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Prise en charge du patient bariatrique

Xavier Paré, M.D., FRCSCChirurgien général et bariatrique

Chargé d’enseignement de clinique de l’UdMCentre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-

Centre-du-Québec

Naissance 1987 : Hôpital Charles-Le MoyneVille de jeunesse : BouchervilleLa nourriture au gré de mes envies et de mes ambitions

Passions

• Cégep Édouard-Montpetit (2005-2007)

• Université de Montréal : Médecine (2007-2012)

• Université de Montréal : Chirurgie générale (2012-2017)

• Université McMaster Hamilton : Fellow (2017-2018)

– Saint-Joseph Hospital

– Dr Anvari (CMAS)

– Chirurgie minimalement invasive et bariatrique

Conflit d’intérêt potentiel-Rémunération pour la conférence

• Section 1 : Apprendre les rouages de la chirurgie bariatrique Introduction et définitions

Survol du contexte québécois

Bénéfices de la chirurgie bariatrique

Reconnaître les idées fausses de la chirurgie bariatrique

Comprendre les différents types de procédures

• Section 2: Mener le patient à la chirurgie bariatrique Déterminer si le patient est éligible à la chirurgie bariatrique

Comment aborder la chirurgie bariatrique avec le patient

Processus de référence et prise en charge du patient

Partager les soins du patient

Transitions des soins après la chirurgie bariatrique

Phase préopératoire

Phase postopératoire

Suivi annuel des patients bariatriques

Reconnaître les signaux d’alarme clinique

Complications chirurgicales

• Section 3: Nutrition et scénarios cliniques Comprendre les concepts clés à retenir

Comprendre les scénarios cliniques les plus fréquents

Comprendre les considérations psychosociales après la chirurgie bariatrique

Comprendre la médication post chirurgie bariatrique

Initiation aux principes de la chirurgie bariatrique

Définitions et survol des techniques chirurgicales

Obésité viscérale• Bariatrique vient du terme Baros

– Signifie poids en grec

• 1 livre de gras = 3,500 calories

• Le tour de taille mesure l’obésité viscérale– Homme > 102 cm– Femme > 88 cm

• Ratio Taille-Hanche– Homme > 0,9– Femme > 0,85

Perte de poids

• Indice de masse corporelle (BMI)

– IMC = Poids (kg) ➗ Taille(m)2

– ∆ IMC = (IMC initial) – (IMC post-op)

• % Perte de poids totale (%TWL)– %TWL = [(Poids initial)-(Poids post-op)] / [(Poids initial)] x 100

• % Perte de l’excès de poids (%EWL) – %EWL = [(Poids initial)-(Poids post-op)] / [(Poids initial)-(Poids idéal)*]

* IMC 25

Objectif principal de toute chx bariatrique :EWL> 50% (Idéalement 80%)

Classification obésité

• Poids santé : 18,5-24,9

• Surpoids (non-obèses) : 25-29,9

• Obésité classe 1 : 30,0 -34,9

• Obésité classe 2 : 35,0-39,0

• Obésité classe 3 : 40,0-49,9

• Obésité classe 4 : 50,0-69,9 (super obésité)

• Obésité classe 5 : > 70 (méga obésité)

Normal Surpoids Obésité 1 Obésité 2 Obésité 3

IMC = Poids (kg) ➗ Taille(m)2

Au Québec

• Position favorable lorsque comparée aux autres valeurs en Amérique du Nord ou de pays similaires

• Progrès possibles car attribuable à un phénomène épidémiologique plutôt que démographique (potentiel réversible)

L’obésité selon les facteurs socio-économiques au Québec, 2013-2014

Globalement

• Facteur de risque pour la santé modifiable

• Dépense annuelle pour le traitement des complications de l’obésité dépasse les 100 billions $

• Étiologies multifactorielles : génotypiques et environnementales

• Espérance de vie pour un obèse sévère est diminuée de 20 ans

Causes de l’obésité• Multifactoriels

– Apports caloriques > Dépenses caloriques

– Génétique

– Psychologique (dépression)

– Comportementale

– Hormonale

– Secondaire (Prader-Willi, Cushing)

• Inactivité/Sédentarité

• Mauvaise alimentation

Apports

Dépenses

Causes de l’obésitéÉvolution dans les 20 dernières années

Causes de l’obésité

• Avec ⬆ IMC -> tissus adipeux métaboliquement actifs -> hormones

• ⬆ hormones influence la résistance à l’insuline, hyperlipidémie, inflammation, thrombose et HTA

• ⬆ sécrétion de Ghrelin par la muqueuse gastrique -> ⬆ appétit

Facteurs de risques de l’obésité

• Habitudes familiales

• Inactivité

• Problèmes médicaux

• Médications

• Problèmes sociaux-économiques

• Âge

• Grossesse

• Cessation tabagique

• Le manque de sommeil

Qualité de vie• L’obésité peut diminuer la qualité de vie (QOL)

globale en limitant les activités agréables

• Autres problèmes affectant la QOL

– Dépression

– Invalidité

– Problèmes sexuels

– Honte et culpabilité

– Isolement social

– Moins d'accomplissement au travail

Prévention• Exercice régulier : 150-300 minutes d’exercices d’intensité

modérée par semaines (course à pied, nage)

• Suivre une diète saine : Prôner les aliments faible en calorie et riches en nutriments

• Connaître et éviter les pièges alimentaires qui nous poussent à manger : Journal alimentaire

• Mesurer son poids régulièrement : 1x/semaine ⬆ chance de succès

• Être déterminé et entêté : suivre vos objectifs

Traitements

• La perte de poids significative :

– Engendre cascade des régulateurs hormonaux et métaboliques

– Promeut le regain de poids

– Le corps tend à repousser l’état de jeûne

• Axes intestins-cerveau

• Signalement neuro-hormonal

• Adaptation du microbiome

• Activation génétique

Traitements

• Traditionnels

– Intervention psychologique et comportementale

– Diminuer l’apport énergétique

– Maximiser la dépense énergétique

– Médications

– Hypnose

– Rare perte de poids substantielle à long terme

Traitements

• Personnes en surpoids ou légèrement obèses sont sujettes à perdre du poids avec la diète et l’exercice

