PROCTOLOGIE PRATIQUE

Joigny Jeudi 23 février 2012

Dr T. KURTZ polyclinique AUXERRE

CHOIX DES THEMES ABORDES

Pathologie hémorroïdaire

Fissure anale

Suppuration aigue

Condylomes anaux

HEMORROIDESEpidémiologie et facteurs de risques.fréquence identique dans les 2 sexes.pas de prédisposition ethnique mais

prédisposition familiale.le plus souvent entre 30 et 60 ans.facteurs de risque incertains (alimentation,

constipation,sédentarité,pratique sportive).le tissu hémorroidaire est riche en

récepteurs oestrogéniques et la maladie hémorroidaire est favorisée par les épisodes de la vie génitale féminine

Manifestations cliniquesElles sont différentes selon qu’elles soient liées aux

hémorroïdes internes ou externes

Hémorroides internes :RECTORRAGIES

typiquement de sang rouge , après la selle, traces sur le papier, goutte à goutte ou éclaboussant la cuvette .Si répétées et abondantes peuvent entrainer une anémie ferriprive.

Rien ne permet de toujours les rattacher aux hémorroïdes et il faut savoir rechercher une cause haute

PROLAPSUS

extériorisation en dehors de l’orifice anal évolution progressive , localisé ou circulaire parfois blanchâtre en rapport avec épidermisation si chronique

THROMBOSE

rare si non extériorisée ,le plus souvent extériorisée sous forme d’un étranglement hémorroïdaire

CLASSIFICATION DES HEMORROIDES INTERNES

- Stade 1: hémorroïdes non procidentes se manifestant par des rectorragies et des poussées congestives.

- Stade 2: hémorroïdes prolabées à l’effort et spontanément réductible.

- Stade 3: hémorroïdes prolabées à l’effort nécessitant une réduction manuelle

- Stade 4: hémorroides prolabées en permanence non réductible.

HEMORROIDES EXTERNESLa thrombose hémorroïdaire externe est la seule

manifestation des HE

Tuméfaction bleutée douloureuse unique ou multiple située sous la peau de la marge anale.

Elle peut être associée à une réaction œdémateuse

L’évolution spontanée se fait vers la nécrose avec énucléation du caillot ou vers la résorption en qq semaines laissant un sac cutané vide appelé marisque.

Ces marisques improprement appelées hémorroïdes externes sont parfois volumineuses et source de gêne (prurit ,gonflement) doivent être différenciées d’une papille hypertrophique ou pseudo polype hémorroïdaire prolabé à l’extérieur de l’anus.

TRAITEMENT DES HEMORROIDES Le traitement de la maladie hémorroïdaire n’est

pas univoque et dépend du type de manifestation.

On estime que seul 10% des malades auront recours au traitement chirurgical.

Le traitement médical pêche par un défaut d’essais cliniques de bon niveau de preuve et nombres de recommandation sont fondées sur un consensus professionnel.

TRAITEMENT MEDICALRègles hygiénodiététiquesRègles hygiénodiététiquesLes recommandations classiques ne reposent sur aucune base scientifique

valideTopiquesTopiquesEn France 90% des malades consultant leur MG pour des symptômes

proctologiques se voient prescrire des crèmes et 51% des suppos.L’efficacité de ces spécialités est mal évaluée mais paraissent efficace sur la

douleur peut être en raison de leur excipient lubrifiant ou de la présence d’un protecteur mécanique facilitant la défécation ou grâce au dérivé corticoïde ou anesthésique local qu’elles contiennent

Régularisation du transitRégularisation du transit fibres alimentaires ,mucilage,huile de paraffine ,PEG améliorent les symptômes et en particulier les

rectorragies. ANTALGIQUES ET ANTI-INFLAMMATOIRESANTALGIQUES ET ANTI-INFLAMMATOIRESLes antalgiques de classe 1 et 2 sont efficaces sur les douleurs de

thromboseLes AINS sont probablement les médicaments les plus efficaces en

raison de leur action antalgique et anti-oedémateuseLes corticoïdes sont utiles en cas de CI des AINS

TRAITEMENT INSTRUMENTALINJECTIONS SCLEROSANTES

Injection de1/2 cc Kinuréa* en 2/3 sites d’injection en zone sus hémorroïdaire vers la base des pédicules hémorroïdaires en évitant le pole antérieur de l’anus

