Syndromes psycho comportementaux Le pari du sens au cœur de ces stratégies dadaptation Dr. G...
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Le pari du sens au cœur de ces Le pari du sens au cœur de ces stratégies d’adaptationstratégies d’adaptation
Dr. G Demoures Dr. G Demoures
Orléans – 13 Mars 2009Orléans – 13 Mars 2009
SYNDROME PSYCHO COMPORTEMENTAL
Le malade AlzheimerLe malade Alzheimer
Ne dit pas n’importe quoiNe dit pas n’importe quoi
Ne fait pas n’importe quoiNe fait pas n’importe quoi
N’est pas dans un autre monde,N’est pas dans un autre monde,
Il n’est pas coupé du mondeIl n’est pas coupé du monde
MAIS IL DIT ET FAIT DES CHOSESMAIS IL DIT ET FAIT DES CHOSES
QUE L’ON NE COMPREND PASQUE L’ON NE COMPREND PAS
Une difficile rencontreUne difficile rencontre
Parce qu’il ne comprend pas Parce qu’il ne comprend pas
Parce qu’il a peur,qu'il a honteParce qu’il a peur,qu'il a honte
Parce qu’il souffreParce qu’il souffre
Parce qu'il se trompeParce qu'il se trompe
Parce qu’il peut rejouer son passéParce qu’il peut rejouer son passé
Parce qu’on ne le comprend pasParce qu’on ne le comprend pas
Parce qu’il exprime son mal-être ou celui Parce qu’il exprime son mal-être ou celui de sa famillede sa famille
Un mode d’expressionUn mode d’expression
Quand les mots lui manquentQuand les mots lui manquent
Dans l’indicible du secretDans l’indicible du secret
Pour apaiser la souffrance de l’anxiétéPour apaiser la souffrance de l’anxiété
Pour vérifier qu’il est encore en viePour vérifier qu’il est encore en vie
Pour s’affirmer dans le refusPour s’affirmer dans le refus
Pour combler le vide de la penséePour combler le vide de la pensée
Pour interpeller l’entourage Pour interpeller l’entourage
Un autre regard posé surUn autre regard posé sur
Des familles qui souffrent, qui regrettent,Des familles qui souffrent, qui regrettent,
Qui se posent d’éternelles questionsQui se posent d’éternelles questions
Qui refusent, qui culpabilisentQui refusent, qui culpabilisent
Qui demandent beaucoupQui demandent beaucoup
Qui s’éloignent ou sont trop présentes Qui s’éloignent ou sont trop présentes
Un autre regard nécessaire dans
Parce que trop bruyant, inquiétant ou hostile
Parce que les lieux d'intimité n'y existent pas
Parce qu'il ne l'a pas choisi
Parce qu'il ne comprend pas pourquoi
Parce que le deuil de sa maison n'est pas fait
Parce qu’on n’est pas chez soi… ou dans la maison de son enfance
Un environnement inadapté à ses yeux
Face à ceux qui le soignent et Face à ceux qui le soignent et qui l'accompagnent qui l'accompagnent
Dans le miroir de l’image qu’il perçoitDans le miroir de l’image qu’il perçoit
En écho à des comportements démentsEn écho à des comportements déments
En réponse à l’hyper stimulation En réponse à l’hyper stimulation
En réponse à un sentiment d'abandon un En réponse à un sentiment d'abandon un comportement de surprotection ou de deuil comportement de surprotection ou de deuil anticipéanticipé
Un autre regard posé sur Des équipes en difficulté
Parce qu' insuffisamment formées, entourées,
Soutenues, valorisées et encouragées
Parce qu' insuffisantes en nombre et donc épuisées
Partagées entre une hyperstimulation
Une envie de sur protection ou un abandon
Soumises à des comportements inadaptés
Du patient ...ou de l'institution
DEFINITIONS ET PRISE EN SOINS
Diagnostiquer les symptômes
Comprendre pourquoi un symptôme devient un trouble
Construire un modèle d'analyse et d'évaluation
Prise en soins non médicamenteuse et médicamenteuse
Anticiper et prévenir
DIAGNOSTIC:
Les symptômes psychologiques:
- Anxiété, humeur dépressive, idées délirantes
- Hallucinations
- Dénégation, déni ou anosognosie?
