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Le pari du sens au cœur Le pari du sens au cœur de ces stratégies de ces stratégies d’adaptation d’adaptation Dr. G Demoures Dr. G Demoures Orléans – 13 Mars 2009 Orléans – 13 Mars 2009 SYNDROME PSYCHO COMPORTEMENTAL

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Le pari du sens au cœur de ces Le pari du sens au cœur de ces stratégies d’adaptationstratégies d’adaptation

Dr. G Demoures Dr. G Demoures

Orléans – 13 Mars 2009Orléans – 13 Mars 2009

SYNDROME PSYCHO COMPORTEMENTAL

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Le malade AlzheimerLe malade Alzheimer

Ne dit pas n’importe quoiNe dit pas n’importe quoi

Ne fait pas n’importe quoiNe fait pas n’importe quoi

N’est pas dans un autre monde,N’est pas dans un autre monde,

Il n’est pas coupé du mondeIl n’est pas coupé du monde

MAIS IL DIT ET FAIT DES CHOSESMAIS IL DIT ET FAIT DES CHOSES

QUE L’ON NE COMPREND PASQUE L’ON NE COMPREND PAS

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Une difficile rencontreUne difficile rencontre

Parce qu’il ne comprend pas Parce qu’il ne comprend pas

Parce qu’il a peur,qu'il a honteParce qu’il a peur,qu'il a honte

Parce qu’il souffreParce qu’il souffre

Parce qu'il se trompeParce qu'il se trompe

Parce qu’il peut rejouer son passéParce qu’il peut rejouer son passé

Parce qu’on ne le comprend pasParce qu’on ne le comprend pas

Parce qu’il exprime son mal-être ou celui Parce qu’il exprime son mal-être ou celui de sa famillede sa famille

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Un mode d’expressionUn mode d’expression

Quand les mots lui manquentQuand les mots lui manquent

Dans l’indicible du secretDans l’indicible du secret

Pour apaiser la souffrance de l’anxiétéPour apaiser la souffrance de l’anxiété

Pour vérifier qu’il est encore en viePour vérifier qu’il est encore en vie

Pour s’affirmer dans le refusPour s’affirmer dans le refus

Pour combler le vide de la penséePour combler le vide de la pensée

Pour interpeller l’entourage Pour interpeller l’entourage

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Un autre regard posé surUn autre regard posé sur

Des familles qui souffrent, qui regrettent,Des familles qui souffrent, qui regrettent,

Qui se posent d’éternelles questionsQui se posent d’éternelles questions

Qui refusent, qui culpabilisentQui refusent, qui culpabilisent

Qui demandent beaucoupQui demandent beaucoup

Qui s’éloignent ou sont trop présentes Qui s’éloignent ou sont trop présentes

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Un autre regard nécessaire dans

Parce que trop bruyant, inquiétant ou hostile

Parce que les lieux d'intimité n'y existent pas

Parce qu'il ne l'a pas choisi

Parce qu'il ne comprend pas pourquoi

Parce que le deuil de sa maison n'est pas fait

Parce qu’on n’est pas chez soi… ou dans la maison de son enfance

Un environnement inadapté à ses yeux

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Face à ceux qui le soignent et Face à ceux qui le soignent et qui l'accompagnent qui l'accompagnent

Dans le miroir de l’image qu’il perçoitDans le miroir de l’image qu’il perçoit

En écho à des comportements démentsEn écho à des comportements déments

En réponse à l’hyper stimulation En réponse à l’hyper stimulation

En réponse à un sentiment d'abandon un En réponse à un sentiment d'abandon un comportement de surprotection ou de deuil comportement de surprotection ou de deuil anticipéanticipé

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Un autre regard posé sur Des équipes en difficulté

Parce qu' insuffisamment formées, entourées,

Soutenues, valorisées et encouragées

Parce qu' insuffisantes en nombre et donc épuisées

Partagées entre une hyperstimulation

Une envie de sur protection ou un abandon

Soumises à des comportements inadaptés

Du patient ...ou de l'institution

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DEFINITIONS ET PRISE EN SOINS

Diagnostiquer les symptômes

Comprendre pourquoi un symptôme devient un trouble

Construire un modèle d'analyse et d'évaluation

Prise en soins non médicamenteuse et médicamenteuse

Anticiper et prévenir

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DIAGNOSTIC:

Les symptômes psychologiques:

- Anxiété, humeur dépressive, idées délirantes

- Hallucinations

- Dénégation, déni ou anosognosie?

