Prise en charge d’un polytraumatisé en salle de

déchocage

Guillaume Marcotte Praticien Hospitalier

Réanimation chirurgicale - Déchocage Pavillon G, Hôpital Édouard Herriot

Plan

I.  Principes généraux

II.  Mise en application

Principes généraux

¡  Traumatismes graves l  1 ère cause mortalité avant 40 ans ⇒ problème

santé publique l  handicaps lourds

¡  Traumatismes graves (≠ polytraumatisés) l  une des lésions met en jeu pronostic vital ou

fonctionnel l  mécanisme ou cinétique : présence de ces

lésions ?

Principes généraux

¡  Caractéristiques traumatisés graves l  sous-estimation lésions : piège mortel l  oubli lésions : conséquences vitales ou

fonctionnelles l  temps perdu ne se rattrape pas

¡  Survie patients dépend du bon fonctionnement de la chaine de soins organisée et pluridisciplinaire

¡  La prise en charge ne s’improvise pas et nécessite une stratégie préalable (moyens humains et matériels )

Concept mort évitable

�  Répartition décès traumatisés graves l  mort immédiate ou < 1h : 50 % l  mort précoce (1 à 5 h) : 30 % l  mort tardive (1 à 5 s) : 20 %

(Sauaia, J Trauma 1995)

�  Parmi morts précoces et tardifs : 30 % évitables

Objectif : réduire ces 30% morts évitables

Mort évitable

�  Survie après trauma dépend de 4 éléments l  gravité de la lésion et son retentissement l  terrain (Simons, J Can Chir 2000; Clarke, J Trauma 2002)

Pas d’action possible

Gravité de la lésion, son retentissement

Etat respiratoire ?

76 %

Gravité de la lésion, son retentissement

Etat neurologique ?

70 %

(Riou, Anesthesiology 2001)

Gravité de la lésion, son retentissement

Etat hémodynamique ?

62 %

Terrain

¡ âge > 65 ans ¡ insuffisance cardiaque ou

coronarienne ¡ insuffisance respiratoire ¡ grossesse (2 et 3 ème trimestre) ¡ traitement AVK ¡ nécessité sédation-analgésie

importante

Mort évitable

�  Survie après trauma dépend de 4 éléments l  gravité de la lésion et son retentissement l  terrain l  structure appropriée l  soins appropriés (Simons, J Can Chir 2000; Clarke, J Trauma 2002)

Pas d’action possible

action possible

Morts évitables

¡ Morts évitables dues à l  erreur dans stratégie prise en charge (ex:

poignet/rate) l  défaut organisation (ex: n° tel chir?) l  inexpérience structure d’accueil

¡ Morts évitables : 2 fois moins si centre accueil = centre de référence

(Lowe, J Trauma 1983; Kreis, J Trauma 1986; Cayten,

Ann Surg 1991; Mullins, J Trauma 1999; Esposito, J Trauma 2003)

Morts évitables

H + 2 H + 6

Morts évitables

Causes évitables Nombre (%)

indication chirurgicale non posée 25 (48 %)

délai avant chirurgie trop important 21 (40 %)

erreur de réanimation 5 (10 %)

lésion non diagnostiquée 4 (8 %)

(Kreis, J Trauma 1986)

Effets des protocoles ¡  En SAUV

l  crânes : ↓ mortalité l  (Clayton, BJA 2004; Young, BJA 2005)

l  bassin : ↓ mortalité ¡  précoce (16 % vs. 5 %) ¡  totale (31 % vs. 15 % et 35 % vs 7 %)

l  (Biffl, Ann Surg 2001; Balogh J Trauma 2005)

l  traumatologie : ↓ mortalité (-18,3 %) l  (Demetriades, Arch Surg 1999)

l  traumatologie : ↓ temps triage, amélioration conditionnement et ↓ mortalité (-7 %)

l  (Ruchholtz, Intensive Care Med 2002; Cornwell, Arch Surg 2003)

Protocoles en France

¡ Etat des lieux l 59 % services : aucun protocole l 17 % services avec protocoles prise en

charge (Mardegan, SRLF 2000)

Protocoles en France

¡ Etat des lieux l 59 % services : aucun protocole l 17 % services avec protocoles prise en

charge (Mardegan, SRLF 2000)

¡  Depuis l  critères de Vittel (Riou, SFEM 2002) l  recommandations SAUV (Conférence d’experts SFMU, SAMU, SFAR, SRLF 2002) l  Mise en place des réseaux: http://resuval.fr/

traumatologie/referentiels/

Protocoles : comment ?