Les symptômes comportementaux
- Agressivité, agitation, desinhibition, opposition,
- Troubles du sommeil, déambulation, refus, Apathie
Comprendre :Comprendre :trouble du comportement ou trouble du comportement ou
comportement troublant?comportement troublant?
Limites de tolérance, répétition Limites de tolérance, répétition
Identifier et observerIdentifier et observer
UN MODELE COMMUN pour décrireUN MODELE COMMUN pour décrire
Évaluer intensité : NPI réduit, NPI soignantÉvaluer intensité : NPI réduit, NPI soignant
Repérer facteurs déclenchantsRepérer facteurs déclenchants
Aigu ou chroniqueAigu ou chronique
Chercher la causeChercher la cause
Comprendre pour agirComprendre pour agir
Facteurs écologiques ( entourage, Facteurs écologiques ( entourage, épuisement de aidant, environnement, épuisement de aidant, environnement, soignants)soignants)
Propres au malade (personnalité, biographie, Propres au malade (personnalité, biographie, troubles somatiques) Identifier et observertroubles somatiques) Identifier et observer
Propres à la maladie (neurobiologiques, Propres à la maladie (neurobiologiques, cognitifs)cognitifs)
Ces facteurs sont souvent imbriquésCes facteurs sont souvent imbriqués
Décompensent état de vulnérabilitéDécompensent état de vulnérabilité
Changement de lieu, d'horaireChangement de lieu, d'horaire
Entourage ou équipe instable, épuiséeEntourage ou équipe instable, épuisée
Absence de formation (peurs, prêt d'intention)Absence de formation (peurs, prêt d'intention)
Perception hostile du milieu (bruyant, non Perception hostile du milieu (bruyant, non adapté, contention, enfermement)adapté, contention, enfermement)
Facteurs écologiquesFacteurs écologiques
Pathologies chroniques surajoutéesPathologies chroniques surajoutées
Douleur, fièvre, fécalome, globe vésical....Douleur, fièvre, fécalome, globe vésical....
Inconfort (mauvaise installation)Inconfort (mauvaise installation)
Handicaps sensorielsHandicaps sensoriels
IATROGENICITEIATROGENICITE
Causes somatiquesCauses somatiques
Personnalité antérieure (frustration, besoin de Personnalité antérieure (frustration, besoin de maîtrise)maîtrise)
Événements douloureux (plongeon mnésique Événements douloureux (plongeon mnésique rétrograde, situation de conflit)rétrograde, situation de conflit)
Souffrance présente : la honte, la peur, la Souffrance présente : la honte, la peur, la colère, le déni..la blessure narcissiquecolère, le déni..la blessure narcissique
Facteurs psychiquesFacteurs psychiques
Atteinte hipocampique, frontaleAtteinte hipocampique, frontale
Déficit cholinergique, sérotoninergiqueDéficit cholinergique, sérotoninergique
Excès de glutamateExcès de glutamate
Troubles de la communication (à dire et à Troubles de la communication (à dire et à comprendre)comprendre)
Troubles de la mémoire et de l'orientationTroubles de la mémoire et de l'orientation
Troubles de la capacité à faireTroubles de la capacité à faire
Facteurs cognitifsFacteurs cognitifs
Recueil des informations ( interrogatoire Recueil des informations ( interrogatoire clinique et NPI)clinique et NPI)
Transmission indispensableTransmission indispensable
Secret partagéSecret partagé
Médecin traitant coordonnateur de la prise en Médecin traitant coordonnateur de la prise en soins (famille/soignants)soins (famille/soignants)
Nécessité de filière, de réseau Nécessité de filière, de réseau
Analyser et évaluerAnalyser et évaluer
comprendre la cause et les procédures comprendre la cause et les procédures d’adaptation:d’adaptation:
examiner le malade et interroger les proches examiner le malade et interroger les proches et les soignantset les soignants
rechercher les facteurs déclenchantsrechercher les facteurs déclenchants
évaluer les limites de tolérance évaluer les limites de tolérance
Suppose continuité des soinsSuppose continuité des soins
STRATEGIES DE GESTION DES STRATEGIES DE GESTION DES TROUBLESTROUBLES
Proposées à la famille et expliquéesProposées à la famille et expliquées
Mises en mots avec le maladeMises en mots avec le malade
Mises en place par les soignants Mises en place par les soignants
- nécessité d’être appliquées par TOUT LE - nécessité d’être appliquées par TOUT LE MONDE et donc d’élaborer un plan de soin MONDE et donc d’élaborer un plan de soin personnalisé lisible et lu par tous.personnalisé lisible et lu par tous.
