Symptômes psychologiques

et comportementaux au

cours de la maladie

d’Alzheimer

Des Difficultés De nombreux symptômes.

De nombreuses significations.

De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants, du stade de la maladie.

Sur le plan médicamenteux: Des pistes neurobiologiques. Peu de classes de molécules.

Différents aspects: La prévention; Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des

symptômes; Les troubles dits « perturbants ».

Symptômes Psychologiques et

Comportementaux au cours des Démences

Ont été définis comme:

« les signes et les symptômes des troubles de la

perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou

du comportement, observés avec une grande

fréquence chez les patients déments »

- Fréquents et graves: 50%à 90%

- Accélération du déclin cognitif, de la perte

d’autonomie

- Modification de la qualité de vie

- Source de mortalité

- Source de iatrogénie Reisberg & coll. Int Psychogeriatr, 1996

Arfken & coll. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1999

Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1997

Les troubles psycho-comportementaux

dans les démences

- hospitalisations (urgences)

- Impact sur le coût: 30% du coût direct

- Impact sur le fardeau de soins et les aidants

Nourhashemi & al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord. 2001

Schnaider Beeri M, & al. Int J Geriatr Psychiatry 2002

Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997

Les troubles psycho-comportementaux

dans les démences

De nombreux

symptômes…

Symptômes psychologiques et comportementaux

de la maladie d’Alzheimer

Troubles comportementaux

• Troubles du comportement moteur

Agitation

Comportement agressif

Fugue

Comportements stéréotypés

Divagations

• Troubles des conduites élémentaires

Troubles du comportement alimentaire

Troubles du comportement sexuel

Troubles du rythme veille- sommeil

Troubles psychiatriques

Troubles de l’humeur

• Symptômes dépressifs

• Troubles anxieux

Modifications de la personnalité

• Indifférence affective

• Désintérêt, démotivation

• Anhédonie

Troubles psychotiques

• Idées délirantes

• Hallucinations

• Paranoïa Touchon J, Portet F. La maladie d’Alzheimer. Collection Consulter-Prescrire- Ed. Masson, Paris 2002.

Délires et troubles de

l’identification

Il s’agit de croyances paranoïdes souvent simple et

non systématisées comme des accusations

temporaires de vol ou d’infidélité du conjoint.

Certains délires sont sous-tendus par un trouble de la

perception visuelle pouvant conduire à de fausses

reconnaissances.

Délires et troubles de

l’identification

Burns et al. les classent en 4 types:

Le phénomène du fantôme: c’est la conviction erronée de la présence passée, présente ou future d’une personne éventuellement décédée. Il ne s’agit pas d’une hallucination, car le patient n’a pas de perception directe de cette présence.

Le trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le miroir.

Le trouble de l’identification d’une personne.

La conviction que les personnes observées sur l’écran de télévision sont dans la pièce et peuvent entendre ses propres propos.

Délires et troubles de

l’identification

Par ailleurs, il peut exister des phénomènes délirants plus complexes ne relevant pas seulement de troubles de l’identification d’origine perceptive.

Par exemple le délire de Capgras: Le patient ne reconnaît pas un proche dont la

ressemblance avec la personne réelle est admise mais qu’il décrit comme son sosie.

Hallucinations

Les hallucinations sont des expériences sensorielles

(visuelles, auditives ou tactiles) sans perception.

Agitation

L’agitation du sujet dément est une activité verbale,

vocale ou motrice inappropriée par sa fréquence ou

par sa survenue inadaptée au contexte social.

L’agitation peut être verbale ou physique, agressive

ou non.

Instabilité psychomotrice

Plusieurs types peuvent être distingués:

La déambulation, terme utilisé pour décrire un

comportement inadapté d’exploration.

La tasikinésie, qui est l’incapacité de rester assis ou

allongé.

Le syndrome de Godot, manifestation anxieuse qui

consiste à suivre l’aidant principal dans ses

déplacements.

Compulsions

Certaines manifestations peuvent faire évoquer les

mécanismes compulsifs comme des comptages à voix

haute, des répétitions gestuelles (frottements, …) ou

verbales (répétition incessante de la même question

ou du même refrain).

Désinhibition

Elle s’exprime par une conduite sociale inappropriée

à expression verbale ou comportementale.

Apathie

Elle est définie par Marin et al. Comme:

Un manque de motivation qui ne peut être attribué à un

trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un

choc émotionnel.

