Prise en charge du ronflement et de l’apnée du sommeil chez l ’adulte Dr E. Rondini-Gilli...

Prise en charge du ronflement Prise en charge du ronflement et deet de

l’apnée du sommeil l’apnée du sommeil chez l ’adultechez l ’adulte

Dr E. Rondini-GilliDr E. Rondini-GilliConsultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-FacialeConsultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale

Clinique chirurgicale du golfe de St-TropezClinique chirurgicale du golfe de St-Tropezwww.docpoledesante.comwww.docpoledesante.com

DéfinitionsDéfinitions- - ApnéeApnée : : interruption du débit aérien naso-buccalinterruption du débit aérien naso-buccal

Syndrome d ’apnées du sommeil : Syndrome d ’apnées du sommeil : Index Index apnée/hypopnée (IAH) > 10apnée/hypopnée (IAH) > 10

- - Syndrome de haute résistance des VASSyndrome de haute résistance des VAS : :

limitation des débits, micro-éveils, somnolence, limitation des débits, micro-éveils, somnolence,

saturation normale saturation normale

- - RonflementRonflement: : bruit inspiratoire > 45 - 60 dBbruit inspiratoire > 45 - 60 dB

(index de ronflement/h, durée, intensité max)(index de ronflement/h, durée, intensité max)

Epidémiologie du ronflementEpidémiologie du ronflement

• Ronflement touche 52% des femmes et 64% des hommes entre 30 et 60 ans (Young, N Engl J Med 1993)

• 81 % des hommes de 40 à 65 ans ronflent pendant plus de 10 % de la nuit et 22% pdt plus de 50 % (Beapark, Am J Resp Crit Care Med 1995)

Epidémiologie du SAS adulte Epidémiologie du SAS adulte (syndrome d’apnée du sommeil)(syndrome d’apnée du sommeil)• SAS touche 2% des femmes et 4% des

hommes entre 30 et 60 ans - n = 2727 (Young, N Engl J Med 1993)

• Ensemble des études : 4 à 25 % entre 30 et 60 ans, 25 à 62 % après 60 ans.

Epidémiologie du SASEpidémiologie du SAS• Association entre apnée et HTAAssociation entre apnée et HTA indépendante indépendante

de l ’obésité, de l ’âge et du sexe de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla(Hla, , Ann Intern Ann Intern

Med 1994; PeppardMed 1994; Peppard, , N Engl J Med 2000) N Engl J Med 2000)

• Association entre apnée, insuffisance Association entre apnée, insuffisance coronarienne et infarctuscoronarienne et infarctus ((HungHung, , Lancet 1990) Lancet 1990)

• SurmortalitéSurmortalité : survie à 8 ans de 63 % si IAH > : survie à 8 ans de 63 % si IAH >

20 contre 96 % si IAH < 5 20 contre 96 % si IAH < 5 (He(He, , Chest 1988)Chest 1988)

• Accident automobileAccident automobile: : risque multiplié par 6 si risque multiplié par 6 si IAH > 10IAH > 10

Facteurs de risqueFacteurs de risque

• Surpoids - ObésitéSurpoids - Obésité• Sexe (2 hommes / 1 femme)Sexe (2 hommes / 1 femme)• AgeAge• Alcool - TabacAlcool - Tabac • Obstruction nasaleObstruction nasale• Hypnotiques, benzodiazépinesHypnotiques, benzodiazépines• Malformations facialesMalformations faciales

• Pathologies endocriniennesPathologies endocriniennes

Motifs de consultationMotifs de consultation

Suspicion de SASSuspicion de SAS RonflementsRonflements

symptômes diurnessymptômes diurnes : somnolence, sommeil non : somnolence, sommeil non

réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration,réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration,

de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques,de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques,

céphalées matinales, accidents ...céphalées matinales, accidents ... symptômes nocturnes symptômes nocturnes : apnées constatées,: apnées constatées,

hypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursauthypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursaut

avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie ...avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie ...

bilan bilan HTA, IDM, AVC ...HTA, IDM, AVC ...

