Prise en charge des cancers urologiques Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgéchez le sujet âgé

Niort le 7 mars 2013Niort le 7 mars 2013

Communication n° 2Communication n° 2 : Avis de l’Oncologue Médical : Avis de l’Oncologue Médical

Thérapies ciblées en urologieThérapies ciblées en urologie

Jean-Marc TOURANI (Poitiers)

Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé

Thérapies ciblées en urologie

Hormis les cancers du rein, les biothérapies n’ont jamais démontrées une efficacité dans les tumeurs

de la prostate ou les tumeurs urothéliales.

Cancer du rein et sujets âgés

• Prise en charge de la maladie localisée.

• Le problématique de la petite masse rénale.

• Les biothérapies ou thérapeutiques ciblées.

• Prise en charge de la maladie disséminée.

• Toujours les deux mêmes questions:

Quel est le rapport BENEFICE / RISQUE ??????

Quel est le rapport BENEFICE / QUALITE DE VIE ??

Cancer du rein et sujets âgés

• Prise en charge de la maladie localisée (> 4cm)

Identique à celle du reste de la population mais en portant une attention toute particulière sur:L’évaluation onco-gériatrique (FOG)L’évaluation de fonction rénale pré opératoire et la

fonction rénale post opératoire prévisionnelle.

Cancer du rein et sujets âgés

La chirurgie rénale à ciel ouvert Néphrectomie totale élargie avec surrénalectomie Chirurgie conservatrice de nécessité

* rein unique anatomiquement ou fonctionnellement

Chirurgie conservatrice de principe* prend de plus en plus de place (T1a ou tumeurs périphériques)

Conservation de la surrénale pour les tumeurs polaires inférieures.

Cancer du rein et sujets âgésLa chirurgie rénale par coelioscopie

Néphrectomie totale sous coeliochirurgie * *

* option pour les T1* conversions rares (3% à 8%)* en réflexion pour les T2 !

Néphrectomie partielle sous coeliochirurgie (Gill 2002)

Ischémie plus longue (28 min vs 18 min)Complications majeures post opératoires (5% vs 2%) Complications urologiques (11% vs 2%) p=0.01Marges positives (3 pts vs 0 pts)

Cancer du rein et sujets âgés

• Une nouvelle entité:

« la petite masse rénale »

Représentée par une petite masse tissulaire solide de moins

de 4 cm d’histologie indéterminée.

Les stratégies de prise en charge sont différentes entre les

patients de moins ou de plus de 70 ans.

Les stratégies de prise en charge sont différentes entre un

patients âgé harmonieux ou fragile.

Cancer du rein et sujets âgésPatients < 70 ans Patients > 70 ansPas de risque chirurgical Risque chirurgical importantBonne espérance de vie Faible espérance de vie

Option préférée = chirurgie

Néphrectomie partielleTechniquement simple techniquement difficile Biopsie per cutanée pour Dg

Biopsie per cutanée pour Dg

Option préférée =Néphrectomie partielle Néphrectomie partielle Surveillance active et ouverte ou laparoscopique Technique ablative si augmentation de taille:

Néphrectomie totaleTraitement ablatif

Cancer du rein et sujets âgés

• Existe t il un traitement adjuvant post chirurgie? Aujourd’hui, qu’il s’agisse de patients âgés de moins ou de plus

de 70 ans, il n’y a aucun traitement adjuvant validé après la

chirurgie ou après le traitement ablatif de la tumeur primitive.

Plusieurs programmes de recherche clinique évaluent la place d’un ITK

anti VEGF post néphrectomie.

– Nous disposons en Poitou-Charentes du programme PROTECT qui

évalue le Pazotinib versus Placebo durant un an.

Cancer du rein et sujets âgés• La maladie métastatique

Chez le sujet âgé, il conviendra de respecter certaines règles

Evaluation Onco-gériatrique La maladie est ou non symptomatique L’évolutivité de la maladie Le rapport Bénéfice/Risque Le rapport Bénéfice/Qualité de vie

De quels traitements disposons nous ? Chez le sujet âgé, les cytokines (IFN et/ou IL-2) ne sont que très rarement

utilisées. L’orientation se fait vers les inhibiteurs de l’angiogénèse et la chronicisation

des traitements qui permet d’obtenir une réponse dans 5% à 30% et une stabilisation dans environ 30% des cas mais au prix d’une toxicité souvent importante.

Inhibiteurs de l’angiogénèse

VEGF PDGF TGF

Sunitinib Sorafenib

Axitinib Pazopanib

PDGFrVEGFr EGFr

sorafinib Temsirolimus

EverolimusSunitinib Sorafenib

Axitinib Pazopanib

(bevacizumab)

Cancer du rein et sujets âgés

Inhibiteurs de m-Tor

Temsirolimus TEMS vs IFN vs TEMS + IFNPremière ligne

- 626 patients inclus (209 / 207 / 210) dont 80% IK< 80%.- Médiane survie : 10,9 m vs 8,4 m vs 7,3 m (p<0.0001)- Survie à 2 ans TEMS vs IFN significative (p = 0.0069)

Hudes GR et al. ASCO 2006

EverolimusEVER vs Placébo seconde ligne post anti angiogéniques

- 410 patients inclus en seconde ligne

- RO : 1% ; SD : 63%- Survie sans Progression : 4 m vs 1,9 m (p<0.0001)

Motzer RJ et al. Lancet 2009

Cancer du rein et sujets âgés

• Temsirolimus Tendance à un bénéfice supérieur chez le sujet < 65 ans

Médiane survie globale : 12 mois vs 8,6 moisToxicité plus marquée chez les plus de 65 ans

– Fatigue, dyspnée, anémie, neutropénie, thrombopénie, dépression, insomnie, myalgie, vertige, mucite rhinite dysgueusie.

