Confrontation examen clinique-IRM dans l’évaluation des prolapsus génitaux : étude

rétrospective à propos de 100 cas

P. Fouvez*, M. Lernout*, N. Laurent*, C. Rubod**,

JP. Lucot**, M. Cosson**, E. Poncelet**Service d’Imagerie de la Femme, **Service de Chirurgie Gynécologique

Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille

OBJECTIF

Evaluer l’intérêt potentiel de l’IRM dans la prise en charge des prolapsus génitaux

INTRODUCTION

Epidémiologie • Prévalence des prolapsus génitaux mal connue

• Le risque cumulé de chirurgie pour trouble de la

Introduction

• Le risque cumulé de chirurgie pour trouble de la statique pelvienne augmente avec l’ âge, pour atteindre 11,1% à 80 ans (1-2)

• 30% des patientes présentent une récidive après une cure de prolapsus (1)

• Le taux d’échec semble varier en fonction du type de• Le taux d échec semble varier en fonction du type de chirurgie : entre 30 et 50% en cas de chirurgie sans prothèse, contre 7 % en cas de prothèse synthétique (3-7)

Rappels anatomiques

Introduction

• Compartiment antérieur « Urinaire »– Vessie et urètre

• Compartiment moyen « Gynécologique » – Utérus et col utérin – Vagin

• Compartiment postérieur « Digestif » –– Péritoine– Rectum – Côlon-Intestin grêle

lyon-sud.univ-lyon1

Troubles de statique détectés en IRM

Compartiment antérieur :- cystocèle = cervico-cystoptose et trigonoptose +/- effet « pelotte »- mobilité du col vésical et de l’urètre ? coudure anormale de l’urètre ?

Introduction

Compartiment moyen :- hystéroptose ou trachéloptose (hystérectomie subtotale)- prolapsus vaginal (hystérectomie)

Compartiment postérieur :- Péritonéocèle :

- élytrocèle = « dissection » de la cloison rectovaginale par le péritoine (cul de sac de Douglas) pouvant s’extérioriser par le vaginhéd èl é it é èl t i t ff t d l t- hédrocèle = péritonéocèle entrainant un effet de masse sur le rectum pouvant s’engager dans le canal anal ou s’extérioriser par l’anus

- +/- entérocèle ou sigmoïdocèle - rectocèle : antérieure +++, postérieure ou latérale, +/- rétentionniste- prolapsus rectal : intrarectal, intra-anal ou extériorisé- anisme ? béance anale ?

Autres : périnée descendant (poussée) ou descendue (repos)

MATERIELS ET METHODES

Matériels et méthodes

Etude rétrospective comparant l’examen clinique et l’IRM chez 100 patientes

présentant un prolapsus génital

• L’examen clinique a été réalisé par les gynécologues hi i d l d i d

Examen cliniqueMatériels et méthodes

experts en chirurgie de prolapsus du service de chirurgie gynécologique du CHRU de Lille

• Classification utilisée : Baden et Walker

• Examen clinique en position gynécologique, avec et sans spéculum, au repos et lors d’un effort de poussée

Protocole IRM• Préparation

– Sans injection– Balisage rectal (200cc) et vaginal (50cc) par du gel d’échographie– Vessie en semi-réplétion– Informer, rassurer et motiver la patiente pour la bonne réalisation de l’examen +++

Matériels et méthodes

• Etude statique morphologique : 3 plans T2

• Etude dynamique fonctionnelle– Poussée progressive :

• Séquence sagittale monocoupe « ultra rapide » (1 coupe/s) en EGT2 en poussée progressive : 4 séries de 20s à enchaîner pendant la même séquence (80s d’acquisition) en « repos-poussées progressives-poussées maximales » à répéter une fois, après s’être assuré que la patiente évacue bien le gel d’échographie +++

• / é l d d t d l l é• +/- séquence coronale monocoupe dans axe du rectum ou du canal anal en poussée progressive si prolapsus rectal visualisée sur la séquence sagittale en poussée progressive