Elle a 3 composantes: une diminution de l’initiation

motrice, de l’initiation cognitive et du ressenti affectif.

Hyperémotivité et réactions de

catastrophe

Hyperémotivité définit comme une forte tendance à pleurer, plus fréquemment, plus facilement, ou de façon plus intense, dans des circonstances précipitantes comme des pensées attristantes (famille, maladie, …), des expressions de sympathie, l’arrivée ou le départ d’une proche, la présence d’un étranger, l’incapacité à réaliser une tâche, regarder des évènements tristes à la télévision, …

Manifestations dépressives

La tristesse de l’humeur peut s’observer à différents

stades de démence.

Au début elle serait réactionnelle à la conscience de

la perte cognitive.

Avec l’évolution, elle serait l’expression d’un

dysfonctionnement neurobiologique peu modulé par

l’environnement.

Manifestations dépressives

Contrairement à ce qui est observé dans la dépression, la tristesse est de courte durée dans une journée.

Ces moments de tristesse peuvent être réactionnels à la prise de conscience fugace du déclin cognitif, en particulier lors de mise en échec.

Les idées suicidaires ne sont pas habituelles.

Anxiété

L’anxiété chez le patient dément n’est pas liée à

l’état cognitif, ni aux paramètres démographiques

(âge, sexe, niveau culturel).

L’anxiété peut être liée à la dépression, à des

manifestations psychotiques ou à des situations

interpersonnelles.

Troubles du sommeil et du

rythme circadien

Une fragmentation du rythme du sommeil peut être observée chez les patients déments.

Des états d’hyperactivités peuvent être présents, parfois seulement à des horaires précis.

L’agitation survient fréquemment après 16 heures: c’est le phénomène du « coucher de soleil ».

Troubles des conduites

alimentaires

L’hyperphagie, ingestion de quantité excessive d’aliments est fréquente.

Elle se distingue de l’hyperoralité, où le patient porte à la bouche des objets non comestibles.

L’hyperphagie peut comporter dans certains cas une prise d’aliments, le plus souvent sucrés, entre les repas (grignotage).

Troubles des conduites

sexuelles

Ces troubles seraient fréquents et particulièrement la

réduction de la libido et de l’activité sexuelle.

Le patient peut manquer de décence, ce qui traduit

généralement une désinhibition.

Des symptômes

fréquents…

Mega MS, Cummings JL; Neurology 1996 ; 46 : 130-135

Une fréquence des troubles très importante aux

différents stades de la maladie d’Alzheimer

Comportements

Idées délirantes

Hallucinations

Agitation

Dysphorie / Dépression

Anxiété

Euphorie

Apathie

Désinhibition / Impulsivité

Irritabilité

Comportement moteur aberrant

12

12

47

12

24

18

47

35

35

12

Léger MMSE 21-30

(n = 17)

22

10

60

38

48

8

72

36

42

38

Total (n = 50)

31

8

85

62

54

8

92

31

54

84

Sévère MMSE 0-10

(n = 13)

25

15

55

45

65

0

80

40

40

30

Modéré MMSE 11-20

(n = 20)

% de patients selon les stades de sévérité de la démence

Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie

Apparition des troubles psychologiques

et comportementaux dans la MA

• Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte

• Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social

Au stade léger Des désordres psychologiques et comportementaux

peuvent être présents dès le début des troubles

- la personne est souvent consciente de ses troubles, ce qui peut déclencher anxiété, irritabilité, et tristesse, - le malade peut perdre son esprit d’initiative à des degrés divers, et perdre l'intérêt qu'il portait à ses activités de loisir habituelles.

« Il est irritable, anxieux, parfois il souffre et il semble très triste », « Lui qui aimait tant voyager, cela ne lui dit plus rien », « Il refuse de garder ses petits enfants », « Il a arrêté de bricoler ».

Au stade modéré Les désordres psychologiques et comportementaux

sont patents :

- saute d’humeur, repli, apathie, - méfiance ou idées délirantes dont le malade ne démord pas, - hallucinations, - troubles du sommeil, - comportement moteur aberrant (habillage /déshabillage, pliage / dépliage, déambulation…), - la personne est souvent consciente de ses troubles, ce qui peut déclencher anxiété, irritabilité, et tristesse. - Le malade peut perdre son esprit d’initiative à des degrés divers, et perdre plus ou moins l'intérêt qu'il portait à ses activités de loisir habituelles, - répétition incessante de la même question, - incurie, refus alimentaire, opposition aux soins.