Plusieurs séances espacées de 2/3 semaines sont nécessaires.Les effets secondaires principaux:douleur, pesanteur rectal nécessitant la prescription d’un antalgique de

niveau1Plus rarement rectorragies de faible abondance exceptionnellement cellulite

hémospermie, hématurie

PHOTOCOAGULATION INFRAROUGE

Basée sur la transformation d’un rayonnement en chaleur par une tige en quartz qui focalise l’application .L’extrémité distale téflonnée stérilisable

est appliquée en muqueuse glandulaire durant 1s à la base des paquets en 1 ou 2 points créant une escarre cicatricielle qui cicatrise en 3 semaines .

Les effets secondaires se limitent à une gêne anale transitoire ou des douleurs durant 48H ainsi que des rectorragies de faible abondance;

TRAITEMENT INSTRUMENTAL

LIGATURE ELASTIQUE

consiste à placer un élastique sur la base du paquet hémorroïdaire en zone non sensible sus pectinéale après aspiration de celui-ci dans un ligateur à usage unique.

Il se produit une nécrose de la zone ligaturée en quelques jours laissant une zone ulcérée qui cicatrise en 2/3 semaine.

Le nombre de séance est fonction de l’importance de la maladie en générale 2/3 séances à 4 semaines d’intervalle

Les effets secondaires:

des douleurs allant de la sensation de corps étranger à des douleurs intenses surtout si l’élastique a été positionné trop bas

Des rectorragies le plus souvent de faible abondance mais parfois abondante pouvant nécessiter une transfusion et/ou un geste d’hémostase sont liée à la chute d’escarre

Rarement THE , rétention urinaire, cellulite pelvienne justifiant pour certains une antibioprophylaxie au métronidazole.

RESULTATS DES TRAITEMENTS INSTRUMENTAUX

L’efficacité dépend du stade de la maladie hémorroidaire

Les stades 3 circulaires et les stades 4 répondent moins bien que les stades 1 et 2 et doivent être traités chirurgicalement.

La ligature élastique est la plus efficace dans la durée en particulier sur le prolapsus mais peut être utilisée dans les stades 1 2 et 3

La photocoagulation et la sclérose ont les mêmes résultats

sur les hémorroides hémorragiques de stade 1 et 2

Parfois on peut combiner les techniques par exemple ligature pour commencer et sclérose pour finir.

TRAITEMENT CHIRURGICAL2 grandes techniques:

- l’hémorroidectomie pédiculaire décrite initialement en 1937 par Milligan et Morgan consiste à ligaturer les 3 branches de l’artère hémorroïdale après excision des 3 paquets correspondants.

- L’hémorroidopexie par agrafage circulaire ou technique de Longo 1998 qui consiste à un repositionnement du tissu hémorroïdaire en position anatomique qui ne touche pas à la muqueuse sensible du canal anal , ne crée pas de plaie opératoire nécessitant de soins locaux

Mais 2 méta-analyses ne montrent pas de différences sur les complications post-op en dehors des douleurs et montrent des récidives plus fréquentes après hémorroidopexie

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La ligature artérielle sélective repérée par Doppler intervention récente réalisée sous AG ou loco-régionale est une technique peu ou pas douloureuse sans soins post-op avec de bons résultats à court terme dans 70 % des cas plus sur les saignements que sur le prolapsus.

Mais pas d’essai contrôlé et pas d’évaluation à long terme

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Cas des thrombosesLe traitement médical est généralement très efficace sur la

douleur mais la THE peut persister 2/3 semaines avant de se résorber en laissant éventuellement une marisque ce dont le malade doit être informé.

Les thromboses non œdémateuses sont efficacement traitées par incision ou excision sous AL. Les autres relèvent de la prescription d’ains.

L’excision des thromboses internes est CI du fait du risque hémorragique.

Le traitement instrumental, les veinotoniques , les topiques sont inefficaces pour prévenir les récidives.

En cas de thromboses invalidantes ou récidivantes une hémorroidectomie pédiculaire peut-être conseillée. Parfois en urgence en cas de résistance au traitement médical

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

AUTRES MANIFESTATIONS

-pour les stades 1 à 3

la régularisation du transit et le traitement instrumental est indiqué.

