LA QUALITÉ DU DOSSIER PATIENT

C Dahan, P Staccini

UN SUJET D ’ACTUALITE

L’accréditation des établissements de santé (ordonnance du 24 Avril 1996) Certification des ES

La loi du 4 Mars 2002 relative aux Droits du patient et à la qualité des soins

La T2A : tarification à l’activité Le Dossier Médical Personnel : procédure

« enfin » lancée au niveau national

Guide de l’ANAES

Publication de référence : « Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu : réglementation et recommandations - Juin 2003 » : définition du dossier, constitution et contenu du

dossier, communication du dossier, conservation du dossier, responsabilité, comment évaluer la qualité du dossier, méthodes d'amélioration de la qualité applicables à la tenue du dossier patient.

Dossier patient : outil indispensable

SUIVI DU MALADE++++

SUIVI DU MALADE++++

ROLEJURIDIQUE

ROLEJURIDIQUE

ENSEIGNEMENTENSEIGNEMENT

RECHERCHERECHERCHE EVALUATIONEVALUATION

DOSSIERDU

MALADE

Définitions

LE DOSSIER DU MALADE (A.N.D.E.M.) « le support de l'ensemble des informations recueillies concernant la

prise en charge du patient et dont les composantes (dossier médical, dossier de soins infirmiers, dossier administratif) intègrent des éléments communs, voire partagés ».

LE DOSSIER MEDICAL (Pr F. ROGER-FRANCE) « le dossier médical est une mémoire écrite des informations

cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d'un malade à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour ».

LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS (Ministère de la Santé) « c'est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble

des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière ».

DOSSIERADMINISTRATIF

DOSSIER DU PATIENT

Ses composantes

.FICHE IDENTIFICATION MALADE.FICHE IDENTIFICATION MALADE

.PRESCRIPTIONS.PRESCRIPTIONS

Dossier Dossier transfusionneltransfusionnel

DossiersDossiers

paramédicauxparamédicaux

Dossier socialDossier social

Dossier anesthésique

DOSSIER MEDICAL

DOSSIERDESOINS INFIRMIERS

Ses composantes

Selon le type administratif de prise en charge : hospitalisation traditionnelle ou de jour, consultation

Selon le type médical de prise en charge : anesthésie, transfusion

Selon l’intervenant : personnel administratif, médecin, sage femme, infirmier, kinésithérapeute, psychologue, diététicien, assistante sociale

Selon le support : papier, informatique

Une obligation

Loi du 31 Déc 70 et décret du 14 Janvier 74 obligation des établissements de santé de transmettre les

informations hospitalières LOI "HOSPITALIERE" n° 91-748 du 31 Juil. 91

« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par l'intermédiaire du praticien qu'elles désignent, les informations médicales contenues dans leur dossier médical ».

Décret n° 92-329 du 30 Mars 92 modifiant le C.S.P. art. R 710-2-1 « un dossier médical est constitué pour chaque patient

hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé....Ce dossier contient les documents suivants … »

Un obligation

Décret du 24 Janvier 94 : « dossier transfusionnel »

Décret du 5 Décembre 94 : « dossier anesthésique »

Loi du 4 Mars 2002 et son décret d ’application du 29 Avril 2002 Droit d’accès du patient à son dossier Définit le contenu du dossier

Contenu (Article R. 1112-2 du CSP) Motif d’hospitalisation Recherche d’antécédents et de facteurs de

risque Conclusions de l’évaluation clinique initiale Type de prise en charge prévu et

prescriptions effectuées à l’entrée Nature des soins dispensés et prescriptions

établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

Contenu

Prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques

Informations sur la démarche médicale Dossier d’anesthésie CR opératoire ou d’accouchement Mention des actes transfusionnels Eléments relatifs à la prescription médicale

Contenu

Dossier de soins infirmiers Informations relatives aux soins dispensés

par les autres professionnels de santé Correspondances entre les professionnes CR hospitalisation et lettre de sortie Prescription de sortie et double des

ordonnances de sortie Modalités de sortie Fiche de liaison infirmière

Obligation en secteur libéral

CONVENTION MEDICALE du 21 Oct. 93

Loi n° 94-43 du 18 Janv. 94

L'ARCHIVAGE DES DOSSIERS

Réglementation

Décret du 17 Avril 1943

Règlement des archives hospitalières 1968 : définit le contenu, les règles et le lieu des archives médicales, le personnel responsable et la durée de conservation

Confirmation par la loi du 4 Mars 2002

Recommandations : tri du dossier avant archivage

Réglementation des supports d’archivage : papier, microfilm, électronique

Accessibilité

Droit d’accès du patient

LOI DU 4 MARS 2002 : droit à la communication des informations contenues dans le dossier au médecin qui assurera la continuité des soins au patient (ou son représentant légal, ses

ayants droits) à certains médecins habilités par la loi

MODALITES et DELAIS PRECIS

Dossier, propriété de qui ?

Ceux qui l’ont constitué, l’établissement de santé responsable de sa conservation, ou le malade ?

Protection de la vie privée

LOI PENALELes sanctions

DEONTOLOGIELes devoirs d'une profession

"LOI TRANSCENDANTE"=

L'INTERET DU MALADE

Déontologie médicale

DEONTOLOGIE : ENSEMBLE DES REGLES QUI DOIVENT REGIR LA

CONDUITE D'UNE PROFESSION DEONTOLOGIE MEDICALE :

RESPECT de la VIE, la LIBERTE, la PERSONNE CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE :

DECRET n ° 95-1000 du 6 Septembre 1995 DEFINIT le SECRET qui couvre non seulement ce

qui est confié, mais aussi vu, entendu et compris ; secret général et absolu .

