Quoi de neuf dans lappendicite de l enfant? - sfrnet.org · Epidémiologie 1er cause de chirurgie...
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Direction
13/04/2016
Quoi de neuf dans
l’appendicite de l’enfant?
Stéphanie FRANCHI-ABELLA
et l’équipe de radiopédiatrie de l’Hôpital de Bicêtre
Epidémiologie
1er cause de chirurgie abdominale chez l’enfant
1 à 8% des douleurs abdominales
Plutôt chez les plus de 10 ans mais possible à tout âge
Appendicite physiopathologie
2 mécanismes possibles:
Obstruction : 10 % des cas ( perforation, gangrène)
Inflammation de la paroi: 90 % (phlegmoneuse)
Atteinte pariétale
Endo-appendicite = appendicite catarrhale
normal Atteinte de toutes les couches Panappendicite
Atteinte de l’environnement
Atteinte de toutes les couches Panappendicite
Epaississement du méso-appendiculaire
Abcès phlegmon
Péritonite libre
Clinique et biologie
Particularités chez l’enfant
30 à 50 % de diagnostic non fait à l’examen clinique initial
1/3 formes atypiques
Diagnostic difficile chez le petit <5 ans
Taux d’appendicite perforée
72 % < 5 ans
22 % = ou > 5 ans
Evidence based imaging in pediatrics. Sivit, radiology 2003 Bréaud, archives de pédiatrie 2008
Clinique et biologie
Scores cliniques: peu répandus
valeur limitée chez l’enfant notamment avant 6 ans (Se <85 %)
Éléments les plus pertinents: Douleur en FID ou migrant vers la FID
Défense en FID
Difficultés à la marche
Nausées et/ou vomissements
Hyperleucocytose à PNN
Evidence based imaging in pediatrics. Bréaud, archives de pédiatrie 2008
Se = 98 % Sp = 32 %
Lintula Arch Surg 2009: critères cliniques rigoureux taux d’appendicectomie blanche de 29 à 17 %
Rôle de l’imagerie
Affirmer ou infirmer le diagnostic
le temps diagnostique = appendicites compliquées
les appendicectomies inutiles
Si c’est une appendicite
Distinguer les formes compliquées et non compliquées adapter
la thérapeutique et anticiper les complications
Préciser la topographie
Faire le diagnostic différentiel
Pourquoi distinguer
les formes compliquées et non compliquées ?
Pathologie appendiculaire ≠ appendicectomie
Surveillance: Hyperplasie lymphoïde Appendicite régressive
Appendicectomie: Appendicite non compliquée Appendicite compliquée avec péritonite libre Appendicite compliquée avec sepsis mal toléré
?
Antibiothérapie +/- drainage: Appendicite compliquée (plastron, abcès)
Quelle technique d’imagerie choisir?
Echographie
Positive Négative
Diagnostic différentiel Non concluante
Scanner avec injection
Choix thérapeutique adapté
Se = 88 % Sp = 94%
Doria, Ped Radiol 2009 Strouse, Radiology 2010, Krishnamoorthi, Radiology 2011
Se = 98,6% Sp = 90,6 %
Se = 94 % Sp = 95%
Impact de l’imagerie sur
le taux d’appendicites compliquées
Formes compliquées de l’infection localisée au choc
septique avec décès
Retard diagnostique de 48 h → 60 à 80 % de formes
compliquées
Apport de l’imagerie: diminution du taux de perforation
de 23 % à 15 %
Garcia-Pena Pediatrics 2004
Impact de l’imagerie sur
le taux d’appendicectomies blanches
avant après
Couture 10 % 2,4%
Garcia-Pena 11% 5,5%
Rao 14 % 4 %
Couture (Appendicite, dans radiopédiatrie Flammarion) Garcia-pena pediatrics 99, Rao , ann surg 1999, Brennan, Can J Emerg med 2006
Mortalité : 1/714 Complication : 5%
Echographie
Tout l’abdomen avec sonde de moyenne fréquence
Examen attentif avec compression
Repères anatomiques:
coecum-valvule-dernière anse, vx iliaques et psoas
Formes ectopiques
Appendice normal
Borgne Compressible Ø < 6 mm, paroi < 3 mm Bonne différenciation des couches
Critères diagnostiques d’un appendice
pathologique en US
incompressible
Ø > 6 mm, paroi >3 mm
Modification de l’échostructure pariétale
Modification de la graisse adjacente
Épanchement ou collection
Souvent association de critères
Augmentation de diamètre
mais parois normales
> 6 mm < 3 mm
Appendice rétentionnel Surveillance ….