La chirurgie est réservée aux échecs (Longo ou hémorroidectomie pédiculaire)

- Pour les stades 4 et les anémies d’origine hémorroïdaire

La chirurgie doit être proposée d’emblée sous forme d’une hémorroidectomie pédiculaire.

POINTS FORTS

- Les AINS sont les médicaments les plus efficaces sur le douleurs des thromboses hémorroïdaires

- La THE lorsqu’elle est non œdémateuse et symptomatique peut être rapidement soulagée par une incision ou une excision sous AL.

- L’efficacité des traitements instrumentaux est mauvaise pour les stades 4.

- La ligature élastique est efficace sur les rectorragies et le prolapsus jusqu’au stade 3 localisé.

- La technique de Longo ne traite pas la maladie hémorroidaire externe ni les stades 4.

FISSURE ANALE

CLINIQUELe diagnostic repose sur une triade caractéristique:

-une ulcération épithéliale du bas canal anal classiquement en raquette quasi exclusivement commissurale postérieure dans 75% des cas , la localisation antérieure étant l’apanage de la femme.

-une contracture du sphincter interne à l’origine d’une hypertonie anale de repos

-un syndrome douloureux anal rythmé par la défécation déclenché par le passage de la selle avec rémission transitoire puis reprise évolutive plus ou moins prolongée

associée fréquemment à des saignements modérés

PLUSIEURS STADES EVOLUTIFS - l’anus préfissuraire correspond à une tendance

au déchirement avec de multiples fissurations radiées superficielles et hémorragiques.

- La FA aigue est superficielle, à berges fines et fond rosé sans marisque ni papille. Elle cicatrise dans 50% des cas avec un risque de récidive ou d’évolution vers la fissure chronique.

-La FA chronique est creusante mettant à nu les fibres transversales du SI souvent accompagnée d’une marisque sur le versant cutané et d’une papille hypertrophique sur la ligne pectinée. Sa cicatrisation spontanée est faible et son taux de récidive élevée.

-La FA surinfectée peut survenir quelque soit le stade

PHYSIOPATHOLOGIEElle est mieux connue depuis la mise en évidence du rôle joué par

l’ischémie.

-le facteur mécanique déclenchant initial serait un traumatisme, le plus souvent une selle volumineuse.

Le siège commissural serait du à une moindre résistance anatomique.La constipation induite par la hantise de la selle crée un cercle vicieux

expliquant l’absence de cicatrisation.

-le facteur sphinctérien fait intervenir la contracture du SI primitive ou secondaire. Le stress favoriserait cette contracture. Une fibrose du SI a été démontrée dans les fissures anciennes.

-le facteur vasculaire fait intervenir un mécanisme d’ischémie artérielle. La vascularisation est moins riche au niveau au niveau de la commissure postérieure. Une corrélation inverse a été établie entre le flux artériel la CP et le tonus anal de repos du sujet sain ou pathologique. La contracture du CI majore l’hypo vascularisation relative du pole postérieure. La léiomyotomie chirurgicale ou l’application de TNT améliore la vascularisation anale et donc la cicatrisation.

PHYSIOPATHOLOGIE SYNTHESE

Elle est multifactorielle:La fissure initialement induite par un facteur mécanique

siègerait de manière préférentielle au niveau de la CP en raison de sa moindre résistance anatomique et de son hypo vascularisation.

Cette FA aigue cicatriserait en cas de tonus anal de repos normal ou bas mais pourrait récidivé chez le patient constipé.

Elle ne cicatriserait pas en cas d’hypertonie favorisé par le stress ou la douleur et deviendrait alors une ulcération ischémique et fibreuse.

Ce modèle n’explique pas tout en particulier la fissure du post partum antérieur et sans hypertonie anale ainsi que d’autre fissures à tonus de repos normal.

TRAITEMENTS CLASSIQUESTRAITEMENT MEDICAL

-régulariser le transit (régime et laxatifs)-soulager la douleur par des antalgiques par voie orale des suppositoires ou des

pommades contenant des anesthésiques locaux. Injection sous fissuraire d’un anesthésique local. Des bains chauds.Les résultats sont variables et le risque de récidive important de 20 à 50%.

