Prise en charge des effets secondaires des thérapies ciblées

1

THECITOX

Guide pratique

du groupe de travail Bas Normand

pour la prise en charge des effets secondaires

des thrapies cibles

Avril 2016

2

La prescription des thrapies cibles fait dsormais partie du quotidien des mdecins impliqus en oncologie

mdicale. Les profils de tolrance de ces molcules innovantes sont diffrents de ceux observs avec la

chimiothrapie.

De nouvelles toxicits mal connues jusqualors, ncessitent une prise en charge et une gestion nouvelle des

effets secondaires de ces molcules, impliquant une pluridisciplinarit.

THCITOX, groupe de travail Bas Normand pour la gestion des toxicits des thrapies cibles, regroupe

des experts en oncologie mdicale, cardiologie, nphrologie, endocrinologie, gastro-entrologie,

pneumologie, ophtalmologie et dermatologie dans le but de proposer des conseils pour la prvention et la

gestion des toxicits induites par les plus frquentes molcules cibles actuellement sur le march.

Ce groupe a labor, lusage des praticiens, un guide pratique de prise en charge au quotidien des

principales toxicits spcifiques rencontres avec ces thrapies cibles.

Thcitox

Introduction

3

Thcitox

Groupe de travail Bas Normand

Dr Karine Bouhier-Leporrier : Gastro-entrologue - CHU, Caen

Dr Corinne Delcambre : Oncologue mdicale - Centre Franois Baclesse, Caen

Dr Radj Gervais : Pneumologue - Centre Franois Baclesse, Caen

Dr Patrick Henri : Nphrologue - CHU, Caen

Dr ric Lamy : Cardiologue - Clinique Saint-Martin, Caen

Dr Barbara Lireux : Endocrinologue - Centre Franois Baclesse, Caen

Pr Frdric Mouriaux : Ophtalmologue - CHU, Caen

Dr Sabine Noal : Oncologue mdicale - Centre Franois Baclesse, Caen

Dr Sixtine de Raucourt : Dermatologue - Centre Franois Baclesse, Caen

Marion Sassier : Pharmacien - Centre Franois Baclesse, Caen

Dr Emmanuel Sevin : Oncologue mdical - Centre Franois Baclesse, Caen

Sous la coordination du Pr Florence Joly et du Dr lodie Coquan :

Oncologues mdicales - Centre Franois Baclesse et CHU, Caen

4

Fatigue

HTA

Protinurie

Insuffisance cardiaque

Allongement du QTc

Risque thrombo-embolique

Toxicits hmatologiques

Toxicits dermatologiques

Troubles mtaboliques

Thcitox

Sommaire

Effets secondaires digestifs

Effets secondaires pulmonaires

Effets secondaires neurologiques

Troubles musculo-squelettiques

Effets secondaires ophtalmologiques

Complications de la chirurgie

Interactions mdicamenteuses

Liste des thrapies cibles concernes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

12

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14

15

16

17

Activer les boutons daction

5

La fatigue

Thcitox

6

Mdicaments concerns

Tous les traitements peuvent en occasionner.

Anti VEGF et VEGFR de type inhibiteur de tyrosine kinase (aflibercept, sunitinib, sorafenib,

pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib)

Inhibiteurs de mTOR (everolimus, temsirolimus)

Autres : crizotinib (Xalkori) vemurafenib (Zelboraf) vismodegib (Erivedge)

Description

Symptme trs frquent (> 50 % pour le sunitinib ou le sorafenib) qui altre durablement et

profondment la qualit de vie du patient.

Plusieurs tiologies impliques

la maladie cancreuse selon son stade,

les traitements,

les comorbidits.

Dabord, savoir lvaluer

Quand ? Ds le dbut de la prise en charge du patient et chaque consultation de suivi.

Comment ? On peut utiliser des chelles simples comme le score OMS ou une chelle visuelle

analogique.

Thcitox

La fatigue (1)

7

Rechercher des causes pour lesquelles un traitement mdicamenteux spcifique doit tre mis

en place

Traiter les comorbidits (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire).

Rechercher une anorexie, des douleurs, des troubles du sommeil, un syndrome dpressif ou un stress motionnel.

Rechercher une anmie, une hypothyrodie, une hypomagnsmie, une hypophosphatmie ou une dshydratation.

Prise en charge

Traiter de faon adapte les causes retrouves.

duquer le patient :

Lui recommander de privilgier les activits indispensables et celles qui lui procurent

un bien-tre et de dlguer certaines tches.

Lactivit physique doit tre encourage mais doit rester adapte aux capacits du

patient, sous forme dexercices modrs mais rguliers et quotidiens (marche, natation,

gymnastique douce, yoga).

Si la pratique dun sport nest pas possible, dautres activits peuvent apporter du

bien-tre et diminuer la sensation de fatigue : la lecture, le jardinage...

Thcitox

La fatigue (2)

8

Une prise en charge psychologique peut galement aider la gestion de la fatigue.

En dernier lieu, diminuer les doses de la thrapie cible, en cas daltration de la qualit de vie, en concertation avec loncologue mdical.

Rfrences bibliographiques

Campos MP, et al. Cancer-related fatigue: a practical review. Ann Oncol 2011;22(6):1273-9.

Duijts SF, et al. Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast

cancer patients and survivors-a meta-analysis. Psycho-oncology 2011;20(2):115-126.

Thcitox

La fatigue (3)

9

Thcitox

HTA

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Mdicaments concerns

Anti VEGF et VEGFR kinase (bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib,

regorafenib, vandetanib)

Autre : cobimetinib (Cotellic)

Description

Le risque davoir un dsquilibre tensionnel de novo ou une aggravation dune HTA prexistante est

trs important.

Dfinition de lHTA

La HTA est dfinie de faon consensuelle par une PAS 140 mmHg et/ou une PAD 90 mmHg

La tension artrielle doit tre prise chez un patient au repos depuis plusieurs minutes avec un

brassard adapt.

Bilan prthrapeutique

Antcdents cardiovasculaires clinique et thrapeutique.

TA en consultation (2 mesures, une mesure chaque bras).

Auto-mesure de la TA au domicile sur 3 jours ou TA au domicile par mdecin traitant ou quipe de soins.

Bilan biologique : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, cratinine, bandelette urinaire (BU), LDH (en raison du risque accru de microangiopathie thrombotique).

Thcitox

HTA (1)

11

Principe de la surveillance tensionnelle

Par le mdecin traitant : normale < 140/90

Par auto-mesure tensionnelle avec un appareil humral valid et selon la rgle tablie par la Haute Autorit de Sant - HAS (3 mesures conscutives en position assise le matin et le soir, pendant

3 jours, en priode dactivit habituelle) : normale < 135/85

Avant le dbut de la thrapie cible

En cours de traitement (cf. tableau ci-dessous)

La frquence de surveillance sera augmente en cas dHTA dsquilibre et/ou suite lintroduction

dun antihypertenseur.

Thcitox

HTA (2)

Surveillance de la pression artrielle pendant le traitement

En phase dquilibre du traitement par mdecin traitant ou auto-mesure

1 fois / semaine puis une fois par mois

Bevacizumab :

Mesure avant chaque prescription dune nouvelle cure

Autres :

Mesure de faon mensuelle en privilgiant

lauto mesure domicile

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Prise en charge de lHTA

Il est conseill dquilibrer la tension artrielle avant de dbuter un traitement antiangiognique

mais ne ncessite pas de retarder systmatiquement une premire prise de traitement. Cette

HTA est dose-dpendante et rversible larrt des traitements.

Avant le traitement

PA normale (< 140/90 ou < 135/85 en auto-mesure) ou patient hypertendu quilibr.

Le traitement antiangiognique est dbut.

PA > 140/90 ou 135/85 en auto-mesure :

Prescription dun traitement antihypertenseur : privilgier inhibiteur systme rnine /

angiotensine.

IEC, AA2 en premire intention ou inhibiteur calcique dihydropyridine (ICD).

Renforcement thrapeutique si patient dj trait.

Thcitox

HTA (3)

13

Pendant le traitement

HTA de novo, en premire intention, dbuter par :

IEC ou AA2 surtout si protinurie,

Ou un ICD (inhibiteur calcique) de la famille des dihydropyridines.

HTA connue et dsquilibre, bi ou trithrapie en association selon recommandations HAS :

AA2, ICD plus ou moins thiazidique entre 12,5 et 25 mg,

IEC, ICD plus ou moins thiazidique,

Bta-bloquants, ICD plus ou moins thiazidique.

Associations possibles dantihypertenseurs (recommandations HAS)

Thcitox

HTA (4)

14

Thcitox

HTA (5)

Antihypertenseurs PRCONISS

Les cinq classes thrapeutiques majeures peuvent tre utilises :

Inhibiteur calcique dihydropyridine (ICD), par exemple : lercanidipine 10 mg/j (Lercan, Zanidip...)

Inhibiteur enzyme de conversion (IEC), par exemple : perindopril 5 mg (Coversyl...), lisonipril 10 mg/j

(Prinivil, Zestril...), ramipril 5 mg/j (Ramipril, Triatec...)

Antagoniste de langiotensine 2 (AA2), par exemple : valsartan 80 mg/j (Nisis, Tareg...), candesartan 8 mg/j

(Atacand, Kensen...)

Bta-bloquant, par exemple : nebivolol 5 mg/j (Temerit, Nebilox...)

Diurtique, par exemple diurtique thiazidique en association avec dautres anti HTA ou furosemide

si Cl < 60 ml/mn (Lasilix)

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Prcautions demploi

Prudence avec les diurtiques, surtout si rein unique, insuffisance rnale ou association avec autre chimiothrapie nphrotoxique (cisplatine)

Surveillance cratinine, ionogramme sanguin, calcmie.

Prudence avec les bta-bloquants : risque de QT long.

En raison du risque dinteraction avec le CYP 450 3A4, les classes thrapeutiques suivantes sont contre-indiques avec les antiangiogniques inhibiteurs de tyrosine kinase.

