Quelle prophylaxie de la MTEV lors des urgences ......Pour des informations complètes sur la...
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Quelle prophylaxie de la MTEV lors
des urgences traumatologiques ?
Pr. Pierre-Marie Roy
Département de Médecine d’Urgence Centre Vasculaire et de la Coagulation
CHU & Université d’Angers Institut MITOVASC, UMR
ANGERS - France
Avertissement
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1 – Titulaire de brevets/Porteur de parts
sociales ou membre d’une structure de gouvernance ou salarié
………………………............................ non................
2 – Consultant ou membre d’un Conseil
scientifique
Sanofi-Aventis, Lilly, Biomérieux, Boehringer-
Ingelheim, GlaxoSmithKline, Bristol Myers Squibb
3 – Conférencier ou auteur/rédacteur
rémunéré d’articles ou documents
Bayer Shering Pharma, Biomérieux, Boehringer-
Ingelheim, GlaxoSmithKline, LFB biomédicaments, Lilly, Sanofi-Aventis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Aspen
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d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Bayer Shering Pharma, Biomérieux, Boehringer-
Ingelheim, GlaxoSmithKline, LFB biomédicaments, Lilly, Sanofi-Aventis, Pfizer, Bristol Myers Squibb
5 – Investigateur principal d’une recherche
ou d’une étude clinique
Sanofi-Aventis, Bayer Shering Pharma,
GlaxoSmithKline
6 – Co-Investigateur d’une étude clinique
GlaxoSmithKline, Bayer Shering Pharma,
Boehringer-Ingelheim, LFB biomédicaments, Sanofi-Aventis, Daiichi-Sankyo, Bristol Myers Squibb
Le contenu et/ou les opinions exprimées lors de cette présentation, notamment celui ou celle(s) relatifs à la stratégie théra peutique ont été réalisés en toute indépendance et sous ma responsabilité. La prescription des produits en France doit se faire dans le cadre de l’AMM et des RCP et être conforme à la stratégie thérap eutique émise par la Haute Autorité de Santé.
Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt
Prévention : un rôle majeur
• MTEV : 1,8 / 1000 habitants (Europe et USA)
• EP : 0,6 / 1000 habitants
Oger E et al. Throm Haemost 2000
Silverstein M, et al Arch Int Med 1998
Incidence annuelle ajustée sur l ’âge et le sexe 1966-1990
Olmsted County, Minnesota, USA
• Traumatologie non sévère
• Traumatologie non chirurgicale
Urgences traumatologiques ou traumatologie aux Urgences?
Traumatisme mineur = facteur de risque
thromboembolique ?
• Etude cas (n=2471 MTEV) – témoins (n=3534) : MEGA study
• Traumatismes « mineurs » dans les 3 mois précédents :
– Exclusion : chirurgie, plâtre, hospitalisation, alitement > 4 jours
Van Stralem et al. Arch Intern Med 2008
Plâtre = facteur de risque thromboembolique ?
• Etude cas (n=4418 MTEV) – témoins (n=2933) : MEGA study
Van Adrichem et al. J Thromb Haemost 2014
En France en 2004
Riou et al. Am J Emerg Med 2007
450 SAU
750 urgentistes
3658 Patients
Traumatisme MI
Immobilisation
Non hospitalisé
2761 ED
au retrait
60 % prévention
MTEV
177 TVP (6,4%)
25 symptomatiques (1%)
5 TVP proximales (0,2%)
0 EP
Intérêt de la prévention ?
Chapelle et al. Arthroscopy 2014
Testroote et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014
Intérêt de la prévention ?
Chapelle et al. Arthroscopy 2014
Traumatisme non chirurgical :
2 + 1 études
591 + 205 patients
HBPM vs. pas de traitement
Chapelle et al. Arthroscopy 2014
Major VTE = Symptomatic VTE and/or proximal DVT
Symptomatic VTE = distal or proximal VTE
Quels patients ?
