Prise en Charge des Etats de Choc - Weebly

Pr Patrick PLAISANCEPr Patrick PLAISANCE

Service des UrgencesService des UrgencesHôpital LariboisiHôpital Lariboisièère, Paris re, Paris

Prise en Charge des Etats de ChocPrise en Charge des Etats de Choc

2

••

Collapsus:Collapsus:••

↓↓↓↓

Pression artPression artéériellerielle

••

Choc:Choc:––

Besoins > apports en OBesoins > apports en O22

cellulaire cellulaire ischischéémiemie––

Hypoperfusion tissulaire prolongHypoperfusion tissulaire prolongéée avec ou sans e avec ou sans collapsuscollapsus

Ne Pas Confondre Choc et CollapsusNe Pas Confondre Choc et Collapsus

3

MMéécanismes compensateurscanismes compensateurs

Choc compensChoc compenséé

Choc dChoc déécompenscompenséé

Choc irrChoc irrééversibleversible

hypoperfusionhypoperfusion adaptationadaptation

MortMort

MortMort

TttTtt

TttTtt

4

MMéécanismes compensateurscanismes compensateurs

BarorBarorééflexes haute pressionflexes haute pressionBarorBarorééflexes basse pressionflexes basse pression

VolorVoloréécepteurs ODcepteurs OD ChChéémormoréécepteurscepteurs

Centres vasomoteursCentres vasomoteurs

Stimulation sympathiqueStimulation sympathique

5

Relation pressionRelation pression--ddéébitbit

00 2020

4040

6060

8080

100100

mmHgmmHg

2020

6060

4040

8080

100100

%%

Pression artPression artéériellerielle

DDéé b

it r

bit

r éégion

algion

al autorautoréégulationgulation

6

••

Facile si collapsus associFacile si collapsus associéé••

Difficile si:Difficile si:––

Absence de collapsusAbsence de collapsus

––

PrPréédominance ddominance déétresse respiratoire ou neurologiquetresse respiratoire ou neurologique

DiagnosticDiagnostic

Importance examen clinique complet et systImportance examen clinique complet et systéématiquematique

7

••

Circulation :Circulation :––

Marbrures ou rougeur cutanMarbrures ou rougeur cutanéée ?e ?

––

ExtrExtréémitmitéés froides ?s froides ?––

Pâleur ou cyanose ?Pâleur ou cyanose ?

––

Sueurs ?Sueurs ?––

Tachycardie +++Tachycardie +++

––

Oligurie (< 1 mL/kg/h) : pollakiurie, urines foncOligurie (< 1 mL/kg/h) : pollakiurie, urines foncéées ?es ?

••

RRéépercussions neurologiques :percussions neurologiques :––

Obnubilation, agitation, vertiges, lipothymie, Obnubilation, agitation, vertiges, lipothymie, convulsions, comaconvulsions, coma

Diagnostic CliniqueDiagnostic Clinique

8

••

RRéépercussions respiratoires:percussions respiratoires:––

PolypnPolypnéée, tachypne, tachypnééee

••

Signes cutanSignes cutanéés:s:––

PâleurPâleur

––

Rougeur diffuseRougeur diffuse––

Augmentation du temps de recoloration Augmentation du temps de recoloration

••

Signes gSignes géénnééraux :raux :––

Soif, hypo ou hyperthermieSoif, hypo ou hyperthermie

Diagnostic CliniqueDiagnostic Clinique

9

••

Contexte +++:Contexte +++:––

Age, ATCD, FDR, traitement usuel et rAge, ATCD, FDR, traitement usuel et réécentcent

––

Circonstances de survenueCirconstances de survenue

••

PA, FCPA, FC••

SpOSpO22

, FR, FR••

ECG, hECG, héémoglobine capillairemoglobine capillaire

ElElééments Rapportments Rapportééss

10

La FC d’abord !PA = DC x RAS = FC x VES x RAS

11

••

Pression artPression artéérielle systolique:rielle systolique:––

Volume dVolume d’é’éjection systolique:jection systolique:

••

PrPrééchargecharge••

ContractilitContractilitéé

––

ImpImpéédance aortiquedance aortique––

Pression artPression artéérielle diastoliquerielle diastolique

••

Pression artPression artéérielle diastolique:rielle diastolique:––

RRéésistances artsistances artéérielles systrielles systéémiquesmiques

––

FrFrééquence cardiaquequence cardiaque

••

Pression artPression artéérielle moyennerielle moyenne

= = PAD+1/3(PASPAD+1/3(PAS--PAD)PAD)••

Pression artPression artéérielle diffrielle difféérentielle = PAS rentielle = PAS ––