Tous les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

Et certains inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, notamment la nifdipine (Adalate),

lamlodipine (Amlor) et la nicardipine (Loxen).

Thcitox

HTA (6)

16

Un avis spcialis est recommand si le traitement antihypertenseur est difficile quilibrer et

chez les patients risque (cardiopathie prexistante, insuffisance rnale, rein unique).

Arrt de la thrapie cible et avis cardiologique urgent si :

HTA maligne


Infarctus du myocarde

Accident vasculaire crbral

PRES : posterior reversible encephalopathy syndrome

Thcitox

HTA (7)

17

Thcitox

HTA - Bibliographie


Halimi JM, et al. Effets vasculaires et rnaux des mdicaments antiangiogniques : recommandations franaises pour la pratique.

Sang Thromb Vaiss 2009;21:151-66.

Izzedine H, et al. Interstitial nephritis in a patient taking sorafenib. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2411.

Izzedine H, et al. Thrombotic microangiopathy and anti-VEGF agents. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1481-2.

Izzedine H, et al. VEGF signalling inhibition-induced proteinuria: mechanisms, significance and management. Eur J Cancer 2010;46(2):439-48.

Zhu X, et al. Risks of proteinuria and hypertension with bevacizumab, an antibody against vascular endothelial growth factor: systematic review and

meta-analysis. Am J Kidney Dis 2007;49:186-93.

Vigneau C, et al. Renal toxicity of anti-VEGF (corrected) targeted therapies. Nephrol Ther 2013;9(3):174-9.

Eisen T, et al. Targeted therapies for renal cell carcinoma: review of adverse event management strategies.

J Natl Cancer Inst 2012;104(2):93-113.

Dasanu CA, et al. Cardiovascular toxicity associated with small molecule tyrosine kinase inhibitors currently in clinical use.

Expert Opin Drug Saf 2012;11(3):445-57.

Qi WX, et al. Incidence and risk of hypertension with vandetanib in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of clinical trials.

Br J Clin Pharmacol 2013;75(4):919-30.

De Wit M, et al. Prevention and management of adverse events related to regorafenib. Support Care Cancer 2014;22(3):837-46.

Socit Franaise dHypertension Artrielle - www.sfhta.org (dernire consultation en janvier 2014).

18

Protinurie

Thcitox

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Mdicaments concerns

Anti VEGF et VEGFR (bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib,



Bandelette urinaire

Si Protinurie = 0, trace ou + : administration du traitement

Si Protinurie ++ : dosage sur urines de 24 heures ou rapport protinurie (g) / cratinine urinaire (g) sur chantillon durine du matin

Protinurie de 24 heures

Si la protinurie est < 1 (g/g de cratinine urinaire ou g/24 h) : Ladministration du traitement antiangiognique est effectue sans avis nphrologique.

Si la protinurie est comprise entre 1 et 3 (g/g de cratinine urinaire ou g/24 h) : Un avis nphrologique est demand mais il ne doit pas retarder ladministration du traitement

antiangiognique.

Si la protinurie est > 3 (g/g ou g/24 h) : Un avis nphrologique doit tre obtenu avant ladministration du traitement antiangiognique.

En cas de protinurie, le bilan sera complt par : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, cratinine

avec valuation de la clairance (Cockcroft ou MDRD), albuminmie.

Thcitox

Protinurie (1)

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Mdicaments prconiss

Les Inhibiteurs Enzyme de Conversion (IEC) ou les Antagonistes de lAngiotensine 2 (AA2) seront

dbuts vise anti protinurique faible dose dautant plus quil existe une altration de la

fonction rnale.

Cette prescription ncessite une surveillance de la fonction rnale et de la kalimie J10

et 1 mois. La posologie pourra tre augmente si la tolrance tensionnelle et biologique est bonne.

IEC, par exemple : perindopril 2,5 mg (Coversyl...), lisonipril 5 mg/j (Prinivil, Zestril), ramipril 2,5 mg/j (Ramipril, Triatec)

AA2, par exemple : valsartan 80 mg (Nisis, Tareg...), candesartan 4 mg (Atacand, Kenzen...)

Thcitox

Protinurie (2)

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Surveillance thrapeutique

Faire une Bandelette Urinaire avant chaque injection de bevacizumab ou de faon mensuelle

pour les thrapies orales

Si Protinurie = 0 ou trace ou + : poursuite du traitement.

Si Protinurie ++ : mesure de la protinurie sur 24 heures ou rapport Protinurie / Cratinine urinaire (g/g) : poursuite du traitement en attendant le contrle biologique.

Thcitox

Protinurie (3)

Protinurie Conduite tenir

Si la protinurie est < 1

(g/g de cratinine urinaire

ou g/24 h)

Poursuite du traitement antiangiognique.

Surveillance mensuelle ou avant chaque cure par bandelette urinaire.

Si traitement anti HTA il doit comporter un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste de

langiotensine 2 (AA2). Optimisation du traitement anti HTA afin dobtenir une TA < 130/80.

Pas davis nphrologique systmatique.

Si la protinurie est comprise

entre 1 et 3 (g/g de cratinine

urinaire ou g/24 h)

Maintien du traitement et avis nphrologique rapide.

Surveillance quantitative mensuelle de la protinurie.

Dbuter un traitement par IEC ou AA2 vise anti-protinurique.

Optimisation du traitement anti HTA pour une TA < 130/80.

Si la protinurie est > 3

(g/g de cratinine urinaire

ou g/24 h)

Un traitement vise anti-protinurique est institu (IEC ou AA2 en premire intention) et un avis

nphrologique est rapidement demand.

La surveillance de la protinurie quantitative est mensuelle.

Le traitement antiangiognique peut tre continu en labsence dHTA et dinsuffisance rnale, mais ses

modalits doivent tre discutes avec le nphrologue.

Si la protinurie reste stable et, en labsence de syndrome nphrotique svre, ladministration du traitement

antiangiognique nest pas ncessairement interrompue si le patient est rpondeur.

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Arrt de la thrapie cible et avis nphrologique urgent si :

Aggravation rapide de la fonction rnale

Des nphropathies interstitielles, des glomrulopathies et des insuffisances rnales aigus ont t dcrites.

Syndrome nphrotique svre

Microangiopathie thrombotique

Anmie hmolytique et / ou thrombopnie et / ou schizocyte

Diminution haptoglobine

Augmentation LDH

Aggravation insuffisance rnale

HTA dsquilibre

Thcitox

Protinurie (4)

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Thcitox

Protinurie - Bibliographie


Halimi JM, et al. Effets vasculaires et rnaux des mdicaments antiangiogniques : recommandations franaises pour la pratique.

Sang Thromb Vaiss 2009;21:151-66.

Izzedine H, et al. Interstitial nephritis in a patient taking sorafenib. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2411.

Izzedine H, et al. Thrombotic microangiopathy and anti-VEGF agents. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1481-2.

Izzedine H, et al. VEGF signalling inhibition-induced proteinuria: mechanisms, significance and management. Eur J Cancer 2010;46(2):439-48.

Zhu X, et al. Risks of proteinuria and hypertension with bevacizumab, an antibody against vascular endothelial growth factor: systematic review and

meta-analysis. Am J Kidney Dis 2007;49:186-93.

Vigneau C, et al. Renal toxicity of anti-VEGF (corrected) targeted therapies. Nephrol Ther 2013;9(3):174-9.

Eisen T, et al. Targeted therapies for renal cell carcinoma: review of adverse event management strategies.

J Natl Cancer Inst 2012;104(2):93-113.

Dasanu CA, et al. Cardiovascular toxicity associated with small molecule tyrosine kinase inhibitors currently in clinical use.

Expert Opin Drug Saf 2012;11(3):445-57.

Qi WX, et al. Incidence and risk of hypertension with vandetanib in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of clinical trials.


De Wit M, et al. Prevention and management of adverse events related to regorafenib. Support Care Cancer 2014;22(3):837-46.

Socit Franaise dHypertension Artrielle - www.sfhta.org (dernire consultation en janvier 2014).

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Thcitox

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Mdicaments concerns

Anti HER2 (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib, trastuzumab-emtansine)

Anti VEGF et VEGFR de type inhibiteur de tyrosine kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib,

axitinib, regorafenib, vandetanib)

Autre : Imatinib (Glivec)

Description

Anti HER2

Baisse, le plus souvent asymptomatique, de la fraction djection ventriculaire gauche (FEVG) qui peut tre majore quand chimiothrapie associe.

Insuffisance cardiaque le plus souvent rversible larrt du traitement.

Les anti VEGF de type inhibiteur de tyrosine kinase

Risque faible de dysfonctionnement cardiaque.

Surveiller afin de dtecter dventuels signes cliniques dinsuffisance cardiaque congestive.

Contrler la FEVG linitiation du traitement puis priodiquement chez les patients risque dinsuffisance cardiaque.

Risque de troubles du rythme : cf. chapitre suivant.

Thcitox

Insuffisance cardiaque (1)

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Examen clinique, ECG, valuation de la FEVG (par scintigraphie cardiaque, chographie

cardiaque ou IRM cardiaque).

Le traitement ne peut tre dbut que si la FEVG est > 50 %.


chaque consultation :

Examen clinique (et en cas de doute, valuation de la FEVG).

Surveillance : valuation de la FEVG recommande tous les 3 mois pendant le traitement avec un anti HER2 ; sous inhibiteur de TKI priodiquement chez les patients risque ou en

cas de signes cliniques.

Si apparition dune insuffisance cardiaque (symptomatique ou non) :

Arrt du traitement et prise en charge par un cardiologue.

Prise en charge de linsuffisance cardiaque conventionnelle selon les recommandations (rgime dsod, diurtiques, IEC, AA2, Bta-bloquants).

Rcupration possible de la fonction ventriculaire gauche en quelques semaines.