Echelle d ’EpworthEchelle d ’Epworth 0 = jamais d ’assoupissement 0 = jamais d ’assoupissement 2 = chance moyenne 2 = chance moyenne

1 = Faible chance1 = Faible chance 3 = forte chance 3 = forte chance • Assis entrain de lireAssis entrain de lire

• En regardant la télévisionEn regardant la télévision

• Assis inactif dans un lieu publicAssis inactif dans un lieu public

• Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant depuis 1 heure sans interruptiondepuis 1 heure sans interruption

• Allongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettentAllongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettent

• Assis entrain de parler à quelqu’unAssis entrain de parler à quelqu’un

• Assis au calme après un déjeuner sans alcoolAssis au calme après un déjeuner sans alcool

• Dans une voiture immobilisée quelques minutesDans une voiture immobilisée quelques minutes

Bilan multi-disciplinaireBilan multi-disciplinaire

ORLORL

Orthodontie/Maxillo-FacialOrthodontie/Maxillo-Facial

PneumologuePneumologue

Bilan ORL Bilan ORL • IMC IMC (poids/m(poids/m22))

• Morphologie cervico-facialeMorphologie cervico-faciale

• Anatomie cavité buccale et oropharynxAnatomie cavité buccale et oropharynx– macroglossiemacroglossie– longueur voile et luettelongueur voile et luette– volume amygdale et piliersvolume amygdale et piliers

Bilan ORL Bilan ORL

• LarynxLarynx

• Troubles de l ’architecture des bases osseusesTroubles de l ’architecture des bases osseuses

• Perméabilité nasale en nasofibroscopie Perméabilité nasale en nasofibroscopie STORZ®STORZ®

• Reflux gastro-oesophagien associéReflux gastro-oesophagien associé

Bilan dentaireBilan dentaire

• État dentaire et parodontalÉtat dentaire et parodontal

• Pathologie musculo-articulaire de l ’ATMPathologie musculo-articulaire de l ’ATM

• Panoramique dentairePanoramique dentaire

• Téléradiographie de profilTéléradiographie de profil

Enregistrement du sommeilEnregistrement du sommeil

Polysomnographie : certitude diagnostiquePolysomnographie : certitude diagnostique– EEGEEG– ECGECG– Électro-oculogrammeÉlectro-oculogramme– EMG jambiers, houppe du mentonEMG jambiers, houppe du menton– SaO2SaO2– flux nasaux et buccaux, microphoneflux nasaux et buccaux, microphone– mouvements de la cage thoracique et de mouvements de la cage thoracique et de

l ’abdomenl ’abdomen– (enregistrement de pression oesophagienne)(enregistrement de pression oesophagienne)

Enregistrement du sommeilEnregistrement du sommeilPolygraphie ambulatoirePolygraphie ambulatoire

– flux ventilatoire, microphoneflux ventilatoire, microphone– fréquence cardiaquefréquence cardiaque– Sa02Sa02– position du corpsposition du corps– pas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOGpas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOG

suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique ou < 10 chez patient non symptomatiqueou < 10 chez patient non symptomatique à compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chezà compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chez patient symptomatique ou si discordancepatient symptomatique ou si discordance

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutiquemultidisciplinairemultidisciplinaire

Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalchirurgie vélaire et radiofréquencechirurgie vélaire et radiofréquence

chirurgie linguale et Maxillo-facialechirurgie linguale et Maxillo-faciale

OrthèsesOrthèses

PPCPPC

UPPP et radiofréquenceUPPP et radiofréquence

IndicationsIndications• Ronflement simpleRonflement simple• Syndrome de haute résistance des VASSyndrome de haute résistance des VAS

SAS avec IAH < 30SAS avec IAH < 30

- siège obstructif vélo-pharyngé- siège obstructif vélo-pharyngé

- IMC < 30- IMC < 30

- refus PPC- refus PPC

- polygraphie de contrôle- polygraphie de contrôle

etet

UPPP et radiofréquenceUPPP et radiofréquence

IndicationsIndications

• Hypertrophie amygdalienne importanteHypertrophie amygdalienne importante

UPPPUPPP• Hypertrophie modérée ou absenteHypertrophie modérée ou absente

RadiofréquenceRadiofréquence

section luettesection luette

fulguration des amygdalesfulguration des amygdales

UPPPUPPP

• Résection vélaire, amygdalectomie, section des Résection vélaire, amygdalectomie, section des muscles pharyngo-staphylins, plastie muscles pharyngo-staphylins, plastie d ’élargissement, suture du voile d ’élargissement, suture du voile

• RisquesRisques: AG (intubation), saignement, : AG (intubation), saignement, insuffisance ou sténose vélaire, modification de insuffisance ou sténose vélaire, modification de la voix la voix (chanteur)(chanteur)

• Douleur + + +Douleur + + +

80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 ans80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 anssi ronflement simplesi ronflement simple

