Prise en charge des infections

nosocomiales virales

Philippe Berthelot, mars 2014

Unité d’hygiène interhospitalière, service des maladies infectieuses et laboratoire de microbiologie

CHU St-Etienne

Infection associée aux soins

• Une infection est dite associée aux soins si elle survient :

au cours ou à la suite d’une prise en charge d’un patient

(diagnostique, thérapeutique ou préventive…) et si elle

n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en

charge

- acte ou prise en charge de soins = au sens large et sans distinction de lieu

- notion d’incubation au début de la prise en charge

- lien plausible entre prise en charge et infection

- concerne patients, professionnels, visiteurs

Dans le cas particulier des IN virales, survenue fréquente

après sortie de l’hôpital : ex = rotavirus

Cas particulier des professionnels de santé : caractère

médico légal => indemnisation maladie professionnelle

ex = hep C

Différences entre IN virales et

IN bactériennes et fongiques

IN bactériennes et fongiques

IN virales

Incubation

habituellement < 48-72H

très variable selon les agents

(quelques heures à quelques

mois)

Principales

manifestations cliniques

(en termes de fréquence)

infections urinaires

infections du site opératoire

infections sur cathéters

bactériémies

pneumonies

infections gastro-intestinales

infections du tractus respiratoire

hépatites

infections cutanéo-muqueuses

Populations à risque patients soumis à des

traitements invasifs

(intubation-ventilation,

sondages, explorations

endoscopiques, implantation

de matériel étranger...)

opérés

immunodéprimés

sujets âgés

nouveau-nés et jeunes enfants

sujets hospitalisés en service de

long séjour

immunodéprimés

transplantés

hémodialysés

hémophiles

hémodialysés

personnel soignant

Prise en compte dans les

enquêtes de surveillance

très correcte fortement sous-estimée

Principaux éléments de

prévention et de

traitement spécifiques

antibioprophylaxie

antibiothérapie curative

traitements antifongiques

vaccination

traitements antiviraux

ENP 2012, volet Infections : Résultats

N %

Patients infectés 15 180 5,1

- ≥1 infection acquise dans l’établissement 11 027 3,7

- ≥1 infection importée d’un autre établissement 3 472 1,2

Infections nosocomiales 16 024 5,3

- acquises dans l’établissement 11 626 3,9

- importées d’un autre établissement 3 605 1,2

- importées d’un ES court séjour 2 585 0,9

- importées d’un SSR, SLD ou EMS 1 020 0,3

Nota : 793 infections chez 772 patients pour lesquels l'origine de(s) l'infection(s) était indéterminée

ENP 2012 : Infections nosocomiales, par site (N=16 024 )

KT

ENP 2012 : Principaux micro-organismes isolés d’IN (N=12

581)

ENP 2012 Européenne

Données générales (1)

• Fréquence

– estimée à environ 5% de l'ensemble des infections nosocomiales

– en fait très variable et considérablement sous-estimée

• Populations à risque

– services de pédiatrie

– services de gériatrie

– services de pathologies chroniques

– immunodéprimés, polytransfusés, transplantés, hémodialysés, hémophiles …

– personnels soignants : hep B, C, HIV mais aussi grippe, varicelle, adénovirus, gastro-entérite ...

Données générales (2)

• Les virus sont :

– des parasites intracellulaires obligatoires (ce ne sont pas

des "êtres vivants")

– constitués d'un acide nucléique (ADN ou ARN) et d'une

capside protéique

– insensibles aux antibiotiques

• Certains virus sont pourvus d'une enveloppe (en

général de nature phospholipidique, donc sensible

aux solvants des graisses et à la plupart des

antiseptiques et désinfectants).