Chapelle et al. Arthroscopy 2014
Recommandations SFAR
• 3.4. Ligamentoplastie, fracture rotule, tibia, cheville, tendon
d’Achille, plâtre
• Les HBPM réduisent le risque d’ETEV asymptomatique sans
augmentation significative du risque hémorragique majeur
dans ces situations. Compte tenu du risque TE modéré, la
prescription d’HBPM est recommandée (1+). Toutefois, une
prophylaxie prolongée pendant l’immobilisation est suggérée
jusqu’à l’appui plantaire (2−).
Samama et al. Ann Fr Anesth Reanim 2011
Recommandations ACCP
Falk-Ytter et al. (ACCP) Chest 2012
Etude POT-CAST
Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017
• Etude multicentrique randomisée ouverte avec évaluation en aveugle du CJP
Etude de supériorité
CJP : évènements thromboemboliques
symptomatiques à 3 mois
Exclusion Polytraumatisme grave
Antécédent MTEV Contre indication HBPM Traitement anticoagulant Grossesse
Perdus de vue (23) Autre critères (33)
Randomisation
N=1519
N=716
Pas de traitement préventif
N=719
Nadroparine 2850 UI ou
Dalteparine 2500 UI*
> mobilisation complète EP
ambulatoire
Inclusion Plâtre > 1 semaine
Age > 18 ans
Etude POT-CAST
Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017
Intérêt de la thromboprophylaxie en 2017 ?
• META-ANALYSE COCHRANE :
– Evènements symptomatiques : OR: 0.4 [0.21-0.76]
– Hétérogénéité +++ > bas niveau de preuve--
– « Future research might give more directives on specific advice for different
patients or patient groups, based on patient and trauma characteristics ».
Zee et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
• POT CAST :
– Pas d’effet significatif des HBPM chez les patients « non sélectionnés » ayant un
traumatisme non grave avec une immobilisation rigide.
Stratification du risque
L-TRiP(cast)
Nemeth et al. Plos One. 2015
→ Dérivation et validation sur base de donnée de cas-témoins (MEGA Study)
→ Pas de prise en compte du traumatisme
Imm
obil
isa
tio
n
Pa
tie
nt
AUC: 0.78 (95% CI:0.69-0.88)
Importance du traumatisme
Riou et al. Am J Emerg Med 2007 Van Stralem et al. Arch Intern Med 2008
TIP score : Trauma – Immobilisation - Patient
Douillet et al. ISTH 2018
• Méthode Delphi
• 27 experts internationaux
Results analysis
Litterature review
Final list: TIP score
Consensus if > 75% of identical quotations
on at least 75% of items
Expert group
1
(n=7)
Preliminary list
Results analysis
Expert
group 2
(n=27)
Fourth round
First round
Consensus if > 75%
of identical quotations :
Validated criteria
Results analysis
Third round
Second
round
Results analysis
Consensus if > 75% of identical quotations:
Validated criteria
Consensus if > 90% of identical quotations:
Validated criteria
Figure 1. Flow chart of the Delphi method
TIP score : Trauma – Immobilisation - Patient
Douillet et al. ISTH 2018
AUC (MEGA study) : 0.77 (95% CI: 0.70-0.85)
Nemeth et al. Submitted
Score combiné : TRiP(cast) score
Nemeth et al. Submitted
TRiP(cast) score
Table 1. TRiP(cast) score*
Trauma † Points
High-risk trauma
3 Fibula and/or tibia shaft fracture
Tibial plateau fracture
Achilles tendon rupture
Intermediate risk trauma
2
Bi or tri-malleolar ankle fracture
Patellar fracture
Ankle dislocation, lisfranc injury
Severe knee sprain (with oedema / haemarthrosis)
Severe ankle sprain (grade 3)
Low-risk trauma
1
Single malleolar ankle fracture