Radministration de la thrapie cible possible si utile pour le contrle de la maladie noplasique, sous surveillance cardiologique.

Thcitox


27

Suivi du traitement par trastuzumab et conduite tenir en fonction

de la mesure de la fraction djection

Thcitox


28

Thcitox

Algorithme pour T-DM1 et pertuzumab

ICC symptomatique

Arrt T-DM1

Arrt pertuzumab

(et trastuzumab en

association)

FEVG < 40 % FEVG de 40 45 % FEVG > 45 %

Ne pas administrer

T-DM1 / pertuzumab

(et trastuzumab en

association)

Mesurer FEVG dans

3 semaines,

si < 40 % arrter

T-DM1 / pertuzumab

(+ trastuzumab en

association)

Ne pas administrer

T-DM1 / pertuzumab

et trastuzumab en

association)

Mesurer FEVG dans

3 semaines, si la

FEVG ne sest pas

normalise (baisse

> 10 points de % par

rapport la valeur

initiale) arrter

T-DM1 / pertuzumab

(et trastuzumab en

association)

Poursuivre le

traitement par

T-DM1 / pertuzumab

(et trastuzumab en

association)

Rvaluer la FEVG

dans 3 semaines

Et baisse 10 points

de % par rapport la

valeur initiale

Et baisse < 10 points

de % par rapport la

valeur initiale

Poursuivre le

traitement par T-DM1

/ pertuzumab (et

trastuzumab en

association)

29

Thcitox

Insuffisance cardiaque - Bibliographie


Halimi JM, et al. Effets vasculaires et rnaux des mdicaments antiangiogniques : recommandations franaises pour la pratique (SN, SFHTA, APNET,

FFCD). Nephrol Ther 2008;4:602-15.

Schmidinger M, et al. Cardiac toxicity of sunitinib and sorafenib in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:5204-12.

Senkus E, et al. Cardiovascular effects of systemic cancer treatment. Cancer Treat Rev 2011;37(4):300-11.

Suter TM, et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol 2007;25:3859-65.

30

Allongement du QTc

et risques de troubles du rythme cardiaque

Thcitox

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Mdicaments concerns


axitinib, vandetanib)

Anti ALK (crizotinib, ceritinib)

Autres : lapatinib (Tyverb) dabrafenib (Tafinlar) vemurafenib (Zelboraf) cobimetinib

Description

QTc normal si < 450 ms


ECG si ncessaire*, kalimie, calcmie, magnsmie si ncessaire* et TSH.

Prcaution demploi chez les patients ayant un trouble du rythme et / ou une cardiopathie prexistante.

Thcitox

Allongement du QTc

* ECG et magnsmie : ne se font pas de manire systmatique, en fonction de la formulation.

32


ECG si ncessaire*, kalimie, calcmie, magnsmie si ncessaire* et TSH.

Surveillance complmentaire du QTc, ionogramme de la fonction rnale en particulier en cas de diarrhe, dshydratation, dsquilibre lectrolytique et / ou insuffisance rnale.

Attention : Prcaution si traitements associs incluant des mdicaments connus pour allonger

le QTc et / ou des torsades de pointes (anti-arythmiques / antihistaminiques / antidpresseurs

et psychotropes / triptans / anti-infectieux comme lrythromycine...).

Thcitox

Allongement du QTc - Bibliographie


Locatelli M, et al. QTc prolongation induced by targeted biotherapies used in clinical practice and under investigation: a comprehensive review.

Target Oncol 2015;10(1):27-43. doi: 10.1007/s11523-014-0325-x. Epub 2014 Jun 27.

Ederhy S, et al. QT interval prolongation among patients treated with angiogenesis inhibitors. Target Oncol 2009;4(2):89-97.

doi: 10.1007/s11523-009-0111-3.

* ECG et magnsmie : ne se font pas de manire systmatique, en fonction de la formulation.

33

Mdicament concern

Inhibiteur dALK (crizotinib, ceritinib)

Symptmes

FC < 60 battements par minute

Asthnie, vertiges, malaise

Mais la plupart du temps asymptomatique

Prise en charge

Surveillance rgulire de la TA et de frquence cardiaque pendant le traitement.

Rechercher lutilisation concomitante dautres mdicaments bradycardisants (par exemple, les bta-bloquants, les antagonistes calciques non drivs de la dihydropyridine, la clonidine

et la digoxine).

liminer un trouble lectrolytique.

Arrt du mdicament si bradycardie symptomatique. Discuter une reprise du traitement posologie rduite si les autres causes ont t limines.

Thcitox

Bradycardie

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Thcitox

Risque thrombo-embolique

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Mdicaments concerns

Anti VEGF (bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib,

vandetanib)

Conduite tenir avant le traitement par antiangiognique

Thcitox

Risque thrombo-embolique (1)

Risque artriel Risque veineux

Patient avec antcdents de thromboembolies artrielles (AVC, AIT, IDM)* < 6 mois : contre

indication.

Patient avec antcdents de thromboembolies artrielles (AVC, AIT, IDM) 6 mois : - Instauration du traitement par antiangiognique

mais surveillance clinique attentive pendant le

traitement.

- Antiagrgant (aspirine) 325 mg par jour

autoris.

Patient avec antcdents de thromboembolies veineuses : - Instauration du traitement par antiangiognique

mais surveillance clinique attentive pendant le

traitement.

Patient sous traitement anticoagulant curatif bien conduit pour thrombose veineuse profonde

ou embolie pulmonaire : - Poursuite du traitement anticoagulant.

- Instauration du traitement par antiangiognique

mais surveillance clinique.

* AVC : Accident vasculaire crbral - AIT : Accident ischmique transitoire - IDM : Infarctus du myocarde

36

Conduite tenir pendant le traitement par antiangiognique

En cas daccident artriel (AVC, AIT, IDM)

En cas daccident veineux

Thcitox

Risque thrombo-embolique (2)

Grade Conduite tenir

Quel que soit le grade Arrt dfinitif du traitement par antiangiognique.

Grade Conduite tenir

Grade 2 : thrombose veineuse profonde ne ncessitant pas

dintervention, autre quune anticoagulation.

Pas de modification de la prescription du traitement par

antiangiognique.

Grade 3 : thrombose veineuse profonde requrant une

intervention : thrombolyse, pose dun filtre, traitement invasif.

Suspendre le traitement par antiangiognique, puis le

reprendre quand les conditions suivantes sont runies :

- anticoagulation quilibre,

- pas dantcdent hmorragique de grade 3-4.

Grade 4 : accident veineux menaant le pronostic vital. Arrt dfinitif du traitement par antiangiognique.


Choueiri TK, et al. Risk of arterial thromboembolic events with sunitinib and sorafenib: a systematic review and meta-analysis of clinical trials.

J Clin Oncol 2010;28(13):2280-5.

Zangari M, et al. Thrombotic events in patients with cancer receiving antiangiogenesis agents.

J Clin Oncol 2009;27(29):4865-73.

37

Thcitox

Toxicits hmatologiques

Anmie

Polyglobulie

Thrombopnie

Leucopnie


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Mdicaments concerns


Anti VEGF de type inhibiteur de tyrosine kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib,


Autres : crizotinib (Xalkori) vemurafenib (Zelboraf) trastuzumab emtansine (Kadcyla)

Les thrapies cibles peuvent augmenter la toxicit hmatologique des chimiothrapies cytotoxiques

lorsquelles sont utilises en association.

Trs frquent (> 50 %) avec le sunitinib, le sorafenib, lvrolimus et le crizotinib.

Macrocytose frquemment associe.

Rechercher une cause secondaire danmie (carence martiale absolue ou fonctionnelle, dficit en vitamine B9 et B12, hypothyrodie).

Traitement

Traitement de la cause. Transfusion si besoin. Pas de donnes concernant les agents stimulants de lrythropose.

Thcitox

Anmie

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Polyglobulie

Assez frquent avec le sunitinib et surtout avec laxitinib (avec une lvation de lhmoglobine plus importante avec axitinib).

Correspond une augmentation de plus de 2 points dhmoglobine au-del de la valeur seuil et / ou un taux dhmatocrite suprieure 52 % (chez lhomme) et 48 % (chez la femme).

Peut ncessiter une prise en charge spcifique (saignes).

Thrombopnie

Frquent (> 30 %) avec le sorafenib et le sunitinib et modr (10 %) avec T-DM1.

Rechercher une micro-angiopathie thrombotique.

Arrt du traitement si thrombopnie < 50 000/mm3. Reprise du traitement lorsque les plaquettes > 100 000/mm3 (avec si ncessaire une adaptation de doses).

Thcitox

Polyglobulie et Thrombopnie

40

Lymphopnie

Frquente (> 30 %) avec le sunitinib, le pazopanib, lvrolimus et le crizotinib.

Nentraine gnralement pas darrt du traitement mais il faut rester vigilant par rapport la survenue dinfections opportunistes.

Neutropnie

Trs frquente avec le sunitinib (> 50 %) et le crizotinib (> 10 %).

Trs rares cas de neutropnie fbrile.

Ne ncessite en gnral pas darrt de traitement. Surveillance rgulire de lhmogramme (hmogramme conseill J15 lors de linitiation dun traitement par sunitinib).

En cas dassociation avec chimiothrapie, pas de modification de la thrapie cible (actuellement essentiellement avec bevacizumab, trastuzumab et pertuzumab).

Thcitox

Leucopnie

41

Thcitox

Toxicits hmatologiques - Bibliographie


Hartmann JT, et al. Tyrosine kinase inhibitors - a review on pharmacology, metabolism and side effects. Curr Drug Metab 2009;10(5):470-81.

Keisner SV, et al. Pazopanib: the newest tyrosine kinase inhibitor for the treatment of advanced or metastatic renal cell carcinoma.

Drugs 2011;71(4):443-54.

Motzer RJ, et al. (the RECORD-1 study group). Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised placebo-controlled

phase III trial. Lancet 2008;372:449-56.