¡  définir l’objectif : organisation, traitement ?

¡  faisabilité : conditions locales ? ¡  clarté, facile à comprendre ¡  à partir revue littérature ¡  multidisciplinaire : médecins

spécialistes, paramédicaux ¡  évaluation régulière (Kastrup, Springer 2004)

En Pratique

¡  pendant toute prise en charge traumatisé grave

¡  attention au temps

¡  = course contre montre pour l  limiter coagulopathie l  éviter apparition triade létale l  jusqu’à hospitalisation en réa l  = concept « damage control resuscitation »

¡  à chaque étape, anticiper pour gagner du temps ¡  Rendre réflexe tout ce qui peut l’être

l  Protocoles procédures: ex tâches définies à l’avance ¡  matériel prêt en kits

Protocole à rédiger

¡  Protocoles de procédure l  critères admission, niveaux l  préparation salle et matériel, vérification l  appel membres équipe l  constitution équipe: trauma leader, IDE, ASD,

ASH l  organisation travail l  prise en charge pathologies les plus fréquentes l  formation équipe l  évaluation

Et dans la vraie vie…

ORGANISATION

PLANIFICATION

ANTICIPATION

Protocole d’admission

Protocole d’admission

Protocole d’admission

¡  Espace dédié à l’accueil des Urgences Vitales

¡  Equipe formée et entrainée

¡  Volume d’activité (Centre Niv. 1 > 100 avec ISS > 16)

¡  Equipe dédiée au Patient +++

¡  Mise en œuvre de toutes techniques : l  Drain, VVC, PIC l  Autotransfusion l  Thoracotomie de sauvetage / ECMO …

Protocole préparation Appel

Protocole préparation arrivée patient

Protocole arrivée patient

Niveau 1: Détresse extrême ¡  Seniorisation prise en charge

Chirurgien et (radiologue présents)

¡  Conditionnement: interne habillé, matériel prêt

¡  Monitoring multi-modale (T°C +++) ¡  Intubation et ventilation mécanique (FiO2 1) ¡  Abords veineux / artériel ¡  SNG, Sonde urinaire

30 min

Niveau 1

EQUIPEMENT EN FÉMORAL

Sécurisation et ajout d'accès vasculaires Artère – Veine

Protocole Répartition des taches

Protocole biologie

Détresses Hémodynamiques

¡  Remplissage vasculaire : l  Cristalloïdes : Nacl isotonique, Ringer, Ringer-

Lactate l  HyperTonique (HyperHES)

¡  Catécholamines : si PAS < 70 - 75 mmHg malgré remplissage (1000 – 1500 ml) : Noradrénaline +++.

(Fangio et al. J Trauma 2005) ¡  Objectif : PAS 80 mmHg (120 mmHg si TC) ¡  Hémostase primaire :

l  Suture scalp, garrot l  Ceinture, Sonde de clampage endovasculaire de

l’aorte

Détresses Respiratoires

¡  Indications d’’intubation oro-trachéale : l  è Détresse respiratoire l  è Détresse Neurologique l  è Détresse Hémodynamique mais Effet

secondaire VM : ¡  PAS î, ì mortalité : Rapport bénéficie-risque

(Herff et al. Crit Care Med 2008, Pepe et al. J Trauma 2003, Shafi S. J Trauma 2005)

è Analgésie

Détresses respiratoires

¡  Traitement et recherche d’’un pneumothorax compressif :

¡  è Décompression à l’aiguille (bof … 30 % échec) ¡  è Drainage thoracique (Cf David et al. Urgence

2009)

Détresses respiratoires Traitement et recherche d’’un épanchement

pleural :