– Poussée maximale : 3 plans rapides de 20 s en EGT2 en poussée maximale

Ne pas hésiter à refaire certaines séquences : fatigabilité +++Vérifier la concordance avec l’examen clinique avant de faire sortir la patiente de la machine +++

Stadification utilisée en IRM• Pour la cotation des prolapsus, nous utilisons comme repère le vagin et la

vulve (bien visibles grâce au gel vaginal), et non la ligne sous pubo-sacro-coccygienne qui est la plus utilisée dans la littérature. But = meilleure concordance de l’évaluation de la colpocèle avec les cliniciens.

Matériels et méthodes

Ligne sous pubo sacro coccygienne

« hymen »

Séquence sagittale T2 rapide avec opacification vaginale et rectale

vulve

« hymen »

Stadification utilisée en IRM

• On distingue différents grades pour quantifier le prolapsus : – I : effet de masse sur la moitié supérieure du vagin

Matériels et méthodes

– I : effet de masse sur la moitié supérieure du vagin– II : effet de masse de la moitié inférieure du vagin jusque la vulve– III : prolapsus extériorisé

• Rectocèle : – Est-elle rétentionniste ? (à interpréter en fonction de la vidange rectale)– Mesure de la poche de rectocèle = distance entre la position « théorique » de

la paroi rectale antérieure normale et la paroi antérieure de la poche de rectocèle (comme en défécographie)

• Prolapsus rectal et hédrocèle : intra-rectal, intra-anal, extériorisé

Analyse des données

• Concordance entre l’examen clinique et les résultats IRM– Patientes présentant le même grading clinique et IRM

Matériels et méthodes

– p g g q– Sont inclus également : – Prolapsus de grade 1 mis en évidence uniquement soit par l’examen

clinique, soit par l’IRM– Différence d’un grade entre l’examen clinique et l’IRM (ex : cystocèle de

grade 1 cliniquement et cystocèle de grade 2 en IRM)

– Patientes présentant le même grading clinique et IRM en dehors de la découverte d’un prolapsus rectal à l’IRM non détecté cliniquement

• Discordance– Soit il s’agit d’une mise en défaut de l’examen clinique– Soit l’IRM retrouve une anomalie supplémentaire d’un (voire deux)

compartiments(s) non décelée à l’examen clinique

RESULTATS

• Une concordance entre l’examen clinique et les résultats de l’IRM est observée dans 67% des cas

• Parmi les 33% de cas discordants

Résultats

– l’IRM retrouve dans 55% des cas (n=18) une mise en défaut de l’examen clinique, soit environ 1 patiente sur 5

– Et dans 45% des cas (n=15) il s’agit d’une anomalie supplémentaire d’un compartiment (antérieur, moyen ou postérieur) que l’examen clinique ne mettait pas en évidence

• Par ailleurs, l’incidence du prolapsus rectal dans la série est de 22%, dont 55% (n=12) sont au minimum de topographie intra ( ) p g panale

• L’hédrocèle et la rectocèle latérale représentent respectivement 7% et 1% des cas

• En l’absence d’antécédent de chirurgie pelvienne (hystérectomie ou cure de prolapsus), on note une discordance entre l’examen clinique et l’IRM pour une patiente sur 4

• En présence d’un antécédent d’hystérectomie on retrouve une

Résultats

• En présence d un antécédent d hystérectomie, on retrouve une discordance entre l’examen clinique et l’IRM dans 39% des cas

• Le meilleur taux de concordance entre l’examen clinique et l’IRM a été retrouvé chez les patientes aux antécédents de chirurgie de prolapsus sans hystérectomie (78% concordance, 22% discordance)

• Néanmoins, il n’a pas été mis en évidence de différence significative pour les concordances et les discordances entre les patientes sans antécédent, les patientes avec antécédent d’hystérectomie et les patientes aux antécédents de chirurgie de prolapsus (p>0,05)