UPPPUPPP


• Agitation ionique autour de l ’électrode Agitation ionique autour de l ’électrode élévation thermique modérée (65° avec élévation thermique modérée (65° avec Ellman II) Ellman II)

processus cicatriciel rétractileprocessus cicatriciel rétractile

• L’électrode reste à température constanteL’électrode reste à température constante

(Powell, Chest, 1998)(Powell, Chest, 1998)

RadiofréquenceRadiofréquenceContre-indications absoluesContre-indications absolues

• Pace-makerPace-maker

• Troubles de l’hémostaseTroubles de l’hémostase

• Insuffisance vélaire, fente palatineInsuffisance vélaire, fente palatine

• Allergie aux anesthésiques locauxAllergie aux anesthésiques locaux

Contre-indications relativesContre-indications relatives

• Hypertrophie amygdalienne, macroglossieHypertrophie amygdalienne, macroglossie

• IMC > 30 IMC > 30

• Réflexe nauséeux importantRéflexe nauséeux important


• Modes monopolaire (voile) ou bipolaire Modes monopolaire (voile) ou bipolaire (cornets)(cornets)

• Puissances différentes en section, coagulation Puissances différentes en section, coagulation et fulgurationet fulguration

• Somnus (Laserscope*) avec contrôle thermiqueSomnus (Laserscope*) avec contrôle thermique

Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus connuconnu


• Électrode vélaire restérilisable monopolaire Électrode vélaire restérilisable monopolaire avec l’ELLMAN IIavec l’ELLMAN II

• Electrode turbinale bipolaire restérilisableElectrode turbinale bipolaire restérilisable

• Électrode boule pour fulguration des Électrode boule pour fulguration des amygdales restérilisableamygdales restérilisable

RadiofréquenceRadiofréquence• Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en

consultation, plus confortable dans notre étudeconsultation, plus confortable dans notre étude• Anesthésie localeAnesthésie locale

– xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points

• RadiofréquenceRadiofréquence– 3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3)3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3)

– impact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile durimpact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile dur

– 2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°


• 2 à 3 séances à 8 semaines d’écart2 à 3 séances à 8 semaines d’écart

• Si luette > 2,5 cmSi luette > 2,5 cm, , uvulectomie avec la uvulectomie avec la même électrode ou électrode baïonnettemême électrode ou électrode baïonnette

• Si hypertrophie amygdalienne modérée,Si hypertrophie amygdalienne modérée, fulguration des amygdales (électrode boule, fulguration des amygdales (électrode boule, anesthésie de contact xylocaïne 15 %) anesthésie de contact xylocaïne 15 %)

Radiofréquence - RésultatsRadiofréquence - Résultats

RonflementRonflement

• 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) (Etude Dr Rondini-Gilli E.)(Etude Dr Rondini-Gilli E.)

• 85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145)85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145)Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable dans notre étude,dans notre étude,

(Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000)(Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000)

• 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de ronflement de 8,9 à 3,5 ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)(stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)

Radiofréquence - RésultatsRadiofréquence - Résultats

SASSAS59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélo-59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélo-

pharyngépharyngécontrôle à 4 mois et 6 moiscontrôle à 4 mois et 6 mois

ronflement : 85 % de satisfactionronflement : 85 % de satisfaction

amélioration de IAHamélioration de IAH (19 (19 6 à 9,8 6 à 9,8 8,6, p < 0,0001) 8,6, p < 0,0001)

efficacité sur les apnées : 65 %efficacité sur les apnées : 65 % pas de modification de la saturation en O2pas de modification de la saturation en O2

Blumen, Laryngoscope 2002Blumen, Laryngoscope 2002

Radiofréquence Radiofréquence

Effets secondairesEffets secondaires• Ulcération muqueuse: 2/200Ulcération muqueuse: 2/200

(Rondini-Gilli E. étude 2010-2011)(Rondini-Gilli E. étude 2010-2011)

• Douleurs modérées pendant 4 jours en Douleurs modérées pendant 4 jours en moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section luette)luette)

• Pas de saignementPas de saignement• Pas de modification de la voixPas de modification de la voix

Traitement Traitement de l ’hypertrophie des cornets de l ’hypertrophie des cornets

inférieurs par la radiofréquenceinférieurs par la radiofréquenceN=200, 2010-2011

– méchage à la xylocaïne naphazolinée puis infiltration à la xylocaïne adrénalinée + neurolept

– Électrode bipolaire dans le cornet inférieur en 1 séance efficacité 80 % à 1 an

pas de douleur ni de saignement

pas de modification de la fonction mucociliaire

Chirurgie linguale ou maxillo-facialeChirurgie linguale ou maxillo-faciale

Indications: traitement de dernière intentionIndications: traitement de dernière intention