Les symptômes comportementaux

- Agressivité, agitation, desinhibition, opposition,

- Troubles du sommeil, déambulation, refus, Apathie

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Comprendre :Comprendre :trouble du comportement ou trouble du comportement ou

comportement troublant?comportement troublant?

Limites de tolérance, répétition Limites de tolérance, répétition

Identifier et observerIdentifier et observer

UN MODELE COMMUN pour décrireUN MODELE COMMUN pour décrire

Évaluer intensité : NPI réduit, NPI soignantÉvaluer intensité : NPI réduit, NPI soignant

Repérer facteurs déclenchantsRepérer facteurs déclenchants

Aigu ou chroniqueAigu ou chronique

Chercher la causeChercher la cause

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Comprendre pour agirComprendre pour agir

Facteurs écologiques ( entourage, Facteurs écologiques ( entourage, épuisement de aidant, environnement, épuisement de aidant, environnement, soignants)soignants)

Propres au malade (personnalité, biographie, Propres au malade (personnalité, biographie, troubles somatiques) Identifier et observertroubles somatiques) Identifier et observer

Propres à la maladie (neurobiologiques, Propres à la maladie (neurobiologiques, cognitifs)cognitifs)

Ces facteurs sont souvent imbriquésCes facteurs sont souvent imbriqués

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Décompensent état de vulnérabilitéDécompensent état de vulnérabilité

Changement de lieu, d'horaireChangement de lieu, d'horaire

Entourage ou équipe instable, épuiséeEntourage ou équipe instable, épuisée

Absence de formation (peurs, prêt d'intention)Absence de formation (peurs, prêt d'intention)

Perception hostile du milieu (bruyant, non Perception hostile du milieu (bruyant, non adapté, contention, enfermement)adapté, contention, enfermement)

Facteurs écologiquesFacteurs écologiques

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Pathologies chroniques surajoutéesPathologies chroniques surajoutées

Douleur, fièvre, fécalome, globe vésical....Douleur, fièvre, fécalome, globe vésical....

Inconfort (mauvaise installation)Inconfort (mauvaise installation)

Handicaps sensorielsHandicaps sensoriels

IATROGENICITEIATROGENICITE

Causes somatiquesCauses somatiques

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Personnalité antérieure (frustration, besoin de Personnalité antérieure (frustration, besoin de maîtrise)maîtrise)

Événements douloureux (plongeon mnésique Événements douloureux (plongeon mnésique rétrograde, situation de conflit)rétrograde, situation de conflit)

Souffrance présente : la honte, la peur, la Souffrance présente : la honte, la peur, la colère, le déni..la blessure narcissiquecolère, le déni..la blessure narcissique

Facteurs psychiquesFacteurs psychiques

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Atteinte hipocampique, frontaleAtteinte hipocampique, frontale

Déficit cholinergique, sérotoninergiqueDéficit cholinergique, sérotoninergique

Excès de glutamateExcès de glutamate

Troubles de la communication (à dire et à Troubles de la communication (à dire et à comprendre)comprendre)

Troubles de la mémoire et de l'orientationTroubles de la mémoire et de l'orientation

Troubles de la capacité à faireTroubles de la capacité à faire

Facteurs cognitifsFacteurs cognitifs

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Recueil des informations ( interrogatoire Recueil des informations ( interrogatoire clinique et NPI)clinique et NPI)

Transmission indispensableTransmission indispensable

Secret partagéSecret partagé

Médecin traitant coordonnateur de la prise en Médecin traitant coordonnateur de la prise en soins (famille/soignants)soins (famille/soignants)