Au stade modéré Les désordres psychologiques et comportementaux

sont patents : « Elle veut rendre visite à ses parents décédés depuis des années

» « La femme qui vient m’a volé mon argent » « Elle somnole dans son fauteuil, petit à petit, elle inverse le jour et la nuit » « Elle refuse qu’on s’occupe d’elle et couvre d’injure tous ceux qui l’approchent » « Il m’appelle au téléphone plusieurs fois par nuit car il pense que des voleurs sont entrés chez lui » « Il dort mal, se réveille plusieurs fois par nuit et veut sortir, je ne ferme plus l’œil de la nuit »« Il marche sans arrêt, sans but précis » « Il défait en permanence son armoire » « Il se déshabille et se rhabille indéfiniment » « Il demande sans cesse ce qu’il fait là »

Au stade modéré Les désordres psychologiques et comportementaux

sont patents :

Si certains de ces troubles (apathie, indifférence)

sont tolérables, d’autres (troubles du sommeil,

agressivité) conduisent souvent à un épuisement de

l’entourage.

Il est alors crucial que l’entourage soit conseillé et

soutenu par le médecin ou les soignants afin

d’apprendre à ne pas dépasser ses propres limites ou

par exemple, à ne pas répondre aux agressions.

Au stade sévère L’affectivité et le comportement sont

extrêmement perturbés.

« Elle est agitée et crie dès qu’on la touche »

« Elle griffe et mord quand on tente de lui faire sa toilette

»

« Elle crie « Mademoiselle ! » toute la journée »

Prise en charge …

Qu’entend-on par prise en

charge?

La prise en charge de troubles psychologiques et comportementaux implique: une évaluation des troubles (description,

circonstance, fréquence, …);

une connaissance des limites liées au lieu (domicile, EHPAD, hôpital, …);

une connaissance des limites liées aux personnes (aidants informels ou professionnels);

une connaissance du patient et de la maladie d’Alzheimer.

Explore 10 domaines comportementaux :

Idées délirantes, Euphorie,

Hallucinations, Apathie,

Agitation, Désinhibition / Impulsivité,

Dysphorie / Dépression, Irritabilité,

Anxiété, Comportement moteur aberrant.

2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte :

Sommeil et Appétit

12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points.

Comment les évaluer : NPI Inventaire Neuropsychiatrique

Évalue la présence, la fréquence et la sévérité des troubles du comportement

• Objectivation des troubles du

comportement

• Un meilleur suivi

• Mesure de l’impact d’un traitement

qu’il soit ou non médicamenteux

Intérêts de l’évaluation des troubles

psychologiques et comportementaux

NPI-ES : Intérêts de la version équipe soignante

• Adapté aux patients déments placés en

institution

• Adapté aux équipes soignantes

(questions reformulées)

• Basé sur les réponses obtenues de

l’équipe soignante

Avant l’entretien, il faut insister sur :

Le but de l’entretien,

Les cotations de fréquence, gravité et retentissement sur

les activités professionnelles,

La période d’évaluation : Troubles présents durant la

semaine passée ou pendant une autre période bien

définie,

Les réponses : Brèves, formulées par oui / non.

NPI-ES : La passation

Question de sélection posée pour déterminer si

le trouble est présent ou absent :

Si la réponse est positive, marquer "oui" et explorer

toutes

les sous-questions relatives au domaine

Si la réponse est négative, marquer "non" et passer au

domaine suivant sans poser les sous-questions

NPI-ES : La passation

Réponse de l’accompagnant

NON Passez à la section suivante

OUI Posez les questions complémentaires

Exemple de question de sélection : c. agitation / agressivité

"Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient / la patiente refuse l’aide des autres ?

Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ?

Est-il/elle bruyant(e) et refuse t-il/elle de coopérer ?

Le patient/ la patiente essaye-t-il/elle de blesser ou de frapper les autres ?"

1. Le patient/la patiente est-il/elle agacé(e) par les personnes qui essayent de s’occuper de lui/d’elle ou s’oppose t-il/elle à certaines activités comme prendre un bain ou changer de vêtements ?

2. Le patient/la patiente est-il/elle buté(e), exige-t-il/elle que tout soit fait à sa manière ?

3. Le patient/la patiente est-il/elle peu coopératif(ve) et refuse-t-il/elle l’aide qu’on lui apporte ?

4. Le patient/la patiente a-t-il/elle d’autres comportements qui font qu’il n’est pas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ?

