Diagnostic et traitement chirurgical de la hernie discale cervicale Objectifs faire le diagnostic...
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Diagnostic et traitement chirurgical de la hernie discale cervicale
Objectifs• faire le diagnostic clinique et paraclinique • connaitre les différentes techniques chirurgicales: discectomie, herniectomie, arthroplastie, arthrodèse instrumentée ou non• connaitre les indications de ces techniques chirurgicales
Analyse d’articles
• Discectomie cervicale (Nohra)• La prothèse cervicale (Gay)• Assessment of adjacent segment (Robertson)
Résolution de cas cliniques
Cas clinique 1
• Mme B. Chantal, 40 ans• Profession libérale, aucun antécédent cervical• NCB C7 gauche depuis 2 mois après un
accident de la voie publique• Pas d’arrêt de travail• Traitée médicalement et par rhumatologue• Examen: rachis raide et douloureux, réflexe
tricipital aboli, amyotrophie tricipitale discrète, troubles sensitifs distaux C6 et C7
Cas clinique 1
• Examens complémentaires?
• Propositions de prise en charge?
IRM en T2 coupes sagittales
IRM en T2 coupes axiales
Cas clinique 1
• Examens complémentaires: – EMG résultat: atteinte neurogène C7 gauche– Analyse de l’IRM: discopathies multiples ,
déshydratation des disques, déformation rachidienne, conflit disco radiculaire foraminal C7 gauche
• Propositions de prise en charge?
Cas clinique 1
• Propositions de prise en charge:– Intervention chirurgicale: herniectomie
interlamaire par voie postérieure visant à lever le conflit sans déstabilisation des discopathies au même étage, sus et sous jacentes
• Revue en consultation:– Amélioration nette avec disparition de la NCB,
réapparition du réflexe tricipital, disparition des troubles sensitifs
Cas clinique 1
• Au total:– examen clinique et antécédent primordiaux– préserver les fonctions et les articulations – penser à l’avenir en fonction de l’âge (être
économe)
• Film
Cas clinique 2
• Mr. F Fabrice, 29 ans• Manutentionnaire• NCB C6 droite depuis janvier 2007 survenue
après AVP banal• Douleur impulsive, nocturne• Prises en charge médicale et rhumatologique
répétées, hospitalisations, port de minerve, kinésithérapie.
• Son médecin traitant vous l’envoie pour avis
Cas clinique 2
• Examens complémentaires
• Propositions de prise en charge?
IRM en T2 coupes sagittales
Cas clinique 2
• Examens complémentaires– EMG confirme l’atteinte neurogène C6 droite– IRM: discopathie et hernie discale médiane et
paramédiane C5-C6 sans modification de courbure cervicale
• Propositions de prise en charge?
Cas clinique 2
• Propositions de prise en charge– HD médiane, paramédiane– arthroplastie C5-C6– indications: sujet jeune, pas de déformation
vertébrale
Prothèse Prestige® LP (Medtronic – Sofamor – Danek)Prothèse mobi C (LDR)
Technique opératoire• Abord cervical antérieur (identique à la cure
chirurgicale d’une hernie discale cervicale)• Peu invasif
1er temps : discectomie complète
2ème temps : étape préparatoire à la mise en place de la prothèse
3ème temps : mise en place de la prothèse
Cas clinique• Femme de 36 ans• Travail = manutentionnaire• Symptomatologie:
– 2 épisodes de blocage rachidien depuis 1 an:• Le premier a entraîné un arrêt de travail de 3 mois• Le deuxième est le motif de la consultation initiale
– Cervicalgie intense– Diminution nette des mouvements cervicaux avec contracture musculaire
douloureuse – Irradiation douloureuse dans l’épaule droite– ROT vifs– Pas de trouble de la marche
Clichés radiographiques pré-opératoires
IRM
• Hernie discale cervicale médiane C5-C6 venant au contact de la moelle cervicale
• Disques sus et sous jacents déshydratés
C5-C6
Clichés post-opératoires immédiatsmontrant la bonne position de la prothèse
Clichés à 1 mois et à 1 an:montrant la bonne mobilité de l’étage C5-C6, évolution
clinique favorable avec reprise de l’activité professionnelle 1 mois postopératoire.
Clichés dynamiquesClichés dynamiques
Éléments décisionnels• Age• Profession• Antécédents cervicaux, traitements médicaux• Bilan neurologique: NCB isolée ou non• Bilan complémentaire
– Radios, TDM – EMG– IRM – Résultats HD
• Consistance: molle ou dure• Localisation médiane ou foraminale• Déformation rachidienne • Myélopathie associée• État des disques sus et sous jacents• Étage concerné C7-D1?
Au total• Hernie molle isolée foraminale: herniectomie par
voie interlamaire • Hernie discale médiane sans déformation
rachidienne chez le jeune : arthroplastie• Les autres HD : – discectomie simple si absence de déformation et de
discopathies associées– arthrodèse par cage/greffon avec ou sans
instrumentation si déformation • HD étage sus ou sous jacent à une arthrodèse:
arthroplastie
Résultats
• 75 à 90% de bons résultats• Complications : 0 à 13%; infection et hématome;
dépend de la voie d’abord• Voie antéro latérale:– Dysphagie transitoire: 11 à 21%– Nerf récurrent et laryngé supérieur: 1à 2%– Déplacement du greffon et prise de greffon: 5%– Autres 1%: blessures de l’œsophage, poumon,
trachée, vasculaire, syndrome de CBHorner, neurologique, récidive ou instabilité
Résultats
• Prothèse discale:– Prix – Calcification du LVCP
• Voie postérieure:– Blessures neurologiques, brêche durale– Instabilité– Décompression incomplète (HD dure)– Erreur de niveau