Prognosis and Decision Making in Severe Stroke

Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294

Gabriel DAMIANDESC Réa Med Grenoble

30 Mai 2006

Introduction

• AVC aux USA: > 80000 décès / an– 3° cause de décès– 1° cause de handicap

• Beaucoup de décès / arrêt thérapeutique– 5 ~ 10 % AVC ischémique– 25 ~ 30 % AVC hémorragique

• Tendance: prise de décision partagée:– Pronostic– Bénéfice/risque– Souhait du patient

40 ~ 60000 décèspar AVC par an

Introduction

• Pratique l’arrêt Thérapeutique varie:– Manque de données pronostiques– Conséquences:

• Non pratiqué acharnement• Pratiqué en excès décès prématuré

• Objectifs de l’étude:– Revoir les données pronostiques des AVC– Identifier les facteurs/biais de prise de

décision

Recueil de Données

• Base de données:– Pubmed de 1980~Mars 2005– Critères d’inclusion:

• Age > 18 ans• Patients ventilés + AVC

ischémique/hémorragique• Évaluation à l’hôpital ou après la sortie

– Critères d’exclusion:• Non ventilé• Absence de chiffre de mortalité

– 689 articles 17 sélectionnés

Recueil de données

• Pour chaque article:– Démographie– Raison de ventilation mécanique– Perdu de vue– Nombre et cause de décès– Variables associées à mortalité/survie– Évaluation du handicap:

• Barthel index• Modified rankin scale• Glasgow outcome scale

Analyse

• 7 prospectives + 10 rétrospectives• 4 pays:

– USA: 9 études– Allemagne: 4 études– France: 3 études– Israël: 1 étude

• 7 AVC ischémique, 2 AVC hémorragique, et 8 les 2 types

• Age moyen 64 ans (59 ~ 75)• ≈ 5 % perdu de vue

Données pronostiques

• Mortalité:– À l’hôpital = 55% ( 48 ~ 70 )– À 30 jours = 58% ( 46 ~ 75 )– À 1 an ou 2 = 68% ( 59 ~80 )

• Handicap:– Survivants: 1/3 absence ou peu de déficit !

Copyright restrictions may apply.

G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.

Mortality in Mechanically Ventilated Stroke Patients

Copyright restrictions may apply.

G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.

Disability in Mechanically Ventilated Stroke Patients Who Survived 3 Months or Longer

Facteurs pronostiques péjoratifs

• Syndromes:– Engagement, hémorragie pontique +

hyperthermie– Occlusion de l’artère basilaire + coma + apnée– Infarctus de l’artère cérébrale moyenne– Locked-in syndrome

• Signes précoces:– Sévérité initiale (Glasgow )– Coma sans réflexe pupillaire/cornéen à 48~72 H– + comorbidité: cardiomyopathie, neurologique– Déviation structures médianes– Fièvre– Hématomes: taille, hémorragie intra-ventriculaire,

hydrocéphalie, HTA

Facteurs pronostiques péjoratifs

• Échelle clinique de prédiction:– Variabilité de prédiction: mortalité, survie, retour

à domicile– Items ambigus et peu pratiques– Intervalle de confiance large Peu utilisée pour la prise décision

• Gestes:– Gastrostomie percutanée:

• Mortalité à 6 mois = 50%• Mortalité à 3 ans = 80%

– Trachéotomie

Facteurs influençant l’arrêt de Réa

• Type et sévérité de l’atteinte:– « Le handicap est pire que la mort »– Cognitif > fonctionnel

• Séquelle / absence de récupération refus de TTT

• TTT lourd + hospitalisation longue: morbidité propre , + lourd / autre maladie

• Age, co-morbidité, statut social, religion, aspect financier

Biais influençant la Réa

• Mauvaise estimation pronostic du médecin:– Clinique, littérature mal interprétée– Conviction personnelle (arrêt: jeunes, « blanc » /

poursuite: catholique ou juif)• Présentation des faits:

– Charisme influence les attitudes– Bénéfice relatif / absolu ou Graphique / chiffre

• Interprétation du souhait du patient:– Perception est subjective, dialogue + écoute

entourage• Sous-évaluation du futur état de santé:

– Focalisation sur les aspects négatifs– Potentiel d’adaptation inévaluable

Copyright restrictions may apply. G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.

Biases That Could Affect Decision Making in Severe Stroke

Suggestion d’approche dans la prise de décision

• 1°) Promouvoir le dialogue:– Clarification des directives anticipées (USA)– Identifier personnes de confiance/famille

• établir un partenariat

– Anticiper les moments décisifs:• Sonde d’alimentation, trachéotomie, post-réa

– Établir un suivi + temps de communication.

Suggestion d’approche

• 2°) Être conscient des biais potentiels:– Optimiste / pessimiste– Communication inadéquate de l’EBM

• Présentation « sélective » des infos

– Mauvaise interprétation du souhait du patient

– Sous-estimation de la future qualité de vie

• 3°) S’attendre et gérer les conflits:– Entre médecins, avec la famille

Suggestion d’approche

• 4°) Expliquer le pronostic si poursuite de Réa:– VM mortalité à 1 an = 70 %– Parmi survivants, l’absence de séquelle est

possible!– Tenir compte des co-morbidités + poids du

traitement– Donner des fourchettes de % précises

• 5°) Évaluer le mode de vie du patient– Autonomie, entourage proche, dimensions

spirituelle et éthique– Quelle vie vaut d’être vécue ?

Suggestion d’approche

• 6°) Estimer la probabilité de activité future

• 7°) Expliquer les alternatives à la Réa:– Limitation thérapeutique– Arrêt thérapeutique:

• Modalité• Survie estimée• Mesure de confort

Suggestion d’approche

• 8°) Période d’essai ?– Pour estimation pronostic– Pour estimation bénéfice/risque du TTT– Pour obtenir consensus sur objectifs de

soins– Pour laisser du temps à la famille (grief,

deuil)

• 9°) Être familiarisé au médico-légal

Conclusion

• Estimation pronostic au cas par cas• Problèmes essentiels:

– Estimation + précise: pronostic + handicap– Estimer le degré d’handicap rendant la vie

pire que la mort

• Évoquer l’arrêt thérapeutique (± limitation) quand la famille y est prête

Conclusion

• Période d’essai structurée:– Réaliser des investigations– Un temps d’observation– Hiérarchiser les arguments décision– Définir une conduite à tenir:

• Poursuivre ou non la réanimation• Étendre la période d’observation

Proposition de recherche

• 1°) comprendre les variations de prise en charge de fin de vie des AVC, respecter la volonté du patient.

• 2°) établir un pronostic fiable et global• (conscience, démence, aphasie, déficit…)

• 3°) utilité d’une période d’essai• 4°) améliorer les soins palliatifs, le don

d’organe, la détection des 1° signes d’AVC

Barthel index

Modified rankin scale

Glasgow outcome scale