Prise en charge du traumatiségrave en SMUR et àl’accueil ......Prise en charge du...
Transcript of Prise en charge du traumatiségrave en SMUR et àl’accueil ......Prise en charge du...
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Didier HONNART
Département de Médecine d’Urgence, SAMU21-SMUR-SRAU-UHCDCHU de Dijon, France
DH 2015
Prise en charge du traumatisé grave
en SMUR et à l’accueil des urgences.
Orientation et filières de soins.
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Définition du traumatisé grave
Blessé qui présente une ou plusieurs lésions traumatiques graves, périphériques, viscérales ou
complexes,
• entraînant une répercussion respiratoire ou circulatoire
• susceptible(s) de mettre en jeu le pronostic vital àcourt ou moyen terme
Blessé ayant subi un traumatisme à cinétique élevée(lésions initiales pas toujours apparentes)
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LLéésions concernsions concernééeses
• Crâne : coma• Face : fracas
• Thorax : volet, épanchement, contusion pulmonaire ou myocardique, rupture aortique
• Abdomen : hémorragie ou rupture d'organe creux• Rachis : atteinte neurologique• Bassin : hématome rétro-péritonéal• Membres : polyfractures ou fractures fémorales• Rupture vasculaire, syndrome d'écrasement, blast
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• La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie
• La sous-estimation de la gravité augmente la morbi-mortalité (morts évitables)
• Le temps perdu ne se rattrape pas
• Options thérapeutiques parfois contradictoires : faire des choix
Gravité du traumatisme
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• Traumatismes graves moins fréquents en France, impact important de la sécurité routière
• Bilan 2013 – 56 468 accidents corporels– 3 250 morts (à J30) contre 8 079 morts en 2000– 70 821 blessés dont 25 876 hospitalisés
• Le traumatisme grave est donc devenu une pathologie rare. Or la compétence est directement liée au niveau d’activité des équipes…
Nathens A.B.et al JAMA 2000
Epidémiologie
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0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%
Décès %
Cause
Trauma crânienHémorragieTC+hémorragieSDMVAutres
Epidémiologie des décès d’origine traumatique
SauaiaSauaiaet al et al -- J Trauma 1995; 38 : 185 J Trauma 1995; 38 : 185 –– 9393
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Evaluation initialeet
diagnostic primaire
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Admission en SAUV• Accueil préparé sur appel du SAMU
• Transmissions détaillées avec l’équipe SMUR– cinétique de l’accident– lésions apparentes– réponse au traitement
• Jusqu’à résultat de l’imagerie, blessé suspect d’une lésion rachidienne
• Monitorage – complété au plus vite par un monitorage invasif de la
pression artérielle– en sus ECG, SpO2 et EtCO2 si intubé– réglage personnalisé des alarmes
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Admission en SAUV• Equipe multidisciplinaire avec « team
leader »– lien entre les différents intervenants– stratégie diagnostique et thérapeutique– anesthésiste-réanimateur ou urgentiste– reco : 3 IDE, 2 juniors, 1 senior, 1 trauma leader
• Evaluation initiale– fonctions vitales– éventuelles mesures conservatoires d’urgence– bilan biologique d’urgence + ECG
Édouard A. EMC - Médecine d'urgence 2007
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SAUV
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Equipement SAUV
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A l’arrivée en SAUV (1)
• Evaluation rapide des fonctions vitales– Conscience
– Ventilation– Circulation
• Mesures conservatoires d'urgence• Mise en route du monitorage
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A l’arrivée en SAUV (2)
• Bilan biologique d'urgence• Ouverture du dossier
• Antécédents majeurs (cardiopathie, AVK, aspirine)
• Patient disposé sur plan dur (Rx) en gardant minerve
• Déshabillage complet
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Insuffisance circulatoire aiguë
Objectif : restaurer PA suffisante (PAM 70 mm Hg) pour assurer perfusion tissulaire
• Hypovolémie– vraie : hémorragie interne ou externe– relative : atteinte médullaire, sédatifs
• Pneumothorax compressif• Contusion pulmonaire• Contusion myocardique
