Priseenchargedutabagismedespa2entsa3eintsdecancerbronchique.

CoursduGOLFLyon22/09/2016DrMichèleBertocchiCentreHospitalierAnnecyGenevois

letabagismeenquelqueschiffres…..

-6millionsdedemorts/andanslemonde!!!!-73000décèsprématurés/anenFrance!!!(200morts/jour)

- Letabac=seulproduitdeconsomma2oncourantequitueprématurément50%desesu2lisateurs!!!- L’espérancedeviedesfumeursestréduiteenmoyenne10ansDolletcollBMJ2004

-  Letabagisme=premièrecausedemortalitéévitable-  30%defumeursquo2diensenFranceen2014(objec2fOMS<20%zoneEuropeen2012!!!Royaume-UnietItalie:objec2fa3eint)

Tabacetcancerbronchique

-90%descancersbronchiquessontliésautabac.-Plusieursfacteursmodifientlerisque:*Duréed’exposi2on>>>>quan2té*Aged’ini2a2on*typedetabacfumé(tabacàrouler,cigare3eslégères….)*co-carcinogène(amiante,cannabis…..)*hérédité*dated’arrêt-Sitabagismepassif,risqueaugmentéde25%(Stayner,AmJPublicHealth,2007;97:545,51)

-Chezlafemme,enFrance,entre1990et2005,lamortalitéparcancerbronchiqueadoublé.

Autopsied’unmeurtrier

1bouffée=4000substanceschimiques,dont70agentscancérigènes

Plancancer2014-2019:nouvellesrecommanda2onssevragetabagiqueetcancer

-Objec2f8:Généraliserunedémarchedepréven2onaprèsundiagnos2cdecancer.-Ac2on8.4:systéma2serl’accompagnementausevragetabagiquedesmaladesa3eintsdecancer.++++*nouvelenjeudelapriseenchargepersonnaliséeencancérologie*pourréduirelamorbiditéetmortalitésurlelongterme*statuttabagiquesystéma2queaudiagnos2c(RCP)etlorsdusuivi(DDC:dossiercommunicantcancérologie)*cible:accroitrelapropor2ondesfumeursquis’engagentdansunsevrage(10%en2014à30%en2019)*triplerlemontantduforfaitd’aideàl’arrêtdutabac,soit150euros/an(ALDcancer)*critèred’autorisa2onàlapriseenchargeducancer*sensibilisersoignantsetpa2entsauxbénéficesdel’arrêtdutabac:repèrespra2ques

-Objec2f10:lancerleProgrammeNa2onaldeRéduc2onduTabagisme:PNRT*préven2ondel’entréedanstabagismedesjeunes*faciliterl’arrêtdutabacchezlesfumeursac2fs

Documents«sources»- Référen2elAuvergneRhône-Alpesenoncologiethoracique:sevragetabagique:actualisa2on2016.ARISTOT.(10ièmeédi2on)www.lecancer.fr- AFSOS:OncoLogiketSociétéFrancophonedeTabacologieRéféren2elsinterrégionnauxensoinsdesupport:sevragetabagique(décembre2015)

-Arrêtdutabacdanslapriseenchargedupa2enta3eintdecancer/systéma2sersonaccompagnement,Inca,mars2016e-cancer.fr

Sevragetabagiquechezlesfumeursa3eintsdecancerbronchique

-Pourquoiest-cesiimportant?-Pourquelspa2ents?-Quandproposerlesevrage?-Commentfaireenpra2que?

Sevragetabagiqueetcancerdupoumon:pourquoiestcesiimportant?