Patellar dislocation
(Meta)Tarsal bone(s) or forefoot fracture
Non-severe knee sprain or ankle sprain (grade 1 or 2)
Significant muscle injury
Immobilization ‡
Upper-leg cast 3
Lower-leg cast 2
Foot cast (ankle free) 1
or any semi-rigid without plantar support
Patient characteristics ¶
Age ≥ 35 and <55 years 1
Age ≥ 55 and <75 years 2
Age ≥ 75 years 3
Male sex 1
Body Mass Index BMI ≥25 and <35 kg/m2 1
Body Mass Index BMI ≥35kg/m2 2
Family history of VTE (first-degree relative) 2
Personal history of VTE or known major thrombophilia 4
Current use of oral contraceptives or Estrogenic hormone therapy 4
Cancer within the past 5 years or active cancer 3
Pregnancy or puerperium 3
Immobilization (other) §
2 Hospital admission, bedridden or flight > 6 hours within 3 months
Lower limb paralysis
Surgery within the past 3 months 2
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
Ob
serv
ed
rIs
k
Predicted risk
Calibration plot
Table 4 Performance of the TRiP(cast) score in the POT-CAST study
AUC (95%CI) in complete cases AUC (95%CI) in Imputed d
TRiP(cast) score 0.74 (0.61 - 0.87) 0.72 (0.60 - 0.84)
* Sensitivity Specificity PP † †Cutoff 4 100.0% 1.9% 1.6
Cutoff 5 95.7% 16.6% 1.8
Cutoff 6 85.7% 32.2% 2.0
Cutoff 7 76.1% 51.2% 2.5
Cutoff 8 64.8% 67.9% 3.2
Cutoff 9 53.0% 80.0% 4.1
Cutoff 10 45.7% 88.8% 6.2
Cutoff 11 31.7% 94.4% 8.5
* Cut-off represents the value at which the TRiP(cast) score was dichotomized to calculate model
AUC denotes Area under the Curve, PPV denotes positive predictive value, NPV denotes negativvalue
† Based on a VTE prevalence of 1.6%
Nemeth et al. Submitted
TRiP(cast) score
< 7 ≥ 7 et < 12 ≥ 12
% patients * 50% 45% 5%
Risque MTEV * <1% 2% >10%
(sans traitement)
* Dans POT-CAST
Etude observationnelle angevine
% patients 70% 28% 2%
Stratification du risque
Stratification thérapeutique
Risque faible (<1%)
TRiP(cast) < 7
Etude CASTING PHRCIR 2018
Pas de traitement ?
Stratification du risque
Stratification thérapeutique
Risque faible (<1%)
TRiP(cast) < 7
Risque intermédiaire
7 ≥ TRiP(cast) < 12
Risque important
TRiP(cast) ≥ 12
Etude CASTING PHRCIR 2018
Pas de traitement ?
Stratification du risque
Stratification thérapeutique
Risque faible (<1%)
TRiP(cast) < 7
1.8% ETV symptomatiques
10% ETV symptomatiques
chez les patients ayant un
traumatisme du MI et traités par
HBPM.
Pas de traitement ?
Risque intermédiaire
7 ≥ TRiP(cast) < 12
Risque important
TRiP(cast) ≥ 12
Etude CASTING PHRCIR 2018
Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017
Stratification du risque
Stratification thérapeutique
Risque faible (<1%)
TRiP(cast) < 7
Pas de traitement ?
Risque intermédiaire
7 ≥ TRiP(cast) < 12
Risque important
TRiP(cast) ≥ 12
Etude CASTING PHRCIR 2018
Traitement non inférieur (≥) HBPM ?
Traitement supérieur (>) HBPM ?
ASPIRINE – FONDAPARINUX – AOD
Aspirine et chirurgie orthopédique
ASA / placebo : réduction du risque significative de 25 % (mais < HBPM ou AOD)
étude PEP = 80% de la méta-analyse
= 40 % des pts sous héparine
effet global favorable
ASA / AOD : ASA non inférieure au rivaroxaban après 5 j d’AOD
- concept de prophylaxie hybride : FORTE FAIBLE
- Intérêt économique – pas de différence / hémorragies
ASA / autres AT bases de données favorables
recos de grade 2C
Aucune étude en traumatologie de MU : principe de désescalade ?
