Prise en charge des douleurs lombo-sacrées

Du lumbago au FBSS…

Mélanie Laverdière Hôtel Dieu de Lévis

2 février 2012

Objectifs

  Établir les bases d’une consultation chez un patient douloureux chronique

  Déterminer le diagnostic différentiel d’une lombalgie chronique

  Évaluer de façon ciblée un patient tant au questionnaire qu’au niveau de l’examen physique en fonction des différentes caractéristiques des pathologies lombaires

    Connaître les thérapies infiltratives et médicamenteuses d’une lombalgie

Plan   Introduction

  Définitions et terminologie   Consultation douleur chronique   Classification et diagnostic différentiel   Caractéristiques des différentes pathologies lombaires   Traitements

  Conclusion

Introduction

  Douleur lombaires… très fréquentes

  40-70% de la population serait touchée à un moment de leur vie

  Issue long terme favorable

  Cause première d’incapacité au travail (< 45 ans) Chou et al, Spine, 2009

  Au Québec, 30% des demandes de CSST   Si absence du travail plus d’un an, retour à vie de 10%   Si absence du travail plus de deux ans, retour 0%

Chou et al, Spine, 2009

Introduction

  Plupart des patients d’améliorent dans le premier mois… pour les autres, chemin de la douleur chronique…

  Littérature très partisane chirurgicale vs infiltrative…

  Définitions floues, chevauchement des pathologies, variablité technique…

Définition

La douleur est une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.

IASP, www.iasp-pain.org

Définition

  Douleur aigüe: durée de 0-7 jours à la suite d’un traumatisme, d’une

maladie ou encore d’une intervention chirurgicale. La cause en généralement connue.

  Douleur subaigüe: entre le 7e jour et 3 mois

  Douleur chronique: lorsqu’elle persiste au-delà du temps habituel de

guérison d’une maladie, lorsqu’elle accompagne une maladie dégénérative ou inflammatoire, ou qu’elle persiste plus de 3 mois

Types de douleur

  Douleur nociceptive

  Douleur neuropathique

Douleur nociceptive   Résulte de la stimulation des nocicepteurs périphériques et de la

transmission de l’influx douloureux par un système nerveux central et un système nerveux périphérique intacts

  Douleur somatique:

provenant des tissus cutanés, musculaires, ligamentaires, osseux, articulaires. Elle est localisée et exacerbée à la mobilisation

  Douleur viscérale:

provenant d’un organe interne. Elle peut se présenter comme une douleur sourde et diffuse ou sous forme de coliques. Elle peut être localisée ou référée

Douleur neuropathique

  Est causée par une lésion ou une dysfonction du système nerveux central ou du système nerveux périphérique.

  Elle peut se présenter sous forme de choc électrique ou de brûlures et est souvent accompagnée de paresthésies (fourmillement, engourdissement)

Évaluation initiale   Raison de consultation (MD traitant, référant…)   HMA

Contexte d’apparition et traumatisme initial Durée Localisation et irradiation Type de douleur Intensité (EVA) et horaire journalier (journal) Facteurs aggravants Facteur soulageants Impact (activités, travail, loisirs) Symptômes associés anxiété, perte d’appétit, sx dépressifs, sommeil risque suicidaire (contrat) Allodynie, Hypo/hyperesthésie, hypo/hyperalgésie, changement trophique

Drapeaux rouges

Age inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ATCD néoplasie Troubles sphinctériens, anesthésie en selle Faiblesse et trouble sensitif majeur Trauma Douleur constante et progressive Immunosuppression, UDIV ou HIV Malaise généraux (frissons, T) Perte poids Anomalie anatomique (scoliose, cyphose…) Processus infectieux (HZ, abcès épidural, Lyme)

Évaluation initiale  Antécédents

Médicaux (db, MCAS, HTA, ATC, mx neuro) Psy, chirurgicaux et douleur chronique

 Traitements antérieurs

Médication tentée, effet, effets secondaires Réadaptation physique Psychothérapie Thérapies complémentaires et produits naturels Injections/Infiltrations Chirurgies Implantation pompe intrathécale ou neurostimulateur