Nécessité de filière, de réseau Nécessité de filière, de réseau

Analyser et évaluerAnalyser et évaluer

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comprendre la cause et les procédures comprendre la cause et les procédures d’adaptation:d’adaptation:

examiner le malade et interroger les proches examiner le malade et interroger les proches et les soignantset les soignants

rechercher les facteurs déclenchantsrechercher les facteurs déclenchants

évaluer les limites de tolérance évaluer les limites de tolérance

Suppose continuité des soinsSuppose continuité des soins

STRATEGIES DE GESTION DES STRATEGIES DE GESTION DES TROUBLESTROUBLES

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Proposées à la famille et expliquéesProposées à la famille et expliquées

Mises en mots avec le maladeMises en mots avec le malade

Mises en place par les soignants Mises en place par les soignants

- nécessité d’être appliquées par TOUT LE - nécessité d’être appliquées par TOUT LE MONDE et donc d’élaborer un plan de soin MONDE et donc d’élaborer un plan de soin personnalisé lisible et lu par tous.personnalisé lisible et lu par tous.

- nécessité d’évaluer, d’apprécier l'évolution - nécessité d’évaluer, d’apprécier l'évolution et les résultats.et les résultats.

STRATEGIES DE GESTION DES STRATEGIES DE GESTION DES TROUBLESTROUBLES

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Rejoindre le maladeRejoindre le malade

Avec des mots …mais pas trop!Avec des mots …mais pas trop!

Prendre le temps du diagnostic. Prendre le temps du diagnostic.

S’assurer qu’il a compris la communicationS’assurer qu’il a compris la communication

Reformuler, rester vrai et respectueux.Reformuler, rester vrai et respectueux.

Poser des hypothèses.Poser des hypothèses.

Utiliser la validation, les stratégies de Utiliser la validation, les stratégies de diversion, la réassurance, la médiation.diversion, la réassurance, la médiation.

Le rencontrer… ailleurs.Le rencontrer… ailleurs.

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REGLES DE COMMUNICATION REGLES DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT DEMENTAVEC LE PATIENT DEMENT

Se mettre en face, ne pas crier.Se mettre en face, ne pas crier.

Se nommer et nommer la personne.Se nommer et nommer la personne.

Avoir un ton de voix apaisant.Avoir un ton de voix apaisant.

Faire des phrases simples.Faire des phrases simples.

Éviter le « on » dévalorisantÉviter le « on » dévalorisant

Établir un contact physique.Établir un contact physique.

Savoir se mettre à l’écart.Savoir se mettre à l’écart.

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Soins non médicamenteuxSoins non médicamenteux

Remobiliser capacités restantesRemobiliser capacités restantesSusciter du plaisirSusciter du plaisirPermettre la rencontre et la convivialitéPermettre la rencontre et la convivialitéRenarcissiser; créer l'alliance Renarcissiser; créer l'alliance Rassurer et laisser faire parfoisRassurer et laisser faire parfoisReformulation et prêt de motsReformulation et prêt de motsStratégies de diversionStratégies de diversion

BIENVEILLANCEBIENVEILLANCE

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A la maison:engagement et alliance A la maison:engagement et alliance thérapeutiquethérapeutique

Annonce du diagnostic (comment?)Annonce du diagnostic (comment?)

Connaissance de la biographieConnaissance de la biographie

Soutien du couple aidant / aidéSoutien du couple aidant / aidé

Évaluation des rôles de chacun et limitesÉvaluation des rôles de chacun et limites

Plan de soin cohérent (anticiper)Plan de soin cohérent (anticiper)

Prise en soin non médicamenteusePrise en soin non médicamenteuse

Indication médicale de l’institution Indication médicale de l’institution

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En institution: un projet de soinsEn institution: un projet de soins

Cohérent et fédérateurCohérent et fédérateur

Validé et porté par tous avec Validé et porté par tous avec enthousiasmeenthousiasme

Contenant dans sa mise en œuvreContenant dans sa mise en œuvre

Mis en motsMis en mots

Ritualisé Ritualisé

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Organisation de l'environnementOrganisation de l'environnement

EHPAD et UCCEHPAD et UCC

rez-de-chaussée, petites unitésrez-de-chaussée, petites unités

espaces de déambulation sécurisés, espaces de déambulation sécurisés,

intérieurs et extérieurs.intérieurs et extérieurs.

éclairage suffisant et non agressif.éclairage suffisant et non agressif.

chambre personnalisée et individuelle. chambre personnalisée et individuelle.