*améliora2ondupronos2c,meilleuresurvieà5ansParsonsAetalBMJ.2010Jan;340:b5569

*priorité,surtoutdanslesstadesprécoces,afind’éviterunsecondcancerBoyleJMOncologyTimes2014;36:20.21.SmokingCessaEon:anintegralpartoflungcancertraitement.CataldoJ.Oncology2010,78.289-301-*diminu2ondurisquedecomplica2onsperetpostopératoires(meilleurecicatrisa2on,diminu2ontempsséjourhospitalier,moinsinfec2ondusiteopératoire…)recommandaEonsHAS:stoptabacaumoins6semainesavantchirurgie

*diminu2ondesautresrisquesliésautabac(coronaropathies,BPCO…..)*améliora2ondelaqualitédevie:physique,psychique,émo2onnelleetsociale.(meilleurperfomansstatus,moinsdedouleurs…)«SmokingcessaEonaRerdiagnosisoflungcancerisassociatedwithabeneficialeffectonperformansstatus»Baser.Chest2006.

*diminu2ondecertainestoxicitésliéesauxtraitementsan2cancéreux(diminu2ondurisquepneumopathieradique)

*améliora2ondelaréponseauxtraitementsan2cancéreux(ac2vitéducytochromeP450modifiépartabac:clearanceplusrapideerlo2niberirinotecan)Hamilton,M.«EffectsofsmokingonthepharmacokineEcsofErloEnib»ClinCancerRes.2006

*reten2ssementpsychologiqueposi2f:«revalorisa2on»,implica2onac2vedanstraitement

Sevragetabagiqueetcancerbronchique:Pourquelspa2ents?

*aumomentdudiagnos2c:49%despa2entssontfumeursac2fs.LocherC.etalLungCancer2013*pendantletraitement:8à20%despa2entsfumeurscon2nuentdefumer.TsaoASCancer.2006;106:2428.36*pourtant,lasurvenued’uncancerestsouventunmomentpropiceauxchangementsde

comportements(enquêteVICAN2:«LaviedeuxansaprèsundiagnosEcdecancer»France2012)*Quelquesoitlestade,l’arrêtdutabagismeapportedesbénéfices:l’aideausevragetabagiquedoitêtreproposéeàtouslespa2entsquelquesoitlestadedeleurcancer.*Quelquesoitle«profilpa2ent»…..pasde«miseàl’écart»…..-pa2entsâgés-pa2entspsychiatriques-pa2entsré2centsàarrêter-pa2entsavecmauvaispronos2c

Sevragetabagiqueetcancerbronchique:Quandproposeruneaideàl’arrêtdutabac?

-Proposi2ond’aideàl’arrêtdutabacparlesmédecins?*seulement36%desmaladessontconseilléspourunsevragetabagique!*manquedeconvic2on?deforma2on?deconfiancepouraiderlemalade?HildebrandJR.JOncolPract2013;9:230-2-Beaucoupd’idéesfaussespartagéesparlessoignantsetlespa2ents:«letabacestunréconfort,ilneluirestequeçà!!!!»«C’esttroptard!tropdifficile!prendtropdetemps!»-Objec2f8plancancer:leplustôtpossible,dèsl’annoncedudiagnos2c.*augmenteleschancesd’arrêt++++*savoiraborderlapréven2on,informersurlesbénéficesdel’arrêt(cas/cas)*noterlestatuttabagiquedanslorsRCP*noterlestatuttabagiqueàchaqueCSdesuivi*donnerdesrepèrepra2quessurl’accompagnement

Sevragetabagiqueetcancerbronchique:Commentfaireenpra2que?

-l’équipeencancérologiedoitpouvoirimpulserunedémarchedesevrage.«L’arrêtdutabacfaitpar2edevotretraitementducancer,nouspouvonsvousaider»

-3étapessuccessives:*Recueillirlestatuttabagique:«Fumez-vous?Oui/non*Délivrerunconseild’arrêtclairetpersonnalisésurlesbénéficesàl’arrêt*Organiserl’accompagnementdansladurée:-évaluerladépendance-ini2erlesevragedansl’établissement:traitementsnico2niquessubs2tu2fs(TNS)-orientéverspersonnesressources:CStabacologie,3989tabac-info-service

Commentfaireenpra2que?(sevragetabagique:recommanda2onsHAS2014)

-Undialoguedoitpouvoirs’établirautourdutabagismepersistantdenombreuxpa2entsquiontsouventdesdifficultésàenparler.*culpabilité*peurd’unsyndromedemanque*peurde«perdre»leurmédecin…..-Unentre2enmo2va2onnelestefficacesi:*empathique*sansculpabilisa2on,sansjugementmoral*formula2onsliéesàlasanté»bénéfices/risques»plutôtque»bien»ou«mal»*sansappelàlapeur(contreproduc2f)*informantsurlesaidesexistantes(traitements,CStabacologie,forfait150euros/an….)-Donnerdessupportsd’informa2on:brochures,cancerinfo,tabac-info-service3989….