Évaluation initiale

 Médication actuelle (posologie et prescripteur)

 Allergies et intolérance

 Habitudes de vie (ATCD abus)

 Investigations et consultations

Évaluation initiale

  Évaluation fonctionnelle (Oswestry)

  Évaluation psychosociale

ATCD psy personnels et familiaux Situation familiale actuelle ATCD abus physique, émotionnel et sexuel Scolarité Emploi et degré de satisfaction Invalidité (reconnue, litige) Situation financière Évaluation des gains secondaires Capacité d’adaptation Risque de dépendance aux opioides

Évaluation initiale

  Examen physique ciblé

  Investigations supplémentaires

  Impression

  Plan de traitement

  Explications et clarification des attentes…

Diagnostic différentiel

  Grande disparité dans la description des pathologies…

  Donc ici, idée générale… pas de vérité absolue!

Classification

  Selon l’anatomie

  Selon les symptômes

Classification anatomique

Classification clinique

  Douleur lombaire avec irradiation (sciatique, sciatalgie, radiculalgie, radiculopathie…)

Hernie discale, IDD, sténose foraminale sténose spinale, syndrome facettaire sacro-iliaque, syndrome muscle pyriforme, FBSS

  Douleur lombaire axiale

Fracture ou métastase, musculaire, syndrome facettaire, IDD, sténose spinale, sacro-iliaque, FBSS

Radiculalgies

  Forme la plus courante de douleur lombaire (hernie discale)

  Douleur irradiant sur un ou plusieurs dermatomes LS

  Causée par irritation, inflammation ou compression racine

  Facteurs de risque homme, obésité, tabagisme, travailleur manuel,

station debout prolongée, vibration

Radiculalgies

  Amélioration spontanée des douleurs en 12 semaines chez 60% des patients

  Évolution naturelle moins bonne chez les femmes

  Radiculopathie L5 la plus fréquente

Hernie discale   Évaluation

Pire en flexion, assis, toux, levée de charge Amélioration à la marche et en position couchée Radiculopathie L5 la plus fréquente

Hernie discale

  Examen physique

Examen neuro sommaire Forces (talon-pointe-squat) Sensibilité (tact/dlr/T) ROT (S1/L3L4)

Lasègue + si inférieur à 60° Sensible mais très peu spécifique Lasègue croisé spécifique mais peu sensible

Imagerie

 Non nécessaire si douleur inférieure à 3 mois

 Selon red flags, plusieurs patients en auront d’emblée   Radiculopathie aigüe, rétention urinaire, anesthésie en selle, anomalie neuro

bilatérale, néoplasie ou abcès

 IRM (meilleure visualisation tissus mous)

 TDM et IRM peu spécifique 20-30% de la population avec imagerie + et clinique –

Hernie discale

  Peu de corrélation entre grosseur hernie et intensité douleur

  Douleur peut diminuer sans régression de la hernie…

  EMG pour différencier avec neuropathie périphérique

Hernie discale   Hernie foraminale ou latérale

compression racine du nom de vertèbre supérieure en lombaire

  Hernie postérieure

compression racine du nom de vertèbre inférieure

IDD

  Internal disc disruption

IDD

  Prévalence douleur discogénique lombaire 40% chez patient avec douleur > 6 mois

  Douleur discogénique sans hernie discale

  Fissure anneau externe qui est innervé

IDD

IDD

  Disque intervertébral: 3 composantes

  Anneau fibreux   Nucleus pulposus   Endplates cartilagineux

IDD

  Douleur lombaire axiale avec composante radiculaire

  Pas d’hernie discale

  Pas de sténose foraminale

  IRM + (rehaussement du disque en T2)

  Discographie/métrie à faire

IDD

  Anneau externe innervé ad 3.5 mm normalement

  Innervation très complexe du disque

  Traitements très controversés…

Sténose foraminale

  Mime hernie discale   Compression radiculaire par arthrose foraminale   Compression racine du nom de la vertèbre supérieure