Règles similaires pour infirmiers et sages femmes

SECRET PROFESSIONNELArt L. 1110-4 du CSP

Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant

Conclusion

Document essentiel pour le patient Lien de tous les acteurs de sa santé Au carrefour de nombreuses législations et

recommandations Au cœur de débats philosophiques

(propriété, accès…) Révélateur de dysfonctionnements

QUALITÉ DE LA TENUE DU DOSSIER

Le référentiel

LISTES D'ITEMS RELATIFS A LA QUALITE DE LA TENUE :

QUESTIONS D'ORDRE GENERAL RECHERCHE ET PRESENTATION DU DOSSIER UNE GRILLE d ’évaluation du DOSSIER MEDICAL

et UNE GRILLE d ’évaluation du DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS

Méthode d’évaluation

l’audit clinique permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l ’objectif de les améliorer

Etapes de l’audit

Etape 1 Choix du thème argumenté et justifié

Etape 2 Choix du référentiel Critères d ’ordre général et critères nécessitant

une réponse par dossier Elaboration d ’une grille d ’évaluation simple

Etape 3 Choix de la méthode de mesure Etude rétrospective, 30 D par service sur 3 mois Auto évaluation

Etape 4 Recueil des données et mesure

Etapes de l’audit

Etape 5 Analyse des écarts écart d ’ordre professionnel

ex : les prescriptions médicales sont horodatées écart d ’ordre organisationnel

ex : le dossier du patient a été retrouvé écart d ’ordre institutionnel

ex : le support du dossier est en bon état

Etape 6 Elaboration des recommandations et suivi

Chap. DPA 1er manuel ANAES

Politique du dossier du patient Implication des instances et des professionnels Respect de la confidentialité Tenue permettant une gestion fiable des

informations Contenu permettant la coordination de la prise

en charge Accès aux informations Dispositif d ’évaluation et d ’amélioration

continue

Critères d’ordre général

Critères évaluant le guide d’utilisation et de gestion du dossier patient

Critères évaluant l’informatisation du dossier

Critères évaluant les règles d’accès aux informations par des tiers

Critères évaluant la facilité d’utilisation du dossier et la satisfaction des utilisateurs.

Critères spécifiques

Critères évaluant la tenue globale (archivage, identification, qualité des écrits, prescriptions)

Critères évaluant les informations enregistrées lors de l’entrée

Critères évaluant les informations médicales recueillies au cours du séjour

Critères évaluant les informations enregistrées lors de la sortie

Liste des items

INFORMATIONS MEDICALES (1) :

L'ensemble des documents médicaux relatifs à l'admission est présent dans le cahier d'observation, selon le cas : lettre du médecin traitant ou tout autre document médical expliquant l'admission et/ou fiche d'observation des urgences et/ou lettre de transfert inter-services

Les recueils d'informations médicales comportent : la date / l'heure

Le nom et la fonction de l'auteur de chaque écrit sont notés / signés

Les écrits sont tous lisibles

Liste des items

INFORMATIONS MEDICALES (2) :

Les informations d’entrée (motif d’hospitalisation, observation d’entrée, conclusions de l'examen médical d'entrée) sont notées et comportent : diagnostics et hypothèses diagnostiques argumenté(es)

Au cours de l'ensemble de l'hospitalisation, les explorations à réaliser et les thérapeutiques mises en oeuvre sont argumentées

Les éléments de surveillance liées à la pathologie du patient, aux explorations et au traitements sont notés

Les comptes-rendus des explorations para-cliniques et les résultats des examens complémentaires demandés sont classés selon une logique commune et partagée au sein du service ou de l'établissement

Liste des items

INFORMATIONS MEDICALES (3) :

Selon le cas, le dossier médical comporte les examens successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient : pédiatre, généraliste, interne de garde, etc....

Le dossier médical comporte une conclusion ou une synthèse d'hospitalisation

Le dossier médical comporte le double de l'ordonnance de sortie

Le dossier médical comporte le compte-rendu d'hospitalisation

Historique au CHUN

AUDIT CLINIQUE : 1999

ACCREDITATION 2000

ACTIONS D ’AMELIORATION

Actions d’amélioration

Standardisation du support (2002)

Guide de tenue du dossier médical (2001, 2005)

Informatisation Clinicom 2004

Les points essentiels de la tenue (2005)

Audit permanent (2001, 2003, 2005)

Evolution : indicateurs IPAQSS

Contexte La Haute Autorité de Santé (HAS) a décidé de rendre

obligatoire le recueil d’indicateurs de qualité dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé.

Ainsi, depuis 2008, les établissements ayant une activité MCO doivent, chaque année, transmettre à la HAS un ensemble de données qui lui permettront de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps.

Outils : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_827025/ipaqss-mco-outils-necessaires-au-recueil-des-indicateurs

Evolution : indicateurs IPAQSS

Les indicateurs généralisés dans le champ MCO 1- Indicateurs du dossier patient (itération) :

Tenue du dossier patient Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation Dépistage des troubles nutritionnels Traçabilité de l'évaluation de la douleur Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre (optionnel)

2- Tenue du dossier anesthésique (itération) : 1 indicateur

3- Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde après la phase aigüe (itération) : 6 indicateurs