- nécessité d’évaluer, d’apprécier l'évolution - nécessité d’évaluer, d’apprécier l'évolution et les résultats.et les résultats.
STRATEGIES DE GESTION DES STRATEGIES DE GESTION DES TROUBLESTROUBLES
Rejoindre le maladeRejoindre le malade
Avec des mots …mais pas trop!Avec des mots …mais pas trop!
Prendre le temps du diagnostic. Prendre le temps du diagnostic.
S’assurer qu’il a compris la communicationS’assurer qu’il a compris la communication
Reformuler, rester vrai et respectueux.Reformuler, rester vrai et respectueux.
Poser des hypothèses.Poser des hypothèses.
Utiliser la validation, les stratégies de Utiliser la validation, les stratégies de diversion, la réassurance, la médiation.diversion, la réassurance, la médiation.
Le rencontrer… ailleurs.Le rencontrer… ailleurs.
REGLES DE COMMUNICATION REGLES DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT DEMENTAVEC LE PATIENT DEMENT
Se mettre en face, ne pas crier.Se mettre en face, ne pas crier.
Se nommer et nommer la personne.Se nommer et nommer la personne.
Avoir un ton de voix apaisant.Avoir un ton de voix apaisant.
Faire des phrases simples.Faire des phrases simples.
Éviter le « on » dévalorisantÉviter le « on » dévalorisant
Établir un contact physique.Établir un contact physique.
Savoir se mettre à l’écart.Savoir se mettre à l’écart.
Soins non médicamenteuxSoins non médicamenteux
Remobiliser capacités restantesRemobiliser capacités restantesSusciter du plaisirSusciter du plaisirPermettre la rencontre et la convivialitéPermettre la rencontre et la convivialitéRenarcissiser; créer l'alliance Renarcissiser; créer l'alliance Rassurer et laisser faire parfoisRassurer et laisser faire parfoisReformulation et prêt de motsReformulation et prêt de motsStratégies de diversionStratégies de diversion
BIENVEILLANCEBIENVEILLANCE
A la maison:engagement et alliance A la maison:engagement et alliance thérapeutiquethérapeutique
Annonce du diagnostic (comment?)Annonce du diagnostic (comment?)
Connaissance de la biographieConnaissance de la biographie
Soutien du couple aidant / aidéSoutien du couple aidant / aidé
Évaluation des rôles de chacun et limitesÉvaluation des rôles de chacun et limites
Plan de soin cohérent (anticiper)Plan de soin cohérent (anticiper)
Prise en soin non médicamenteusePrise en soin non médicamenteuse
Indication médicale de l’institution Indication médicale de l’institution
En institution: un projet de soinsEn institution: un projet de soins
Cohérent et fédérateurCohérent et fédérateur
Validé et porté par tous avec Validé et porté par tous avec enthousiasmeenthousiasme
Contenant dans sa mise en œuvreContenant dans sa mise en œuvre
Mis en motsMis en mots
Ritualisé Ritualisé
Organisation de l'environnementOrganisation de l'environnement
EHPAD et UCCEHPAD et UCC
rez-de-chaussée, petites unitésrez-de-chaussée, petites unités
espaces de déambulation sécurisés, espaces de déambulation sécurisés,
intérieurs et extérieurs.intérieurs et extérieurs.
éclairage suffisant et non agressif.éclairage suffisant et non agressif.
chambre personnalisée et individuelle. chambre personnalisée et individuelle.