• Les △ Hormonaux/SNC rendent la perte de poids soutenue très difficile

• 85% regagneront donc leur poids avec le temps

Traitements

• La chirurgie bariatrique

–RESET– Facilite la perte de poids à long terme

– Améliore la santé de façon significative

Traitements

• Restriction– Petit estomac/Pochette gastrique

• Changement hormonal– ↑ Hormones intestinales supprimant l’appétit– ↑ GLP-1 (↓appétit et contrôle glycémique)– ↑ OXM, CCK (↓appétit)– ↑ PYY (anorexigène efficace)– ↓ GIP (pro-obésité)

• Malabsorption – ↓Calories absorbées

Traitements

Résolution Diabète1. Restriction calorique

2. Foregut hypothesis– Outrepasser l’intestin proximal (RYGB/DS) ↑ taux de résolution vs chx restrictive

3. Hindgut hypothesis– Contact précoce du bolus non digéré avec l’intestin -> ↑GLP1/↓GIP -> ↑insuline– Incrétines (GLP1/GIP) et autres hormones affectées par variantes des procédures chx

4. Hormones gastro-intestinales ↑ sensibilité à l’insuline– ↑Incrétine en réponse glucose ingéré chez RYGB– ↑ acide biliaire sérique chez les humains ayant eu RYGB qui pourrait améliorer le

métabolisme du glucose et des lipides

5. Gluconéogénèse gastro-intestinale ↑ sensibilité à l’insuline– Modèle animal (mucine) ; glucose entéral -> veine porte -> ↓ production glucose

hépatique -> signal central pour ↓ appétit

6. Exclusion duodénale ↓ capacité du reste de l’intestin à absorber le glucose (↓ fonction Na/glucose co-transporteur SGLT-1)

7. Microbiome gastro-intestinal

Facteurs prédictifs rémission DB21. Courte durée d’évolution du diabète

2. HbA1c près de 7%

3. Absence d’insulinothérapie

4. Perte de poids importante post chx bariatrique

5. Type de chirurgie : DS/SADI > RYGB > LSG

6. Jeune âge du patient

7. Absence de complication du diabète

8. Distribution gynoïde du tissu adipeux (vs androÏde)

Selon consensus ADA, rémission DB long terme est défini par :1. (HbA1C) <6.5%2. Glycémie sérique <126mg/dL3. Auncun Rx lié au DB à 5ans de la chx

Idées fausses sur la chirurgie bariatrique

1- La chirurgie bariatrique est réservée pour les patients avec une obésité extrême.

- IMC ≥ 40

- IMC ≥ 35 avec comorbidités

- IMC ≥ 30 avec diabète insulino-dépendant

2- La majorité des patients reprennent leur poids perdu après la chirurgie

- Perte de poids maximale 12-18 mois post-op

- Les saines habitudes de vie doivent être préservées


3- Après la chirurgie bariatrique, les patients ne pourront plus jamais manger normalement

- ↓ hormones de la faim

- ↓ les portions

4- La majorité des patients souffrent de diarrhées sévères, de nausées ou vomissements après leur chirurgie.

- Phénomène rare (premières semaines/mois)

- Comportement alimentaire inadéquat

- Mauvaise sélection de nourriture


5- La majorité des patients expérimentent des déficiences en vitamines et minéraux

- Multivitamines die

- Taux de carence significatif en pré-op

- Supplémentation additionnelle (Ca+, Fe, Vit B12)

6- La chirurgie bariatrique est associée avec un haut taux de morbidité et mortalité

- Comparable aux risques d’une CCK

- Mortalité à 30 jours de 0,03%

- Taux de complication < 3% ; Bénéfices > risques

- Laparoscopie ↓ temps récupération et ↓ morbidités

Procédures actuelles

• Anneau gastrique ajustable (AGB)

• Dérivation Roux-en-Y (RYGB)

• Gastrectomie verticale (Sleeve)

• Dérivation bilio-pancréatique

– Duodénal switch

– Single anastomosis duodeno-ileal bypass with Sleeve(SADI-S)

• Mini dérivation gastrique (MGB)

Anneau gastrique ajustable (AGB)


Souvent appelé “Band”Anneau avec ballon gonflable autour de la portion supérieure de l’estomac créant une petite pochette au-dessus de l’anneau.

• Effet restrictif probable• Diminue la faim• Sentiment précoce de plénitude• Aucune malabsorption

Le diamètre de l’ouverture est ajusté en remplissant l’anneau avec du NS stérile

Impact clinique :- Réduit la faim- Diminue l’apport calorique


Avantages :1. Diminue la quantité d’aliments dans l’estomac2. Induit 40-50% EWL à 5 ans3. Aucune lacération de l’estomac ni distorsion anatomique4. Chirurgie d’un jour5. Réversible et ajustable6. Taux le plus bas de complications précoces et de mortalité7. Plus bas risque de carence en vitamines/minéraux


Désavantages :1. ↓ excès de poids plus lent et plus faible que les autres chx2. ↑ échec à perdre ≥50% d’excès de poids3. Corps étranger4. Possible glissement ou érosion de la bande 5. Possible problème mécanique avec la bande, le tube, le

port6. Peut dilater l’œsophage si le patient mange trop7. ↑ taux de ré-opération

Dérivation Roux-en-Y (RYGB)


Considéré comme le “gold standard”

Division jéjunale environ 30-50 cm du Treitz

Anse de Roux mesurée de 100-150 cm puis création de l’anastomose Jéjuno-jéjunale (J-J)

Fermeture du défaut mésentérico-mésentérique

Création de la poche gastrique : Environ 1 oz ou 30 mLDivision de la portion proximale de l’estomac

Anse de Roux remontée à la poche gastrique puis création de l’anastomose gastro-jéjunale

Fermeture du Petersen


La poche gastrique est de petit volume et permet de petits repas (restrictifs) et ↓ apport calorique

Moins de digestion des aliments par le néo-estomac

Segment d’intestin grêle outrepassé (malabsorption)- ↓ calories et nutriments

∆ hormones intestinales- Satiété précoce- Supprime la faim- Renverse le mécanisme principal du diabète type 2


Avantages :1. Perte d’excès de poids significative : 60-80 % EWL2. ↓ Regain de poids vs Sleeve3. ↓ qté de nourriture pouvant être consommée4. Réversible 5. Mène à des conditions ↑ de dépense énergétique6. ∆ Hormones intestinales ↓ l’appétit et ↑ satiété7. Maintient typiquement EWL > 50%