Schutz FA, et al. Hematologic toxicities in cancer patients with the multi-tyrosine kinase sorafenib: a meta-analysis of clinical trials.

Crit Rev Oncol Hematol 2011 (Epub ahead of print).

42

Kratose pilaire

Prolifrations pithliales

Radiodermite et folliculite

NCI-CTCAE

Thcitox

Toxicits dermatologiques

Inflammations pri unguales

Mucites buccales

Alopcie

ruption maculo-papuleuse

Folliculite

Syndrome main-pied

Xrose / Eczma sec

Fissures


43

Mdicaments concerns

Anti EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib, lapatinib, panitumumab, cetuximab)

Anti BRAF (dabrafenib, vemurafenib, regorafenib)

Anti MEK : cobimetinib (Cotellic)

Autre : lapatinib (Tyverb)

Description

ruption papulo-pustuleuse monomorphe, prurit, inconfort cutan.

Touche les zones sborrhiques du visage, le haut du tronc, le cuir chevelu.

50 80 % des patients. Maximum entre 1 et 4 semaines. Dose dpendante.

volution globalement favorable malgr la poursuite du traitement, mais trs imprvisible.

Thcitox

Folliculite (1)

44

Traitement

Dans tous les cas :

Toilette leau claire ou avec pain surgras dermatologique sans savon (Dove, Atoderm, Lipikar).

Photoprotection : viction, vestimentaire, ou cran 50+ (Anthelios, Photoderm).

Maquillage : produit non comdogne en parapharmacie. Une consultation spcialise de maquillage mdical peut tre propose.

Proposer un traitement prventif par doxycycline 100 mg par jour, dbuter en mme temps que la thrapie cible, pendant 2 mois, puis rvaluer en fonction de la toxicit cutane. Attention au

risque de photosensibilisation.

ruption de faible intensit (grade 1 NCI) - Cf. tableau NCI-CTCAE

Visage : prescrire la prparation suivante 2 fois par jour, en indiquant la mention suivante sur lordonnance afin de permettre une prise en charge 100 % : Prescription but thrapeutique en labsence de spcialit commerciale quivalente disponible remboursable.

Linfo nest plus valable si mdicament dans la prparation : pas de remboursement.

rythromycine base ................... 2 g

Glycrine .................................... 5 g

Excipial Hydrocrme .................. qsp 50 g

Atteinte du dos : idem ou rythromycine lotion (Eryfluid ou Stimycine) ou dermocorticode classe III (Locapred ).

Thcitox

Folliculite (2)

45

ruption dintensit modre (grade 2 NCI) - Cf. tableau NCI-CTCAE

Mme traitement local.

Ou dermocorticode classe III (Locapred) ou classe II (Betneval, Diprosone).

et

Une cycline orale de 1re ou de 2me gnration : lymcycline (Ttralysal) : 300 mg par jour en dehors des repas pendant 3 mois ou doxycycline (Doxy, Vibramycine,

Spanor) : 100 mg par jour au milieu dun repas et au moins 1 h avant le coucher durant 3 mois.

Ou la place Rubozinc 15 mg : 2 glules par jour en 1 seule prise jeun ou distance des repas (sinon risque de chlation) pendant 3 mois puis ensuite 1 glule par jour.

Et en cas de prurit

Antihistaminique de 2me gnration : desloratadine (Aerius) 5 mg (1 comprim par jour), ou levoctirizine (Xyzall) 5 mg (1 comprim par jour ).

ruption dintensit svre (grade 3 NCI) - Cf. tableau NCI-CTCAE

Report ou arrt du traitement par inhibiteur de lEGFR puis modification de la posologie. Consultation dermatologique.

Dermocorticodes de classe II (Betneval, Diprosone).

Augmenter la dose de cycline orale : 200 mg/jour (2 comprims de 100 mg) de doxycycline ou 600 mg (4 glules de 150 mg) de lymcycline.

Thcitox

Folliculite (3)

46

Thcitox

Folliculite (4)

ruption dintensit modre (grade 2 NCI) ruption dintensit svre (grade 3 NCI)

47

Mdicaments concerns



Anti EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib)

Anti BRAF (dabrafenib, vemurafenib)

Autres : cobimetinib

Description

Prsentations varies : inflammatoires (rythme, dme), dcollement (bulle), desquamation, hyperkratose trs frquente.

Prdominance aux points dappui.

Apparition prcoce dans les 2 3 premires semaines.

volution souvent favorable, surtout sous sorafenib.

Prvention

Recherche dune hyperkratose plantaire prexistante. Si ncessaire, pdicure.

Conseils de chaussage : large, confortable.

Thcitox

Syndrome main-pied (1)

48

Traitement

Formes hyperkratosiques

Modres : mollients quotidiens kratolytiques lure - Xerial 30 ou 50 (labo SVR), Akrat S (Avne).

Svres : Acide salicylique ...................................... 30 gr

Vaseline officinale .................................... 100 gr

En indiquant la mention suivante sur lordonnance afin de permettre une prise en charge 100 % :

Prescription but thrapeutique en labsence de spcialit commerciale quivalente disponible remboursable.

ventuellement sous pansement occlusif la nuit.

Formes inflammatoires

Dermocorticodes classe I : btamthasone (Diprolne) (ventuellement sous pansement occlusif) une fois par jour, en pommade si sec, en crme si humide.

Formes associes (hyperkratosique et inflammatoire) Alterner les traitements 1J/2.

Formes bulleuses Perage aseptique si douleur. Respect du toit de la bulle.

Thcitox


49

Adaptation posologique en fonction de la svrit (classification NCI, cf. tableau 1 Diapositives 71 et 72)

Grade I : pas de symptme fonctionnel, pas de gne.

Pas de modification posologique.

Grade II : modifications cutanes ou douleurs, pas de gne fonctionnelle.

Diminution de la posologie dose pendant 15 jours.

Puis reprise pleine dose si possible.

Grade III : lsions ulcres ou modifications cutanes associes des douleurs et une gne

fonctionnelle.

Arrt pendant 7 jours.

Puis reprise dose pendant 15 jours.

Puis pleine dose si possible.

Thcitox


50

Thcitox


51

Mdicaments concerns

Anti EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib, panitumumab, cetuximab)


vandetanib)



Description

De la simple peau sche au placard deczma.

Prurit quasi constant.

volue tout au long du traitement.

Terrain : personnes ges, personnes atopiques, personnes avec xrose prexistante ou personnes antrieurement traites par chimiothrapies.

Thcitox

Xrose / Eczma sec (1)

52

Prvention

Pain ou gel douche surgras sans savon (ex : Dove, Atoderm, Lipikar)

Si facteurs de risque : mollient (Atoderm, Lipikar baume, Dexeryl, Exomega baume non rembourss).

Traitement

mollient : idem, ou Glycrol damidon Codexial ................................ 35 gr

Codexial cold cream fluide .................................. 300 ml

En indiquant la mention suivante sur lordonnance afin de permettre une prise en charge 100 % : Prescription but thrapeutique en labsence de spcialit commerciale quivalente disponible

remboursable.

Si eczma, btamethasone (Diprosone crme) par exemple, uniquement sur les plaques, une fois par jour jusqu gurison.

Thcitox


53

Thcitox


54

Mdicaments concerns

Anti EGFR Anti EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib, panitumumab, cetuximab)

Anti BRAF (dabrafenib, vemurafenib, regorafenib)


Description

Situes surtout au niveau des doigts.

Douleur non proportionnelle la taille.

Prvention

Pain ou gel douche sans savon, surgras (Dove, Atoderm, Lipikar)

Si facteurs de risque : crme hydratante, (Cold cream mains Avne pluriquotidien, Duoskin confort mains...)

Traitement

Ex : Cold cream mains Avne pluriquotidien, Cicaplast mains... Ou Glycrol damidon Codexial ...................................... 5 gr

Ou Codexial onguent non gras ....................................... qsp 50 gr

Dans la fissure, vaseline officinale, le soir sous pansement ou crme cicatrisante (Cicaplast, Cicalfate). Pansement occlusif (hydrocollode) pansement liquide protecteur filmogne (Urgo repair).

Thcitox

Fissures (1)

55

Thcitox

Fissures (2)

56

Mdicaments concerns



Description

Apparition tardive, moins frquente.

Aspect : de la simple rougeur longle incarn.

Surinfection : mission de pus pri ungual

Prvention

Couper les ongles au carr et pas trop court.

Thcitox

Inflammations pri unguales (1)

57

Traitement

Bains de pied ou doigt avec Btadine moussante. Appliquer Btadine solution avec une compresse et non un coton.

Corticode de classe I : clobtasol (Dermoval), une seule fois par jour jusqu gurison. Dans les formes symptomatiques, modres ou svres, sous pansement occlusif en labsence de

surinfection.

Chaussures larges, viction des traumatismes.

Si suspicion de surinfection

Prlvement bactriologique.

Si surinfection bactrienne confirme

Antibiothrapie systmique : pnicilline M, synergistine (pristinamycine), macrolides.

Thcitox


58

Thcitox


59

Mdicaments concerns



Anti VEGF (sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib, aflibercept)

Traitement

1re intention

Sucralfate en bain de bouche (un sachet dans un verre deau).

Prparation : srum bicarbonat 14 % en bain de bouche.

2me intention

Prparation + 20 ml de chlorhydrate de morphine.

Avant les repas : xylocane visqueuse gel oral 2 % sur lulcration (pas au fond de la gorge)

ET / OU Corticodes : propionate de clobtasol en gel ou bain de bouche avec 40 mg de

prednisolone dans un verre deau.

Penser une ventuelle infection fungique associe.

Thcitox

Mucites buccales

60

Description

Rversibles, rarement totales. Impact faible sur la qualit de vie.