Organisation de l'environnementOrganisation de l'environnement
Effacement des portes de sortie.Effacement des portes de sortie.
Mais éviter sentiment d'enfermementMais éviter sentiment d'enfermement
Univers rassurantUnivers rassurant
Décoration sobre (signalétique)Décoration sobre (signalétique)
Unités Alzheimer? Et pourquoi pas des Unités Alzheimer? Et pourquoi pas des unités de résidents non-déments?unités de résidents non-déments?
FORMATION DES EQUIPESFORMATION DES EQUIPES
Spécifique à la prise en soins des déments Spécifique à la prise en soins des déments (anticipation )(anticipation )
Trois types:Trois types:
- formation préalable procurant les bases - formation préalable procurant les bases indispensables.(domicile)indispensables.(domicile)
- formation spécifique sur la maladie - formation spécifique sur la maladie
- formation au sein d'un établissement - formation au sein d'un établissement ressource (transmission du savoir faire)ressource (transmission du savoir faire)
Comprendre avant de prescrireComprendre avant de prescrire
La 1La 1èreère cause de non efficacité des cause de non efficacité des traitements est la non prise.traitements est la non prise.
Prescrire peu mais que le traitement soit Prescrire peu mais que le traitement soit donné et accepté (créer l'alliance)donné et accepté (créer l'alliance)
Modalités: par ide, devant elle, de manière Modalités: par ide, devant elle, de manière adaptée avec des possibilités de recours adaptée avec des possibilités de recours si non prise.si non prise.
Traiter la causeTraiter la cause
La maladie démentielleLa maladie démentielle
La cause somatiqueLa cause somatique
La souffrance psychologique ( anxieté)La souffrance psychologique ( anxieté)
Place de l'hospitalisationPlace de l'hospitalisation
Après avis spécialisé et information Après avis spécialisé et information du patientdu patient
État clinique menace le pronostic vitalÉtat clinique menace le pronostic vital
Le patient est dangereux Le patient est dangereux
L'entourage est en difficulté ou absentL'entourage est en difficulté ou absent
Nécessité d'examens Nécessité d'examens complémentairescomplémentaires
Traitement justifiant surveillance Traitement justifiant surveillance rapprochéerapprochée
USAGES DES PSYCHOTROPESUSAGES DES PSYCHOTROPES
Adéquation à une pathologie identifiée.Adéquation à une pathologie identifiée.
Evaluation globale du bénéfice obtenu.Evaluation globale du bénéfice obtenu.
Respect des posologies recommandées.Respect des posologies recommandées.
Prévention des effets indésirables.Prévention des effets indésirables.
Maintien et sauvegarde des fonctions Maintien et sauvegarde des fonctions cognitives.cognitives.
RecommandationsRecommandations
Seulement si les troubles persistentSeulement si les troubles persistent
Après traitement non médicamenteuxAprès traitement non médicamenteux
Privilégier la mono thérapiePrivilégier la mono thérapie
Petites doses et courte duréePetites doses et courte durée
Choisir la galénique (acceptabilité)Choisir la galénique (acceptabilité)
Réévaluer fréquemmentRéévaluer fréquemment
PSYCHOTROPESPSYCHOTROPES
AntidépresseursAntidépresseurs
AnxiolytiquesAnxiolytiques
Antipsychotiques classiques et atypiquesAntipsychotiques classiques et atypiques
(si échec autre traitement ou urgence)(si échec autre traitement ou urgence)
HypnotiquesHypnotiques
ThymorégulateursThymorégulateurs
TRAITEMENT DE L AGRESSIVITETRAITEMENT DE L AGRESSIVITE
Traiter l’agressivité à sa source:Traiter l’agressivité à sa source:
diagnostic de démence, anxiété, délire, diagnostic de démence, anxiété, délire, dépression masquée.dépression masquée.
problème organique.problème organique. conflits familiaux donc nécessité de conflits familiaux donc nécessité de
connaître les histoires de vie.connaître les histoires de vie. situations de désafférenations situations de désafférenations
notamment sensorielles.notamment sensorielles.