• 65-80 EWL, perte 20-35% total weight loss (TWL)• 80% Rémission DB2


Désavantages :1. Chirurgie techniquement plus complexe que AGB et Sleeve2. Peut mener à carence nutritionnelle (vit B12, Fe, Folate)3. Temps hospitalisation 1-3 jour(s)4. Nécessite une compliance alimentaire sévère5. Risque d’ulcère marginal


Recommandations :1. Une petite poche gastrique excluant le fundus et une anse

alimentaire (Roux) 75-150 cm sont efficaces2. Une anse alimentaire > 150 cm peut améliorer une perte de

poids à moyen terme mais peut ↑ cplx nutritionnelles3. Un RYGB laparoscopique à une efficacité similaire à une

technique ouverte avec une ↓ des complications précoces et du risque d’hernie

4. Un suivi à long terme est recommandé et peut améliorer le maintien d’une perte de poids

Gastrectomie verticale (LSG)


Retrait 80% du volume de l’estomac à l’aide d’endoGIA

L’estomac résiduel est de la taille d’une grosse banane - Restrictif- ↓ ingestion calorique

Effet sur la sécrétion des hormones intestinales - ↓ faim- ↑ satiété- Meilleur contrôle des glycémies


Avantages :1. Restreint la quantité de nourriture ingérée2. Induit une perte de poids rapide similaire RYGB3. 55-60% EWL et 15-25% TWL (moins que RYGB)4. Pas de corps étranger (vs AGB)5. Pas de bypass ou dérivation de la nourriture6. Temps hospitalisation 1-2 jour(s)7. ∆ favorables des hormones intestinales

- Supprime la faim- ↓l’appétit ↑ satiété- 60% résolution DB2


Désavantages :1. Procédure irréversible 2. Potentiel de carence en vitamines à long-terme3. Plus haut taux de complications précoces (vs AGB)4. Peut ↑ RGO

Dérivation bilio-pancréatique (BPD)

Dérivation bilio-pancréatique

Avantages1. 70% EWL à 5ans (meilleur que RYGB, LSG, AGB)2. Permet au patient de manger des repas de portion quasi normale3. ↓ Absorption des gras de ≥ 70%4. Engendre ∆ hormonaux favorables et ↓ appétit et améliore satiété5. Plus efficace vs diabète (vs RYGB, LSG et AGB)

Désavantages1. ↑ taux de complication et mortalité (vs RYGB,LSG, AGB)2. Nécessite souvent plus longue hospitalisation 3. ↑ potentiel the carence en protéines/vitamines/minéraux (Fe, Vit D,

zinc, Ca)4. La compliance au rendez-vous de suivi est essentielle et l’adhérence à

la diète et la supplémentation vitaminique est critique

Efficacité des chx

Procédure % EWL Résolution DB2

AGB 40% (n=1848) 48%

LS 47% (n=673) 66,2%

RYGB 62% (n=4204) 84%

DS/SADI 70% (n=2480) 98%

BPD > RYGB > Sleeve > AGB

Complications

• Étude sur 270 000 cas de chirurgie bariatrique à L’Université Stanford 2007-2010

– Complications sérieuses à 30 jours

• LSG = 0,96%

• RYGB = 1,25%

• ABG = 0,25%

– Mortalité à 30 jours

• LSG= 0,08%

• RYGB = 0,14%

• ABG = 0,03%

• Ces taux de complications et mortalités sont plus faibles que CCK et remplacement de hanche

Complications

• Étude sur 2400 patients bariatriques au Cleveland Clinic Florida entre 2005 et 2011 (LSG, RYGB, AGB)

– Taux de fuite

• LSG = 0,3%

• RYGB = 0,4%

– Le taux de ré-opération due à une complication

• LSG = 1,5%

• RYGB = 7,7%

• AGB = 15,3%

• LSG a le plus faible taux de complications et ré-opération

• 22 RCT; 1798 participants ; N 15-250 ; 2006-2013 ; >18 ans surpoids/obèse

• Plupart des suivis dure 12, 24 ou 36 mois ; plus long suivi 10 ans

• Objectif : Évaluer les effets de la chx bariatrique (perte de poids) pour les personnes en surpoids et obèses incluant la résolution des comorbidités

• Conclusions:

- Chx meilleure perte de poids et résolutions comorbidités vs intervention non chirurgicale (sans égard à la chx)

- RYGB similaire LSG > AGB- 4 avec haut IMC ont plus grande perte

poids avec DS vs RYGB- DS et RYGB ont résultats similaires

(faible N dans les études)

- LSG > AGB à 3 ans de suivi (1 étude)- Toutes les études rapportent mal leur

taux de complications et de retour en SOP

- Plupart des études suit leur patient 1 ou 2 an(s) et les effets à long terme demeurent incertains

Mener le patient à la chirurgie bariatrique

Survol de la prise en charge globale

Déterminer si le patient est éligible

Inclusion • Exclusion

• Patient ≥ 18 ans • Incapacité de perdre suffisamment de

poids malgré des efforts importants• IMC ≥ 40• IMC ≥ 35 avec comorbidités

- Maladie coronarienne (MCAS)- Cardiomyopathie- Dyslipidémie- Diabète de type 2 - HTA- SAHS- RGO intractable- Pseudo tumor cerebri- Ovaires polykystiques- Arthrose dégénérative

• IMC ≥ 30 avec diabète de type 2 insulino-dépendant

• Dépendance à une drogue ou l’alcool dans les 6 derniers mois

• Cancer majeur menaçant la vie dans les 2 dernières années

• Maladie psychiatrique non traitée ou inadéquatement traitée (instable)

• Fumeur actif dans les 6 derniers mois• Maladie potentiellement mortelle à

court terme• Non compliance du patient• Aucune tentative de perte de poids

dans le passé• Grossesse

LSGIndications primaires spécifiques

• Patient candidat pour transplantation ou post transplantation

• Utilisation AINS ou stéroïdes

• Maladie de Crohn

• S/p résection intestinale

• Hernie ventrale (évite les manipulations intestinales)

Approche par étape

• IMC > 60

• IMC > 55 avec comorbidités

• Maladie cardiaque ou pulmonaire sévère

• Âge avancé

• Maladie mal absorptive (céliaque sévère, diarrhée importante)

