MTEV Bizerte 28/5/2005 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE MTEV Physiopathologie Facteurs de risque Pr...

MTEV Bizerte 28/5/2005

MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSEMTEV

Physiopathologie Facteurs de risque

Pr Z.JERBI I.Zaghdoudi N Borsali-Falfoul

Service Urgences Hôpital H. Thameur Tunis


MTEV INCIDENCE

- Fréquente• N’est pas connue• Estimée 1,6* à 1,8** 1%0

*J Intern Med1992 232-155-160 **Arch Intern Med 1997 157-1665-1670


MTEV Iceberg Model

1 FPE

10 SPE

50 APE

100 SDVT

300-1000 DVT


MTEV Physiopathologie

Triade de Virchow

-Ralentissement de l’écoulement sanguin

-Altération de la paroi du vaisseau

-Altération de l’équilibre de l’hémostase



Triade de Virchow Ralentissement de l’écoulement sanguin:STASE -Les substances thrombogènes ne sont pas diluées dans la circulation générale et

sont concentrées localement -Les inhibiteurs circulants de la coagulation n’atteignent pas le site de la thrombose en

quantités suffisantes.

-Compression des veines proximales: *chirurgie abdominale ou pelvienne *Grossesse -Diminution de la contraction musculaire: *Immobilisation * Paralysie *Anesthésie -Hypovolémie hypo perfusion : *Chirurgie *Traumatisme *IDM



Triade de Virchow Altération de la paroi des vaisseaux

-Flux sanguin turbulent

-Perturbation du système fibrinolytique

-Réduction production de prostacycline

-Chirurgie

-Effort violent et Traumatisme



Triade de Virchow Altération de l’équilibre de l’hémostase:Hypercoagulabilité

- Activation des facteurs de l’hémostase

-Activation des plaquettes

-Chirurgie

-Traumatisme

-Cancer



Mécanismes protecteurs de la thrombose

-Inactivation des facteurs activés par les inhibiteurs physiologiques: ATIII,PS,PC,TFPI

-Elimination des facteurs activés par le SRE et le foie

-Dissolution de la fibrine par les enzymes du système fibrinolytique


MTEV Facteurs de risque

Plusieurs études

Association de plusieurs facteurs Différents niveaux de risque

- FAIBLE

-MODERE

-ELEVE

Identification des facteurs de risque

-PREVENTION APPROPRIEE

-PROBABILITE DIAGNOSTIC


MTEV Facteurs de Risque

FACTEURS INTRINSEQUES

FACTEURS DECLENCHANTS




AGE * 50 ans puis augmente Chirurgie

SEXE La Femme<46 Grossesses

OBESITE ** ô Facteurs

ATCD PERSONNELS MTEV OR 15.6 ou VARICES OR 4.45***

Histoire >3 grossesses OR 1.74 ***

Contraception orale oestrogènes 1/20000 1/3600 ****

*Drug Aging 1994;5:20-33**Am J Med 1983; 74:1023-8***Arch Intern Med; 2000;160:3415-3420**** Am J Obstet Gynecol 1995;173: 210-3


MTEV Facteurs de Risques


Pathologies Chroniques

Insuffisance Cardiaque* OR 2.93

Insuffisances Respiratoires Chroniques** incidence 8 à 25%

*Arch Intern Med. 2000;160: 3415-3420

**Thorax 38;605-608




Thrombophilie Constitutionelle

Déficit en inhibiteurs de la coagulation

ATIII,PC,PS,Résistance à la PC activée, Mutation G20210A de la prothrombine

Les Dysfibrinogénimies

Les Anomalies de la fibronolyse :déficits en facteurs du système contact (FXII)

L’Hyperhomocystéinémie




Thrombophilie Acquise

Anticoagulants circulants de type lupique:

Syndrome des anti-phospholipides

Maladie de Behcet




LA CHIRURGIE

La chirurgie générale: TVP 25% EPF 0.7%*

La neurochirurgie : TVP 24% EPF 1.5-3%**

La chirurgie thoracique : TVP 45%**

La chirurgie cardiaque : TVP 30% EP 4%**

La chirurgie orthopédique : TVP 45 à 70%**

*Br Med J 1992; 305: 567-74

** Semin Thromb Hemostat 1997;23:55-67




LES TRAUMATISMES

Siège et sévérité ……….Risque

Bassin 33%

Hanche opérée 53%

Rachis 59%




LE CANCER

Trousseau 1865

MTEV complication fréquente au cours des cancers et cause fréquente de décès*

Etudes Autopsiques :Incidence MTEV 35-50%**

MTEV 2 fois plus fréquente chez les patients opérés d’un cancer que chez des patients opérés en dehors d’un contexte cancereux

Incidence particulièrement élèvée: Polyglobulie, les tumeurs de l’Ovaire,du pancréas,du cerveau ,du tractus digestif.

*Haemostasis ;24 :128-31

** Clin Oncol 1997; 9:294-301



FACTEURS DECLENCHANTS LA GROSSESSE ET LE PERI-PARTUM Incidence MTEV 0.05-1.8% * Accouchement Voie basse: 0.08-1.2% Césarienne 2.2- 3% Troisième trimestre :RR =6.7 TVP et RR=2.7 EP J-2 à J+1 RR= 115.1 TVP et RR=80.7 EP SIX semaines du PP Incidence TVP 92/ 1000000 NV et EP 17/100000 NV** Tunisie EP 4.4% des causes directes de décès maternel***

• Haemostasis 1998;28:22-34** Am J Obstet Gynecol 2002;186: 198-203*** Enquête nationale 1993-94 MSP DSSB




LES AVC 35 à70% TVP et 2% EPF*

L’IDM

LES MALADIES INFECTIEUSES

LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN**

*Haemostasis 1998;28(suppl):71-82

** Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:633-46




L’IMMOBILISATION PROLONGEE >4j

La Station Debout >6 H/J

LE VOYAGE PAR AVION 6à9 H évident 12H

Pic 1ere semaine après le voyage

Semin Thromb Hemost 2005 ;31(1): 90-6



Risque Elevé

TVP 40-80%

EPF 1-10%

-Frac-Chirurgie orthopédique ( pelvis,hanche ou MI)

-Chirurgie néoplasique ( pelvis abdomen)

-Chirurgie à risque majoré ,trauma ou pathologie chez des patients présentant des ATCD TVP EP ou thrombophilie

-Pralysie , amputation majeure ou Ischémie Critique d’un MI

Risque Modéré

TVP 10-40%

EPF 0.1-1%

-Chirurgie à risque majoré:

Viscérale,urologique, gynécologique,cardiothoracique, vasculaire ou neurologique ;avec âge>40 ans ou un autre facteur de risque-Pathologie médicale majeure:IDM, cancer,ICC, Maladie infl. INT.--Traumatisme majeur , brûlure ou plâtre--Chirurgie à risque mineur,traumatisme ou pathologie avec ATCD MTEV ou thrombophilie

Risque Faible

TVP < 10%

EPF 0.01%

-Chirurgie >30 min âge<40 ans

-Cirurgie <30 min sans autre facteur en dehors de l’âge

- Traumatisme mineur ou pathologie medicale sans autre facteur


MTEV

IDIOPATHIQUE 15-25% MTEV Idiopathique et cancer 10% dans l’année -Examen clinique complet - RX thorax - Homme>50 ans PSA



Indications des dosages biologiques - Recherche déficit : anti III, P C, PS, RPCA….

. Âge<40 avec ATCD de MTEV

. TVP récidivante et histoire familiale de TVP

.TVP de siège insolite- Recherche d’un anticoagulant circulant ou des APL

. Accidents thrombotiques veineux + Artériels

.Avortements spontanés répétés

. Thrombopénie Périphérique

. TCA allongé en dehors d’un ttt héparinique

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