PADPAD

••

Pression de perfusion = PAM Pression de perfusion = PAM --

PODPOD

DDééterminants de la Pression Artterminants de la Pression Artéériellerielle

12

Importance de la PAd

PAd

normale + collapsus

Choc hémorragique Choc cardiogénique

Choc septique Choc anaphylactique

pincée

CONTEXTE +++

PAS

PAD

PAS

PAD

PAS

PAS

PAD

PAD

13

••

Contexte:Contexte:––

HHéémorragie extmorragie extéériorisriorisééee

––

TraumatismeTraumatisme––

SNG ou TRSNG ou TR

••

ATCD ATCD ––

traitement ancien et rtraitement ancien et réécent :cent :––

UGDUGD

––

Anticoagulants, antiAnticoagulants, anti--aggraggréégants gants ––

Aspirine Aspirine

••

Signes cliniques :Signes cliniques :––

PâleurPâleur

––

Temps de recoloration cutanTemps de recoloration cutanéée > 2 sece > 2 sec––

ExtrExtréémitmitéés froidess froides

––

Pad pincPad pincééee––

HHéémoglobine capillairemoglobine capillaire

Diagnostic de choc hDiagnostic de choc héémorragiquemorragique

14

••

Traitement symptomatique:Traitement symptomatique:––

oxygoxygéénothnothéérapierapie

––

Allonger, jambes surAllonger, jambes suréélevlevééeses––

2 VVP de gros calibre + macromol2 VVP de gros calibre + macromolééculecule

––

PrPrééllèèvement sanguin pour groupe, Rh, Hb capillairevement sanguin pour groupe, Rh, Hb capillaire––

Laisser Laisser àà

jeunjeun

••

Traitement Traitement éétiologique:tiologique:––

Pansement compressifPansement compressif

––

Suture, mSuture, mééchage, clampchage, clamp––

RRééalignement de membrealignement de membre

––

Garrot en dernier recours (noter heure de pose)Garrot en dernier recours (noter heure de pose)

Choc HChoc Héémorragiquemorragique

15

Principaux solutés de remplissage

•• CristalloCristalloïïdes des •• IsotoniquesIsotoniques•• HypertoniquesHypertoniques

•• ColloColloïïdes des •• synthsynthéétiques :tiques :

•• GGéélatineslatines•• HydroxyHydroxyééthylamidons (HEA)thylamidons (HEA)•• DextransDextrans

•• Naturels :Naturels :•• AlbumineAlbumine

16

CristalloCristalloïïdesdesIsotoniques (1)Isotoniques (1)

••

Compensent rapidement lCompensent rapidement l’’hypovolhypovoléémiemie••

MAIS diffusent rapidement : MAIS diffusent rapidement : intravasculaire vers intravasculaire vers interstitielinterstitiel

••

Expansion volExpansion voléémique :mique :

nnéécessite perfusion V 5 x > V sang cessite perfusion V 5 x > V sang perduperdu

1 L de NaCl 0,9% ou Ringer Lactate 1 L de NaCl 0,9% ou Ringer Lactate = remplissage de 200 mL = remplissage de 200 mL

••

DurDuréée de le de l’’expansion volexpansion voléémique = 30 minutes mique = 30 minutes

17

CristalloCristalloïïdesdesHypertoniques Hypertoniques ––

SSH 7,5% (1)SSH 7,5% (1)

••

Concept de Concept de ««

Small volume rescuscitationSmall volume rescuscitation

»»

••

Augmentation rapide de Na crAugmentation rapide de Na créée gradient e gradient osmotique transmembranaire : transfert dosmotique transmembranaire : transfert d’’eau eau interstitiel vers intravasculaireinterstitiel vers intravasculaire

••


700% du volume perfus700% du volume perfuséé

••

DurDuréée de le de l’’expansion volexpansion voléémique = 30 minutes mique = 30 minutes

18

CristalloCristalloïïdesdesHypertoniques Hypertoniques ––

SSH 7,5% (2)SSH 7,5% (2)

Autres effets ?Autres effets ?••

Effet inotrope positifEffet inotrope positif

••

Activation sympathique (VC musculocutanActivation sympathique (VC musculocutanéée e rrééflexe)flexe)

••

Activation de la vasomotricitActivation de la vasomotricitéé

artartéériolaireriolaire••

Vasodilatation prVasodilatation préécapillaire (rcapillaire (réénale, coronaire et nale, coronaire et splanchnique)splanchnique)