Letabagisme:uneaddic2onpuissante.

-Letabagismeestunemaladiechroniquerécidivante:savoirl’expliquer«Pasqu’uneques2ondevolonté»-Lecomportementtabagiqueestrenforcéparunedépendancecomplexe:physiqueàlanico2neetpsycho-comportementale-Lanico2ne(gazeuse)delafuméedetabac*estl’acteurprincipaldeladépendancetabagique.*arriveen7secondesauniveauducerveau,effet«shoot»*agitsurdesrécepteurscérébrauxsituéssurlesystèmederécompenseducerveau:libéra2ondedopamine+++*baissedutauxsériquepousseà(re)fumer*estune«droguedure»+++(tauxd’arrêtavecplacebo:47%cocaine,44%opioïdes,18%alcool,8%nico2ne)MooreRA,AUBINHJ.IntJEnvironResPublicHealth2012;9:192-211)

Cyclededépendance:Systèmederécompense

Aire tegmentaire ventrale

Noyau accumbens

Baissedutauxdenico2nepousseàfumer

Ladépendancephysiquenico2nique:phénomèned’auto2tra2on

-Chaquefumeurdépendantmain2entunenico2némieendessousdelaquelleunsyndromedemanquepeutapparaitre:*pulsionàfumer*nervosité,anxiété*irritabilité,colère*tendancedépressive*insomnie*difficultédeconcentra2on*grignotage…

-Lecomportementdufumeurs’adapteàsoninsu:phénomèned’auto2tra2onsilefumeurdiminuelenombredecigare3es/jour,ilva«2rer»plusfortpouravoir«sadose»denico2ne.

Différentesstratégiesd’arrêt

-Arrêttotald’emblée:lameilleurestratégie……maisproblèmedelafortedépendancedes«hardcoresmokers»

-Réduc2ondeconsomma2onavecsubs2tu2onnico2nique(étapedemiseenconfiance)avantarrêtcomplet

-Abs2nencetemporaire«réussie»etconfortablelorsdes

diversséjourshospitaliers(proposerdes2mbres+/-pas2lles….)

Pasde«pe2ttabagisme»sansrisque!

-L’excèsderisqueencouruparunfumeurdépend:*desaconsomma2onmoyennejournalière(dose)*maissurtoutdel’anciennetédesontabagisme(durée)

-Lano2ondepaquet-annéeest«mauvaise»car:

*doublerladosex2l’excèsderisqueKcbronchique(2paquetspendant5ans=10PA)*doublerladuréex20l’excèsderisqueKc(1paquetpendant10ans=10PA)HillCRevprat1993;1209-1213

-2à3cigare3es/joursuffisentpourunaccidentcoronarienaigu!!!SCAouIDMparspasmeartérielenraisonduCOélevé……PrDThomasPi2é-Salpétrière

-Laréduc2ondeladoseentrainesouventunemodifica2oncompensatoiredelafaçondefumer:inhala2onplusrapideetplusprofondeparphénomème«d’auto2tra2on».Ilyaalorsaugmenta2ondurendementennico2nerenforçantladépendancemaisaussiinhala2onaccruedestoxiques:CO,goudrons…..