Exemple de question de sélection : c. agitation / agressivité

5. Le patient/la patiente crie-t-il/elle, est t-il/elle bruyant(e) ou jure-t-il/elle avec colère?

6. Le patient/la patiente fait il/elle claquer les portes, donne t-il/elle des coups de pieds dans les meubles ou lance t-il/elle des objets ?

7. Le patient/la patiente essaie-t-il/elle de frapper les autres ou de leur faire du mal ?

8. Le patient/la patiente montre-t-il/elle d’une autre façon son agressivité ou son agitation ?

Les questions complémentaires c. agitation / agressivité

Si la réponse à la question préliminaire se trouve confirmée, déterminez la fréquence et le degré de gravité de cette agitation

Maintenant je voudrais savoir avec quelle fréquence se produisent ces troubles :

1. Quelquefois : Moins d’une fois par semaine

2. Assez souvent : Environ une fois par semaine

3. Fréquemment : Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours

4. Très fréquemment : Tous les jours ou pratiquement tout le temps

Cotation : La Fréquence c. agitation / agressivité

1. Léger - Ce comportement est perturbant pour le patient/la patiente mais il est possible de le contrôler par l’intervention du soignant.

2. Moyen - Ce comportement est perturbant pour le patient/la patiente et il est difficile à contrôler.

3. Important- L’agitation est très stressante ou perturbante pour le patient/la patiente et est très difficile voire impossible à contrôler. Il est possible que le patient/la patiente se blesse lui-même et l’administration de médicaments est souvent nécessaire.

Cotation : La Gravité c. agitation / agressivité Maintenant je voudrais connaître le degré de gravité de ces comportements.

Pas du tout

Presque aucun changement dans les activités de routine

Quelques changements dans les activités de routine mais peu dans la gestion du temps de travail

Désorganise les activités de routine et nécessite des modifications dans la gestion du temps de travail

Désorganise, affecte l’équipe et les patients, représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail

Très désorganisant, source d’angoisse majeure pour l’équipe et les patients.

Cotation : Le Retentissement

A quel point ce comportement est-il perturbant pour vous et augmente-il votre charge de travail ?

Cotation : Score du domaine

Score du domaine = fréquence x gravité

12 points maximum par item, soit un score total

maximum de 144 points.

Score de retentissement non pris en compte dans

le score global au NPI-ES

Peut être calculé séparément comme le score total de

"retentissement" sur les activités professionnelles

NPI ES : Avantages

Adapter les items à la vie institutionnelle

Intégrer le retentissement sur l’équipe soignante et les autres résidents

Élaborer un projet de vie et un projet de soins adaptés pour un patient donné

Échanger et communiquer sur des données objectivées avec l’équipe soignante et la famille

NPI ES : Une démarche qualité

Pour l’équipe soignante :

Évaluer les patients dont ils ont la charge en institution

Favoriser une démarche qualité par une information objectivée et partagée

Vers la famille : Partager une information objectivée

Vers le patient : Adapter sa prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse

Une objectivation de la charge induite par les troubles du comportement (GIR…)

Comment appréhender le

problème…

Une situation individuelle

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

La pathologie démentielle:

-modifications neurobiologiques

-troubles cognitifs

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

La pathologie démentielle:

-modifications neurobiologiques

-troubles cognitifs

Troubles

psychologiques

et comportementaux

Modification(s)

Evolution

Trois prises en charge intriquées

1. Les prises en charge non médicamenteuses: Patient;

Aidants (informels ou professionnels);

Environnement.

2. Prise en charge non-médicamenteuse ou médicamenteuse de l’étiologie du trouble (pathologie somatique, iatrogénie, maladie d’Alzheimer…).

3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui dépendra de ses caractéristiques (type, fréquence, gravité, retentissement).

Traitements

médicamenteux …

Les

neuroleptiques

L’AFSSaPS a attiré en mars 2004 l’attention des

professionnels de santé sur le risque de

complications graves et de décès en cas d’utilisation

d’antipsychotiques chez les patients âgés atteints de

démences (olanzapine, rispéridone).

