La hernie discale lombairePoint de vue du chirurgien

Henry Parent, Manuel Delhaye, Rémi Prébet

Centre du Rachis

Clinique Saint Léonard

Physiopathologie du conflit discoradiculaire

• La douleur radiculaire par hernie discale est la résultante:

– D’un conflit mécanique : compression de la racine par la hernie

– Et d’un conflit chimique : inflammation de la racine par la hernie

Le syndrome radiculaire

• Le trajet douloureux est souvent bien précisé par le patient.• Palpation vertébrale : déclenchement de la douleur (signe

de la sonnette).• Manœuvre de Lasègue : l’angle d’apparition de la douleur

est lié à la tension radiculaire.• L’examen neurologique recherche un déficit moteur,

sensitif, et des ROT

Topographie du syndrome radiculaire

• Sciatique L5– Trajet: Fesse

Partie postéro externe cuisse et jambe.

En avant malléole externe.

Dos du pied et gros orteil.

– Déficit musculaire des loges antérieures et antéroexterne : marche sur talon impossible.

– Déficit du Moyen Fessier ++++

– Hypoesthésie du dos du pied.

Topographie du syndrome radiculaire

• Sciatique S1– Trajet: Face postérieure cuisse et mollet.

Tendon d’Achille. Région rétromalléolaire externe. Bord externe de la plante du pied en

direction des 2 derniers orteils.

– Abolition du réflexe achilléen (spécifique à S1)– Déficit des muscles de la loge postérieure: marche

impossible sur la pointe des pieds

Topographie du syndrome radiculaire

• Cruralgie L3: Face antéro interne cuisse et genouAbolition du reflexe rotulienDéficit quadriceps et psoas

• Cruralgie L4Face antéro externe cuisse, crête tibialeAbolition réflexe rotulienDéficit quadriceps et JA

Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie

– Déficit moteur ≤ 2 surtout si récent

– Si une paralysie importante apparaît alors que la douleur cède

= tableau de section radiculaire (pronostique sombre)

Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie

• Syndrome de la queue de cheval =la vraie urgence– RAU ou incontinence– Incontinence annale– Hypoesthésie en selle

• La sciatique hyperalgique n’est pas un facteur de gravité

Diagnostique différentiel des radiculalgies d’origine discale

• Localisation tumorale osseuse.

• Tumeur intrarachidienne : Neurinome, épidurite métastatique.

• Spondylodiscite avec épidurite.

• Atteinte radiculaire ou tronculaire extra rachidienne (formation tumorale du petit bassin)

• Canal lombaire rétréci arthrosique.

• Kyste synovial articulaire postérieur.

Imagerie

• Radio standard : lyse istmique associée• Scanner : suffisant si le tableau est typique• IRM :

– Diagnostic plus douteux– canal étroit– Rachis déjà opéré ( avec injection de

gadolinium)

Traitement médical d’une lomboradiculalgie

• Efficace dans 90 à 95 % des cas• Repos en phase aigue• AINS en cure courte (15 j)• Corticothérapie

– Par voie générale– Par voie locale (épidurale)

• Antalgique (morphinique si besoin)• Traitement préventif de récidive

– Kinésithérapie (contrôle lombopelvien)– Réduction surcharge pondérale– Adaptation du poste de travail

Quand la chirurgie ?

• Urgence ( queue de cheval)

• Echec du traitement médical

• Ce n’est pas la taille de la hernie

Quand la chirurgie

• Relation du patient au temps et à la douleur– Le temps peut être bénéfique ( guérison )– Le temps peut être néfaste (neuropathie, perte d’un

emploi)

• Contexte ( âge, travail )• L’analyse du terrain est primordiale

Quand la chirurgie ?

• Prise de décision en collaboration avec les différents acteurs de santé– Médecin du travail– Médecin traitant– Rhumatologue …..

Quelle chirurgie proposée ?

• Quelque soit la technique, le but est de décomprimer la racine.• Bon résultat fonctionnel dans 80 à 98% des cas selon les séries.• Amélioration de la radiculalgie, souvent dès le réveil du patient.• Pas ou peu d’amélioration de la lombalgie • Patient informé +++.

Risque de la chirurgie

• Neurologique

• Infectieux

• Récidive (6%)

• Qualité du résultat ++++

• Durée d’arrêt de travail..

Pationnaire

Le mini abord dans la hernie discale

• Faire la même chose mais par des voies d’abord plus petites– Ecarteurs spéciaux tubulaires (Métrix)– Endoscopie ( technique de bordeaux)

Intérêt du mini-invasif dans la hernie discale

• Moins grande cicatrice (surtout intéressant en cas de surcharge pondérale )

• Durée de séjour un peu plus courte • Moins d’antalgique en postopératoire

Mais l’Intérêt du mini-invasif est relatif

• Pas significatif en terme de délai de reprise de travail et de résultat global à long terme

• Taux de récidive identique

Les autres techniques

• Laser

• Techniques percutanées– Reviennent à la mode alors quelles avaient été

abandonnées.

Conclusion

• La clinique : trajet douloureux

• Urgence : queue de cheval

• Décision chirurgicale fonction de la hernie mais également du terrain pour répondre à la question : qui et quand ?

Conclusion

• Les techniques mini-invasives sont intéressantes, doivent etre développées mais ne doivent pas modifier notre stratégie en matière d’indication.

• Les bonnes questions du chirurgien sont « faut-il ou non opérer et quand ? » le choix de la technique est important mais secondaire.

• S’avoir s’entourer pour prendre la bonne décision

• L’information au patient est primordiale