Alopcie

Mdicaments concerns

Anti BRAF (vemurafenib, dabrafenib)

sorafenib (Nexavar) vismodegib (Erivedge)

Rversible, rarement totale, transitoire

Modification de la couleur des cheveux

Mdicaments concerns

sunitinib (Sutent) pazopanib (Votrient)

Thcitox

Alopcie / Modifications de la pilosit / Hypertrichose (1)

61

Hypertrichose

Mdicaments concerns


Modre, mais peut impacter la qualit de vie.

Traitement

Pas de traitement prventif - Si demande : consultation dermatologique.

Thcitox


62

Thcitox


Exemple de modification

de la couleur des cheveux

Exemple dalopcie

63

Mdicaments concerns


Description

Rash morbilliforme

Signes de gravit :

- Surface atteinte tendue > 60 %

- Oedme du visage

- Fivre, adnopathies

- rosions muqueuses associes

- Vsicules et bulles

Traitement

Demander un avis dermatologique en urgence.

Thcitox

ruption maculo-papuleuse (1)

64

Thcitox

ruption maculo-papuleuse (2)

65

Mdicaments concerns


Description

ruption diffuse hyperkratosique, centre sur les follicules pileux. Aspect rugueux

mollients quotidiens kratolytiques lure - Xerial 10 (labo SVR), Iso-Ura (Roche-Posay)

Ou bien Ure ........................................................................ 20 gr Eau purifie ............................................................. 20 gr

Codexial cold cream fluide ...................................... 300 ml

En indiquant la mention suivante sur lordonnance afin de permettre une prise en charge 100 % : Prescription but thrapeutique en labsence de spcialit commerciale quivalente disponible

remboursable.

Thcitox

Kratose pilaire (1)

66

Thcitox

Kratose pilaire (2)

67

Mdicaments concerns




Anti MEK (cobimetinib)

Kratoses sborrhiques

Souvent pigmentes, bien limites, comme poses sur la peau.

Sous forme de macule, papule ou plaque, de surface verruqueuse avec un enduit squamo-kratosique gras.

Kratose actinique

Petite zone rouge et squameuse, indure, rugueuse au toucher et situe principalement dans une zone expose au soleil.

Krato-acanthome

De dveloppement brutal, en quelques jours, tumeur nodulaire violace symtrique, bien limite, comme pose sur la peau. Avec un bourrelet priphrique revtu dun pithlium lisse et

tlangiectasique qui circonscrit un cratre central rempli de matriel corn.

Carcinome spino-cellulaire

Lsion croteuse, jauntre, indure ou ulcre.

Prise en charge dermatologique.

Thcitox

Prolifrations pithliales (1)

68

Thcitox


Kratoses

sborrhiques

69

Thcitox


Krato-acanthome

70

Folliculite

de grade 1

Folliculite

de grade 2

Folliculite

de grade 3

Radiodermite de grade 1

Faible rythme

ou desquamation sche

Idem folliculite

grade 1 (Cf. diapositive 44)

Idem folliculite


Idem folliculite



rythme modr vif,

desquamation humide

surtout dans les plis,

dme

Solution asschante

non alcoolique

(Cicalfate lotion)

Solution asschante

Arrt transitoire

de lanti EGFR

Solution asschante

Arrt transitoire

de la radiothrapie

de lanti EGFR


Desquamation humide

hors plis, saignement

pour traumatismes

minimes

Arrt transitoire

de la radiothrapie

Arrt transitoire

de la radiothrapie

et de lanti EGFR

Arrt transitoire

de la radiothrapie

et de lanti EGFR

Radiodermite et folliculite Radiothrapie et anti EGFR : la radiothrapie aggrave la folliculite

71

Thcitox

Toxicits dermatologiques - NCI-CTCAE (1)

Tableau 1 : Grades des toxicits dermatologiques selon la version 4 NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), v4. ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html.

Troubles de la peau et des tissus sous-cutans

Grade

Effet

indsirable 1 2 3 4 5

Rash acniforme

Papules et / ou

pustules couvrant

< 10 % de la surface

corporelle,

associes ou non

des symptmes de

prurit ou de

sensibilit cutane.

Papules et / ou

pustules couvrant

10 30 % de la

surface corporelle,

associes ou non

des symptmes de

prurit ou de

sensibilit cutane ;

impact psychosocial ;

interfrant avec les

activits

instrumentales de la

vie quotidienne.

Papules et / ou

pustules couvrant

> 30 % de la surface

corporelle,

associes ou non

des symptmes de

prurit ou de

sensibilit cutane ;

interfrant avec les

activits

lmentaires de la

vie quotidienne ;

surinfection locale et

ncessitant une

antibiothrapie

orale.

Papules et / ou

pustules couvrant

une partie

quelconque de la

surface corporelle,

associes ou non

des symptmes de

prurit ou de

sensibilit cutane

et associes une

surinfection

importante

ncessitant une

antibiothrapie IV ;

mise en jeu du

pronostic vital.

Dcs

* Dfinition : Troubles caractriss par une ruption de papules et pustules, apparaissant classiquement sur la surface, le cuir chevelu,

le haut du tronc et le dos.

72

Thcitox

Toxicits dermatologiques - NCI-CTCAE (2)

Tableau 1 (suite) : Grades des toxicits dermatologiques selon la version 4 NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), v4. ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html.

Troubles de la peau et des tissus sous-cutans

Grade

Effet

indsirable 1 2 3 4 5

ruption maculo-

papuleuse

Macules / papules

couvrant < 10 % de la

surface corporelle avec

ou sans symptmes

associs (ex : prurit,

brlures, raideur).

Macules / papules

couvrant 10 30 % de la


ou sans symptmes


brlures, raideur) ;

interfrant avec les

activits instrumentales

de la vie quotidienne.

Macules / papules

couvrant > 30 % de la


ou sans symptmes


brlures, raideur) ;

interfrant avec les

activits instrumentales

de la vie quotidienne.

/ /

* Dfinition : Trouble caractris par la prsence de macules (plates) et papules (surleves). galement connu sous le nom de rash

morbiliforme. Cest lun des effets indsirables cutans les plus frquents, touchant frquemment le haut du tronc, stendant de manire

centripte et associ un prurit.

73

Thcitox

Toxicits dermatologiques - Bibliographie


Autier J, et al. Effets secondaires cutans du sorafenib et du sunitinib. Ann Dermatol Venereol 2008;135:148-53.

Guillot B, et al. Aspects cliniques et prise en charge des effets secondaires cutans du rcepteur lEGF.

Ann Dermatol Venereol 2006;133:1017-20.

Lacouture ME, et al. Analysis of dermatologic events in patients with cancer treated with lapatinib. Breast Cancer Res Treat 2009;114:485-93.

Mitchell EP, et al. Final STEPP results of prophylactic versus reactive skin toxicity (ST) treatment (tx) for panitumumab (pmab)-related ST in patients

(pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC). 2009 ASCO annual meeting CRA 4027.

Robert C, et al. Cutaneous side-effects of kinase inhibitors and blocking antibodies. Lancet Oncol 2005;6:491-500.

Bachmeyer C, et al. Cutaneous adverse reactions of EGFR (epidermal growth factor receptor)-inhibitors: therapeutic algorithm of the French PROCUR

group. Bull Cancer 2013;100(5):417-26.

Sinha R, et al. Cutaneous adverse events associated with vemurafenib in patients with metastatic melanoma: practical advice on diagnosis, prevention

and management of the main treatment-related skin toxicities. Br J Dermatol 2012;167(5):987-94.

74

Thcitox

Troubles mtaboliques

Dysthyrodies

Hypercholestrolmie

Hypertriglycridmie

Hyperglycmie


75

Hypothyrodie

Incidence leve augmentant avec la dure du traitement. Rversible larrt du traitement.

Mdicaments concerns



Immunothrapie : pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab

imatinib (Glivec) chez les sujets thyrodectomiss (augmentation des besoins en hormones

thyrodiennes).

Hyperthyrodie

Plus rare mcanisme voqu : thyrodite, souvent transitoire et asymptomatique. Dysthyrodie Symptomatologie Surveillance Traitement

TSH entre 5-10 mUI/Ml Souvent asymptomatique

Asthnie peu spcifique

TSH initiale et chaque dbut

de cycle Non obligatoire

TSH > 10 mUI/l

Asthnie / frilosit / constipation

Troubles de lhumeur et de

lidation ralentissement

psychomoteur

TSH chaque cycle

Lvothyroxine : Levothyrox

dbut 50 g/j ajust aux

surveillances biologiques

TSH < 0,01 Souvent asymptomatique et

rsolutive spontanment

Complter par T3 et T4 et AC

anti TPO et anti rcepteurs de

la TSH

Recontrler bilan avant chaque

cycle

Si lvation T3 et T4 et

prsence dAC : avis

spcialis

Si T4 et T3 N simple

surveillance

Thcitox

Dysthyrodies

76

Mdicaments concerns


Dpistage

Bilan lipidique CT / HDL / LDL / TG initial puis chaque cycle.

Une surveillance trimestrielle ensuite si bilan stable.

Thcitox

Hypercholestrolmie

Grade

Traitement

Objectifs : si FDR CV : LDL < 1 g/l

pas de FDR CV : LDL < 1,9 g/L

Surveillance

GRADE 1 CT< 3 g/l ou 7,75 mmol/l

ducation dittique

Pas dintervention thrapeutique sauf

si FDR CV

Bilan lipidique chaque cycle

GRADE 2 CT entre 3-4 g/L

ou 7,75-10,34 mmol/l ducation dittique

Premire intention : statines

Simvastatine (Zocor 20-40 mg)

Pravastatine (Elisor 10-40 mg)

Seconde intention : bithrapie :

statines et ztimibe (Ezetrol 1/J)


Bilan hpatique

CPK en cas de symptomatologie

musculaire

GRADE 3 CT entre 4-5 g/l

ou 10,34-12,92 mmol/l

GRADE 4 > 5 g/L ou 12,92 mmol/l

Si malgr loptimalisation des traitements, il y a persistance dune hypercholestrolmie grade 3-4,

ladaptation de posologie du traitement est alors discute.