« des risques similaires à ceux identifiés avec l’olanzapine et la risperidone ne peuvent pas être exclus avec les autres neuroleptiques atypiques et neuroleptiques classiques. »

« Dans les cas extrêmes, lorsque les troubles du comportement s’accompagnent de symptômes psychotiques (délires, hallucinations) ou dans les états d’agitation aiguë, les neuroleptiques à faibles doses et à très court terme (10 à 15 jours maximum) pourraient s’avérer nécessaires »

EMEA- Afssaps 12-2008

« L’administration d’antipsychotiques conventionnel

s’accompagne, tout comme celle d’antispychotiques

atypiques, d’une augmentation de la mortalité chez

le sujet âgé dément »

De très nombreux programmes …

Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) - Collège Professionnel des Gériatres Français - www.has-sante.fr

Indicateurs d’Alerte et de Maîtrise de la Iatrogénie (AMI) - www.has-sante.fr •

Programme Mobiqual «Bientraitance »Plan de formation des personnels - CollègeProfessionnel des Gériatres Français - www.mobiqual.fr

Programmes professionnels pour l’optimisation de la prescription et la prévention de la iatrogénie - www.ogc.fr (futur OG-DPC)

Prise en charge d’un symptôme psycho-comportemental de la démence en EHPAD - Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD

Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs chez un patient atteint de maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées - Société Française de Gériatrie et de Gérontologie - www.sfgg.fr

…

Pourquoi une telle

question?

Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer

Plus de 16% des sujets Alzheimer sous neuroleptiques

Environ 30% des sujets en EHPAD sous neuroleptiques

« Proportion 5 fois plus élevée que dans la population des plus de 65 ans totale (2,9%) ... »

Neuroleptiques et Alzheimer

Les troubles du comportement perturbateurs – cris, agitation,

agressivité, déambulation, hallucinations, opposition, troubles du

sommeil, … sont très fréquents dans cette maladie.

Les neuroleptiques sont la prescription la plus fréquentes.

Pour 1000 personnes traîtées par neuroleptiques pour troubles du

comportement pendant 12 semaines:

91 à 200 patients seulement avec diminution des troubles du

comportement

10 décès supplémentaires

18 AVC dont la moitié sévère

58 à 94 patients avec troubles de la marche

Que penser de la

prescription des

neuroleptiques chez le

sujet âgé dément?

Trois grandes questions

Pourquoi remettre en question l’utilisation des antipsychotiques?

Les antipsychotiques sont-ils efficaces?

Les antipsychotiques sont-ils à risque d’utilisation?

Qu’en est-il des neuroleptiques classiques?

Quelle

efficacité?

Am J Psychiatry 1998; 155:1512–1520

71 patients avec

maladie

d’Alzheimer

Effet thérapeutique en faveur de l’haloperidol à la

dose de 2-3 mg/jour.

A cette posologie plus d’effet extrapyramidaux dans

le groupe sous haloperidol (20% symptômes modérés

ou sévères).

De plus faibles doses d’haloperidol (0.5-0.75 mg/jour)

n’ont pas d’effet sur les troubles du comportement.

Am J Psychiatry 1998; 155:1512–1520

Agitation dans la maladie

d’Alzheimer

Teri et al (Neurology, 2000, 55, 1271-8)

Comparison of haloperidol, trazodone and behavioural management

149 patients with AD

11 sites in the USA

Agitation dans la maladie

d’Alzheimer

Essais contrôlés dans la démence

avec les antipsychotiques

Antipychotique Etude N Durée Résultats

Risperidone Katz et al

De Deyn et al

Mintzer et al

625

344

473

12 semaines

13 semaines

8 semaines

Amélioration

Amélioration

Pas de différence

Olanzapine Satterlee et al

Street et al

238

206

8 semaines

6 semaines

Pas de différence

Amélioration

Quetiapine Ballard et al 93 26 semaines Pas de différence (agitation)

Augmentation du déclin

cognitif

Sources: Katz IR et al. J Clin Psychiatry 1999; 60: 107-115; De Deyn PP et al. Neurology 1999;53:946-955; Satterlee WG et al. Pcychopharmacol Bull 1995; 31: 534;

Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 968-976.

Comparaison des antipsychotiques sur

éléments psychotiques, agitation ou

agressivité

Schneider et al (NEJM, octobre 2006).

Comparaison placebo, olanzapine, risperidone et

quetiapine.

421 patients avec maladie d’Alzheimer.