• SAS > 30 (sévère)SAS > 30 (sévère)

• somnolence, importantes désaturations etsomnolence, importantes désaturations et pertubations de l ’architecture du sommeilpertubations de l ’architecture du sommeil

• PPC non supportée, orthèses inefficaces PPC non supportée, orthèses inefficaces


Transposition des apophyses géniennes + Transposition des apophyses géniennes + suspension hyoïdiennesuspension hyoïdienne

non efficace (23 %)non efficace (23 %)


Avancée maxillo-mandibulaire Avancée maxillo-mandibulaire

si anomalies squelettiquessi anomalies squelettiques• sans préparation orthodontiquesans préparation orthodontique• équipe anesthésique entraînéeéquipe anesthésique entraînée

• avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec

modification esthétiquemodification esthétique

amélioration IAH de 73 à 13amélioration IAH de 73 à 13

amélioration ronflement 95 %

85 % de satisfaction85 % de satisfaction


Réduction basi-lingualeRéduction basi-linguale• Basiglossectomie par voie cervicale avec Basiglossectomie par voie cervicale avec

déroutation des pédiculesdéroutation des pédicules• En cours essais par réduction avec En cours essais par réduction avec

radiofréquenceradiofréquence

succès dans 50 % des cas, mais succès dans 50 % des cas, mais techniques « lourdes »techniques « lourdes »

Orthèses d ’avancée mandibulaireOrthèses d ’avancée mandibulaire

Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en plastique de longueur variable plastique de longueur variable

ou bielles de Herbstou bielles de Herbst


Contre-indications absoluesContre-indications absolues

• édentation (la moitié des dents nécessaires)édentation (la moitié des dents nécessaires)

• mauvais état dentaire ou parodontalmauvais état dentaire ou parodontal

Contre-indications relativesContre-indications relatives

• bruxisme (traitement dentaire préalable)bruxisme (traitement dentaire préalable)

• pathologie ATMpathologie ATM

• nombreuses prothèses fixes nombreuses prothèses fixes


IndicationsIndications

• Echec de la CPAP + +Echec de la CPAP + + + +• SAS modérés avec désaturations faiblesSAS modérés avec désaturations faibles• IMC < 30IMC < 30


• Avancée initiale de 5 mmAvancée initiale de 5 mm

• Evaluation clinique : intensité du ronflement, Evaluation clinique : intensité du ronflement, fatigue diurne, échelle d ’Epworthfatigue diurne, échelle d ’Epworth

• Oxymétrie nocturne au domicileOxymétrie nocturne au domicile

enregistrement du sommeil obligatoireenregistrement du sommeil obligatoire


• 62 patients, IAH moyen = 49, index de micro-éveils = 4562 patients, IAH moyen = 49, index de micro-éveils = 45

IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de

45 à 11,545 à 11,5

parmi les échecs, amélioration de IAH de 61 à 31parmi les échecs, amélioration de IAH de 61 à 31

compliance à 18 mois de 90 %compliance à 18 mois de 90 %

pas d ’effet secondairepas d ’effet secondaire(B. Petelle, Saint-Antoine)(B. Petelle, Saint-Antoine)

PPCPPC

Traitement de référenceTraitement de référence

indiqué en premièreindiqué en première intention devant tout SAS

Efficacité : 100 %Efficacité : 100 %

Tolérance : 70 %Tolérance : 70 %

Mauvaise toléranceMauvaise tolérance si IAH < 30, si IAH < 30, somnolencesomnolence

modérée, obstacle nasal, femme.modérée, obstacle nasal, femme.

Arbre décisionnel thérapeutiqueArbre décisionnel thérapeutique

RonflementRonflement

Examen normalExamen normal Hypertrophie amygdales Hypertrophie amygdales

RF vélaireRF vélaire UPPP à discuterUPPP à discuter

ON associéeON associée

RF turbinale ++RF turbinale ++ou septoplastie/turbinectomieou septoplastie/turbinectomie

Arbre décisionnel thérapeutiqueArbre décisionnel thérapeutique

SASSAS

IAH < 30IAH < 30 IAH > 30 IAH > 30PPCPPC

mal toléréemal tolérée

RF ou UPPPRF ou UPPP avancée bi-max avancée bi-max

orthèseorthèse basiglossectomiebasiglossectomie

Enregistrement du sommeil de contrôleEnregistrement du sommeil de contrôleImportance équipe ORL/Pneumo ++++Importance équipe ORL/Pneumo ++++

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