TRAITEMENT DE L AGRESSIVITETRAITEMENT DE L AGRESSIVITE
Lutter contre l’austérité de Lutter contre l’austérité de l’environnementl’environnement
Le regard dévalorisantLe regard dévalorisant Le sentiment d'inutilitéLe sentiment d'inutilité Les pratiques ou les mots maltraitantsLes pratiques ou les mots maltraitants
Les contentions +/- abusivesLes contentions +/- abusives..
Iatrogénie+++Iatrogénie+++
TRAITEMENT DE L AGRESSIVITETRAITEMENT DE L AGRESSIVITE
Dialoguer et échanger même si c’est Dialoguer et échanger même si c’est difficile.difficile.
Valider la colèreValider la colère
Essayer de dédramatiser.Essayer de dédramatiser.
Médicaments: Antipsychotiques en Médicaments: Antipsychotiques en urgence, IRS, Thymorégulateurs et urgence, IRS, Thymorégulateurs et anticonvulsivants en traitement de fond.anticonvulsivants en traitement de fond.
Prévention: regard bienveillant, nursing Prévention: regard bienveillant, nursing affectueux, sociothérapies.affectueux, sociothérapies.
TRAITEMENT DU DELIRETRAITEMENT DU DELIRE
Pas de traitement systématique.Pas de traitement systématique.
Si symptômes délirants ou hallucinatoires Si symptômes délirants ou hallucinatoires trop perturbateurstrop perturbateurs
Si génère angoisse ou troubles du Si génère angoisse ou troubles du comportement.comportement.
Neuroleptiques, benzamide ou atypiques.Neuroleptiques, benzamide ou atypiques.
TRAITEMENT DES TROUBLES TRAITEMENT DES TROUBLES DU SOMMEILDU SOMMEIL
Quels troubles?Quels troubles?Déambulations dans la journée.Déambulations dans la journée.Eviter les siestes longues.Eviter les siestes longues.Eviter les endormissements précoces car Eviter les endormissements précoces car réveil à 4h du matin.réveil à 4h du matin.Cadre rassurant (veilleuse, tisane…).Cadre rassurant (veilleuse, tisane…).Rituel du coucherRituel du coucherMédicaments: zopiclone, stilnox ou AD.Médicaments: zopiclone, stilnox ou AD.
TRAITEMENT DES TROUBLES TRAITEMENT DES TROUBLES ALIMENTAIRESALIMENTAIRES
Refus alimentaireRefus alimentaire nécessite une prise en nécessite une prise en soin d’équipe dépassant l’objectif du soin d’équipe dépassant l’objectif du rétablissement nutritionnel et aboutissant à rétablissement nutritionnel et aboutissant à des soins diversifiésdes soins diversifiés
Repas thérapeutiques.Repas thérapeutiques.
Hyperoralité (DFT)Hyperoralité (DFT)
Rejoindre le malade AILLEURS et Rejoindre le malade AILLEURS et AUTREMENT.AUTREMENT.
A MEDITERA MEDITER
« L’agressivité du sujet âgé est « L’agressivité du sujet âgé est pourchassée dans sa valeur adaptative: pourchassée dans sa valeur adaptative: dans toute institution, l’individu qui émet dans toute institution, l’individu qui émet un avis contraire et veut s’opposer à ce un avis contraire et veut s’opposer à ce qui est communément admis, est qui est communément admis, est considéré comme agressif et traité comme considéré comme agressif et traité comme tel ».tel ».
Pr. Jean-Marie LégerPr. Jean-Marie Léger
Et pour conclure, ces paroles de Et pour conclure, ces paroles de maladesmalades
Je sais que je ne suis plus MOI, mais je Je sais que je ne suis plus MOI, mais je ne sais plus qui était MOI. »ne sais plus qui était MOI. »
« Je marche pour pas penser; »« Je marche pour pas penser; »
« Par où on sort ? Par où je m'en sors ? »« Par où on sort ? Par où je m'en sors ? »
« Pourquoi tout le monde est personne? »« Pourquoi tout le monde est personne? »
« Toi, tu me regardes à l'endroit, les « Toi, tu me regardes à l'endroit, les autres ils me voyaient à l'envers! »autres ils me voyaient à l'envers! »