77

Mdicaments concerns


Dpistage

Bilan lipidique CT / HDL / LDL / TG initial puis chaque cycle.

Une surveillance trimestrielle ensuite si bilan stable.

Grade Traitement Surveillance

GRADE 1 : TG > 2,5 x N

ducation dittique

Traitement dune hyperglycmie

associe

Fibrates : Lipanthyl 160 mg/j

Acides gras omega 3 : Omacor : 2/j


Bilan hpatique

CPK en cas de symptomatologie

musculaire : risque de potentialisation

de la toxicit musculaire avec

vrolimus

GRADE 2 : TG 2,5-5 x N

GRADE 3 : TG : 5-10 x N

GRADE 4 : TG > 10 x N

Thcitox

Hypertriglycridmie

78

Mdicaments concerns


Autre : ceritinib (Zykadia)

Dpistage

Glycmie ( jeun si possible) avant le dbut du traitement et avant chaque cycle.

Thcitox

Hyperglycmie (1)

79

Grade Surveillance Traitement

GRADE 1

G : 1,25 g/l - 1,6 g/l Autosurveillance glycmique 1/jour

Pas de traitement

Si la situation le permet : ducation

nutritionnelle +/- activit physique

GRADE 2

G : 1,6 g/l - 2,5 g/l Autosurveillance glycmique 2/jour

ducation nutritionnelle

Premire tape : biguanides

Seconde tape : bithrapie par

sulfamides

Troisime tape : insulinothrapie

complmentaire

GRADE 3

G : 2,5 g/l - 5 g/l

Asymptomatique

Symptomatique : syndrome polyuro-

polydipsique, perte de poids

Autosurveillance glycmique : 2-3/jour

BU : recherche actonurie

Surveillance tensionnelle, poids et

signe de dshydratation

Insulinothrapie basale

+/- biguanides +/- sulfamides

Hospitalisation avec avis spcialis

pour mise en place dune

insulinothrapie adapte. Discuter

modration voire arrt de la thrapie

cible

GRADE 4

G > 5 g/l

Autosurveillance glycmique : 2-3/jour

BU : recherche actonurie

Surveillance tensionnelle, poids et

signe de dshydratation

Hospitalisation avec avis spcialis

pour mise en place dune

insulinothrapie adapte. Discuter

modration voire arrt de la thrapie

cible

Thcitox

Hyperglycmie (2)

80

Premire intention : biguanides Seconde intention : insulinosecrteurs

Metformine : GLUCOPHAGE 500 850 1 000 mg

ou STAGID 700 mg

- Si CL crat sup 60 ml/min : dose max possible

- Si CL crat entre 30-60 ml/min : max 1 500 mg/j

- Si Cl crat < 30 ml : contre indiqu : privilgier insulinothrapie

et / ou rpaglinides (cf. insulinoscrteurs)

Effets secondaires : principalement digestifs avec douleurs

abdominales / diarrhes. Dbuter faibles doses.

SULFAMIDES : si CL crat > 40 ml /min

- Glicazide : Diamicron LM 30 ou LM 60 : dose max 120 mg/j

- Glibenclamide : Hemidaonil (2,5 mg 3/j) Daonil (5 mg 3/j)

- Glimpiride : Amarel de 1 mg 6 mg/j

GLINIDES : possible en cas dinsuffisance rnale

- Rpaglinide : Novonorm 0,5 mg 4 mg chaque repas

Effets secondaires : principalement risque hypoglycmiant :

dbuter faible dose avec titration rapide si besoin. duquer

entourage et patient aux symptmes de lhypoglycmie et au

resucrage.

Thcitox

Hyperglycmie : les anti diabtiques oraux

INSULINOTHRAPIE SIMPLIFIE

Faire appel des insulines basales utilises soit en adjonction aux antidiabtiques oraux soit associes une

insuline rapide aprs avis spcialis. Dbute la dose de 0,3-0,4 U/kg et titre de 2 UI en 2 UI pour un objectif

de glycmie jeun < 2 g.

Glargine : Lantus : une injection par jour.

Dtmir : Levemir : une deux injections par jour.

Umuline NPH / Insulatard : une deux injections par jour.

81

Rfrences bibliographiques Peterson E, et al. Management of adverse events in patients with hormone receptor-positive breast cancer treated with everolimus: observation from a

phase III trial. Support Care Cancer 2013;21:2341-9. Busaidy N, et al. Management of metabolic effects associated with anticancer agents targeting the PI3K-Akt-mTOR patchway. J Clin Oncol 2012;30(23).

Aapro M, et al. Adverse event management in patients with advanced cancer receiving oral everolimus: focus on breast cancer. Ann Oncol 2014;4:763-73.

Alasker A, et al. A contemporary update on rates and management of toxicities of targeted therapies for metastatic renal cell carcinoma. Cancer Treat Rev 2013;39(4):388-401.

Funakoshi T, et al. Risk of hypothyroidism in patients with cancer treated with sunitinib: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol 2013;52(4):691-702.

Clemons J, et al. Thyroid dysfunction in patients treated with sunitinib or sorafenib. Clin Genitourin Cancer 2012;10(4):225-31.

Thcitox

Troubles mtaboliques - Bibliographie

82

Thcitox

Effets secondaires digestifs

Nauses / Vomissements

Diarrhes

Diarrhes / Colites svres

Douleurs abdominales

Perforation gastro-intestinale / Fistule digestive

Hmorragie digestive

Pancratite

Hpatotoxicit

Reflux gastro-sophagien / Brlures gastriques


83


Mdicaments les plus concerns


Anti HER2 : lapatinib (Tyverb)



Inhibiteurs de mTOR (everolimus, temsirolimus) / Inhibiteur dALK (crizotinib, ceritinib) /

inhibiteurs de BRAF (vemurafenib, dabrafenib)

Autres : imatinib (Glivec) vismodegib (Erivedge)

Imputabilit parfois difficile affirmer. Concernant limatinib, ces effets sont souvent transitoires en dbut de traitement.

Traitement symptomatique conseill

Par conseils dittiques : fragmenter les repas, privilgier les liquides froids.

Antimtiques, par exemple : metoclopramide (Primperan), metopimazine (Vogalne) voire rhydratation dans les formes svres.

Adaptation pour limatinib : il faut conseiller la prise de limatinib au milieu du repas le plus important de la journe ; la dose quotidienne peut aussi tre divise par 2 et prise lors de 2 repas

diffrents.

Thcitox

Nauses / Vomissements

84




Anti VEGF : regorafenib (Stivarga)

Anti HER2 : lapatinib (Tyverb) pertuzumab (Perjeta)

Inhibiteurs de mTOR (everolimus, temsirolimus) / Inhibiteur dALK (crizotinib, ceritinib)

Autres : vismodegib (Erivedge) imatinib (Glivec)

Immunothrapie : ipilimumab (Yervoy) : 20 30 % de diarrhe. Voir paragraphe colite grave.

nivolumab (Opdivo) et pembrolizumab (Keytruda)

Traitement

Rarement svres, les diarrhes peuvent tre traites par des mesures dittiques :

viter pices, cafine, jus de fruits, laitages.

Conseiller bananes, compote, riz.

Pas de traitement mdicamenteux prventif mais dbuter tt les antidiarrhiques : lopramide 2 glules aprs la 1re selle diarrhique, puis 1 glule aprs chaque diarrhe. Avis mdical si

> 6 glules par jour.

Se mfier dune infection associe.

Thcitox

Diarrhes

85

Cas particulier des immunothrapies : ipilimumab (Yervoy) nivolumab (Opdivo)

pembrolizumab (Keytruda)

Effets secondaires gastro-intestinaux graves dorigine immunologique (diarrhe et colite svres dans 5 % des cas) pouvant menacer le pronostic vital, survenant surtout pendant la priode

dinduction (5 8 semaines).

La diarrhe, les rectorragies doivent tre considres comme une complication immunologique du traitement sauf si une autre tiologie a t identifie (en particulier infectieuse).

Traitement

Pour les diarrhes lgres modres (grade 1 ou 2, jusqu 6 selles/j) ou une colite lgre modre, possibilit de poursuivre le traitement par immunothrapie avec un traitement

symptomatique et une surveillance troite.

En cas de persistance des symptmes ou de rcidive, le traitement doit tre suspendu et une corticothrapie per os initie. En cas de rsolution vers un grade 0 ou 1, le traitement par

immunothrapie peut tre repris.

Pour les diarrhes ou colites svres de grade 3, arrt dfinitif du traitement par immunothrapie et un traitement par corticothrapie IV +/- un traitement immunosuppresseur (infliximab -

Remicade) doit tre instaur.

Thcitox

Diarrhes / Colites svres

86




vandetanib)

Inhibiteur de mTOR : temsirolimus (Torisel)

Anti HER2 : lapatinib (Tyverb) pertuzumab (Perjeta)

Autre : vismodegib (Erivedge)

Frquente > 10 %, surtout en dbut de traitement.

Examen clinique attentif la recherche de signes de gravit : colite grave, perforation, pancratite.

Thcitox

Douleurs abdominales

87

Mdicaments concerns



Inhibiteur de Hedgehog : vismodegib (Erivedge)

Immunothrapie : ipilimumab (Yervoy) perforation dans 0,5 % des cas (voir paragraphe colite

grave).

Perforation habituellement prcoce, au cours des 3 premiers mois de traitement.

Survient le plus souvent sur une muqueuse inflammatoire : diverticulite, colite, ulcre gastroduodnal, tumeur en place, carcinose pritonale.

Prise en charge si possible conservatrice avec aspiration digestive sans chirurgie.

Risque de perforation plus lev chez les patients avec tumeur abdominale pelvienne en place ou prsence dun stent colique (infrieur 5 % si cancer colique).

Thcitox

Perforation gastro-intestinale / Fistule digestive

88

Mdicaments concerns



Rare, infrieur 1 %.