• Everolimus Efficacité identique chez les patients de moins et de plus de

65 ans Pas de données sur la toxicité

Cancer du rein et sujets âgésInhibiteurs de m-Tor

Toxicités considérées comme fréquentes (≥ 1/10)Toxicité hématologiqueToxicité rénaleHyper cholestérolémieHyper triglycéridémieHyper glycémieEpistaxisHTAStomatiteEpigastralgiesDysgueusieAnorexieDiarrhéeRashs cutanésConjonctivitePneumopathie interstitielle

Cancer du rein et sujets âgésITK anti VEGF

Sunitinib, Sunitinib vs IFNa

RO : 31% vs 6% (p<0.0001)Diminution du risque de PRO de 59%

Survie sans Progression : 11 m vs 5 m (p=0.001)Survie Globale : 26,4 m vs 21,8 m (p=0.013)Si censure seconde ligne par anti angiogéniquesSurvie Globale : 28,1 m vs 14,1 m (p=0.003)

Motzer RJ et al. JCO 2009

Sorafénib Sorafenib vs placébo

RO + ES : 80% vs 55%Survie Globale : 17,8 m vs 15,2 m (p=0.146)Si censure seconde ligne par anti angiogéniquesSurvie Globale : 17,8 m vs 14,3 m (p=0.029)

Escudier B et al : JCO 2009

Cancer du rein et sujets âgés

• Sorafénib Dans l’étude TARGET, 13% des patients avaient plus de 70

ans.Qualité de vie identiqueFréquence des anémies plus importante : 11% vs 7%Réduction de doses plus fréquentes : 21 % vs 11 %Médiane survie sans progression : 26,3 mois vs 23,9 mois

(p=NS)

Cancer du rein et sujets âgés• Sunitinib

Molécule la mieux étudiée au niveau efficacité et tolérance Etude de phase III (Sunitinib vs IFN). Sur 475 patients, 275 avaient plus de 65

ans. Fatigue plus marquée chez les patients de plus de 65 ans Diarrhée, syndrome main/pied, stomatite idem Médiane survie sans Progression >65 ans : 10,1 mois vs Tous : 8,9 mois

(p=NS)

Méta-analyse sur 6 études de phase III : 1059 patients dont 202 âgés de plus de 70 ans

Chez les sujets de plus de 70 ans la toux, les œdèmes périphériques, l’asthénie, l’anorexie, la diarrhée, la thrombopénie, l’anémie et l’hypothyroïdie sont plus marquées de même que la mucite et le syndrome main/pied.

Diminution de doses: 20% (moins de 70 ans) vs 40% (plus de 70 ans) Médiane survie sans progression : 9% (<70 ans) vs 10,9 mois (>70 ans) p=NS Médiane survie globale : 23,3 mois (<70 ans) vs 23,7 mois (>70 ans) p=NS

Cancer du rein et sujets âgés• Sunitinib: Evènement survenant dans plus de 10% des cas et stat significatif

Evènements < 70 ans (857 pts) > 70 ans (202 Pts) p

Fatigue 60% 69% 0.015

Syndrome mains/pieds 32% 24% 0.021

Mucite 8% 18% 0.009

Toux 20% 29% 0.005

Œdèmes périphériques 17% 27% 0.001

Anémie 18% 25% 0.016

Anorexie 13% 29% 0.0001

Thrombopénie16% 25% 0.003

Perte de Poids16% 24% 0.005

Vertiges 12% 19% 0.011

Couleur des cheveux 20% 8% 0.0001

Déshydratation 10% 17% 0.001

Hypothyroïdie 10% 17% 0.007

Thrombopénie6% 12% 0.007

Douleurs thoraciques 10% 7% 0.044

Infections urinaires 4% 14% 0.0001

Cancer du rein et sujets âgés

• Pazopanib

Pazopanib vs placébo

Première ligne

Survie sans Progression : 11,1 m vs 2,8 m (p=0.01)

Pas de données chez le sujet âgé

• Axitinib

Axitinib vs Sorafenib

Seconde ligne après Sunitinib ou Cytokines

Taux de réponses : 19,4% vs 9,4%

Médiane survie sans progression : 6,8 mois vs 4,7 mois (p<0.0001)

Médiane de Survie : 20,1 mois vs 19,2 mois (p=NS)

Pas de données chez le sujet âgé

Pt 251 005

Baseline

Week 6

116 mm

104 mm

Principales toxicités (1)

Toxicités Sorafenib Sunitinib Temsirolimus

Asthénie + +++ ++

Diarrhée +++ ++ +

Stomatite + +++ +++

Peau ++ + ++

Main-pied +++ ++ 0

Cheveux + (alopécie) +(décoloration) 0

HTA et IC ++ +++ 0

Principales toxicités (2)

Toxicités Sorafenib Sunitinib Temsirolimus

Neutropénie 0 ++ ++

Thrombopénie 0 ++ ++

Anémie 0 + ++

Hypothyroidie + ++ 0

Hypo Phosph + + 0

Dépigmentation réversible des phanères

Syndrome main-pied