Mise en défaut de l’examen clinique : 55% des cas de discordance (18 patientes)

Résultats

• Compartiment antérieur : 1 patiente• clinique : élytrocèle grade 3 / IRM : cystocèle grade 3

• Compartiment moyen : 5 patientes • clinique : 4 élytrocèles, 1 rectocèle / IRM : prolapsus de paroi vaginale

• Compartiment postérieur : 10 patientes• clinique hétérogène / IRM : 3 rectocèles antérieures, 7 péritonéocèles

• Anomalies touchant 2 compartiments : 2 patientes

Patiente de 81 ans. Dysurie, pesanteur et urgences pour aller à la selleAntécédent d’hystérectomieClinique : élytrocèle de grade 3

IRM : cystocèle de grade 3, prolapsus intra anal, absence d’élytrocèle

Patiente de 54 ans. Pesanteur vaginaleAntécédent d’hystérectomie avec colposuspension selon Burch pour incontinence urinaire d’effortClinique : élytrocèle de grade 3

IRM : prolapsus de la paroi vaginale postérieure, grade 3

Anomalie supplémentaire en IRM : 45% des discordance (15 patientes)

• Anomalie supplémentaire du compartiment antérieur : – 4 patientes (cystocèles)

Résultats

– 4 patientes (cystocèles)

• Anomalie supplémentaire du compartiment moyen : – 1 patiente (hystéroptose)

• Anomalie supplémentaire du compartiment postérieur : – 6 patientes :

• 2 rectocèles antérieures, 1 rectocèle latérale

• 1 hédrocèle avec entérocèle• 1 hédrocèle avec entérocèle

• 1 élytrocèle avec entérocèle

• 1 hédrocèle avec rectocèle antérieure

• Anomalies supplémentaires de 2 compartiments : 4 patientes

Patiente de 77 ans. Antécédent de cure d’hystérocèle et cystocèle. Récidive de prolapsus.Clinique : cystocèle grade 3

IRM : cystocèle et hystéroptose de grade 3

PROLAPSUS RECTAL• Un prolapsus rectal a été retrouvé en IRM dans 22 % des cas

(n=22) dont 2 étaient diagnostiqués à l’examen clinique

• Topographie des prolapsus rectaux diagnostiqués en IRM :

Résultats

• Topographie des prolapsus rectaux diagnostiqués en IRM : – Intra rectal : 10 patientes

– Intra anal : 11 patientes

– Extériorisé : 1 patiente

• Par ailleurs, l’examen clinique a mis en évidence 2 prolapsus rectaux non vus en IRM

Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor: a Pictorial Review Maria Chiara Colaiacomo MD et al, RadioGraphics 2009, 10.1148/rg.e35 (8)

PROLAPSUS RECTALRésultats

Intra rectal Intra anal Extériorisé

HEDROCELE

•

Résultats

• Dans 7% des cas (n=7) découverte d’une hédrocèle

Patiente de 53 ansAntécédent d’hystérectomie et cure de rectocèleClinique : cystocèle de grade 2 et doute sur un prolapsus rectal

IRM : cystocèle de grade 2, hédrocèle avec entérocèle

RECTOCELE LATERALE

•

Résultats

• Présente dans 1% des cas (n=1)

Patiente de 71 ans. Pesanteur pelviennePas d’antécédent particulierClinique : cystocèle et hystérocèle de grade 1

IRM : cystocèle de grade 3, prolapsus rectal extériorisé excluant une poche de rectocèle latérale droite rétentionniste

DISCUSSION

• A notre connaissance, il s’agit de la première étude qui compare l’examen clinique et l’IRM avec opacification vaginale et rectale par du gel d’échographie permettant une

ill é i i d l èl

Discussion

meilleure caractérisation des colpocèles

• Cette opacification permet de s’affranchir des lignes sous pubo sacro-coccygienne et hyménéale pour la gradation des prolapsus génitaux en raison d’une meilleure visibilité des parois vaginales et de l’effet de masse sur celles-ci au cours des efforts de poussée