6,7 mm
Augmentation de diamètre
et épaississement muqueux
Hyperplasie lymphoïde : traitement médical
> 6 mm > 3 mm
6 mm
Augmentation du diamètre +/- épaississement de la paroi +/- altération de l’échostructure +/- atteinte des structures adjacentes
5 mm
10 mm
9 mm
Bien analyser toute la longueur!
Appendicite typique
•Epaississement de la graisse
•Augmentation de diamètre
•dédifférenciation de la paroi
17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et
accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements .
Apyrétique.
Liquide échogène péritonéal
Stercolithe?
= Suspicion de péritonite appendiculaire
Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++
Signes en faveur d’une perforation
Perte de l’hyperéchogénicité sous-muqueuse
Dédifférenciation complète de la paroi
Collection ou épanchement péri-appendiculaire
ou pelvien
Au scanner:
Air extraluminal et inflammation +++ périappendiculaire
Et si l’échographie ne conclue pas?
Scanner Quelle technique?
Pas de consensus
Injection de produit de contraste chez l’enfant
Préparation digestive?
Champs d’acquisition : abdomino-pelvien ou pelvien?
Garçon, 12 ans
Douleurs de la FIG et vomissements incoercibles
Garçon 11 ans,
suspicion d’appendicite aigue
J1: Appendice non vu Paroi colique épaissie (sous-muqueuse)
J2: appendice normal vu
Colite à Campylobacter
Prise en charge non chirurgicale
Pour qui?
Plastron :Péritonite localisée, accolement des viscères
adjacents (grêle, vessie, omentum) au foyer infectieux,
Abcès
4 % des appendicites
Dg échographique +++
Antibiothérapie première +/- appendicectomie à froid
Andersson, Ann surg 2007
Garçon 8 ans
Douleurs abdo et fièvre à 39 °C depuis 3 jours
29000 GB, CRP=58
Plastron appendiculaire avec abcès
Nourrisson de 18 mois,
Troubles digestifs, douleurs abdo., diarrhée et fièvre
(39°C) depuis 2 semaines
Scanner (!!!) fait dans un autre centre: conclusion: Duplication digestive !
Echographie après transfert
Abcès d’origine appendiculaire
Prise en charge non chirurgicale
Pourquoi?
Morbidité d’une appendicectomie pour appendicite compliquée:
Au cours de l’hospi = 18.2%
A distance = 12,4 %
Occlusion sur bride : 3 % des patients appendicetomisés
Andersson, Ann surg 2007; Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009
Evolution sous antibiotiques
J0J0 J3 J13
Appendicetomie 3 mois après
Quand faire l’appendicectomie?
Surveillance simple
Récidive 14 à 25 % dans l’année (surtout<6mois)
= 80 % ne récidivent pas !
Stercolithe = ↑ risque de récidive
Si appendicectomie pas de consensus sur le délai
Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009
Faut-il faire une imagerie avant
appendicectomie à froid?
Pas de réponse dans la littérature
Mars Aout
Et le stercolithe découvert fortuitement?
Stercolithe sans appendicite: 0.4 à 13% de la population
transitoire
75 enfants avec stercolithe = 4 (5,8%) appendicite, suivi 3 ans
= pas d’appendicectomie prophylactique
Rollins, JPS 2010 22/03 19/04
Suivi des complications post-opératoires
Douleur +/- Fièvre post-opératoire
Faut-il faire une échographie ou un scanner?
Faut-il répéter les échographies?
Fille 8 ans Reprise fébrile à J 3 d’une appendicectomie
J 3 J4 J 5
Apparition décalée de l’abcès par rapport à la clinique et la biologie
Intérêt ++ de répéter les échographies
En Conclusion
Echographie +/- Scanner
Antibiothérapie première dans certains cas= intérêt de
décrire les appendicites compliquées: plastrons et
abcès
Echographie ++ pour le suivi
Attention y penser chez le petit