Alerter le spcialiste si rectorragie ou mlna. Exploration digestive. Arrt du traitement.

Attention : Les rectorragies peuvent tre aussi un symptme li une colite grave : y penser si patient

trait par immunothrapie.

Thcitox

Hmorragie digestive

89

Mdicaments concerns





Inhibiteur de BRAF : dabrafenib (Tafinlar)

Risque de pancratite dans 1 % des cas. Survient dans les premiers jours de traitement.

Penser doser la lipase chez un patient prsentant des douleurs abdominales.

Thcitox

Pancratite

90

Hpatotoxicit

Anti HER2 : T-DM1 / trastuzumab emtansine (Kadcyla) lapatinib (Tyverb)

Anti VEGF : pazopanib (Votrient) imatinib (Glivec )

Inhibiteurs de BRAF (vemurafenib, dabrafenib)

Inhibiteur de Hedgehog (vismodegib)


Immunothrapie : ipilimumab nivolumab pembrolizumab

valuer la fonction hpatique avant le traitement et au moins une fois par mois en cours de traitement (pour ajustement prcis, cf. RCP).

Quelques rares cas dhpatites svres.

Adapter le traitement en fonction de la perturbation du bilan.

Thcitox

Hpatotoxicit (1)

91

Attention particulire avec limmunothrapie :

Rares cas dhpatotoxicit dorigine immunologique incluant des cas dinsuffisance hpatique fatale.

Dlai dapparition : entre 3 9 semaines aprs le dbut du traitement.

valuer les taux de transaminases et de bilirubine avant chaque administration.

Suspension du traitement quand : lvation des ASAT ou des ALAT entre 5 et 8 x LSN ou de la bilirubine totale entre 3 et 5 x LSN. Aprs amlioration des tests hpatiques, le traitement

par immunothrapie peut tre repris.

Arrt dfinitif du traitement quand : lvation des transaminases > 8 x LSN ou taux de bilirubine > 5 x LSN ; un traitement par corticothrapie IV doit tre institu.

Plus rarement : Ictre, cholangite, cholcystite

sorafenib (Nexavar) lapatinib (Tyverb) regorafenib (Stivarga) vismodegib (Erivedge)

Thcitox

Hpatotoxicit (2)

92

Traitements concerns : les traitements oraux

Frquent avec le sorafenib (Nexavar) et le sunitinib (Sutent).

Proposer un traitement par inhibiteur de la pompe protons (IPP) (tous les IPP ne sont pas recommands) ou par antagoniste des rcepteurs H2 (anti H2).

La cimtidine est dconseille car elle inhibe le CYP3A4.

Attention aux interactions mdicamenteuses avec lerlotinib, le gefitinib ou le lapatinib dont labsorption est diminue si le pH gastrique augmente. Si ncessaire, prendre la thrapie cible

2 heures avant ou 10 heures aprs lIPP ou lanti H2.

Thcitox

Reflux gastro-sophagien / Brlures gastriques

93

Thcitox

Effets secondaires digestifs - Bibliographie


Badgwell BD, et al. Management of bevacizumab-associated bowel perforation: a case series and review of the literature. Ann Oncol 2008;19:577-82.

Deininger MW, et al. Practical management of patients with chronic myeloid leukaemia receiving imatinib. J Clin Oncol 2003;21:1637-47.

Eskens FA, et al. The clinical toxicity profile of vascular endothelial growth factor (VEGF) and vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR)

targeting angiogenesis inhibitors; a review. Eur J Cancer 2006;42:3127-39.

Giantonio BJ. Gastrointestinal perforation and cancer therapy: managing risk to achieve benefit. Onkologie 2005;28:177-8.

Sandler AB. Nondermatologic adverse events associated with anti-EGFR therapy. Oncology 2006;20(Suppl 2):35-40.

Van Cutsem E, et al. Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer:

the BEAT study. Ann Oncol 2009;20:1842-7.

Postow MA. Managing immune checkpoint-blocking antibody side effects. AM Soc Clin Oncol Educ Book 2015;35:76-83.

Uslu U, et al. Autoimmune colitis and subsequent CMV-induced hepatitis after treatment with ipilimumab. J Immunother 2015;38(5):212-5.

Hinds AM. Ipilumimab-induced colitis: a rare but serious side effect. Endoscopy 2014;46(Suppl 1):E308-9.

Hapani S, et al. Risk of gastrointestinal perforation in patients with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol 2009;10(6):559-68.

Porta C, et al. Management of adverse events associated with the use of everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma.

Eur J Cancer 2011;47(9):1287-98.

Chaubet Houdu M, et al. Toxicit digestive des thrapeutiques cibles. La Lettre du cancrologue n3-Mars 2013. Weber J, et al. Toxicities of immunotherapies for the practitioner. J Clin Oncol 2015;33(18):2092-9.

94

Thcitox


Pneumopathies interstitielles

Pleursie

Pneumothorax

Bronchospasme +/- hypersensibilit

Hmoptysies


95

Medicaments concerns (noter 11 sur la liste des thrapies cibles)

Surveillance thrapeutique Rechercher des signes fonctionnels respiratoires linterrogatoire et lexamen clinique.

En fonction dlments cliniques (dyspne / hmoptysie / toux) et radiologiques simples (infiltration parenchymateuse pulmonaire / pleursie / embolie pulmonaire), se poser la question de la responsabilit du

mdicament (diagnostic diffrentiel).

Adresser le patient un spcialiste au moindre doute.

Thcitox


Molcules Parenchyme

pulmonaire

Plvre Bronches Ganglions

mdiastinaux Pleursie Pneumothorax Hmoptysie Bronchospasme

TKI EGFR +++ +

Anticorps

anti EGFR + +++

TKI VEGFR + + +

Anticorps

anti VEGF + ++

TKI C kit ++

TKI et anticorps

anti HER2 ++

Anticorps

anti HER2 + +

TKI mTOR +++ + ++

TKI ALK +++

Anti PD1 + +

Frquent > 1 % : +++ / Peu frquent 0,1 1 % : ++ / Rare < 0,1 % : + / www.pneumotox.com / RCP

96

Le diagnostic de pneumopathie mdicamenteuse est un diagnostic dlimination.

Exclure :

Une progression thoracique de la maladie sous-jacente

Une infection favorise par limmuno-suppression

Des prlvements en milieu spcialis (lavage broncho-alvolaire +/- biopsies pulmonaires trans-bronchiques) seront souvent ncessaires avant de retenir le diagnostic de pneumopathie

mdicamenteuse.

Ds le diagnostic retenu, un arrt dfinitif du traitement est gnralement ncessaire, parfois associ une corticothrapie en fonction de la gravit (systmatique avec les anti PD1).

Thcitox


97

Les drivs de mTor constituent une exception : la poursuite du traitement est possible en cas datteinte pulmonaire non symptomatique. Un algorithme spcifique aux drivs de mTor est propos.

En cas de fivre, de neutropnie, de lymphopnie ou de corticothrapie, le LBA est systmatique.

Thcitox


Daprs Albiges et al.

Ann Oncol 2012;1-11

98

Diagnostic diffrentiel (pleursie secondaire une embolie pulmonaire, un envahissement tumoral, une infection, une insuffisance ventriculaire gauche).

La ponction pleurale permet dorienter le diagnostic (par lanalyse cytologique, biochimique et microbiologique), et constitue la premire tape du traitement symptomatique par lvacuation partielle de lpanchement.

Larrt de la thrapie cible en cause est gnralement ncessaire. Le dasatinib (Sprycel) constitue une exception : des diminutions de doses sont possibles.

Thcitox

Pleursie

99

Tous les traitements antitumoraux, y compris les thrapies cibles (plus frquent sous antiangiogniques), peuvent, en cas de ncrose tumorale des lsions sous-pleurales, tre

lorigine de pneumothorax.

Thcitox

Pneumothorax

100

Les anticorps monoclonaux sont responsables de manifestations dhypersensibilit survenant pendant la perfusion ou dans les heures qui suivent.

Elles sont gnralement associes un cortge de manifestations facilitant le diagnostic de raction dhypersensibilit (cutane, cardiovasculaire), mais peuvent survenir sous la forme dun

bronchospasme isol.

Diagnostic diffrentiel : embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche.

Prise en charge : un arrt immdiat du traitement et un traitement symptomatique

(bronchodilatateurs, oxygne) sont ncessaires.

Thcitox

Bronchospasme +/- hypersensibilit

101

Mdicaments concerns



tiologie

Atteinte des artres bronchiques, embolie pulmonaire au stade dinfarctus pulmonaire, un syndrome hmorragique pulmonaire (atteinte du parenchyme pulmonaire).

Prise en charge

Arrt du traitement et prise en charge en milieu spcialis.

Lendoscopie bronchique et langio-scanner permettent de localiser lorigine du saignement et de mettre en uvre un traitement adapt (photocoagulation au laser, lectrocoagulation,

vaso-occlusion).

Thcitox

Hmoptysies

102

Thcitox

Effets secondaires pulmonaires - Bibliographie


Endo M, et al. Imaging of gefitinib-related interstitial lung disease: multi-institutional analysis by the West Japon

Thoracic Oncology Group Lung Cancer 2006;52:135-40.

Hoag JB, et al. Association of cetuximab with adverse pulmonary events in cancer patients: a comprehensive review.

J Exp Clin Cancer Res 2009;28:113.

Hotta K, et al. lnterstitial lung disease in Japanese patients with non-small cell lung cancer receiving gefitinib: an analysis of risk factors and treatment

outcomes in 0kayama Lung. Cancer Study Group Cancer J 2005;11:417-24.

Nalluri SR, et al. Risk of venous thromboembolism with the angiogenesis inhibitor bevacizumab in cancer patients: a meta-analysis.

JAMA 2008;300(19):2277-85.