•• Cette opacification permet une meilleure corrélation avec l’examen clinique

• Dans notre étude, on note une discordance de 33% entre l’examen clinique et l’IRM de statique pelvienne

• P i l di d d 55% d t i

Discussion

• Parmi les discordances, dans 55% des cas on retrouve une mise en défaut de l’examen clinique, et dans 45% des cas il existe une sous évaluation du prolapsus d’au moins un compartiment

• Les discordances sont particulièrement importantes en cas d’antécédent d’hystérectomie

• Même en l’absence d’antécédent de chirurgie pelvienne (hystérectomie ou cure de prolapsus), il existe des discordances 1 fois sur 4

• Ces discordances sont plus fréquentes au niveau du compartiment postérieur qui est plus difficile à caractériser à l’examen clinique :

– différence entre rectocèle antérieure et péritonéocèle

Discussion

– caractérisation d’une péritonéocèle (élytrocèle, hédrocèle)

– prolapsus rectal

– cas particulier de la rectocèle latérale ou hernie élévatrice

• L’IRM peut également être prise en défaut dans le diagnostic du prolapsus rectal (2 cas dans notre étude) avec une sous estimation possible du grade (position non physiologique enestimation possible du grade (position non physiologique en IRM). Dans notre étude, l’examen clinique n’a pas mis en évidence 20 prolapsus rectaux (dont 12 au minimum intra-anal), probablement expliqué en partie par l’examen clinique en position gynécologique et non pas en position physiologique

• Ces discordances entre l’examen clinique et l’IRM peuvent s’expliquer en partie par les biais de notre étude :

– ét d ét ti

Discussion

– étude rétrospective

– population sélectionnée par les cliniciens pour les demandes d’IRM : difficulté clinique, antécédent de chirurgie de prolapsus et/ou d’hystérectomie

– patientes examinées par un seul spécialiste (gynécologue)

– connaissance de l’examen clinique sur la demande d’IRM permettant de vérifier la concordance en temps réél en IRM

• Ces discordances peuvent également s’expliquer par les différences de conditions de réalisation des examens :

Discussion

– répétition des séquences de poussée en IRM avec extériorisation du gel d’échographie intra-rectal témoignant de l’efficacité d’une poussée

– variabilité du type de poussée (progressive et maximale) et répétitions des séquences en IRM (à la différence de l’examen clinique)

• Le taux élevé de discordance radio-clinique avec la mise en défaut de l’examen clinique dans 18% des cas et la sous estimation clinique du prolapsus dans 15% est en faveur de la

Discussion

estimation clinique du prolapsus dans 15% est en faveur de la réalisation d’IRM pelvienne en pré-thérapeutique d’un trouble de la statique pelvienne, en particulier en cas d’antécédent d’hystérectomie ou de situation clinique difficile

• L’IRM apparaît comme une aide à la décision thérapeutique, d’autant plus qu’il existe un taux non négligeable d’échec des traitements chirurgicaux des prolapsus (7-30%)traitements chirurgicaux des prolapsus (7-30%)

• L’intérêt des modes « ciné IRM » permet une relecture un réunion multidisciplinaire pour une meilleure corrélation avec la clinique et les autres explorations paracliniques

CONCLUSION

L’IRM apparaît comme une aide précieuse pour la décision thérapeutique dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne chez la femme, en particulier dans les

situations cliniques difficiles

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8. Maria Chiara Colaiacomo MD et al, Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor: a Pictorial Review , RadioGraphics 2009, 10.1148/rg.e35Fauconnier A, Zareski E, Abichedid J, Bader G, Falissard B, Fritel X Dynamic magnetic resonance imaging for grading pelvic organ prolapse according to the international continence society classification: Which line should be used? Neurourol Urodyn (2007) 27:191–197