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Organisation de l'environnementOrganisation de l'environnement

Effacement des portes de sortie.Effacement des portes de sortie.

Mais éviter sentiment d'enfermementMais éviter sentiment d'enfermement

Univers rassurantUnivers rassurant

Décoration sobre (signalétique)Décoration sobre (signalétique)

Unités Alzheimer? Et pourquoi pas des Unités Alzheimer? Et pourquoi pas des unités de résidents non-déments?unités de résidents non-déments?

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FORMATION DES EQUIPESFORMATION DES EQUIPES

Spécifique à la prise en soins des déments Spécifique à la prise en soins des déments (anticipation )(anticipation )

Trois types:Trois types:

- formation préalable procurant les bases - formation préalable procurant les bases indispensables.(domicile)indispensables.(domicile)

- formation spécifique sur la maladie - formation spécifique sur la maladie

- formation au sein d'un établissement - formation au sein d'un établissement ressource (transmission du savoir faire)ressource (transmission du savoir faire)

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Comprendre avant de prescrireComprendre avant de prescrire

La 1La 1èreère cause de non efficacité des cause de non efficacité des traitements est la non prise.traitements est la non prise.

Prescrire peu mais que le traitement soit Prescrire peu mais que le traitement soit donné et accepté (créer l'alliance)donné et accepté (créer l'alliance)

Modalités: par ide, devant elle, de manière Modalités: par ide, devant elle, de manière adaptée avec des possibilités de recours adaptée avec des possibilités de recours si non prise.si non prise.

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Traiter la causeTraiter la cause

La maladie démentielleLa maladie démentielle

La cause somatiqueLa cause somatique

La souffrance psychologique ( anxieté)La souffrance psychologique ( anxieté)

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Place de l'hospitalisationPlace de l'hospitalisation

Après avis spécialisé et information Après avis spécialisé et information du patientdu patient

État clinique menace le pronostic vitalÉtat clinique menace le pronostic vital

Le patient est dangereux Le patient est dangereux

L'entourage est en difficulté ou absentL'entourage est en difficulté ou absent

Nécessité d'examens Nécessité d'examens complémentairescomplémentaires

Traitement justifiant surveillance Traitement justifiant surveillance rapprochéerapprochée

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USAGES DES PSYCHOTROPESUSAGES DES PSYCHOTROPES

Adéquation à une pathologie identifiée.Adéquation à une pathologie identifiée.

Evaluation globale du bénéfice obtenu.Evaluation globale du bénéfice obtenu.

Respect des posologies recommandées.Respect des posologies recommandées.

Prévention des effets indésirables.Prévention des effets indésirables.

Maintien et sauvegarde des fonctions Maintien et sauvegarde des fonctions cognitives.cognitives.

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RecommandationsRecommandations

Seulement si les troubles persistentSeulement si les troubles persistent

Après traitement non médicamenteuxAprès traitement non médicamenteux

Privilégier la mono thérapiePrivilégier la mono thérapie

Petites doses et courte duréePetites doses et courte durée

Choisir la galénique (acceptabilité)Choisir la galénique (acceptabilité)

Réévaluer fréquemmentRéévaluer fréquemment

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PSYCHOTROPESPSYCHOTROPES

AntidépresseursAntidépresseurs

AnxiolytiquesAnxiolytiques

Antipsychotiques classiques et atypiquesAntipsychotiques classiques et atypiques

(si échec autre traitement ou urgence)(si échec autre traitement ou urgence)

HypnotiquesHypnotiques

ThymorégulateursThymorégulateurs

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TRAITEMENT DE L AGRESSIVITETRAITEMENT DE L AGRESSIVITE

Traiter l’agressivité à sa source:Traiter l’agressivité à sa source:

diagnostic de démence, anxiété, délire, diagnostic de démence, anxiété, délire, dépression masquée.dépression masquée.

problème organique.problème organique. conflits familiaux donc nécessité de conflits familiaux donc nécessité de

connaître les histoires de vie.connaître les histoires de vie. situations de désafférenations situations de désafférenations

notamment sensorielles.notamment sensorielles.