Sattar SA, HygieneS 2005

Caractéristiques des virus contribuant à leur

importance comme pathogènes nosocomiaux • Cause principale d’infections aigues et chroniques

• Globalement entrainent la perte de plus de 160 millions d’années de vie saine/an

• Dose minimale infectieuse faible

• Chimiothérapie antivirale limitée

• Nombre limité de vaccins disponibles

• Dégâts retardés

• Oncogénécité (papillome)

• Risque accru d’importations de virus (ex SRAS)

• Arme biologique (variole)

• Grande proportion de cas subcliniques

• Diagnostic de laboratoire long et difficile

• Augmentation de la population réceptive

• Augmentation de l’immunosuppression

• Diminution (et non augmentation de l’espérance de vie)

Durée d'incubation des INV : variable +++

AGENT INFECTIEUX OU MALADIE VIRALE

INCUBATION

Adénovirus Coronavirus

Cytomégalovirus Entérovirus

Fièvres hémorragiques Grippe

Hépatites A et E Hépatites B et D

Hépatite C Herpès simplex

Mononucléose infectieuse Oreillons

Parvovirus B19 Rage

Rhinovirus Roséole (HHV-6)

Rotavirus Rougeole Rubéole

Varicelle (VZV) Virus de l’immunodéficience humaine

Virus respiratoire syncytial

6-10 jours 3 jours

10-21 jours 5-14 jours 7-18 jours 1-3 jours

10-60 jours 50-150 jours 20-90 jours 2-15 jours 15-50 jours 15-21 jours 4-20 jours 8-90 jours 1-4 jours 7-15 jours 1-2 jours 9-14 jours 15-20 jours 13-21 jours 20-180 jours

2-6 jours

Réservoirs, transmission, infection

Réservoir

Mode de transmission

Porte d’entrée Immunité

animal

humain

environnement

contact

aéroporté

gouttelettes

respiratoire

cutané ...

Susceptibilité hôte

Virulence agent infectieux

Inoculum

VIRUS PRIONS

TRANSMISSION DIRECTE

A PARTIR D'UN SUJET INFECTE

TRANSMISSION INDIRECTE

MAIN

OBJETS INERTES

SANG ET LIQUIDES

BIOLOGIQUES

GREFFONS ET TISSUS

EXPLORATIONS INVASIVES

Pénétration respiratoire

Pénétration digestive

Contact cutanéo-muqueux

Pénétration transcutanée

INFECTION NOSOCOMIALE

Principales IN virales (1) : GEA

• Surtout NRS < 3 ans : rotavirus, calicivirus,

adénovirus …

• transmission féco-orale essentiellement indirecte :

manuportage, surfaces souillées

• diarrhées +/- vomissements

• phénomènes épidémiques

• Résistance +++ du rotavirus dans l’environnement

GEA

• Le risque de gastro-entérite nosocomiale à norovirus est particulièrement important en gériatrie Odelin 2001

• En Angleterre, en 2002-2003, le coût des gastro-entérites nosocomiales, dont 63 % étaient consécutives à des infections à norovirus, a été estimé à 1,01 millions de dollars pour 1000 lits d'hospitalisation Lopman 2004

• A Reims, le coût moyen d'un cas d'infection nosocomiale à rotavirus en pédiatrie a été évalué à 1930 euros, avec une prolongation moyenne de la durée d'hospitalisation de 4,9 jours Piednoir 2003

Principales IN virales (2) : respiratoire

• Très fréquentes : pédiatrie mais aussi gériatrie (y

compris VRS)

• VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus,

entérovirus …

• transmission gouttelettes mais aussi par les mains

(ex : VRS) et surfaces souillées.

• Gravité = risque de détresse respiratoire et

surinfection pulmonaire bactérienne

Principales IN virales (3) : hépatites

virales

• Hep B, C parfois hep A (féco-orale)

• exposition au sang : polytransfusés, hémophiles,

hémodialysés …

• endoscopie, chirurgie, dialyse … incriminés pour

hep B et C

• formes aiguës et chroniques

Principales IN virales (4) : rétrovirus

• HIV et HTLV

• pas de particularité clinique mais risque souches

HIV multi-R si patient en échappement

thérapeutique

USA. Do 2003

Principales IN virales (5) : cutanéo-

muqueuses

• Origine nosocomiale évidente quand épidémie,

difficulté de MEE si sporadique

• varicelle, herpès, rougeole, rubéole, oreillons,

entérovirose, adénovirose

• gouttelettes de sécrétions ou manuportage ou

surfaces souillées

Principales IN virales (6) : divers

• Hématologiques : CMV, parvovirus

• atteintes polyviscérales : chez l’immunodéprimé,

fièvres hémorragiques …

• infections du SNC : entérovirose ...

Virus : transmission aérienne et

gouttelettes

• Virus enveloppés

– coronavirus

– oreillons

– rougeole

– rubéole

– virus influenza A et B

– virus parainfluenza

– VRS

– VZV

• Virus nus

– adénovirus

– entérovirus

– rhinovirus

Aéroporté opportuniste !