Evaluerladépendancenico2nique:lesprincipauxou2lsdelatabacologie

-testdedépendancenico2nique:testdeFagerström-dosagedumonoxydedecarboneexpiré:COtesteur-dossierconsulta2ontabacologie:INPES

LADEPENDANCEAUTABACTestdedépendancephysiqueàlanico4ne(testdeFagerström1991)

Ques4on1:dansqueldélaiaprèsleréveilfumez-vousvotre1èrecigareEe?l dansles5premièresminutes 3l 6à30minutes 2l 31à60minutes 1l Après60minutes 0

Ques4on2:trouvez-vousdifficiledevousabstenirdefumerdanslesendroitsoùc'estinterdit?l oui 1l non 0

Ques4on3:aquellecigareEedelaplusdifficilederenoncer?l lapremière1l uneautre 0

l Ques4on4:combiendecigareEesfumez-vousparjour?l 10oumoins 0l 11à20 1l 21à30 2l 31ouplus 3

Ques4on5:fumez-vousaintervallesplusrapprochésdurantlespremièresheuresdelama4néequependantlerestedelajournée?l oui 1l non 0

Ques4on6:fumez-vousmêmesiunemaladievousobligeàresteraulit?l oui 1l non 0

DosageduCOdansl’airexpiré-Lemonoxydedecarbone:COgazincoloreetinodoreprovenantdelafuméedetabacsefixe200foisplusvitesurlesglobulesrougesquel’O2.-LeCOtesteur:*ou2lpédagogiqueetmo2va2onneltrèsimportanttoutaulongdusuividufumeur.*reflètelaprofondeurdel’inhala2on*améliora2ontrèsrapideàl’arrêtdutabac(24h)*trèspriséparlespa2entscarfactuel*permetlesuiviévolu2fdeCSenCS*idéalement,unappareil/salledeCSavecdosagesystéma2que(recoINca)-!!!!!pasunou2lde«flicage»

DosageduCOdansl’airexpiré

l <5ppm:nonfumeurl Entre5et12ppm:tabl >12ppm,tabagismea

LestraitementsévaluésdusevragetabagiqueHAS2014

-Traitementsnico2niquessubs2tu2fs:TNS-Bupropion:ZYBAN°-Varenicline:CHAMPIX°-Thérapiescomportementalesetcogni2ves:TCC

-Adapta2ondeladose:bonusage1cigare3e=1mgnico2ne=1mgdesubs2tut(sicigare3eroulée:doublerladose)Sous-dosage(fréquent)=syndromedemanqueSur-dosage(rare)=céphalées,palpita2ons,nausées…..-Plusieursformesgaléniquesdevantêtreassociéessifortedépendance+++-2mbrestransdermiques(patchs)-gommesàmâcher-comprimésoutable3esàsucer-inhaleur+++(gestuelle)-spraybuccal(craving)

LesTNS

LesTNS-thérapeu2quederéférence(20ansrecul):premièreinten2on-bonnetolérance-autoriséschezcoronariendèslaphaseaiguedel’IDM-autoriséschezfemmeenceinte-doubleletauxd’arrêtà6moisvsplacebo-duréesuffisante:3à6moisvoireplus-protocoledesubs2tu2onnico2niquedanslesservicesd’oncologie(recommanda2onsINca2016)Nicore3eskin:25mg/16h,15mg/16h,10mg/16h

Lebupropion:ZYBAN°

l  Inhibiteurderecapturedeladopaminel  AMMdanslesevragetabagiquemaispascomme

an2dépresseurl  Cp150mgLP,2fois/24hpendant9semainesl  Trèsnombreusescontre–indica2ons(épilepsie)l  Nombreuxeffetssecondaires(convulsions)l  Intérac2onsmédicamenteuses+++l  peuu2liséenpra2que

Lavarenicline:CHAMPIX°l  Nouvelleclassethérapeu2que:agonistepar2eldes

récepteursnico2niquesl  12semainesdetraitementminimuml  Augmenta2onprogressivededose0,5mg/jpuis0,5mg2fois/j

puis1mgma2netsoirdèsJ8,aumomentdesrepasl  Commencerletraitementunesemaineavantl’arrêtdutabacl  Pasd’intérac2onmédicamenteusel  Bonnetolérancemais30%denausées,parfoisvomissements,

rêvesbizarres….l  2deinten2onsiéchecTNS(HAS)