82% des patients arrêtent leur traitement au cours des

36 semaines

Effets secondaires retirent le bénéfice des traitements.

olanzapine risperidone placebo

Amélioration 32% 29% 21%

Temps d’arrêt

pour inefficacité

22.1 semaines 26.7 semaines 9 semaines

Arrêt pour effets

secondaires

24% 18% 5%

Syndrome

parkinsonien

14% 11% 2%

Quel

risque?

Risque de décès sous

antipsychotique atypique

Risque de décès avec les traitements

antipsychotiques dans la démence

Méta-analyse: JAMA 2005;294(15): 1963-5

15 essais (dont 9 non publiés).

5 olanzapine, 5 rispéridone (aripiprazole, quetiapine)

3353 patients, traitement pendant 10-12 semaines.

Risque de décès: OR 1.54; IC 95%, 1.06-2.23.

Et les classiques?

Risque de décès: Neuroleptiques

conventionnels vs. atypiques

Cohorte rétrospective de 22 890 sujets âgés de 65 ans recevant un traitement neuroleptique.

Analyse du risque de décès dans les 180 jours (<40j, 40-79j, 80-180j).

Risque de décès supérieur sous traitements conventionnels vs. Atypiques.

Les atypiques ne devraient donc pas en théorie être remplacés par un traitement conventionnel.

Risque de décès: Neuroleptiques

conventionnels vs. atypiques

Risque de décès: Neuroleptiques

conventionnels vs. atypiques

Risque de mort subite: NEJM 2009; 360: 225-35

67 824 patients sous neuroleptiques classiques ou

non.

Appariés à 116 069 sujets sans neuroleptiques.

Age moyen: 45 ans.

Conclusion: l’utilisation de neuroleptiques

classiques ou atypiques ont un risque similaire dose-

dépendant de mort subite cardiaque.

Que penser …

Que penser de la prescription

des neuroleptiques?

Peu de preuve d’efficacité.

Effets secondaires graves.

Mais derrière agitation, agressivité, idée délirante, hallucination il existe des significations et des causes multiples.

Une place dans la pharmacopée dans la gestion aiguë d’une crise.

Discuter d’emblée un traitement de fond ou de relais.

Posologie des antipsychotiques faibles (risperidone?).

Plus récemment…

D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N engl j med 367;16

2012.

D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N engl j med 367;16

2012.

Evaluation de

la réponse à la

risperidone A

B Randomisation

en 3 groupes

Rechute après arrêt ou poursuite de

la risperidone

D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N engl j med 367;16

2012.

Arrêt de la risperidone associé à un risque de rechute

BMJ 2012;344:e977

75 445 nouveaux sujets vivant en institution de 2001-5 (agés ≥65) mis

sous antipsychotiques (haloperidol, aripiprazole, olanzapine, quetiapine,

risperidone, ziprasidone). Evaluation du risque de décès toutes causes,

et cause spécifique en fonction des traitements

Risque de Mortalité en fonction de

la molécule

Effet dose sur la mortalité

Ce que l’on sait :

Les antipsychotiques typiques ou atypiques augmentent le

risque de décès chez le sujet âgé dément.

En dépit de ces risques, ces traitements sont utilisés dans

cette population.

Qu’apporte cette étude:

Elle montre une augmentation du risque de décès dose

dépendant.

Comparativement à la rispéridone, le risque de décès est plus

élevé sous haloperidol et moins élevé sous quétiapine.

Les effets sont plus importants au tout début du traitement.

BMJ 2012;344:e977

Am J Psychiatry 2013; 170:1051–1058

Evaluation de l’effet sur l’entrée en institution et le décès de l’exposition au traitement neuroleptique.

957 patients présentant une maladie d’Alzheimer (suivi 4.3 ans +/- 2.7).

241 patients (25%) ont été exposés aux antipsychotiques (conventionnel, N=138; atypique, N=95; les deux, N=8).

Entrée en institution (63% vs 23%) et décès (69% vs 34%) étaient plus fréquents chez les sujets prenant un traitement neuroleptique conventionnel qu’atypique.

L’utilisation des traitements

antipsychotiques (conventionnel

ou atypique) ne semble pas

associée à l’entrée en institution

ou au décès après ajustement

sur certaines covariables.

En fait, il semble que ce soit plus

la présence de symptômes

psychocomportementaux

(incluant l’agitation et les

troubles psychotiques) qui soit

liée à l’augmentation du risque

d’institution ou de décès après

ajustement sur l’exposition au

antipsychotique.