Contrindications

• RGO

RYGB

Indications primaires spécifiques

• RGO

• Diabète non compliqué

• Hernie hiatale +/- oesophagite

• Barrett

DS/SADIIndications primaires spécifiques(Tendance chez les patients super-obèses > 50 IMC)• IMC > 60 • IMC > 55 avec comorbidités• IMC > 40 avec diabète compliqué (98% résolution DB DS/SADI vs 84% RYGB)

– rétinopathie, neuropathie, amputation– > 3 hypoglycémiants – Insuline

• IMC > 40 avec HTA et > 2 hypotenseurs• Âge < 60 ans

Contrindications absolues• Non compliance du patient (médication/RDV)• MII (Crohn et colite ulcéreuse)• Maladie psychiatrique non contrôlée ou avec régime médicamenteux

complexe• Patient n’accepte pas le suivi à vie• Risque chirurgical important• RGO sévère non contrôlé par IPP• Abus de substances

DS/SADIContrindications relatives :

• Végétarien stricte (diète à base de végétaux)

• Maladie psychiatrique (médication à longue action, lithium, schizophrénie)

• Difficultés financières

• Mauvais environnement social/misère sociale

• Patient qui n’aime pas prendre des comprimés

• Maladie céliaque

• Refus du patient à avoir DS/SADI

• Multiple chirurgies abdominales antérieures

Comment aborder la chirurgie bariatrique ?

Points clés Sujets de discussions Astuces pour parler avec le patient

Obtenir la permission de discuter du poids

Vous avez mentionné plusieurssymptômes qui peuvent être reliés à votre poids. Voudriez-vous en parler?

Seriez-vous d’accord que l’on aborde comment votre poids peut affecter votre santé?

• Maintenir un ton efficace de communication

• Le poids est une pente glissante; éviter toute phrase pouvant impliquer un jugement

• Approches utilisant la culpabilité ou la peur sont inefficaces et peuvent décourager le pt.

Histoire dupoids, IMC et poids actuel, tentatives de perte de poids et impacts sur qualité de vie

Depuis combien de temps avez-vous de la difficulté avec votre poids?Comment votre poids vous affecte-t-il?Craignez-vous les effets sur votre santé et qualité de vie?

- Comorbidités liés à l’obésité- Sx psychologiques liés à l’obésité- Limitation dans la vie quotidienne

• Ces informations permettent de savoir si le pt est un candidat éligible

• Les pts connaissent souvent déjà les impacts négatifs de l’obésité; il faut les écouter et les clarifier au besoin

Comment aborder la chirurgie bariatrique ?

Points clés Sujets de discussions Astuces pour parler avec le patient

Explorer la volonté du pt à changer

Êtes-vous au courant des diverses options pouvant vous aider à perdre du poids?Avez-vous déjà pensé à la chxbariatrique?Y-a-t-il des barrières qui vous empêchent d’aller vers une telle intervention?Qu’avez-vous besoin pour vous sentir davantage prêt à changer votre poids?

• Si le patient affirme sa volonté à perdre du poids = meilleurs résultats

• Adresser les barrières potentielles d’avance peut faciliter à se fixer des objectifs plus rationnels et individualisés

• Discuter de toutes les options de trxincluant comportementales, médicales et chirurgicales.

Rationnelle de la chx pour assister la perte de poids

Basé sur notre discussion, j’aimerais vous référer à une équipe spécialisée pour en apprendre davantage et vous aider à atteindre vos objectifs, êtes-vous d’accord? Il n’y a aucune obligation.

• La chx est actuellement le meilleur moyen de maintenir un perte de poids à long terme

• Discuter des risques à maintenir l’obésité• Mettre l’emphase sur les bénéfices

Attentes et résultats réalistes

Même une petite perte de poids peut avoir un impact majeur sur votre santé. L’obésité est une condition chronique et complexe nécessitant une stratégie. La chx bariatrique fait partie du processus mais ne constitue pas en soi une solution facile.

• Discuter des risques et bénéfices inhérents à la chx.

• Aider le patient à se fixer des objectifs réalisables

• Mettre l’emphase sur le fait que l’engagement au processus de perte pondérale se fait sur un long terme

Processus de référence et prise en charge

Trajectoire

Préopératoire


Bilan préopératoire

Biochimie Hématologie Vitamine D Autres labos

Glycémie à jeûnHbA1CCréatinine (eGFR)ALTPALCBilirubineAlbumineBilan lipidique

FSC Vit D (25-Hydroxy) ÉlectrolytesCalciumPhosphorePTHTSHZincVitamine AVitamine B12

OGD

• Le choix de chx bariatrique doit être individualisé selon le statut de santé du patient et ses comorbidités

• OGD est le meilleur moyen d’évaluer le tractus digestif haut– Pour RYGB ; peur de laisser lésion sévère ou potentiellement maligne dans un

estomac exclu

– Pour SG plusieurs ont vu RGO sévère s’installer suite à une condition du tractus digestif haut manquée (peut mener au Barrett ou à réopération)

Lignes directrices varient énormément :

- EAES recommande OGD de routine ou évaluation radiologique

- SAGES/ASMBS recommande OGD si suspicion pathologie gastrique

OGD• OGD de routine très débattue dans la littérature

• Certains centres rapportent des trouvailles significatives dans 62-67% des cas (HH, gastrite et/ou oesophagite)

• Place au débat à l’égard de la définition de trouvaille significative

• Mihmanli et al. : plan chx changé dans 1/157 et recommandait OGD de routine

• Gomez et al. Notait ∆ de leur plan chx dans 1,7% et ne le voyaient pas nécessaire

• Bennett et al présentaient une méta-analyse sur 48 études et 12 261 pts et notaient un changement dans le plan chx de 0,4%-7,8% ; raisonnable d’omettre l’examen, inquiétudes demeurent concernant estomac exclu si RYGB ; devrait être optionnel chez pt à faible risque et asx

- Risque de malignité chez dyspepsie est 0,2-0,4%- Barrett 2,2% -> LS à RYGB

OGD

• Esophagite, Barrett et HH sont souvent sx (49%)• RGO indication la + courante de ré-opération et svt associé à HH• TS RYGB rare et souvent toutes associées à facteur prédisposant

- Facteurs de risques de mx peptique : AINS, fumeur, >50ans, H.P +, IRC, mx cardiaque ou pulmonaire.

