de la résécabilité après traitement néo-adjuvant.Place des biopsies répétées

Le FOLFIRINOX est éfficace dans le traitement des bordeline et LAL’imagèrie traditionelle n’est pas efficace dans l’évaluation de la résécabilité après traitement néo-adjuvant.Place des biopsies répétées



Chirurgie classique



Chirurgie classique


Chirurgie- Prévention FP

Zhang BJS 2015

2015


Zhang BJS 2015

2015Fistule pancréatique suture moignon vs agrafage

OR 0 77 (95%CI) 0 61- 0 98; P=0 031)⋅ ⋅ ⋅ ⋅


Zhang BJS 2015

2015

Définition ISGPF

(OR 0 85( CI 95%) 0 53-1 38; P=0 517),⋅ ⋅ ⋅ ⋅Pas de difference

Fistule pancréatique suture moignon vs agrafage


Zhang BJS 2015

2015Anastomose P-J vs suture du moignon

OR 0 55,(CI 95%) 0 31- 0 98; P=0 042)⋅ ⋅ ⋅ ⋅



Chirurgie classique



Chirurgie classique


Chirurgie mini-invasive- Résection veineuse

Kendrick et al Ann Surg 2015

2015

USA 2007-2013USA 2007-2013

58 DPC open + résection veineuse58 DPC open + résection veineuse

31 DPC coelio + résection veineuse31 DPC coelio + résection veineuse



2015

Données per-opératoiresDonnées per-opératoires Résection vasculairesRésection vasculaires



2015

Données anatomo-pathologiquesDonnées anatomo-pathologiques Morbidité- mortalitéMorbidité- mortalité

Morbidité et mortalité identiquesMorbidité et mortalité identiques



2015

Suivi médiane15.2 mois DPC coelio14.8 mois DPC open

Suivi médiane15.2 mois DPC coelio14.8 mois DPC open

Survie identiques pour les adk de la tête du pancréasSurvie identiques pour les adk de la tête du pancréas

With the current level of experience there are no exclusion criteria for TLPD

Chirurgie mini-invasive- ADK du pancréas

USA 2008-2013USA 2008-2013


214 DPC open 214 DPC open

108 DPC coelio108 DPC coelio

2015



Données per-opératoires et anatomo-pathologiqueDonnées per-opératoires et anatomo-pathologique

2015



MorbiditéMorbidité

2015



Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie adjuvante

Les patients opérés par coelio commencent la chimiothérapie plus précocement que les patients opérés par laparotomie

Les patients opérés par coelio commencent la chimiothérapie plus précocement que les patients opérés par laparotomie

2015



Survie Survie

P=0.12

Overall survivalOverall survival Progression free survivalProgression free survival

P=0.03

Suivi médiane DPC coelio 16.5 moisDPC open 15.1 mois

Survie médianeDPC coelio 25.3 moisDPC open 21.8 mois

2015



RécidiveRécidive

p= 0.04

2015

La DPC coelio pour cancer n’est pas seulement faisable mais permet une récupération précoce et donc un début rapide de la chimiothérapie


Valle et al et al JCO 2014

Pas de différence dans la survie globale selon le début de la chimiothérapie


France Cas-contrôle 2011-2014

France Cas-contrôle 2011-2014

Dokmak et al JACS 2015

2015

46 DPC open46 DPC open

46 DPC coelio46 DPC coelio



2015

MorbiditéMorbidité



2015

Adénocarcinome Adénocarcinome

Pas de différencePas de différence



2015

La DPC coelio est associée à un taux de morbidité élevée due à une augmentation de l’incidence et de la gravité de la FP.La DPC coelio n’est pas indiquée pour toutes les tumeurs peri-ampullaires mais seulement chez des patients sélectionnés avec moins de risque de développer une FP.Elle doit être réalisée dans des centres de référence par des chirurgiens pancréatiques.

La DPC coelio est associée à un taux de morbidité élevée due à une augmentation de l’incidence et de la gravité de la FP.La DPC coelio n’est pas indiquée pour toutes les tumeurs peri-ampullaires mais seulement chez des patients sélectionnés avec moins de risque de développer une FP.Elle doit être réalisée dans des centres de référence par des chirurgiens pancréatiques.


USA 7061 National Cancer Database DPC 2010-2011

USA 7061 National Cancer Database DPC 2010-2011

La DPC coelio du 45% du 2010 au 2011La DPC coelio du 45% du 2010 au 2011

Adam et al Ann Surg 2015

2015

6078 open (86%)6078 open (86%)

983 mini-invasive (14%)983 mini-invasive (14%)

90% de DPC coelio sont faites dans des centres non expert!!!90% de DPC coelio sont faites dans des centres non expert!!!



2015

Facteurs indépendants associés à une DPC mini-invasive

Facteurs indépendants associés à une DPC mini-invasive



2015

Mortalité à 1 mois est plus élevée dans le groupe mini-invasive [OR = 1.87, (CI): 1.25–2.80, p = 0.002]

Mortalité à 1 mois est plus élevée dans le groupe mini-invasive [OR = 1.87, (CI): 1.25–2.80, p = 0.002]

DPC pour cancer

(OR = 0.69, CI: 0.46–1.05, p = 0.09)

Tendance inversée entre Hôpitaux à haut volume et mortalité

La DPC coelio pour adénocarcinome est associée à un augmentation de la mortalité per-opératoire. La plus part des DPC coelio on été faites dans des centres non de référence.

À retenir

L’imagerie traditionelle ne semble être pas efficace dans l’évaluation de la résécabilité après traitement neoadjuvant. Des biopsies per-opératoires autour des vaisseaux pourront être nécessaires pour juger la résécabilité

Le FOLFIRINOX pour les tumeurs BD/LA est un traitement efficace qui permetun contrôle tumoral dans plus de 80% des cas, une chirurgie secondaire dans 36%avec une toxicité acceptable

Les tumeurs ayant un contact avec la VP/VMS doivent être considérées comme borderline et avoir un traitement néo-adjuvant

La DPC coelio reste un challenge en chirurgie, elle n’est pas validée etelle doit être réalisée par des chirurgiens experts dans de centres de référence

Quoi de neuf dans le cancer du pancréas 2015 Pittau

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