TRAITEMENT CHIRURGICALEn cas de fissure résistante ,récidivante, infectée ,suspecte

Ou associée à une pathologie hémorroïdaireSa cible principale est l’hypertonie

-LA DILATATION ANALE N’EST PLUS CONSEILLEE-LA LEIOMYOTOMIE LATERALE SEULE est une technique de référence en

particulier chez les anglo-saxonsElle consiste à sectionner le SI dans sa partie distale en générale latérale gauche. Elle est plutôt indiquée dans la FA sans marisque et papille associée.

-LA FISSURECTOMIE AVEC LEIOMYOTOMIE le plus souvent postérieure.Permet de réséquer la FA avec sa marisque et/ou sa papille. Elle est plutôt indiquée des les FA chronique, infectée ou douteuse.

TRAITEMENTS DISSIDENTS

Les léiomyotomies (LM) sont efficaces en terme de cicatrisation et de récidive mais peuvent se compliquer de troubles définitifs de la continence anale ce qui a amené à chercher des alternatives.

Les situations à risque d’incontinence après LM:

-antécédents de chirurgie proctologique

-antécédents de trauma obstétricaux

-canal anal court

-diarrhée chronique

-DID

-enfant et vieillard

TRAITEMENTS DISSIDENTSMINI-LEIOMYOTOMIE LATERALE SEULE

dans le but limiter le taux d’incontinence .2 études avec des résultats contradictoires

FISSURECTOMIE SEULE

découle de l’idée que seule la résection du tissu fibreux périfissuraire suffit à obtenir la cicatrisation sans aucun risque pour la continence.

Résultats?

LEIOMYOTOMIE PHARMACOLOGIQUE

Dérivés nitrésLe monoxyde d’azote est un neuromédiateur qui intervient dans la relaxation du SI. Le métabolisme de la TNT

conduisant à la production de MA elle a été testé en application locale. Résultats discordants et effets secondaires non négligeables en particulier les céphalées. En France une seule spécialité non remboursée le Rectogésic*.

Toxine botuliniqueNeurotoxine botulinique sécrétée par le clostridium botulinum entraine une relaxation des muscles striés mais inhibe

aussi l’activité du muscle lisse.Etudes discordantes ,pas de supériorité par rapport aux dérivés nitrés résultats inférieurs à la léiomyotomie latérale et

50% de récidive.

FISSURECTOMIE SEULE ASSOCIEE AUNE LEIOMYOTOMIE PHARMACOLOGIQUE découle de l’idée que les échecs la LMP sont liés à la persistance de la fibrosepérifissuraire. 2 études pilote ont montrées des résultats positifs.

POINTS FORTS- Le diagnostic clinique nécessite un examen méticuleux

de la marge anale souvent gênée par la contracture du SI.

-le traitement médical non spécifique comporte un laxatif et traitement antalgique per os et par voie locale.

-les traitements médicaux spécifiques ont des difficultés à trouver leur place et ont des taux de récidive élevé.

-le traitement chirurgical a 3 indications essentielles: les fissures hyperalgiques insuffisamment soulagées par

les traitements médicaux, les fissures récidivantes et douloureuses les fissures atypiques-la sphinctérotomie latérale est le traitement chirurgical

de référence.

LES SUPPURATIONS ANALES

3 grands groupes:-celles dont l’origine est indépendante de l’ano-rectum

(environ 20%) avec des germes le plus souvent cutanés + sinus pilonidal + la maladie de Verneuil + kystes histologiquement variés-celles dont l’origine se situe au dessus du canal

anal(2/3%): maladie de Crohn, cancer à forme fistuleuse, fistule recto-vaginale etc.…

-celles directement en rapport avec le canal anal et l’appareil musculaire (75/80%) avec pratiquement toujours des germes intestinaux

+ fistules anales + fissures infectées

MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA PHASE AIGUE

Le tableau clinique est dominé par la douleurInitialement modérée puis de plus en plus viveNon rythmée par les sellesPouvant entrainer l’insomnieLe syndrome infectieux associé est d’intensité variable

souvent peu importantL’examen clinique:parfois l’abcès est évident, masse rouge tendue luisante

sur le point de se rompre ou déjà perforéparfois la marge anale semble normale en cas d’abcès

profondément situé et c’est la palpation qui découvre une tension anormale et douloureuse