Aérosol, intubation/extubation,

Kinésithérapie, fibroscopie

Bronchique, aspiration trachéale,

prélèvement, VNI, ventilation

mécanique avec circuit ouvert …

Virus : transmission féco-orale

• Virus enveloppés

– coronavirus

• Virus nus

– adénovirus

– astrovirus

– calicivirus (dont

Norwalk)

– entérovirus

– rotavirus

– hépatite A

– hépatite E

Virus : transmission cutanéo-muqueuse

• Virus enveloppés

– CMV, HSV, EBV,

VZV

– HHV 6-7

– VRS

– oreillons

– hep B,C,D

– HIV

– rougeole

– « hep G »

– virus influenza,

parainfluenza

• Virus nus

– adénovirus

– papillomavirus

Virus : exposition liquides biologiques

dont sang

• Virus enveloppés

– CMV, HHV 6-7

– virus fièvres

hémorragiques

– Hep B, C, D

– HIV

– virus de la rage

– « hep G »

– HTLV

• Virus nus

– parvovirus B 19

– hep A

Prévention IN virales

• Primaire : – précautions standard,

– précautions spécifiques,

– vaccins, cas particulier du VRS

– (AES : matériel de sécurité)

• Secondaire : – immunoglobulines,

– chimiothérapie antivirale,

– surveillance biologique

• Tertiaire :

– Traitement et prévention des complications

Prévention primaire

Pittet et al, Lancet Infectious Diseases 2001

SHA et virus

• virucide sur les virus enveloppés (herpes

simplex virus, HIV, virus de la grippe, virus

respiratoire syncytial, virus de l’hépatite

B) et à un degré moindre sur les virus nus.

• amélioration constante des produits et

augmentation du nombre de produits

virucides sur la majorité des virus pouvant

être véhiculés par les mains.

• Norme virucidie : NFEN 14476

(adénovirus, poliovirus)

Précautions standard

Body substance isolation

+

Précautions universelles

Body substance isolation = « isolement » des liquides biologiques

et muqueuses susceptibles de contenir

des agents infectieux

= barrières pour limiter la transmission

croisée

Indications du port de gants

Un soin = une paire de gants

Vinyle Latex/

Nitrile

- Tout geste contaminant

- Autres liquides biologiques

Sang

Muqueuses

Lavage des

mains :

avant - après

Liste des précautions standard 2007 CDC

Port de gants

:porté-jeté

Pour tout patient systématiquement

SI INFECTION ORL / RESPIRATOIRE

BONNES PRATIQUES INJECTION / RECONSTITUTION IV

Matériels de sécurité : prévention des

AES / exposition

• Containers à aiguilles

• Matériels protégés après utilisation : pvts,

cathéters …

• Aiguilles mousses …

• Masques => équipement de protection respiratoire

• Pour les laboratoires : Poste de sécurité

microbiologique, P3

Pour une meilleure utilisation des

masques et lunettes (1)

• Masques EPI : Ils sont destinés à protéger le

porteur contre des risques extérieurs

susceptibles de menacer sa santé ou sa

sécurité. Norme EN 149 (FFP1,2,3), CE

– FFP1 : arrête 78 % particules

– FFP2 : arrête 92 % particules

– FFP3 : arrête 98 % particules

INRS ED 105

Pour une meilleure utilisation des

masques et lunettes (2)

• En préventif +++ et pas seulement quand

agent infectieux identifié : ex tuberculose

• efficacité masque = efficacité filtre +

étanchéité au visage

• associé aux lunettes si gouttelettes

• + masque chirurgical patient pour éviter

projection par celui-ci de postillons

• Efficacité du masque chirurgical pour

limiter la transmission aérienne Granville –

Chapman, BMJ 2007

• => Mise en place d’un masque chirurgical

pour le patient infecté ou suspect

d’infection grippale.

• Efficace autant qu’un APR dans le cas de

toux chez des patients grippés Johnson Clin Infect

Dis 2009

• + hygiène de mains : mains touchent le

masque …

Isolement de type aéroporté:

SARS exercice, St-Etienne, France 2004

Précautions hygiène

Difficultés isolement aéroporté

Précautions complémentaires d’hygiène

• Pour la grande majorité des agents infectieux, les

précautions standard suffisent à prévenir toute diffusion.