• H. Pylori peut être testé dans les selles ou Breath test 13C• Coeliaque peut être dépistée avec Ac anti-transglutaminase sérique • Ulcère peptique peut être dépisté avec Pepsinogène I sérique• Limites dans les rapports d’endoscopie non uniformisés

Conclusion: Faire OGD pré-SG et non nécessaire pré-RYGB pour pt asx sans facteur de risque

Hamilton :Juge que le risque de manquer une lésion est significatifPermet de faire examen de l’anatomie, de faire prélèvement H.P +/- céliaquePermet de mieux planifier le geste chirurgical

Échographie abdominale• Échographie abdominale de routine (U/S) est controverséeMandatoire : 1. Dépistage pathologie (cholélithiase, foie (NASH/cirrhose), ovaires, reins)2. Dépistage organomégalie3. Accès limité de certaines parties GI post chx bariatrique (accès arbre biliaire)

Non nécessaire :1. Délai chirurgie2. Consomme temps et argent3. N’affecte pas plan chirurgical

Guidelines : • Certains le recommandent pour pt sx seulement ou avec perturbation du bilan pré-op• D’autres le recommandent à tous

• SAGES : facultatif ; Peut évaluer le foie (bx si suspicion cirrhose), détectercholélithiase/CDL

• ASMBS : si sx de colique biliaire ou bilan hépatique anormal• EAES : de routine

Échographie abdominale• D’autres études ont démontré:

– Pas d’association entre classe d’obésité et trouvaille de cholélithiase ou de stéatose hépatique

– Pas davantage d’informations recueillies

– Obésité associée avec pauvre examen sonographique et souvent trouvailles non concluantes

• Papasavas P et al.

– Ø différence significative taux CCK pour pts asx ayant U/S Vs pts non dépistés pré-RYGB

• Seinige et al. ; U/S préop non fiable pour :

– Évaluer le nbre de pts bénéficiant CCK concomitante

– Évaluer la grosseur et consistance du foie

• Jaser N et al. ; U/S non fiable et valeur pronostique limitée

• Dans leur étude l’U/S n’a pas eu d’impact direct sur le plan chx (1,2%)

Conclusion:

U/S devrait être faite sélectivement et limitée aux patients sx

Diète hypocalorique (VLCD)

• Apport calorique devrait être entre 1000-1400 kcal/J en post chx

• Low Caloric Diet (LCD) est défini comme <1500 cal/J

• Very Low Caloric Diet (VLCD) < 800 kcal/jour (3,300KJ)

• La réduction des risques chirurgicaux est encore incertaine

• Grande variété dans le type de diète et la durée de celle-ci

• Commune en chirurgie bariatrique

– ↓ du poids et du volume hépatique (VH)

– ↓ de la résistance à l’insuline


• Physiopathologie perte VH

– Phase initiale

• Glycogène rapidement mobilisé (perte de poids importante dans les 3 premiers jours)

• Glycogène est emmagasiné dans le foie 15g/kg et peut atteindre masse totale de 1kg

• Chaque gramme de glycogène lie 1,2-2,7g H2O (perte additionnelle de poids)

• Il peut y avoir ↑ créatinine sérique secondaire

– Perte majoritaire (80% volume hépatique perdu) du VH se fait J0-14

– Perte additionnelle (20% volume hépatique perdu) J 14-28

– Possible regain de volume secondaire à réaction inflammatoire J14-28

• Possible ↑ sérique légère de ALT/AST


Discussion:• Étude Suisse (N22,327) Anderin et al.

- Perte 10% poids en pré-bariatrique chx ↓ 13-18% risque de cplx post-op- ↓ 25-35% pour les cplx sérieuses (abcès, fuites anastomotiques)- ↓ risque conversion laparoscopie à ouvert de 60-70%- Pt avec haut IMC > 50 bénéficie davantage de VLCD- Grande diversité de diète (49) et de durée (7-42J) et pas de consensus

• Étude Brody et al. VS Edhlm et al; diète 800-1100kcal/J vs 1200-1500kcal/J x 4 sem- ↓ VH 18% et 43,4% - Diète LCD < 1500 kcal/J ou VLCD < 800 kcal/J atteignent l’objectif- Nécessité de diète drastique doit être reconsidérée

Diète hypocalorique (VLCD)Discussion• Bian et al. ; 2 groupes ; 1 recevant diète faible en glucides x 6 jours vs diète

hypocalorique régulière x 7 mois- ↓Volume hépatique 22±2% diète hypoglycémique court terme vs 7±2%

• Collins et al. ; effet de LCD pour 4 semaines avec 1520±285 kcal/J- ↓VH 8,1%

• Ces données suggèrent qu’une restriction en énergie et glucides est efficace dans la ↓ VH

• Taux d’échec important 2e non observance (désire mastication ++ ↑ J3)• Patient doit faire partie du processus décisionnel

Conclusions1. LCD et VLCD sont efficaces pour la perte de poids et du VH pré-op chx bariatrique2. Bénéfice maximal entre 2-4 semaines3. Effet protecteur probable observé après 30 J4. Standardisation des diètes sera nécessaire puis ↓ VH et perte poids pas

directement proportionnelle à la valeur calorique ni à la durée de la diète

Sommaire Bilan pré-op

Postopératoire


Post-op

ERAB : Enhanced recovery after surgery bariatric

ERAS : Enhanced recovery after surgery– 1997 kehlet ; Approche multimodale

– Stress procuré par la chirurgie est la cause de la plupart des morbidités

– Nécessité de contrôler la douleur, alimentation entérale précoce, marcher précocement, éviter les infections et éviter les thromboses

• 2017 : Telem et al. ; ASMBS care pathway for Sleeve gastrectomy

• 2018 ; ASMBS care pathway for RYGB

• Les patients demeurent hospitalisés 1-3 jour(s)

Prophylaxie No/Vo post-op

• Tous les patients devraient recevoir trx empirique

Options:

1. Patch scopolamine placée en préop

2. Utilisation combinée dexaméthasone, ondansétron et halopéridol

3. Minimiser narcotiques et utiliser autres Rx tels que Kétorolac IV et acétaminophène IV

4. Maxeran

5. Anti-nauséeux régulier au lieu de PRN

Thromboprophylaxie

Pour prévenir thrombo-embolie veineuse (TEV)