••

PrPréévention de la translocation bactvention de la translocation bactéérienne (choc rienne (choc hhéémorragique)morragique)

19

ColloColloïïdesdesNaturel Naturel --

Albumine (4 ou 20%)Albumine (4 ou 20%)

••

Les 2 sont isoLes 2 sont iso--osmolaires / plasmaosmolaires / plasma••

CoCoûût t éélevlevéé

••

Plus dPlus d’’indication dans lindication dans l’’hypovolhypovoléémiemie••

Seulement indiquSeulement indiquéée : e : ––

Femme enceinte, allergie aux autres solutFemme enceinte, allergie aux autres solutéés, perte s, perte protidique massive, insuffisance de synthprotidique massive, insuffisance de synthèèse hse héépatiquepatique

••


90/400 % du volume perfus90/400 % du volume perfuséé

••

DurDuréée de le de l’’expansion volexpansion voléémique = 6 mique = 6 àà

12 heures 12 heures

20

ColloColloïïdesdesHydroxyHydroxyééthylamidons (HEA) thylamidons (HEA)

••

Solutions polydispersSolutions polydisperséées de polysaccharides es de polysaccharides naturels modifinaturels modifiéés, ds, déérivrivéés de ls de l’’amylopectine de maamylopectine de maïïss

••


100100--150% du volume perfus150% du volume perfuséé(pour 1L, remplissage de 1000(pour 1L, remplissage de 1000--1500 mL)1500 mL)

••

DurDuréée de le de l’’expansion volexpansion voléémique : 6mique : 6--8 heures8 heures••

Effets secondaires : Effets secondaires : ––

RRééactions anaphylactiquesactions anaphylactiques

––

Trouble de lTrouble de l’’hhéémostase primairemostase primaire––

Insuffisance rInsuffisance réénalenale

••

Actuellement : 33 mL/kg/j Voluven Actuellement : 33 mL/kg/j Voluven ®

21

En pratiqueEn pratique

••

VolVoléémiemie

= 75 mL/kg (homme) et 70 mL/kg (femme)= 75 mL/kg (homme) et 70 mL/kg (femme)••

Perte < 20% (1000 mL) : Perte < 20% (1000 mL) : CristalloCristalloïïdesdes

••

Perte Perte ≥≥

20% ou PAS < 90 mmHg (ou PAM < 60) :20% ou PAS < 90 mmHg (ou PAM < 60) :ColloColloïïdesdes

••

Culots globulaires (OCulots globulaires (O--) d) dèès que possibles que possible••

But du remplissage :But du remplissage :––

PAS = 80 mmHg hors trauma crânienPAS = 80 mmHg hors trauma crânien

––

PAM = 80 mmHg si trauma crânien associPAM = 80 mmHg si trauma crânien associéé

••

Si insuffisantSi insuffisant catcatéécholaminescholamines

22

Estimation de perte liquidienneEstimation de perte liquidienne (pour un homme de 70 kg)(pour un homme de 70 kg)

Classe IClasse I Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV

Perte sanguine (mL)Perte sanguine (mL) ≤≤

750750 750750--15001500 15001500--20002000 > 2000> 2000

Perte sanguinePerte sanguine(% vol(% voléémie)mie)

≤≤

15%15% 15%15%--30%30% 30%30%--40%40% > 40%> 40%

FCFC < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 > 140> 140

PAPA NormaleNormale NormaleNormale diminudiminuééee diminudiminuééee

PA diffPA difféérentiellerentielle(mmHg)(mmHg)

Normale or Normale or diminudiminuééee

diminudiminuééee diminudiminuééee diminudiminuééee

FRFR 1414--2020 2020--3030 3030--4040 > 35> 35

DDéébit urinairebit urinaire(mL/h)(mL/h)

> 30> 30 2020--3030 55--1515 TrTrèès s faiblefaible

conscienceconscience LLééggèèrement rement anxieuxanxieux

anxieuxanxieux Anxieux, Anxieux, confusconfus

Confus, Confus, llééthargiquethargique

Remplissage Remplissage cristallocristalloïïdede cristallocristalloïïdede CristalloCristalloïïde de et sanget sang