Am J Psychiatry 2013; 170:1051–1058

Première conclusion Traitement antipsychotique dans l’agitation, troubles

psychotiques dans la démence:

Exclure les antipsychotiques est illusoire:

Situation urgente, dangerosité, ...

Peu d’autres alternatives!

Prise en charge non médicamenteuse, manque encore d’études correctement menées.

Chez les patients qui nécessitent un traitement antipsychotique (agitation,hallucinations, idées délirantes) il est recommandé:

De commencer aux doses les plus faibles,

D’augmenter progressivement (trouver la juste dose),

D’essayer l’arrêt progressif une fois la crise maitrisée et le bilan étiologique réalisée

Plutôt un atypique?

Objectif: optimiser le rapport bénéfice/risque

Am J Psychiatry 170:9, September 2013

Autres

traitements

Peu de classes thérapeutiques

Traitements anticholinestérasiques, mémantine.

Antipsychotiques.

Antidépresseurs.

Antiépileptiques.

Anxiolytiques.

hypnotiques.

…

Traitements pharmacologiques Classes pharmacologiques Indications

Antidépresseurs:

Fluoxetine

Paroxétine

Citalopram

Sertraline

…

Trazodone

Autres:

IMAO sélectif: moclobémide

IRSNA: venlafaxine

Symptômes dépressifs, anxiété, irritabilité,

impulsivité, agitation, idées délirantes

Instabilité psychomotrice, agitation

Apathie

Thymorégulateurs:

Valproate de sodium

Carbamazépine

Agitation, hostilité

Antipsychotiques

Rispéridone

Olanzapine

Haloperidol

Agitation, agressivité, idées délirantes,

hallucinations

Inhibiteurs de la cholinestérase

Apathie, symptômes dépressifs, anxiété,

agitation, hallucination

Mémantine Agitation, agressivité, idées délirantes

Traitements pouvant avoir un intérêt dans: les

troubles psychotiques, l’agitation/agressivité

Antipsychotiques atypiques

IRS, trazodone

Vaproate de sodium, carbamazepine, gabapentine,

lamotrigine

Benzodiazepines

Inhibiteurs des cholinestérases

Mémantine

Traitement pharmacologique de la

dépression et de l’anxiété dans la démence

SSRI

Fluoxetine (prozac)

Paroxetine (deroxat)

Sertraline (Zoloft)

Citalopram (seropram)

SNRI

Venlafaxine (effexor)

Mirtazapine (norset)

Triazolopuridines

Trazodone (trazolan,

desyrel)

Benzodiazepine*

Alprazolam (xanax)

Oxazepam (seresta)

Autres

Buspirone (Buspar)

Zolpidem (stilnox)

Zopiclone (imovane)

Traitements pharmacologiques des troubles du

comportements, psychotiques et dépressifs (1)

Psychose-aiguë: haloperidol (0.25-3mg/jour)

Psychose-subaiguë/chronique: risperidone (0.25-2mg/j), (clozapine)

Agitation avec psychose: idem

Agitation sans psychose: trazodone (25-200 mg/j), SSRI, anticholinestérasique, acide valproïque, …

Agitation + trouble de l’humeur: mirtazapine (15-45mg/j), citalopram (10-60mg/j), acide valproïque (125-750mg/j).

Alexopoulos et al. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 suppl 2: 5-99.

Traitements pharmacologiques des troubles du

comportements, psychotiques et dépressifs (2)

Agitation + anxiété: oxazepam ou alprazolam + SSRI (citalopram)

Agressivité: risperidone, acide valproïque, …

Apathie: anticholinestérasique, SSRI, SNRI, …

Dépression: citalopram, venlafaxine (25-300mg/j), mirtazapine (ajouter benzo sur courte période si anxiété).

Ne pas oublier la prise en charge non-pharmacologique

Les recommandations HAS

« Recourir à un psychotrope seulement si les troubles du comportement persistent après contrôle de leurs causes secondaires

Privilégier la monothérapie

Démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers, et maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée

Prescrire pour la plus courte durée possible, à l’exception des antidépresseurs

Ne modifier si possible qu’un seul traitement à la fois

Apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du traitement »

…

Les traitements spécifiques

« Pas de recommandation sur les traitements

spécifiques de la maladie d’Alzheimer dans la

prévention et le traitement des symptômes

psychotiques et des comportements perturbateurs »

Efficacité dans l’apathie des AchE?

Traitements antidépresseurs

Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire

par certains troubles du comportement : instabilité

émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore

idées délirantes.

Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est

recommandé d’utiliser un antidépresseur sans effet

cholinergique.

Les antipsychotiques classiques et

atypiques

Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un

risque plus élevé de décès et d’accidents vasculaires

cérébraux.

Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de

maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée.

Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps

de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets

secondaires neurologiques (effets extra-pyramidaux).

Les antipsychotiques classiques et

atypiques

En cas de prescription d’un antipsychotique, un traitement d’une durée très limitée et à faible posologie de l’une des deux molécules les plus étudiées dans ce domaine peut être envisagé : rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par jour ou olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg par jour (hors AMM).

La clozapine a une indication spécifique pour le « traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de la maladie Parkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle ».

Les anxiolytiques

Leur prescription doit être limitée aux situations de

crise ou doit être de courte durée après correction des

causes : somatiques, relationnelles, psychologiques ou

iatrogéniques.

Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie

courte et sans métabolite actif.

Les anxiolytiques

HAS 2009

HAS 2009

Pour conclure

Qu’entend-on par prise en charge?

La prise en charge de troubles psychologiques

et comportementaux implique:

une évaluation des troubles (description,

circonstance, fréquence, …);

une connaissance des limites liées au lieu (domicile,

EHPAD, hôpital, …);

une connaissance des limites liées aux personnes

(aidants informels ou professionnels);

une connaissance du patient et de la maladie

d’Alzheimer.

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

La maladie d’Alzheimer:

-modifications neurobiologiques

-troubles cognitifs

Troubles

psychologiques

et comportementaux

Modification(s)

Evolution

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

La pathologie démentielle:

-modifications neurobiologiques

-troubles cognitifs

Troubles

psychologiques

et comportementaux

Modification(s)

Evolution

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

La pathologie démentielle:

-modifications neurobiologiques

-troubles cognitifs

Troubles

psychologiques

et comportementaux

Modification(s)

Evolution

Trois prises en charge intriquées

1. Les prises en charge non médicamenteuses:

Patient;

Aidants (informels ou professionnels).

2. Prise en charge non-médicamenteuse ou médicamenteuse de l’étiologie du trouble (pathologie somatique, iatrogénie, maladie d’Alzheimer…).

3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui dépendra de ses caractéristiques (type, fréquence, gravité, retentissement).

Grands Principes Prise en charge multimodale: guidée par le niveau

d’évolution de la maladie et par le type et les caractéristiques des symptômes.

Prise en charge d’une maladie intercurrente ou de la iatrogénie potentiellement en cause.

Approche non-pharmacologique +/- pharmacologique.

Monothérapie (en dehors traitement spécifique), durée courte, faible dose, adapté au sujet âgé, …

Evaluation Bénéfices/Risques.

Savoir arrêter des traitements.

Beaucoup de difficultés… De nombreux symptômes.

De nombreuses significations.

De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants,

du stade de la maladie.

Sur le plan médicamenteux:

Des pistes neurobiologiques.

Peu de classes de molécules.

Différents aspects:

La prévention;

Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des symptômes;

Les troubles dits « perturbants ».

Prise en charge thérapeutique des troubles

du comportement du sujet âgé

1. Se poser la question de la maladie sous-jacente et notamment de l’existence d’un syndrome démentiel.

2. Evaluer les symptômes pour les prendre en charge.

3. La prévention passe avant tout par la prise en charge non-médicamenteuse et l’aide aux aidants.

4. La prévention passe également par la mise en place des traitements spécifiques de la démence.

5. Savoir évaluer lefficacité d’un traitement, savoir arrêter des traitements, savoir rechercher une étiologie.

Prise en charge des symptômes

psychologiques et comportementaux

au cours des démences

Actuellement les choix thérapeutiques au cours des SPCD sont basés:

- sur peu de données avec des niveaux de preuves suffisants;

- sur des consensus d’experts;

- sur des expériences de prescription individuelles.

Souvent réalisation d ’ un compromis entre le patient, la maladie, l’environnement pour prendre en charge les symptômes.

Une situation individuelle

Le patient:

-personnalité, histoire de vie

-pathologies associées

(inconfort physique ou

psychologique,

syndrome confusionnel, …)

Environnement:

-lieu de vie

-aidants (informels

ou professionnels)

La pathologie démentielle:

-modifications neurobiologiques

-troubles cognitifs

Troubles

psychologiques

et comportementaux

Modification(s)

Evolution