Quel bilan digestif avant chirurgie du prolapsus postérieur ? X.Lesage, J.M Godchaux.
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Transcript of Quel bilan digestif avant chirurgie du prolapsus postérieur ? X.Lesage, J.M Godchaux.
Quel bilan digestif avant chirurgie du prolapsus
postérieur ?
X.Lesage, J.M Godchaux
I - PRE Bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
2. Prise en charge
3. Si IA
4. Si dyschésie
II - Prolapsus rectal interne
III - Rectocèle bilan pré-opératoire1. Diagnostic
2. Prise en charge
Conclusion
Prolapsus rectal extériorisé
Rectocèle
I - PRE Bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
• Ex morphologique du colon
• Accroupi test du miroir
• Rechercher enterocèle (fréquent ++ 44%*)IRM dynamique ou defecographie (opacification du grêle)
Mellgren A Dis Col Rectum 1994; 37: 1133-41Deval B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 22-9Bremmer Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 1477-83
I - PRE Bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• Correction anatomique et bénéfice fonctionnel (IA, constipation)
• Technique opératoire– Voie haute? Rectopexie (+/- sigmoidectomie) – Voie basse?
• Delorme (résection muqueuse)• Altemeier (amputation rectale périnéale)
• Sigmoïdectomie associée?
• Colectomie étendue?
Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126
I - PRE Bilan pré-opératoire
3. Si IA
Si une voie haute est envisagée :
• Bilan IA pré-op peu utile amélioration dans 75% des cas: fibrose péri-rectale, Réfl.Anal Inh., constipation post-op
• Données contradictoires dans la mise en évidence de facteurs défavorables: intérêt d’un bilan plutôt en post-op si IA persiste
• MAR hypotonie danger• Repos < 10 mmHg• Cont. Volontaire < 50 mmHg
• Defecographie• canal court, ouverture de l’angle AnoR.*
Williams JG Dis Col Rectum 1991; 34: 209-16 Yoshioka Br J Surg 1989 ; 76 : 64-8
I - PRE Bilan pré-opératoire
3. Si IA
Si une voie basse est envisagée :
• Prudence avant d’envisager une voie basse• Delorme : baisse compliance et Vol.Max.Tol.• Altemeier : +/- amputation d’une partie du rectum
• Pas d’études prospectives sur les facteurs de risque de persistance de l’IA après chir voie basse
• Pas de bilan systématique pré op (50% amélioration pour le Delorme)
• EEA pour éliminer une rupture du SE : voie basseDelorme + sphincterroraphie
Pigot F Courrier de colo-procto 2003; 4:97-99Pescatori Int J Colorectal Dis 1998 ; 13 : 223-7
I - PRE Bilan pré-opératoire
4. Si dyschésie
• Aggravation d’une constipation ou de novo après voie haute:
• Fréquence 40 à 80%• Dissection péri-rectale, trouble sensibilité colique
ou motricité rectale, section des ailerons… • Pas de facteurs prédictifs MAR, Radiol.
• Intérêt du TTC pour identifier un groupe à risque
Gallot troubles de la statique rectale 104eme AFC 2002 Arnette ed Denis P GCB 1990 ; 14 : 328-33Speakman CT Br J Surg 1991 ;78 : 1431-3
I - PRE Bilan pré-opératoire
4. Si dyschésie
TTC à la recherche d’une constipation de transit associée :
• Stase colon G 60 à 90h : sigmoïdectomie associée (respect de la jonction recto- sigmoidienne) : voie haute
• Diminue le risque de constipation post-op• Pas de facteurs prédictifs d’un résultat favorable
- Stase diffuse > 100h ou inertie colique : colectomie associée?
Sayfan Br J Surg 1990 ; 77 :143-5 Mc Kee Surg Gyn Obst 1992 ;174 :145-8 Lllkonen Int J Colorect Dis 1992 ; 4 :219-22 Lehur Courrier de coloprocto 2003; 4:100-4
I - PRE Bilan pré-opératoire
Defecographie :
• Fixité du rectum à la concavité sacrée en poussée…voie basse ?
• Décollement complet du haut rectum…pexie ?
• Diagnostic de l’enterocele- Dans le boudin rectal - Dans la cloison recto-vaginale
PigotF Hepato-gastro 1997;4: 311-7Sielezneff I Dis Colon Rectum 1999; 42: 367-73
I - PRE Bilan pré-opératoire
Rectopexie +/- sigm
Voie basse
EEA
MAR
IRM /defeco
TTC
PRE
IA
Dyschésie
Normo-continent
II - Prolapsus rectal interne
• 5% des TSP
• Constipation opiniâtre, dyschesie++, SUSR +/- symptomatique…
• Diagnostic difficile : • Fréquence élevée dans les groupes témoins (50%)• Importance de la confrontation clinique/imagerie
defecographie/IRM dynamique
• Bilan pré-op: recherche d’un prolapsus antérieur associé
• Prise en charge..tt médical, résection muqueuse, pexie…
Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
• Ex clinique bonne VPN mais VPP faible (60%)
• Diagnostic et caractère fonctionnel posé par excès…
• Defecographie
• Fréquence des rectocèles asymptomatiques!• 80% pour les F; 10 à 20% pour les H• Critères de prise en compte
- > 3 cm de profondeur- Stase du produit de contraste
Agachan Dis Colon Rectum 1996; 39: 899-905Van Dam Dis Colon Rectum 1997; 40: 201-7
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• MAR et anisme (dyssynergie abdomino-périnéale)
• Si chir DAR disparaît 1/3 des cas; n’influence pas le résultat fonctionnel…
• Valeur de référence avant chir.
• EEA si suspicion clinique ou anamnestique de RSE: voie d’abord périnéale
• Defecographie ou IRM
• Prolapsus génito-urinaire• Recherche d’une enterocele (ATCD chir pelvienne:
hystérectomie…) voie haute
Van Dam Dis Colon Rectum 2000 ; 43 :1556-60 Tjandra JJ Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1544-50
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• Option médicale?
• Option chirurgicale
• Voie d’abord?• Kiné post-op?
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• Tt médical (vacuité rectale, suppo déclencheurs +/- laxatifs et biofeedback) Dyssynergie AR en MAR
• Si option chirurgicale: voie d’abord
• Haute si enterocele ou prolapsus associée (defeco ou IRM)
• Anale - si intégrité sphinctérienne (fonctionnelle MAR et anatomique EEA)
- Sullivan? Longo Star?• Périnéale si réparation sphinctérienne (EEA) ou
myorraphie à associer
Sielezneff Dis Col Rectum 1999 ; 42 : 367-73 Pigot GCB 2001 25 :982-8 Van Dam 1996 Int J Colorectal Dis 11 :238-42
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
Tt médical
Tt chirurgicalvoie périnéalevoie analevoie haute
Defeco/IRMMAR
EEA
Rectocèle
CONCLUSION
• Aide au diagnostic
• Quantification du trouble• Prolapsus masqués : génital-urinaire, elytrocèle,
entérocèle …
• Aide à la prise en charge++
• Option médicale• Orienter la voie d’abord
Haute, basse…