Sandler AB, et al. Retrospective evaluation of the clinical and radiographic risk factors associated with severe pulmonary hemorrhage in first-line

advanced, unresectable non small-cell lung cancer treated with carboplatin and paclitaxel plus bevacizumab. J Clin Oncol 2009;27:1405-12.

Tokano T, et al. Risk factors for interstitial lung disease and predictive factors for tumor response in patients with advanced non-small cell lung cancer

treated with gefitinib. Lung Cancer 2004;45:93-104.

Weiner SM, et al. Pneumonitis associated with sirolimus: clinical characteristics, risk factors and outcome - a single-centre experience and review of the

literature. Nephrol Dial Transplant 2007;22:3631-7.

Yang SH, et al. Pneumothorax after bevacizumab-containing chemotherapy: a case report. Jpn J Clin Oncol 2011;41(2):269-71.

Barber NA, et al. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol 2011;6(4):235-43.

www.pneumotox.com

Crquit P, et al. Crizotinib associated with ground-glass opacity predominant pattern interstitial lung disease: a retrospective observational cohort study

with a systematic literature review. J Thorac Oncol 2015;10(8):1148-55.

Interiano RB, et al. Pneumothorax as a complication of combination antiangiogenic therapy in children and young adults with refractory/recurrent solid

tumors. J Pediatr Surg 2015.

Schmitt L, et al. Vemurafenib-induced pulmonary injury. Onkologie 2013;36(11):685-6.

Nishino M, et al. Anti-PD-1-related pneumonitis during cancer immunotherapy. N Engl J Med 2015;373(3):288-90.

Albiges L, et al. Incidence and management of mTOR inhibitor-associated pneumonitis in patients with metastatic renal cell carcinoma.

Ann Oncol 2012;23(8):1943-53.

103

Effets secondaires neurologiques

Thcitox

Leucoencphalopathie / Mningite aseptique

Neuropathies priphriques


104

Leucoencphalopathie postrieure rversible



Rare.

Lie lapparition dun dme vasognique de la substance blanche et prdominant au niveau des rgions postrieures parito-occipitales.

Se manifeste par un cortge de symptmes (cphales, troubles de la vue, malaise). Souvent associe une HTA (contrler la TA).

Gnralement rversible larrt du traitement.

Pas de donnes en cas de rintroduction du mdicament en cause (rintroduction non conseille).

Mningite aseptique

Anti EGFR : cetuximab (Erbitux)

Rapporte dans les 24 heures aprs la dose de charge.

Rintroduction possible aprs renforcement de la prmdication par corticodes.

Thcitox

Leucoencphalopathie / Mningite aseptique

105




Anti HER2 : T-DM1 / trastuzumab-emtansine (Kadcyla)

Essentiellement neuropathies sensitives.

Rarement limitantes, rversibles (si faible intensit).

Si gnantes, possibilit dadaptation des doses (interruption transitoire ou diminution en fonction de lintensit des symptmes). Arrt dfinitif si neuropathie motrice > grade 2.

Thcitox

Neuropathies priphriques


Emani MK, et al. Aseptic meningitis: a rare side effect of cetuximab therapy. J Oncol Pharm Pract 2013;19(2):178-80.

Nagovskiy N, et al. Cetuximab-induced aseptic meningitis. J Thorac Oncol 2010;5(5):751.

Feinstein TM, et al. Cetuximab-induced aseptic meningitis. Ann Oncol 2009;20(9):1609-10.

Marinella MA, et al. Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome associated with anticancer drugs. Intern Med J 2009;39(12):826-34.

Padhy BM, et al. Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome in an elderly male on sunitinib therapy.


Levy A, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome induced by axitinib.

Clin Genitourin Cancer 2014;12(1):e33-4.

106

Thcitox


107

Atteintes dysimmunitaires

Mdicaments concerns

Immunothrapie (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab)

Trs rare.

Sous forme dun syndrome de Guillain Barr ou myasthnie.

Peut survenir plusieurs mois aprs larrt du traitement.

Arrt du traitement et traitement adapt (Corticothrapie forte dose +/- immunosuppresseurs).

Douleurs musculaires-squelettiques (myalgies, crampes, arthralgies)

Mdicaments concerns

Inhibiteurs de c-kit (imatinib)



Inhibiteurs de la voie de signalisation hedgehog (vismodegib)

Autre : afatinib (Giotrif)

Assez frquent.

Ne ncessite pas de rduction de posologie, traiter par les antalgiques classiques.

Thcitox


108

Thcitox

Effets secondaires ophtalmologiques

Conjonctivite

Kratite

Hyposcrtion lacrymale / Blpharite

Baisse dacuit visuelle

Uvite


109

Larmoiement

Atteinte cornenne (kratite)

Atteinte palpbrale (blpharite, malposition)

Atteinte des voies lacrymales (stnose)

Hyper scrtion lacrymale

Thcitox

il et thrapies cibles : les signes fonctionnels

Vision brouille

Atteinte cornenne (kratite)

Hyper scrtion lacrymale

Uvite

Atteinte maculaire

Atteinte du nerf optique

110

Mdicaments concerns


Autres : imatinib (Glivec) cobimetinib (Cotellic) ipilimumab (Yervoy )

Dfinition

il rouge avec sensation de sable, parfois des scrtions et pas de baisse dacuit visuelle

Traitement

Collyre AINS (Indocollyre x 3 4/j - Yellox 1 goutte x 2/j).

Ou collyre corticode I goutte x 3/j (Dexafree - Maxidrol).

Si pas damlioration, demander lavis dun ophtalmologiste.

Thcitox

Conjonctivite

111

Mdicaments concerns


Dfinition

il rouge avec douleur, photophobie et baisse dacuit visuelle.

Le test la fluorescine montre une ulcration superficielle de la corne.

Traitement

Avis dun ophtalmologiste en urgence pour envisager interruption de la thrapie cible si risque de perforation.

Thcitox

Kratite

Ulcration

112

Hyposcrtion lacrymale

Mdicaments concerns


Dfinition

Sensation de grain de sable sans il rouge.

Le test la fluorescine montre un piquet sur la corne.

Traitement

Substitutifs lacrymaux (lacrifluid, celluvisc, vismed).

Blpharite

Mdicaments concerns


Autres : imatinib (Glivec) ipilimumab (Yervoy)

Dfinition

Paupire rouge avec sensation de brlures.

Traitement

Compresses chaudes, substitutifs lacrymaux (lacrifluid, celluvisc, vismed).

Thcitox

Hyposcrtion lacrymale / Blpharite (1)

113

Piquet sur la corne

Blpharite :

paupire rouge

Thcitox

Hyposcrtion lacrymale / Blpharite (2)

114

Mdicaments concerns

crizotinib (Xalkori) imatinib (Glivec) vemurafenib (Zelboraf) cobimetinib (Cotellic)

tiologies

Oedme maculaire

Atteinte du nerf optique

Occlusion veineuse

Un examen ophtalmologique est recommand avant de dbuter le traitement par cobimetinib

(Cotellic) (acuit visuelle, fond de lil).

Traitement

Avis dun ophtalmologiste pour diagnostic rapidement et envisager interruption de la thrapie cible en attendant.

Thcitox

Baisse dacuit visuelle avec il blanc non douloureux

115

Mdicaments concerns

Immunothrapie : nivolumab (Opdivo) pembrolizumab (Keytruda ) ipilimumab (Yervoy )

Anti MEK (cobimetinib)

Autre : dabrafenib (Tafinlar)

Signes fonctionnels : le diagnostic est difficile car les signes peuvent tre dintensit variable. Les deux signes les plus vocateurs sont la baisse de vision (qui peut ntre que modre) et lil

rouge, l aussi parfois discret. La douleur et la photophobie sont inconstantes.

Traitement

Avis dun ophtalmologiste rapidement si diagnostic duvite voqu

Thcitox

Uvite

116

Thcitox

Effets secondaires ophtalmologiques - Bibliographie


Van der Noll R, et al. Effect of inhibition of the FGFR-MAPK signaling pathway on the development of ocular toxicities.

Cancer Treat Rev 2013; 39(6):664-72.

Ho WL, et al. The ophthalmological complications of targeted agents in cancer therapy: what do we need to know as ophthalmologists?

Acta Ophthalmol 2012.

Renouf DJ, et al. Ocular toxicity of targeted therapies. J Clin Oncol 2012;30(26):3277-86.

Saint-Jean A, et al. Ocular adverse events of systemic inhibitors of the epidermal growth factor receptor: report of 5 cases.

Ophtalmology 2012;119(9):1798-802.

Borkar DS, et al. Spectrum of ocular toxicities from epidermal growth factor receptor inhibitors and their intermediate-term follow-up: a five-year review.

Support Care Cancer 2013;21(4):1167-74.

Huillard O, et al. Ocular adverse events of molecularly targeted agents approved in solid tumours: a systematic review. Eur J Cancer 2014;50(3):638-48.

Agustoni F, et al. Emerging toxicities in the treatment of non-small cell lung cancer: ocular disorders. Cancer Treat Rev 2014;40(1):197-203.

117

Thcitox

Complications de la chirurgie

Perforations intestinales / Troubles de la cicatrisation

Ostoncrose de la mchoire


118

Perforations intestinales (cf. effets secondaires digestifs Diapositive 87)

Troubles de la cicatrisation

Description

Regroupent les retards de cicatrisation, les collections et abcs, les lchages de sutures ou ventrations.

Mdicaments concerns



Dlai entre une chirurgie et linitiation dun traitement par antiangiognique

Bevacizumab (Avastin)

- Chirurgie lourde : 4 semaines ; 6 semaines si patient porteur de comorbidits (diabte, obsit, artrite)

- Petite chirurgie (ex : extraction dentaire) : attendre la cicatrisation de la plaie

- Attendre si possible 10 14 jours aprs la mise en place dune chambre implantable.

Anti VEGF de type inhibiteur de tyrosine kinase

- Attendre la cicatrisation en cas de chirurgie majeure.

Thcitox

Perforations intestinales / Troubles de la cicatrisation

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