ASPIRINE dans chirurgie orthopédique
mais non comparabilité +++
Anderson, N Engl J Med, 2018
ESA, Eur J Anaesthesiol. 2018
Wilson, Bone Joint J 2016
32
AOD dans chirurgie orthopédique
Gomez- Outes, BMJ 2012
Bénéfice net non prouvé / HBPM – coût élevé
Aucune étude en traumatologie de MU
Désescalade difficilement applicable
Trauma ss le genou
Immobilisation >21j
et > 1 FdR : -Fracture
-Age > 40ans
-IMC > 30 Kg/m2
-Ttt hormonal
-Cancer actif -ATCD ETEV
-hypercoagulabilité
n = 675
n = 675
V4 Contact
Téléphonique (V3+5 sem.)
J21- 45
Fondaparinux 2,5 mg/j ou 1,5 mg/j (ClCr 30-50 ml/min)
J1
Durée du traitement 21- 45 jours
HBPM (nadroparine 2850 UI/j)
V3 Echodoppler V1 Randomisation
R
V2 Contact
Téléphonique
FONDAPARINUX
Étude de supériorité
• Critère principal : ETEV ou décès entre l’inclusion et la mobilisation complète (Comité Central d’Adjudication)
Samama et al. J Thromb Haemost 2013
Critère principal : ETEV ou décès à la mobilisation
8,2 %
n = 48
2,6 %
n = 15
0,5 %
n = 3
1,5 %
n = 11 1,3 %
n = 7
7,4 %
n = 42
0 %
2 %
4 %
6 %
8 %
10 %
ETEV
ou décès EP/TVP
Sympto-
matique
TVP Asympto-
matique
Fondaparinux, n=584
Nadroparine, n=586
OR = 0,30 IC 95% : [0,15-0,54]
p < 0,001
Tolérance hémorragique
Fonda parinux
Nadro parine p
Hémorr. Majeure
1 (0,1 %) 0 NS
Hémorr. Non Maj. Cliniquement pertinentes
1 (0,1 %)
3 (0,4 %) NS
Hémorr. mineures
9 (1,3 %)
3 (0,4 %) NS
Samama et al. J Thromb Haemost 2013
35
Etude PROTECT
Bruntink et al. Injury 2017
Inclusion Fracture cheville ou pied
Immobilisation ≥ 4 semaines Age ≥ 18 ans
Exclusion Chirurgie
Délai trauma – admission > 72h ATCD MTEV Risque hémorragique Contre indication HBPM ou Fx
Etude de supériorité
CJP : évènements thromboemboliques symptomatiques ou au retrait du plâtre (ED)
Randomisation
N=467
N=157 > 92 Fondaparinux 2.5 mg
> Retrait du plâtre
N=154 > 92 évaluables
Nadroparine 2850 UI
> Retrait du plâtre
N=156 > 94 Pas de traitement
préventif
36
Etude PROTECT
Bruntink et al. Injury 2017
N=157 > 92
Fondaparinux 2.5 mg > Retrait du plâtre
N=154 > 92 évaluables
Nadroparine 2850 UI
> Retrait du plâtre
N=156 > 94
Pas de traitement préventif
TVP= 2 (2.2%) asymptomatiques
MTEV = 11(11,7%) 2 avec EP non grave
9 asymptomatiques
TVP= 1 (1,1%) asymptomatiques
P=0.011 P=0.003
Saignements
- grave: 0
- mineur: 19 (27.1%)
Saignements
- grave: 0
- mineur: ?
Saignements
- grave: 0
- mineur: 7 (9.6%)
Conclusion
• Des patients différents
– stratification du risque
• Des traitements différents
– Pas de traitement / HBPM / Fondaparinux
• Une décision thérapeutique individualisée
37