- Thromboprohylaxie débutée per-op

- Approche multimodale:- Ambulation précoce

- BCI

- Héparine non-fractionné

- HBPM (préférée)

- La thrombose de la veine porte est devenue une inquiétude urgente pour les patients post Sleeve

- Pas de littérature démontrant l’approche idéale

- Thromboprohylaxie poursuivie 1 mois post-op- Risque de TPP ↑ dans les 3 mois post-op

- Risque de saignement ↑ si laissée > 1 mois

Analgésie post-op

• Approche multi-modale- ACP premier 24h

- Solution acétaminophène-codéine

- Narcotiques

- Ketorolac

• Ketorolac et Tylénol ont démontré une ↓ de l’utilisation de narcotique lorsqu’ils sont utilisés en co-analgésie

• Analgésie locale des sites de trocar– Tranversus abdominis plane block (TAPP); liposomal bupivacaine (non-

disponible au Canada)

Pharmacologie

ATTENTION

Médicaments liposolubles

• Narcotiques

• Thiopental

• Midazolam

• Etomidate

• Propofol

Médicament hydrosoluble

• Curares

Pharmacologie

Voie orale : Peu de modifications

– Certains médicaments sont mal absorbés

Voie intraveineuse : Peu de modification

Voie sous-cutanée : À éviter

– Couche de graisse sous-cutanée variable

Voie intramusculaire : À éviter

– Risque d'injection dans la graisse

Voie transdermique : À éviter

– Mauvaise diffusion

– Mauvaise adhérence cutanée

Privilégier les voies orales et IV

Diète

Post-op 0 : Liquide claire

Post-op 1 : Diète bariatrique liquide (full liquid bariatric diet)

2-4 semaines post-op : Purée

4-6 semaines post-op : Diète molle

6-8 semaines : Diète progressive vers une diète régulière

• Initiation précoce de l’apport oral est sécuritaire– Quelques études rapportent retour précoce du fonctionnement G-I avec apport précoce

– ERAB

• Apport protéique 60-80g/J ou 1-1,5g/Kg de poids idéal/J

• Suppléments nutritifs souvent nécessaires pour faciliter/accompagner la progression vers la diète régulière

Monitoring spécifique

Glycémie capillaire

• Protocole standard chez les patients diabétiques

– Protocoles pour le contrôle diabétique périopératoire résultent en un meilleur contrôle glycémique à 1 an post RYGB

– Le contrôle intensif de la glycémie 3 mois pré-RYGB ni 2 semaines post RYGB : aucune n’a pu démontrer un meilleur contrôle glycémique à 1 an

– Une grosse étude de pts subissant une chirurgie abdominale, vasculaire ou spinale suggère qu’une hyperglycémie périopératoire chez les diabétiques n’est pas associée avec un risque augmenté de complications

– Le risque majeur du contrôle intensif de la glycémie post chx bariatrique est l’hypoglycémie

– Chez pt sans insuffisance en Cellules bêta (Peptide –C à jeûn < 0,3 nmol/l)

• Une diminution de 75% de la dose d’insuline est sécuritaire chez les pt DB2 et prévient les hypoglycémies post-op (RYGB)

Lit avec oxymétrie de pouls en continue et capnographie

• Recommandée chez tous les SAHS

• CPAP !

Suivi annuel

Biochimie Hématologie Vitamine D Autres labos

Glycémie à jeûnHbA1CCréatinine (eGFR)ALTPALCBilirubineAlbumineBilan lipidique

FSC Vit D (25-Hydroxy) ÉlectrolytesCalciumPhosphorePTHTSHZincVitamine AVitamine B12

Suivi annuelLes signaux d’alarme cliniques après une chirurgie bariatrique

Le patient expérimente-t-il des douleurs abdominales modérées-sévères de manière fréquente et inexpliquée?

Le patient expérimente-t-il une intolérance QUOTIDIENNE aux aliments solides ?

Le patient expérimente-t-il des nausées et vomissements quotidiennement?

Le patient a-t-il regagné une quantité significative de poids ? (e.g. >25-50% TWL)

POINTS CLÉS

1) AUCUN AINS en tout temps

2) Le patient devrait prendre des suppléments multivitaminés/minéraux à vie

3) Des crampes sévères ou une douleur abdominale durant ≥ 4-6h nécessitent une évaluation urgente pour r/o hernie interne

4) Il n’est jamais normal de vomir sur une base régulière

POINTS CLÉS

5) Patient ne doit JAMAIS fumer après une chirurgie bariatrique

6) La contraception est essentielle pour les femmes après une chirurgie bariatrique ; seule la contraception non orale devrait être prescrite

7) Les patients doivent bénéficier d’une évaluation médicale annuelle par MDF débutant 2 ans post chirurgie bariatrique

Complications et scénarios cliniques

Évaluation et prise en charge des symptômes gastro-intestinaux rapportés après une chirurgie bariatrique

Complications

• Un volume hospitalier annuel > 100 Chx bariatrique ↓ morbidités, mortalité et les coûts

• Un haut volume de cas par chirurgien ↓ mortalité

• De plus en plus un répartition est faite vers des centres désignés

Fuite Anastomotique• Incidence 0-5,2%

– Aigüe < 1 semaine

– Précoce 1-6 semaines

– Tardive 6-12 semaines

– Chronique > 3 mois

• Facteur de risque indépendant de mortalité

• Majorité surviennent dans les 3 jours post-op

• Présentation : sx subtiles chez les obèses– Tachycardie > 120 bpm

– Tachypnée

– Fièvre

– Douleur abdominale

– Persistance d’une leucocytose

• Toujours penser à l’embolie pulmonaire

Ulcère marginalConcept clé Étiologie Prise en charge Suivi

Ulcère à la jonction gastro-jéjunale

Présentation clinique• Nausée/vomissements

avec intolérance aux aliments

• Douleur épigastrique +/-irradiation dos

• Saignement digestif (hématémèse, HDB, anémie)