• Pour certains agents infectieux, il faudra mettre en place

des mesures d’isolement type aéroporté, gouttelettes ou

contact. Dans quelques cas, il faudra associer plusieurs

types d’isolement : ex varicelle.

• Pour quelques agents infectieux nécessitant un isolement

contact, des mesures complémentaires sont à prendre du

fait de la biologie de ces agents : ex rotavirus.

Virus émergents et ré-émergents et risques

nosocomiaux

Pozzetto et Berthelot

HygieneS 2008

Exemple de la grippe pandémique

2009 A(H1N1)v

Limiter la transmission : grippe

Réservoir de

Micro-organismes

(MO)

Mode de transmission Porte d’entrée Immunité

Risque infectieux

Limiter la dissémination

des MO

Minimiser le risque

d’acquisition des MO

Immunisation

préalable Diminuer la population

sensible

Vaccin

Masque chirurgical

Hygiène des mains

Traitement antiviral

Masque chirurgical

Appareil de protection respiratoire

47

Prévention de la transmission de la grippe A (H1N1)

Les mesures barrières pour la prise en charge des

patients suspects de grippe A (H1N1) reposent le

plus souvent (soins courant) sur :

– les précautions standard (appliquées à tous les

patients)

dont la stricte application des procédures d’hygiène des

mains, qui est essentielle et doit reposer sur la friction

hydro-alcoolique

ET

– les précautions complémentaires de type gouttelettes

avec port d’un masque chirurgical par les patients et les

professionnels. 48

Prévention de la transmission de la grippe A(H1N1)

Dans les situations susceptibles de générer des aérosols de particules potentiellement contaminantes, et par précaution, un APR de type FFP2 doit être utilisé, associé au port de lunettes de protection, de surblouses à manche longues et de gants pour : – Intubation / Extubation

– Ventilation mécanique avec circuit expiratoire « ouvert »

– Ventilation mécanique non invasive

– Aspiration endotrachéale

– Fibroscopie bronchique

– Kinésithérapie respiratoire

– Aérosolthérapie

– Prélèvement nasal ou nasopharyngé

– Autopsie

Il convient d’éviter d’exposer inutilement des personnels de santé non nécessaires à la réalisation du soin, notamment les professionnelles de santé enceintes.

49

Vaccinations antivirales d’intérêt nosocomial Vaccination Pour les patients Pour le personnel

Anti-hépatite B Hémodialysés,

immunodéprimés,

hémophiles, candidats à une

greffe, polytransfusés, sujets

en institution …

Vaccin obligatoire

Anti-grippale > 65 ans, pathologies

chroniques cardiaques et

respiratoires, institutions,

immunodéprimés …

Recommandée pour les

soignants en contact avec des

sujets à risque

Anti-varicelle-zona Vaccination dans les 6 mois

précédant une greffe d’organe

solide chez les enfants

candidat receveurs

séronégatifs

première année des études

médicales et paramédicales

aux étudiants séronégatifs

Professionnels de santé

séronégatifs en formation, à

l’embauche ou en poste dans

les services accueillant des

sujets à risque de varicelle

grave

+ Post-exposition

Anti-hépatite A Sujets jeunes en institution,

hémophiles, polytransfusés

Vaccination recommandée

pour les sujets travaillant en

milieu institutionnel

Anti-arbovirus Recommandée pour

personnes de laboratoires

exposés

Anti-rougeole Rattrapage vaccinal enfants

adolescents

< 30 ans séronégatifs

Anti-rabique Obligatoire pour personnels

de laboratoire dans les centres

de référence

Vaccination anti-grippale

– Circulaire DGAS/SD2/2005/425 +/- obligatoire en

2006 (sénat)

• Protéger les patients

• Limiter la transmission nosocomiale

• Protéger les personnels

• Limiter désorganisation services de soins

– Rendue obligatoire pour les professionnels de santé par

le sénat puis abrogé suite à avis du CSHPF du 19 mai

2006..\..\..\Biblio\législation\a_mt_190506_grippe_pro.

pdf

Emerging Infectious Diseases 2012

Calendrier vaccinal professionnels BEH 2012

Cas particulier du vaccin anti-varicelleux • Vaccin commercialisé en France en 2004 : indications pour

les professionnels de santé : vaccin vivant atténué – Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des

études médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative

– Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche ou en poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses.

– Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de varicelle.

Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination + contraception efficace pendant 3 mois après

• Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois d’intervalle et surveillance du taux d’Ac après la greffe.

Autres vaccinations anti-virales Rougeole : personnes > 25 ans

non vaccinées et sans ATCD de rougeole (ou doute) et dont la sérologie est négative : professionnels en formation ou à l’embauche ou en poste en priorité dans services accueillant rougeole (1 dose de vaccin trivalent). Rattrapage vaccinal possible dans les 72 heures suivant un contact avec un cas. Circulaire DGS/SD5C/2005/303.

Attention vaccin vivant, Grossesse = contre-indication + contraception efficace pendant 2 mois après

BEH avril 2010

Prévention spécifique des infections à

VRS

• Ac monoclonal humanisé de type IgG1k dirigé

contre un épitope du site antigénique de la

protéine de fusion du VRS : palivizumab pour

enfants à risque très élevé : coût +++

• Pendant la durée de la période épidémique

• IM, une fois par mois

• Indications à discuter : comité des anti-infectieux

Prévention secondaire

Chimioprophylaxie, gammaglobulines à

visée antivirale • Gamma-globulines spécifiques (hep B, varicelle) ou

polyvalentes (rougeole …)

• Grippe ttt prophylactique/préemptif : oseltamivir, zanamivir. Circulaire du 17 sep 2004 : prophylaxie chez les personnes à risque lors d’une épidémie de grippe dans une collectivité en période de circulation du virus grippal...\..\..\Biblio\législation\note170904.pdf + recommandations du comité national grippe pour le virus grippal A(H1N1)2009 et HCSP 2011

• HIV : antirétroviraux

• Pas pour hep C

• Cas particulier : – Virus B : macaque aciclovir, ganciclovir

– Certaines fièvres hémorragiques : ribavirine

– Varicelle : vaccin dans les 3 jours post-exposition à un patient avec éruption chez adultes immunocompétents

– Rougeole : rattrapage post-vaccinal dans les 3-4 jours

Le plus précocement possible

Ex de la rougeole

Recommandations grippe A(H1N1)

extraits recommandations 31 dec 2010

Prévention tertiaire

Traitement pour prévenir les complications

• Médicaments antiviraux : aciclovir, … : herpes,

VZV

• Cas particulier hep C, HIV …

– Caractère médico-légal et indemnisation

– Importance de la déclaration des AES

– Traitement antiviral = idem

Actualités

Nouveau coronavirus et grippe HxNy

Transmission nosocomiale du

coronavirus en 2003

Chronologie déshabillage EPI

• Enlever les gants

• Enlever la surblouse

• Se frictionner les mains avec un soluté hydro-alcoolique

• Retirer les lunettes

• Sortir de la chambre

• Retirer l’appareil de protection respiratoire FFP2 en dehors de l’atmosphère contaminée (la chambre ou le box)

• Se frictionner les mains avec un soluté hydro-alcoolique

Association significative entre mauvaise utilisation des EPI et infections respiratoires

chez les professionnels de santé Beam Am J Infect Control 2011

50 % mauvaises pratiques déshabillage

Mitchell Am J Infect Control 2013

Conclusion

• Risque viral très sous-estimé

• Âges extrêmes de la vie

• + personnel soignant

• Importance de la prévention : précautions

standard, vaccinations et précautions

complémentaires d’hygiène si besoin

Pour en savoir plus

• Pozzetto B. Les infections nosocomiales virales et à agents transmissibles non conventionnels. John Libbey Eurotext, Paris, 2001, 554 pages.

• HygieneS : numéro thématique : Infections nosocomiales virales, XIII, N°6, décembre 2005.

• HygieneS : numéro spécial : Prévention des risques infectieux dans les laboratoires d’analyses de biologie médicale, XV, N°6, décembre 2007.

• Pozzetto B et Berthelot P. Virus émergents et ré-émergents et nouveaux risques nosocomiaux. HygieneS, XVI, N°4, 2008 : 327-37.

• Grippe pandémique 2009 A(H1N1)v : diaporamas SPILF sur site www.infectiologie.com

• Site internet HCSP : recos Mers-Cov, grippe …