Sténose spinale

  Canal lombaire étroit

N 15mm en AP Minimum 100 mm2

Sténose spinale

  Secondaire à

Arthrose facettaire (articulation zygoapophysaire) Hernie discale, protusion postérieure Hypertrophie ligament jaune Spondylolisthésis Spondylose dégénérative Congénital

Syndrome queue de cheval

  18 racines nerveuses dans queue de cheval… 2 racines et plus dans syndrome

  Dysfonction neurologique importante

  Faiblesse bilatérale (L3-S1)

  Dysfonction vésicale, intestinale et sexuelle (S2-S4)

  Secondaire à hernie et plus rarement sténose spinale

Sténose spinale

  Évaluation

Pire à la marche et position debout Douleur diminue rapidement en flexion Claudication neurogène Paresthésies Patron irradiation variable +++ Bilatéral mais asymétrique

Syndrome facettaire

Syndrome facettaire

  Inflammation facettaire ou articulation zygapophysaire

  Représente 15–40% douleurs lombaires basses (LBP)

  ↑ proportionnellement à l’âge

  Première radio-fréquence 1975

Syndrome facettaire

  Facette = articulation processus articulaire supérieur (L4) et processus articulaire inférieur (L3)

Syndrome facettaire   Évaluation

Plaintes de douleur lombaire non spécifique

Lourdeur

Irradiation fesses, post cuisses et rarement ad mollets

↑ extension, marche intense ou position assise prolongée

Pas ↑ à la toux, à la flexion et au redressement

Syndrome facettaire

  Arthrose facettaire secondaire discopathie, spondylose

Maladie unique dans 20% des cas d’arthrose

Arthrose non prédictif de la douleur… imagerie + et pt asymptomatique

  Déchirure ou avulsion capsule   Fracture sous-chondrale ou intra-articulaire   Hémorragie intra-articulaire   Entrapement méniscal   FBSS et sur-utilisation

Syndrome facettaire   Examen physique

Rien de facile ni de clair!

Sensibilité palpation articulaire Spasme muscles paravertébraux Perte lordose Diminution extension Test positif Prone Straight Leg Raising Test

Pas de déficit sensitif ni moteur Pas de test sensible ni spécifique…

Syndrome facettaire   Anatomie

Branches médianes L1-L4 trajet constant Sort du foramen et passe sur le col du SAP Passe sous ligament mamillo-accessoire Caudalement au SAP Traverse lame Termine sa course dans muscle multifidus Anatomie différente a/n L5

  Innerve muscle multifidus, muscle interépineux, ligament interépineux et 2 articulations facettaires

Syndrome facettaire

Sacro-iliaque

Sacro-iliaque

  Prévalence douleur sacro-iliaque 10-30% des lombalgies

  Douleur mise en charge MI Debout sur une jambe, propulsion Escaliers

  SA, Goutte, PAR, psoriasis, Acide urique Trauma, Arthropathie/Fusion lombaire

  Bilan rhumatologique

Sacro-iliaque

  Fesses > lombaire bas > MI > aine

  Douleur maximale sous L5

  Pas de test validé

  Sensibilité en médian EIPS (VPP 60%)

Sacro-iliaque

  SI postérieure innervée L3-S1 (rameau post) L5-S1 le plus important

  SI antérieure innervée par fémoral, obturateur

Syndrome pyriforme

  Compression du nerf sciatique par le muscle pyriforme

  Syndrome radiculaire

FBSS

  Failed back surgery syndrom

  Persistance des lombalgies post-chirurgie

  Axiale et/ou radiculaire

  Selon littérature 20%...

Douleur musculaire

  Le fameux lumbago, muscles et ligaments paravertébraux

  Psoas

  Carré des lombes

Douleur vertébrale

  Avec ou sans irradiation

  Métastases, discite, fracture

  Douleur palpation apophyse épineuse (peu spécifique)

  RX simple (métastase), TDM ou IRM

Conclusion

  La réalité d’un antalgiste… beaucoup de pathologies peu de tests sensibles ou spécifiques

flou diagnostic…

  Mais plusieurs patients sont améliorés par les infiltrations…