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TRAITEMENT DE L AGRESSIVITETRAITEMENT DE L AGRESSIVITE

Lutter contre l’austérité de Lutter contre l’austérité de l’environnementl’environnement

Le regard dévalorisantLe regard dévalorisant Le sentiment d'inutilitéLe sentiment d'inutilité Les pratiques ou les mots maltraitantsLes pratiques ou les mots maltraitants

Les contentions +/- abusivesLes contentions +/- abusives..

Iatrogénie+++Iatrogénie+++

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TRAITEMENT DE L AGRESSIVITETRAITEMENT DE L AGRESSIVITE

Dialoguer et échanger même si c’est Dialoguer et échanger même si c’est difficile.difficile.

Valider la colèreValider la colère

Essayer de dédramatiser.Essayer de dédramatiser.

Médicaments: Antipsychotiques en Médicaments: Antipsychotiques en urgence, IRS, Thymorégulateurs et urgence, IRS, Thymorégulateurs et anticonvulsivants en traitement de fond.anticonvulsivants en traitement de fond.

Prévention: regard bienveillant, nursing Prévention: regard bienveillant, nursing affectueux, sociothérapies.affectueux, sociothérapies.

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TRAITEMENT DU DELIRETRAITEMENT DU DELIRE

Pas de traitement systématique.Pas de traitement systématique.

Si symptômes délirants ou hallucinatoires Si symptômes délirants ou hallucinatoires trop perturbateurstrop perturbateurs

Si génère angoisse ou troubles du Si génère angoisse ou troubles du comportement.comportement.

Neuroleptiques, benzamide ou atypiques.Neuroleptiques, benzamide ou atypiques.

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TRAITEMENT DES TROUBLES TRAITEMENT DES TROUBLES DU SOMMEILDU SOMMEIL

Quels troubles?Quels troubles?Déambulations dans la journée.Déambulations dans la journée.Eviter les siestes longues.Eviter les siestes longues.Eviter les endormissements précoces car Eviter les endormissements précoces car réveil à 4h du matin.réveil à 4h du matin.Cadre rassurant (veilleuse, tisane…).Cadre rassurant (veilleuse, tisane…).Rituel du coucherRituel du coucherMédicaments: zopiclone, stilnox ou AD.Médicaments: zopiclone, stilnox ou AD.

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TRAITEMENT DES TROUBLES TRAITEMENT DES TROUBLES ALIMENTAIRESALIMENTAIRES

Refus alimentaireRefus alimentaire nécessite une prise en nécessite une prise en soin d’équipe dépassant l’objectif du soin d’équipe dépassant l’objectif du rétablissement nutritionnel et aboutissant à rétablissement nutritionnel et aboutissant à des soins diversifiésdes soins diversifiés

Repas thérapeutiques.Repas thérapeutiques.

Hyperoralité (DFT)Hyperoralité (DFT)

Rejoindre le malade AILLEURS et Rejoindre le malade AILLEURS et AUTREMENT.AUTREMENT.

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A MEDITERA MEDITER

« L’agressivité du sujet âgé est « L’agressivité du sujet âgé est pourchassée dans sa valeur adaptative: pourchassée dans sa valeur adaptative: dans toute institution, l’individu qui émet dans toute institution, l’individu qui émet un avis contraire et veut s’opposer à ce un avis contraire et veut s’opposer à ce qui est communément admis, est qui est communément admis, est considéré comme agressif et traité comme considéré comme agressif et traité comme tel ».tel ».

Pr. Jean-Marie LégerPr. Jean-Marie Léger

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Et pour conclure, ces paroles de Et pour conclure, ces paroles de maladesmalades

Je sais que je ne suis plus MOI, mais je Je sais que je ne suis plus MOI, mais je ne sais plus qui était MOI. »ne sais plus qui était MOI. »

« Je marche pour pas penser;  »« Je marche pour pas penser;  »

« Par où on sort ? Par où je m'en sors ? »« Par où on sort ? Par où je m'en sors ? »

« Pourquoi tout le monde est personne? »« Pourquoi tout le monde est personne? »

« Toi, tu me regardes à l'endroit, les « Toi, tu me regardes à l'endroit, les autres ils me voyaient à l'envers! »autres ils me voyaient à l'envers! »