(Barriot et al., Chest 1988) Clampage du drain = inutile (stop aspi) Si hémothorax > 1,5 l d’emblée ou > 400 ml/h => THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE

Gestion De L’hémorragie ¡  Hémostase Primaire

l  Technique du garrot (tourniquet)

l  Plaie du cuir chevelu l  Epistaxis (Epistaxis Balloon Catheter)

Scalp Face Face Membres

MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOL

38  

Choc  Hémorragique    +  Etat  de  Choc  Sévère  

-­‐Transfusion>remplissage    4  CGR  O  négaEf  -­‐  4  PFC  -­‐  ±  PCC  /  Fibrinogène  

DECLENCHEMENT PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE

Perte > 1 MS Coagulopathie /

Saignement Continue

Transfusion avec un ratio CGR:PFC:CP:Fibr = 6:4:1:1

-­‐  Hémostase  Chirurgicale,  Hypotension  permissive,    -­‐  CorrecEon  Acidose  et  Hypothermie  

CTS ++

David et Levrat – SFAR 2008

Détresse neurologique ¡  Traitements des ACSOS :

l  Hypoxie, l  Hypotension, l  Hyper / Hypocapnie, l  Hyperthermie, l  Hyper, Hypoglycémie

¡  Doppler Transcrânien précoce : estimation du DSC / PIC / PPC Jaffres et al. Int Care Med 2007

¡  Conditionnement précoce adapté : PIC (PPC)

Brain trauma Fondation Guidelines. J Neurotrauma 2007 ¡  Prise en charge précoce centre adapté TC (Décret 2004)

– 40 Patients/an Patel et al. Int Care Med 2002

40  

INTERVENTION URGENTE ?

Drainage  Thoracique  ?  Thoracotomie  d’hémostase  ?  

Laparotomie  ?  Embolisa;on  mono-­‐mul;sites  ?  

Clamp  de  Bassin  ?  Réalignement  de  Membre  ?  

DANS QUEL ORDRE ?

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

H+30

                                     

Niveau 1 - Hémodynamique

Radio Pulm / Bassin – Echo FAST

Body Scan

Saignement ?

THORAX ABDOMEN BASSIN

CHIRURGIE EMBOLISATION

ALGORITHME POLYTRAUMA

Niveau 1 - Neuro

Body-Scan

SCANNER DIRECT

LESION CHIRURGICALE ?

Hypertension Intracrânienne ?

CHIRURGIE MONITORING NEURO

AUTRE LESION TRAUMA ?

TT SPECIFIQUE

Neuroréanima;on  ou  Réanima;on  Chirurgicale*  

* Accueillant > 40 TC Graves / an

ALGORITHME POLYTRAUMA

                                     

Niveau 1 - Respiratoire

Body Scan

Radio Pulm. / Echographie Pleural

REANIMATION

O2  /  DRAINAGE  PLEURAL  

RESEAU  SOS  -­‐  TRAUMA  

CHIRURGIE ECMO / JET

!

ALGORITHME POLYTRAUMA

44                  

                                                 

Niveau  2  

                                                                                           

Artério-­‐Embolisa;on  

Réanima;on  

BODY  SCAN  

Bloc  Opératoire  

Déchocage  :  RxP  +  Bassin  ALD  +  FAST  

< 30 min

< 30 min

ALGORITHME POLYTRAUMA

Unité  Chirurgie  

45                                      

                                                 

Niveau  3  

                                                                                           

                                                         Artériographie                                

Bilan  ALD  

EmbolisaEon  

Echec   Succès  

Radio  Echo  Abdo  TDM  Artério  

Bloc  Opératoire   Réanima;on  

UC  

BODY  SCAN  

Bloc  Opératoire  

Domicile

ALGORITHME POLYTRAUMA

RxP  +  Bassin  ALD  +  FAST  

–  Course contre la montre

–  Organisation préalable (centre, patient)

–  Protocoles +++

–  Réseau de soins à mettre en place

46  

CONCLUSION

TIME IS LIFE !

CH Lyon Sud : 04.78.86.10.43 Ed. Herriot : 04.72.11.63.56

Admission Trauma Lyon

http://www.resuval.fr/traumatologie/