CristalloCristalloïïde de et sanget sang

23

α1 β1 β2 DADA11

vasoconstriction cardiostimulation

vasodilatationbronchodilatationutérorelaxation vasodilatationvasodilatation

NORADRENALINENORADRENALINE

ADRENALINEADRENALINE

DOPAMINEDOPAMINE

CatCatéécholaminescholamines

+++ ++++ +

++ ++++ ++ ++

++++

24

••


DyspnDyspnéée de repos ou de de repos ou d’’efforteffort

––

Douleur thoraciqueDouleur thoracique

••

ATCD ATCD ––

traitement:traitement:––

Insuffisance cardiaque, IDMInsuffisance cardiaque, IDM

––

Traitement spTraitement spéécifiquecifique

••


Signes dSignes d’’IVG ou dIVG ou d’’IVDIVD

––

Pad pincPad pincééee

Diagnostic de choc cardiogDiagnostic de choc cardiogééniquenique

25

••

PrPréédominance IVG:dominance IVG:––

IDM (CIV, rupture de pilier)IDM (CIV, rupture de pilier)

––

DDéécompensation de cardiomyopathie, de cardiopathie compensation de cardiomyopathie, de cardiopathie valvulairevalvulaire

––

Intoxication mIntoxication méédicamenteuse (ICa, dicamenteuse (ICa, ββ--, carbamates, , carbamates, tricycliques)tricycliques)

••

PrPréédominance IVD:dominance IVD:––

IDM VDIDM VD

––

Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire––

Dissection aortique, TamponnadeDissection aortique, Tamponnade

Choc CardiogChoc Cardiogééniquenique

26

••

PrPréédominance IVG:dominance IVG:––

OxygOxygéénothnothéérapie pour SpOrapie pour SpO22

> 90%> 90%––

CPAP (continuous positive airway pressure) ou VSCPAP (continuous positive airway pressure) ou VS--PEPPEP

––

Dobutamine : 5 Dobutamine : 5 γγ/kg/min/kg/min

••

PrPréédominance IVD:dominance IVD:––

Test de remplissageTest de remplissage

––

AdrAdréénaline : 0,25 mg/hnaline : 0,25 mg/h

••

Traitement Traitement éétiologique:tiologique:––

Troubles du rythme: antiTroubles du rythme: anti--arythmiquesarythmiques

––

Troubles de conduction: EESETroubles de conduction: EESE

TraitementTraitement Choc CardiogChoc Cardiogééniquenique

27

α1 β1 β2 DADA11



DOBUTAMINEDOBUTAMINE


+++ ++++ +

28

Dispositifs de CPAP en préhospitalier

SystSystèème Vital Signs (Gamida)me Vital Signs (Gamida) SystSystèème Boussignac (Vygon)me Boussignac (Vygon)

O2

EI

29

••


MMéédicamentsdicaments

––

alimentsaliments

••

ATCD ATCD ––

traitement:traitement:––

Atopique, asthme, Atopique, asthme, œœddèème de Quincke, sinusiteme de Quincke, sinusite

••


Erythrose cutanErythrose cutanéée, chaude, chaud

––

PruritPrurit––

ŒŒddèème de visageme de visage

––

Pad Pad éélargielargie

Diagnostic de choc anaphylactiqueDiagnostic de choc anaphylactique

30

••

Traitement du choc:Traitement du choc:––

OxygOxygéénothnothéérapierapie

––

Remplissage : Serum physiologique (non allergisant) = Remplissage : Serum physiologique (non allergisant) = 10 10 àà

20 mL/kg en 15 min20 mL/kg en 15 min

––

AdrAdréénaline : 0,1 mg/min IVD puis 2naline : 0,1 mg/min IVD puis 2--20 20 µµg/kg/min g/kg/min IVSEIVSE

••

Traitement du bronchospasme:Traitement du bronchospasme:––

NNéébulisation avec 6bulisation avec 6--8 L/min d8 L/min d’’OO22

, de , de ββ2 (bricanyl ou 2 (bricanyl ou salbutamol 5 mg)+ ou dsalbutamol 5 mg)+ ou d’’adradréénaline (3 mg + 2 ml de naline (3 mg + 2 ml de serum physiologique)serum physiologique)

––

CorticoCorticoïïdes IVD (solumdes IVD (soluméédrol 1 mg/kg IVD)drol 1 mg/kg IVD)

TraitementTraitement Choc AnaphylactiqueChoc Anaphylactique

31

••

Non obligatoirement associNon obligatoirement associéé

àà

une infection mais une infection mais àà une composante inflammatoire une composante inflammatoire

••

DDééfinition (au moins 2 critfinition (au moins 2 critèères parmi les suivants)res parmi les suivants)