Le TR recherche une infiltration profonde un bombement douloureux témoin d’une suppuration de l’espace inter sphinctérien

PHASE CHRONIQUE OU PHASE DE FISTULE

Elle succède à la phase d’abcès évacué spontanément ou chirurgicalement ou s’installe d’emblée

L’inspection découvre facilement l’orifice externe où s’écoule en généralement un peu de pus de sérosité

La palpation permet de sentir un trajet sous cutané filant le siège de l’orifice cryptique

L’anuscopie peut retrouvé l’orifice interne mais pas toujours. L’injection d’air ou de bleu de méthylène en per opératoire permettent de définir l’orifice primaire.

L’IRM est utile si l’on suspecte un trajet complexe

TRAITEMENTAu stade d’abcèsIl faut opérer le plus vite possible Si bien collecté et superficiel incision sous ALSI profond sous AG pour une ouverture large et

correcteLe plus souvent le traitement de la fistule se fera

dans un deuxième tempsLes AB à visée curative sont inefficaces mais

utiles en péri –opératoires à visée aéro et anaérobie

Les antidouleurs de niveau 2 doivent être utilisés les AINS sont contre-indiqués

Traitement au stade de fistuleLe traitement est fonction de la masse musculaire

intéressée par la fistule

Les fistules trans-sphinctériennes basses mises à plat en 1 temps

Les autres sont traitées en plusieurs temps avec souvent mis en place d’un séton

Les complications

la continence aux gaz et aux selles liquides peut être diminuée surtout les fistules trans-sphinctériennes supérieures et supra-sphinctérienne (10%)

Plus rarement rectorragies, prolapsus muqueux

POINTS FORTS

- Le traitement des abcès en phase aigue et chronique est chirurgical.

- Le traitement AB n’est pas curatif mais à visée péri-opératoire.

- Pour soulager les patients en attendant le geste chirurgical utiliser des antalgiques de niveau 2 ou 3 mais pas d’AINS

LES CONDYLOMES ANAUX

C’est la plus fréquente des MST anorectales

Peut se rencontrer en dehors de tout contact sexuel(verrues vulgaires chez l’enfant ,linge souillé,immunodépression thérapeutique)

Elle est due au virus HPV dont il existe plus de 140 types

Les types les plus fréquents sont le 6 et le 11 (90%)

mais aussi le 16 et 18 qui possèdent un pouvoir oncogène au niveau de l’anus.

Le diagnostic est clinique sous formes d’excroissances blanchâtres ,rosées ou grisatres séparées d’intervalle de peau saine à surface irrégulière dentelée pédiculées ou en plage( crêtes de coq)

Le plus souvent asymptomatique avec extension progressive et risque de dégénérescence surtout chez les homosexuels séropositifs pour VIH.

Localisés au niveau de la marge et/ou du canal anal devant amener un examen génital et l’examen du ou des partenaires.

TRAITEMENT DES CONDYLOMESRepose sur la destruction systématique répétitive de

toute lésionQuelque soit le mode de destruction chimique ou

chirurgicale aucune n ‘est efficace à 100%L’électrocoagulation au bistouri électrique est la plus

fréquemment utilisée en proctologieLa destruction chimique donne des résultats partiels

EFUDIX* crème(5FU) 1à 2X /J pendant ¾ semAMM condylomes génitaux

CONDYLLINE* solution(podophyllotoxine) 2X /J pendant 3J /semaine maximum 5 semaines

AMM condylomes externes de moins de 4 cm2 de l’adulteALDARA* (imiquimod)3X /sem pendant 6/10H max 16semAMM verrues génitales et périanales externes de l’adulteNe peuvent être utilisés pour les lésions canalaires

POINTS FORTSTous les condylomes n’entrent pas dans le

cadre d’une MST

Il peut s’agir de lésions précancéreuses

La découverte de lésions anales doit imposer un bilan génital et un examen complet du ou de la partenaire.

La destruction s’impose par voie chimique et/ou chirurgicale.

Les récidives fréquentes justifient un suivi régulier et prolongé après traitement