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Type de lésion Volume des pertes sanguines
Fracture de côte 125 ml
Fracture avant-bras ou corps vertébral 250 ml
Fracture humérus 500 ml
Fracture 2 os de jambe 1 000 ml
Fracture diaphyse fémorale 2 000 ml
Fracture du bassin 500 à 5 000 ml
Plaie du scalp > 10 cm 1 000 ml
Epanchement intrapéritonéal visible en écho > 250 ml
Epanchement pleural visible en écho > 500 ml
Van Niekerke Clin. Intensive Care 1990
Déperditions sanguines
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Contrôle de l’hypovolémie• REMPLISSAGE
– cristalloïdes isotoniques (pertes ≤ 1000 mL)– macromolécules : PLASMION ® ou VOLUVEN®
• VASOPRESSEURS– éphédrine, dopamine, noradrénaline– introduction précoce (évite dilution)
• GESTES D'HEMOSTASE– point de compression, garrot, clam page, suture …– chirurgie, embolisation
• AUTOTRANSFUSION des hémothorax
• CEINTURE PELVIENNE
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Lutte contre l’hypothermie
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Voie intra-osseuse
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Détresse respiratoire
Conséquence� du TC (obstruction, inhalation, dépression
centrale) � du trauma thoracique pariétal� d’une contusion avec hypoxémie sévère� d’un épanchement pleural important
Indications larges de l'intubation trachéale et de la ventilation artificielle� à faire sous sédation et curarisation� PRECAUTIONS : pneumothorax
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Indications de l’intubation trachéale
• Altération de la conscience (GCS < 8) par coma mais aussi en cas de nécessité de sédation (imagerie de qualité)
• Insuffisance respiratoire aiguë (tachypnéeavec SpO2 < à 95 % sous O2)
• Obstruction des voies aériennes supérieures liée au traumatisme
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Assistance ventilatoire• Pressions d’insufflation basses, PEP plutôt
délétère – retentissement hémodynamique– risque barotraumatique
– volume courant de 6 ml/kg avec une fréquence entre 12 et 16
– objectif PaCO2 35-40 mm Hg et SpO2> 95%
• Pneumothorax nécessite drainage, surtout si malade ventilé (risque de pneumothorax compressif)
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Détresse neurologique
Objectif : préserver la PPC ( PAM-PIC )Eviter HTIC : toux, pneumothorax ou
pressions d'insufflation élevées– contrôle PaCO2 et PaO2
– sédation, osmothérapie
• Préserver PAM : vasopresseurs après correction volémie, objectif PAM 90 mm Hg
• Proscrire solutés glucosés ou hypotoniques• Evacuation urgente d'un HED
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Bilan biologique d'urgencePrélevé en SMUR, répété à l’entrée en SAUV et régulièrement au cours
du déchocage (monitorage coagulation, lactates et gazométrie)
• Numération globulaire et plaquettes• TP, TCA, fibrinogène• Ionogramme sanguin complet, protidémie, urée-créatinine• Calcémie ionisée• Groupes sanguins et recherche d’agglutinines irrégulières• Gaz du sang• Lactates• Bilan hépatique et pancréatique• Alcoolémie (et toxiques illicites éventuels)• Troponine• CPK• Bêta-HCG
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Bilan d’imagerie primaire• Réalisé en SAUV, recherche intervention très urgente
devant une situation très instable malgré les soins débutés dès la phase préhospitalière (catégorie 1)
• 3 examens simples réalisés sur brancard
– cliché thoracique : hémothorax important, pneumothorax sous tension à drainer de toute urgence (échographie++)
– échographie abdominale (fast-écho) : une seule question, simple, y-a-t-il un épanchement intra-péritonéal conséquent justifiant une laparotomie d’urgence mais indications élargies+++
– cliché de bassin : fractures pelviennes responsables d’un hématome rétropéritonéal devant faire orienter vers embolisation
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Rx THORAX ECHO ABDOMINALE Rx BASSIN
Drainage thoracique Laparotomie Embolisation
Peytel et al. ICM 2001
100% 98% 62%
Décision pertinentes
RP-Echo-Bassin
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Bilan d’imagerie secondaire
• Scanographie intégrale– diagnostic lésionnel exhaustif en un temps réduit– temps de lecture plus long que l’examen lui-même
• Séquence des examens– scanner crânien et cervical sans injection, sauf en cas de