• Facteurs de risques:• Tabac• RX• H. Pylori• Diabète• Fistule G-G• Stress?• SOP

• Vu seulement post RYGB

• + souvent 3-12mois post-op

Investigation• PSA • OGD

Traitement• Cessation tabagique

et AINS• Enlever corps

étrangers• IPP BID +/-

Sucralfate 1g PO QID

• Trx H. Pylori• Temps…

Indication chx• Échec trx médical• Fistule G-G• Perte sanguine

significative• perforation

Référer clinique si capable de s’hydrater (2L/J) sinon référer à l’urgence d’un centre bariatrique

Évolution• Bonne• < 10% chx

révision• OGD de contrôle

2-3 mois

Hernie interne

1- Espace de Petersen 2- Espace mésentérico-mésentérique 3- Espace transmésocolique

Hernie interneConcept clé Étiologie Prise en charge Suivi

Présentation clinique• Douleur abdominale

crampiforme et sévère (intermittente ou constante) est une HI jusqu’à preuve du contraire

• Protrusion intestinale dans un défaut mésentérique ou péritonéale

• Potentiel mortel• Post RYBG ou DBP

Investigation• CT scan abdominal;

Un CT négatif n’élimine pas le dx d’hernie interne

• CRP/lactate ?

Traitement• Laparoscopie

exploratrice• Fermeture des

défauts

Si patient symptomatiqueRéférer le patient à l’urgence d’un centre bariatrique

Si patient asxRéférer en clinique de chirurgie bariatrique

Hernie interne

Nausée et vomissement sans douleur abdominale

Concept clé Prise en charge

• Atypique et inattendu• No/vo journalier = jamais normal

Comportementale- Patient mange trop vite, ne mastique pas- Peut occasionner des crise

occasionnelles de no/vo

Chirurgicale- Obstruction mécanique (sténose )

Si sx occasionnels et précipités par alimentation- Mâcher chaque bouchée 30 secondes ;

utiliser un chrono si nécessaire- Éviter les déclencheurs (pain, riz etc)

Si sx journaliers et sans douleur abdo- Contacter clinique bariatrique- Évaluation par chirurgien- Considérer thiamine

Si No/Vo avec douleur abdo- Consultation urgente (r/o ulcère marginal/hernie interne)

Hernie abdominale

• Concepts clés Prise en charge Suivi

• Plusieurs pts obèses ont une hernie

• Hernies tendent à devenir + évidentes avec la ↓ gras sous-cutané

Préférable d’attendre pour réparer l’hernie ad pt atteint un plateau EWL

Souvent 18 mois post chx

Avant si sx d’incarcération

Réparation peut être faite par tout chirurgien

Approche laparoscopiqueest privilégiée (minimise adhérence)

Pts avec hernie aigüe, incarcérée ou strangulée traitée de manière usuelle

Suspicion colique biliaire

Concept clé Prise en charge

Survient chez 5-7% des pts opérés

Il est critique d’éliminer les autres urgences post-op pouvant être associées à des douleurs abdominales hautes- OGD obligatoire pour r/o sténose,

ulcère marginal

Standard si dx certain- Échographie abdominale - Bilan sanguin

Si suspicion d’ulcère marginal/ hernie interne -> référer à l’urgence d’un centre bariatrique

Syndrome de Chasse (dumping)

• Présentation clinique– Symptômes vasomoteurs

• Désir intense de se coucher ou s’asseoir

• Étourdissements/vertiges

• Palpitations

• Sudation/flushing

– Symptômes GI • Gaz, ballonnement, douleur abdominale

• Diarrhée

• Nausée

• Fatigue/somnolence

Syndrome de chasse précoce

Diagnostic Questions à demander Étiologie Prise en charge

PRÉCOCE (75%)

1. <12-18 mois post-op?

2. Sx 10-30 mins postprandial?

3. Aliments/boissons sucrés?

4. Boit 15 mins avant ou après repas?

5. Mange trop ou trop vite ?

• Vidange gastrique

• Bolus hyperosmolaire

• Shift liquide intra-luminal

• Relâche d’hormones vasoactives

Éviter les sucres simples (Raffinés)

Syndrome de Chasse tardif

Diagnostic Questions à demander Étiologie Prise en charge

Tardif (25%)

1. > 18 mois post-op?

2. Sx 1-3 h postprandial?

3. Sx principaux de faiblesse/sudation/faim/ étourdissement ?

4. Glycémie < 4,0 mmol/L?

5. Sx peu importe type d’aliments mangés?

• Hypoglycémie réactive

• Hyperinsulinémiepostprandiale

• 2e Absorption rapide des sucres simples a/n de l’intestin proximal

Repas petits et fréquents (6-8 /J)

↑ apport en fibres ou suppléments

Inclure des aliments protéiques et riches en fibres à chaque repas

Éviter les sucres simples (Raffinés

Référer en clinique bariatrique si pas d’amélioration

Syndrome de Chasse tardif

Perte de cheveuxConcept clé Signaux d’alarme Prise en charge

• Souvent dans les premiers mois

• Entrée prématurée des follicules pileux en dormance

• Perdure 6-12 mois puis revient à la normale

• Ne peut pas causer de calvitie

• Pas de prévention possible

Suspicion de carence nutritionnelle post chx si:

1. Perdure > 1 an post-op2. Débute > 6 mois post-op3. Problème d’alimentation

(dysphagie/no/vo)4. Bilan sanguin:

↓fer/zinc/protéine5. Autres sx de carence

minérale ou vitaminique

Tester déficience en micronutrimenst : Zinc, fer, B12

S’assurer que le pt mange un minimum de 60-80g de protéine/jour

Si inquiétude face à intolérance alimentaire ; référer en clinique bariatrique

S’assurer que pt prend multivitaminesjournalières contenant 8-22mg zinc et 1-2mg cuivre

Excès de peau

Excès de peau

Concepts clés

Difficile de prévoir qui en bénéficiera le plus

Considération de chirurgie plastique :Patient doit atteindre un maximum EWL Patient doit avoir une stabilité pondérale démontrée de 3 moisSouvent effectuée 12-18 mois post chx bariatrique

La panniculectomie au Québec est remboursée par la RAMQ si :

• Sx liés au pannus (douleur significative, lésion dermique chronique, cellulite ou ulcère récurrent)

• Pannus s’étend au dessous de la symphyse pubienne• Poids du patient est stable depuis un minimum de 6 mois lorsque la demande de

panniculectomie est effectuée• Chirurgien a reçu l’autorisation préalable de la RAMQ