LesTCCl  Perme3entl’approchethérapeu2quedeladépendance

comportementalel  Pourquelefumeurpuissevivresesdifférentesémo2ons

quo2diennessansavoirrecoursaucomportementtabagique

l  Fairecroitrel’ambivalence:avantagesvsinconvénientsàfumer,balancedécisionnelle…

l  Repéragesdescerclesvicieux:cigare3ean2-stress,cigare3erécompense…

Proposi2ond’ordonnanceProposi2ond’ordonnance:si20cigare3es/jour1/2mbre25/16hou21mg/24h:1patch,changerplacetouslesjours2/pas2llesàsucer2.5mg:6à8parjour3/spray1mg:1à6boufféesparjoursienvieimpérieusedefumer(craving)

ALDcancer:150euros/anConseils:*associerdiversesformespourunsevrageconfortable*dosessuffisantes,duréeprolongée(6moisà1an)*seulTNSsurordonnance!!!!!(Ameli.frjuillet2015)*prixvariablesselonpharmacies*TNSagréables(gout)etbientolérés(cutané)

Placedelavapoteusedansl’aideausevragetabagique?

-Contrairementàlacigare3e,lavapoteusenelibère*nimonoxydedecarbone(pasdeCO)*niquan2té«significa2ve»decancérigènes(pasdetabac)GoniewiczML.etal.TobControl2014;23:133-9-Lavapeurest90foismoinstoxiquequelafuméedetabac++++PublicHealthEngland:remboursementdepuisaout2015!!!-Chezlefumeurdépendant,leremplacementtotaldutabacparl’e-cigare3edevrait

contribueràuneréduc2ondesrisquesetdesdommages(stratégiedeRdR)Avisd’expertspourHautConseilSantéPublique25/04/2014.Bénéfices/risquesdelaecigareke-L’u2lisa2ondel’e-cigare3edansl’accompagnementthérapeu2queestacceptablesi:*lefumeurneveutpasounepeutpasarrêteraveclestraitementsvalidés*lefumeurestdemandeur*silefumeurl’u2lisedèjà

Vapoteuse:conseilspra2ques-Silefumeuru2lisedéjàlavapoteuse:*posi2vereninformantquecechoixestmoinstoxiquequelapoursuitedutabagisme*donnerdesconseilsd’u2lisa2on(pasde«surchauffe»)*bienchoisirledisposi2fete.liquides(conformeauxnormesAFNOR)*e.liquideaveceffet«throathit»,agréableetrapide(moinsde5secondes)*pasdevapotage«compulsif»:effetscatécholergiquespossiblesdelanico2ne

(prudencechezlescardiaques)

-Pourles«vapofumeurs»:*rappeler:pasde»pe2ttabagisme»sansrisque(spasmecoronaire)*viserunsevragetotaldecigare3es++++*nepasresteràundoubleusage.

Autresaidesàl’arrêtdutabac:WEB,quitlinesetapp.

-Internet:programmesdesou2enpersonnalisé-  Lignestéléphoniques:Tabac.Info.Service3989

-  Applica2ons,SMS……

Conclusion

Lerôledel’onco-pneumologueestfondamental-systéma2serl’aideàl’arrêtdutabacdanslecadredelapriseenchargedes

lespa2entsa3eintsdecancersbronchiques.-savoirêtrePROACTIFenvalorisantlesbénéficesdel’arrêtdutabac.-proposerlestraitementsvalidésdusevragetabac(HAS)en1ièreinten2onet

organiserunsuiviprolongé(minimum1an)-avoirdesconnaissancessurla«vapoteuse»(nonvalidée)-pouvoiradresser«lesfumeursdifficiles»enCStabacologie(réseau)

Prochainement……*IRAAT:20octobrejournéescien2fique.Lyon*CongrèsSociétéFrancophoneTabacologie:4/5novembreLille*Référen2elsAuvergneRhônesAlpesoncologiethoracique19novembre.Lyon*Novembre:Moi(s)sanstabac(premièreédi2on)ministèresanté