suspicion de lésions carotidiennes traumatiques– scanner thoraco-abdomino-pelvien, acquisition sans et avec
produit de contraste iodé, avec temps artériel et veineux– imagerie complète du rachis avec reconstructions en 3D– on n’attend pas la créatinine+++
• Identification facile– pneumomédiastin et pneumopéritoine– ensemble des lésions viscérales et osseuses– fuites de produit de contraste (caractère actif du saignement)
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Scanographie intScanographie intéégralegrale
Hémopéritoine, HRPOrganes pleins
PNO, PNOmédiastinContusion pulmonaireLésions aortiques
Fracture complexe bassin
AVEC INJECTIONSANS INJECTION
Urgences Neurochir
Fractures Instables
THORAX
ABDO
PELVIEN
CEREBRAL
RACHIS
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Scanner abdominal et artério
Hématome rétropéritonéal droit
sur fracture du rein droit avec fuite
active de contraste polaire
supérieure (flèche)
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Place de l’échographie
• Le développement de l’échographie clinique en médecine d’urgence est en plein essor
• L’échographe de l’urgentiste vient à remplacer le stéthoscope et pourrait commencer en préhospitalier
• L’échographie faite par l’urgentiste peut être facilement répétée
• Applications nombreuses– abdomen : fast-écho (épanchement intrapéritonéal)– cœur : évaluation remplissage et fonction myocardique,
détection lésions péricardiques– poumon : épanchements liquidiens et aériques– aide aux abords vasculaires– doppler transcrânien (DTC) : souffrance cérébrale
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Edouard, EMC 2007
Echographie du TG
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Fractures de membreFractures de membre
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DDéélabrements de membrelabrements de membre
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Orientations thérapeutiques
• Chirurgie d’urgence d’un patient instable– décidée sur bilan primaire– type « damage control »
• Indications chirurgicales portées sur bilan secondaire d’un blessé stabilisé– chirurgie réparatrice en un temps– tenir compte des lésions encéphaliques pour certaines
techniques
• Artério-embolisation– en première intention dans traumatismes pelviens graves– associée à une contention dans les disjonctions
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Damage controlDamage control
•• Contrôle de lContrôle de l’’hhéémostasemostase
–– laparotomie laparotomie éécourtcourtééee
–– fixateurs externesfixateurs externes
•• Reprise chirurgicale Reprise chirurgicale ààdistancedistance
Rotondo 1997 Surg Clin North Am
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Filière de soins• Organisée par région, autour d’un centre pivot, CHU
• Règles de prise en charge définies, travail commun anesthésistes-réanimateurs et urgentistes (golden hour)
• Coordinateur identifié dans le réseau
• Accueil téléphonique H24 dans le trauma center
• Procédures écrites disponibles à la SAUV et en régulation
• Registre d’analyse des décès évitables, des fiches de dysfonctionnement : évaluation du réseau
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Filière de soins• Notion de masse critique pour optimiser la prise en charge
– décès évitables non neurologiques plus importants dans les petites structures par rapport aux trauma centers (26,4 % versus 12,1 %)
– transport primaire vers trauma center réduit morbidité et mortalité par rapport aux transferts secondaires (4,8 % versus 8,9 %)
• Admission en centre de proximité pour les patients instables malgré remplissage et amines
• Admission directe en centre de traumatologie privilégiée pour les patients stabilisés (intérêt héliSMUR)
• La prise en charge des traumatisés graves nécessite donc un réseau structuré, un plateau technique et des procédures/protocoles écrits
Kreis et al J Trauma 1986Sampalis. J Trauma 1997
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Rôle du SAMU• Orientation initiale et transferts
• Pilotage, de maitrise du temps (appel initial/arrivée au centre adapté)
• Prise de décisions en fonction évaluation itérative de la gravité– envoi des moyens– orientation
• Triage préhospitalier avec critères de Vittel
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Merci de votre attention