::..TT°°

> 38,3> 38,3°°C ou < 36C ou < 36°°CC

. FC > 90 bpm. FC > 90 bpm

. FR > 20/min ou PaCO. FR > 20/min ou PaCO22

< 32 mmHg< 32 mmHg. globules blancs > 12000 ou < 4000/mm. globules blancs > 12000 ou < 4000/mm33

ou > 10% de formes ou > 10% de formes

immaturesimmatures--

Sepsis (infection systSepsis (infection systéémique)mique)

: SRIS associ: SRIS associéé

àà

une une

infection cliniquement ou biologiquement infection cliniquement ou biologiquement documentdocumentééee

SRISSRIS syndrome de rsyndrome de rééponse inflammatoire systponse inflammatoire systéémiquemique

32

--

Sepsis graveSepsis grave

= sepsis associ= sepsis associéé

àà

::. . HoTAHoTA

: PAS < 90 mmHg ou baisse : PAS < 90 mmHg ou baisse ≥≥

40 mmHg par rapport 40 mmHg par rapport àà

la PAS habituelle du patientla PAS habituelle du patient. ou signes d. ou signes d’’hypoperfusion (lactathypoperfusion (lactatéémie mie ≥≥

4 mmol/L, oligurie)4 mmol/L, oligurie)

. ou de dysfonction d. ou de dysfonction d’’organe (cerveau, rein, foie, corgane (cerveau, rein, foie, cœœur, ur, poumons, hpoumons, héématologie)matologie)

--

Choc septiqueChoc septique

: sepsis grave avec HoTA (PAS < 90 : sepsis grave avec HoTA (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) ou signes dmmHg ou PAM < 65 mmHg) ou signes d’’hypoperfusion hypoperfusion rréésistante au remplissage ou sistante au remplissage ou àà

ll’’administration de administration de

drogues vasoactivesdrogues vasoactives

SRISSRIS syndrome de rsyndrome de rééponse inflammatoire systponse inflammatoire systéémiquemique

33

••


Point dPoint d’’appel infectieux (Pappel infectieux (P--CC--PP--PP--V)V)

••

ATCD ATCD ––

traitement:traitement:••


FiFièèvrevre

––

MarbruresMarbrures––

CyanoseCyanose

––

PolypnPolypnééee––

Pad Pad éélargielargie

––

Point dPoint d’’appel cliniqueappel clinique

Diagnostic de choc septiqueDiagnostic de choc septique

34

••

Remplissage par macromolRemplissage par macromolééculescules

••

OxygOxygéénothnothéérapierapie

••

Drogues vasoDrogues vaso--actives:actives:––

NoradrNoradréénalinenaline

––

DopamineDopamine±±

DobutamineDobutamine

––

AdrAdréénaline naline

••

Purpura fulminans:Purpura fulminans:––

Clamoxyl 2 gr IVLClamoxyl 2 gr IVL

Choc SeptiqueChoc Septique

35

α1 β1 β2 DADA11



NORADRENALINENORADRENALINE

ADRENALINEADRENALINE

DOPAMINEDOPAMINE


+++ ++++ +

++ ++++ ++ ++

++++

DOBUTAMINEDOBUTAMINE

+++ ++++ +

36

IndicationsIndications

Choc septique Choc septique

••

NoradrNoradréénaline > dopaminenaline > dopamine

••

NoradrNoradréénaline + dobutamine si dnaline + dobutamine si déébit cardiaque diminubit cardiaque diminuéé

••

AdrAdréénaline : naline : pas suppas supéérieure rieure àà

ll’’association Noradrassociation Noradréé+dobu+dobu

37

••

Test de remplissage si collapsus:Test de remplissage si collapsus:––

200 mL macromol200 mL macromoléécules ou 6 mL/kg sur 10 minutescules ou 6 mL/kg sur 10 minutes

––

si PAsi PA↑↑= origine non cardiog= origine non cardiogééniquenique

••

HHéémoglobine capillaire:moglobine capillaire:––

éélevlevéée: de: dééshydratationshydratation

––

basse: hbasse: héémorragiemorragie

••

Biologie:Biologie:––

Trouble ionique expliquant un trouble du rythmeTrouble ionique expliquant un trouble du rythme

––

Acidose mAcidose méétaboliquetabolique

Diagnostic Non EvidentDiagnostic Non Evident

38

••

ConscienceConscience••

FC, PA en automatique rapprochFC, PA en automatique rapprochéée, doppler, e, doppler, scope, PAIscope, PAI

••

FR, SpOFR, SpO2 2

••

Hb rHb rééguliersguliers••

QuantitQuantitéé

de macromolde macromolééculescules

••

Drogues en IVSEDrogues en IVSE••

Evolution du purpuraEvolution du purpura

Surveillance du PatientSurveillance du Patient

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