L’excision d’excès de peau ou de tissu ailleurs qu’au pannus (bras, seins, cuisses) n’est pas un service remboursé par la RAMQ

Contraception, Fertilité & GrossesseConcepts clés

1. La fertilité peut drastiquement s’améliorer surtout pour les patientes dont l’obésité était associée à une oligo ou anovulation (syndrome ovaires poly kystiques)

2. Les contraceptifs oraux peuvent être moins efficaces (RYGB ou BPD) ; ACOG recommande d’utiliser une forme de contraceptif autre qu’oral (Stérilet, Depo-Provera, Nuvaring, patch)

3. Il est fortement recommandé que les femmes attendent 12-18 mois post chirurgie bariatrique avant d’envisager une grossesse

4. Si possible, les patientes devraient être référées à un médecin spécialisé en grossesse à risque avant la conception et ou antepartum

5. Our les patientes ayant eu un RYGB, il peut y avoir un risque augmenté d’hernie interne durant la grossesse (↑ pression intra-abdo)

Scénarios diététiques

Prise en charge des principales plaintes alimentaires

Scénarios diététiques

• Les intolérances alimentaires sont rencontrées assez fréquemment post chx bariatrique (ballonnement, inconfort abdominal mineur ou épisodes de nausées)

• Les intolérances simples sont souvent sporadiques et spécifiques à certains aliments et/ou comportements

Intolérances alimentairesConcepts clés

1. Bien mastiquer les aliments avec de petites bouchées ; un repas prend en général 20-30 minutes

2. Éviter de boire des liquides 30 minutes avant et après un repas solide

3. Arrêter de manger/boire lorsque satiété atteinte

4. Éviter les boissons gazeuses et les chewing gum ; prévient les gaz et ballonnement

5. Utiliser des méthodes de cuisson humides (Bouillir, cuire à la vapeur)

6. Éviter l’utilisation excessive d’alcool de sucre (sorbitol/mannitol etc.) et les aliments sucrés (sucre raffiné) pour éviter le dumping

7.Pour les patients avec une intolérance au lactose : utiliser les aliments sans lactose, lait de soya non sucré et/ou Lactaid

8. Journal alimentaire

Plaintes Raisons possibles Recommandations

Intolérance aux suppléments protéiques

• Utilise trop de poudre protéique

• Mélangée à de l’eau ou trop fade

• Utiliser ¼ ou ½ cuilleréede protéines

• Faire smoothie avec fruits gelés, jus dilué, lait/lait de soya, glace, yogourt

• Considérer possibilité de nouvelle intolérance au lactose

Intolérance à la viande, poulet, porc

• Viande trop sèche• Ne mastique pas assez• Intolérance normale

• Utiliser cuisson humide• Couper en petits

morceaux et bien mastiquer

• Utiliser substitut protéique

Incapable d’atteindre cible protéique par repas (<2oz/repas)

• Mange trop vite• Nausée ou autre sx• Influence hormonale

causant satiété

• Manger lentement• Anti-No avant repas• Supplément protéique

étendu sur la journée et/ou revenir aux textures molles/liquides

Considérations psychosociales après la chirurgie bariatrique

Prise en charge et dépistage

Alcool et médication psychiatriqueProblématiques Outil d’évaluation Recommandations

↑ risque de dépendance à l’alcool

• Questionnaire CAGE

• AUDIT

• Éduquer le patient surl’impact de la chx sur l’absorption et le métabolisme ROH

• Dépister les ∆ des HDV

Trouble de l’humeur nouveau ou récurrent ou sxd’anxiété

• PHQ9 (dépression)

• GAD7 (anxiété)

• Évaluer l’humeur et l’anxiété au moment des suivis

• Considérer à initier ou optimiser un trxpsychiatrique (médication +/- thérapie)

Changement personnel et familial

• Amélioration des relations interpersonnelles

– Optimise les chances d’un célibataire de rencontrer un amoureux

– Retour au travail ou nouvel emploi

– Brise l’isolement social

• Participants recrutés d’un centre tertiaire à l’hôpital universitaire de Grenoble en France entre 2010 et 2015

• Objectif: Résultats rétrospectifs de patients ayant subi une chx bariatrique concernant leur statut d’employé pré-op et post-op.

• Patients retraités et invalides exclus

Changement personnel et familial

• Inconvénients

– Sentiment de jalousie

– Impact sur l’intimité avec le partenaire sexuel

– Sabotage des tentatives de perte de poids par l’entourage

– Terme aux relations tournant autour de la nourriture

• 2 cohortes– Prospective Swedish Obese Subjects (SOS)

recrutant 1er septembre 1987 au 31 janvier 2001 vs cohorte de patients obèses non chirurgicale

– Scandinavian Obesity Surgery Registry(SOReg)recrutant patients janvier 2007 à décembre 2012 vs population générale avec caractéristiques correspondantes

• Objectif : Comparer information relative au mariage et divorce

Ajustement médication

• Médications à éviter après une chirurgie bariatrique– AINS ne devraient jamais être consommés après RYGB

(ulcère marginal)

• RX associés à une prise de poids– Corticostéroïdes oraux

– Acide valproïque

– Gabapentin

– Amitriptyline

– Lithium

• Envisager une dose appropriée ou Rx alternatif

Absorption et Changement RX

• Absorption différente post RYGB ou DS

– Antidépresseurs peuvent nécessiter un ajustement

– Éviter RX longue action, libération prolongée ou à enrobage entérique puisqu’ils ne peuvent être absorbés de manière prévisibles

• ↓ dosages avec amélioration des comorbidités (HTA,DLP,DB)

– Le contrôle glycémique s’améliore drastiquement

Forme de la médication

• Éviter les grosses capsules précocement en post-op (risques de blocage)

• Plusieurs RX ne peuvent être écrasés

Médications

• Les contraceptifs oraux devraient être évités2e au risque élevé d’inefficacité

• Patients nécessitant coumadin à long terme nécessitent typiquement ↓ >20% du dosage usuel principalement post RYGB – Monitoring sérié INR

– NACO devraient être évités 2e ↓ absorption

• Vitamines et Minéraux

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Prise en charge du patient bariatrique - AIPSQ€¦ · 6- La chirurgie bariatrique est associée...

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