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SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE

Quand le traitement médical n’est plus suffisant

CNCH Symposium Thoratec

Traitement de l’insuffisance cardiaque terminale Vendredi 23 Novembre 2012

Eric Epailly


Recommandations ESC

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Prise en charge chirurgicale de l’insuffisance cardiaque sévère

et du choc cardiogénique

– Mise en place d’une assistance définitive ou en

pont à la transplantation –  Inscription sur liste d’attente prioritaire SU1


Assistance cardiaque mécanique

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Objectifs de l’assistance mécanique

•  BTD : bridge to decide •  BTB : bridge to bridge •  BTR : bridge to recovery •  BTT : bridge to transplant •  DT : destination therapy


Classification des assistances cardiaques mécaniques

Assistances Cardiaques

Durée du support Flux généré Technique d’implanta:on

Courte Longue Con:nue Pulsa:le Intra Extra

Adapté de la diapositive du Dr Kindo

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Assistances cardiaques mécaniques de longue durée

Flux con:nu Flux pulsa:le

axiale centrifuge Para-‐ventriculaire Total

Heartmate HeartWare Thoratec VAD SynCardia

Adapté de la diapositive du Dr Kindo


Pont à la transplantation : résultats •  Groupe de Réflexion sur l’Assistance Mécanique GRAM

–  520 patients Période 2000-2006 inclus –  Choc cardiogénique, 70% assistance biventriculaire externe

•  Décès sous assistance 39% –  Défaillance multi-organe –  Accidents thrombo-emboliques –  Infections

•  Greffés 54% •  Sevrés 7%

0

20

40

60

80

100

249 173 140 106 78 58 37 24

0 1 2 3 4 5 6 7Délai (Années)

Surv

ie (%

)

75 %66 %

Npe:

0 1 2 3 4 5 6 70

20

40

60

80

100

Années

Taux

de

surv

ie (%

)Survie après greffe Survie globale

Mazzucotelli Eur J Cardio-thorac surg 2011 Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surg 2011

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Greffe cardiaque

Traitement reconnu de l’insuffisance cardiaque terminale Mediane de survie :

- en attente de greffe : 1 an - après greffe : 12 ans


Etat en France

•  3174 donneurs recensés soit 48.7/M hab –  32.4% opposition –  17.9% obstacle médical ou technique

•  1572 donneurs prélevés soit 24.1/M hab •  434 cœurs prélevés dont 36 non greffés •  398 cœurs greffés (6.1/M hab.) •  798 patients en attente de greffe cardiaque (12/M hab.)

–  514 nouveaux inscrits –  284 restant en attente fin 2010

Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2012

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Devenir des patients inscrits N =798 (284 inscrits en 10, 514 inscrits 11)

•  398 greffés 6.1/M hab •  60 décédés en attente •  38 sortis de liste dont 14 pour aggravation •  284 restent en attente •  2 candidats pour un greffon

•  Durée d’attente médiane 6.2 mois hors priorité

Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2012


Règles de répartitions des greffons

•  Décret sur proposition de l’Agence de la Biomédecine

•  Subdivision du territoire en 7 zones

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•  3 niveaux de répartition –  Régional –  Inter-régional –  National (inter-régions puis

par région par roulement)

•  Avantages : –  Proximités des équipes –  Coût faible (transport) –  Temps d’ischémie faible

•  Inconvénients : –  Pas de prise en compte de

l’urgence –  Attribution à une équipe

Avant juillet 2004


Juillet 2004 changement des règles de répartition des

greffons cardiaques •  Contexte :

N description evolution NYHA

1 Choc cardiogénique heures IV

2 Aggravation progressive jours IV

3 Stabilité inotrope dépendant semaines IV

4 Symptomes de repos semaines/mois IV

5 Tout effort impossible variable IV

6 Effort très limité variable IIIb

7 NYHA III chir à discuter III

Interagency Registry for Mechanical Assisted Circulatory Support (INTERMACS)

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•  2 niveaux de répartition prioritaire national –  SU1 : durée 2 fois 48 heures soumis à avis

d’expert •  inscrit sur liste •  sans assistance longue durée •  en rea ou USIC, •  insuffisance cardiaque aigue ou terminale •  dobu 10 gamma ou plusieurs inotropes ou ECMO •  Etat restant compatible avec une greffe

–  SU2 : 1 semaine renouvelable jusqu’à la greffe soumis à avis d’expert

•  Inscrit sur liste •  Dispositif d’assistance de longue durée •  Episode(s) thrombo-embolique sans séquelles

graves •  Infection non contrôlée du dispositif •  Troubles du rythme itérative et assistance gauche •  Etat restant compatible avec une greffe

•  Puis 3 niveaux « standards »

Après juillet 2004

SU1 puis SU2


Après juillet 2004 •  Avantages :

–  Prend en compte la gravité d’un patient au niveau national

–  Diminue la mortalité en attente –  Attribution à un patient

•  Inconvénients : –  Pas de proximité greffon malade, –  Organisation plus lourde, –  Coût : transport avion nécessaire, –  Temps d’ischémie long, –  Patients plus grave (séjour réa, dénutrition,

souffrance multi-organe), –  Bilan prégreffe réduit, –  Tous les patients deviennent urgents, –  Cas dramatique des patients sous assistance ext. –  Résultats moins bons.

SU1 puis SU2

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Inscription et greffe en SU1

•  Demande croissante et résultats préoccupants

Rapport annuel ABM 2012


Résultats : survie suivant les périodes

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Améliorer les résultats

•  Eviter la greffe pour les patients en défaillance d’organes non cardiaques (intermacs 1)

•  Réétudier la répartition des greffons suivant les groupes de patients inscrits

•  Réétudier les priorités des patients assistés en attente


Améliorer les résultats •  Étude allemande rétrospective 345 patients

–  Groupe U (N=160) : patients listés en urgence sous inotropes –  Groupe VAD-45 (N=167) : patients assistés vivants à 45j

•  Groupe COAG : (N=36) : patients avec épisode thromboembolique •  Groupe INF (N=31) : patients avec infection de l’assistance

KOMODA J Heart Lung Transplant 2010 Komoda J heart Lung Transplant 2010

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•  Solution possible : favoriser l’accès à la transplantation dans la période la plus favorable

Mazzucotelli Eur J Cardio-thorac surg 2011

Greffer les patients assistés dans l’œil du cyclone

Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surg 2011


CONCLUSIONS Transplantation cardiaque

–  Sauve les patients en insuffisance cardiaque terminale

–  Pénurie d’organes : 2 receveurs pour un donneur

–  Réétudier les priorités : •  priorité aux patients sévères INDEMNES de défaillance

d’organes extra-cardiaques •  Adresser les patients à la chirurgie si possible AVANT la

défaillance d’organes extra-cardiaques

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CONCLUSIONS Assistance cardiaque mécanique

– Progrès considérables en une décénie

– Pont à la transplantation : • Prioriser les patients en assistance cardiaque externe

AVANT les complications

– Assistance définitive

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