Prise en charge de l’insulinome dans la Néoplasie Endocrinienne Multiple de

type 1 (NEM1)Delphine VEZZOSI

Service d’Endocrinologie, CHU Toulouse

Absence de conflit d’intérêt pour cette présentation

Epidémiologie

- 10-20% des patients NEM1- 1ère manifestation de la NEM1 chez 15% des patients

- Rarement malin

- Le plus souvent chez enfants, adolescents, adultes jeunes- Insulinomes multiples ou associés à d’autres TE pancréatiques chez 59-89% des

patients

Goncalves et al, 2014; Sakurai et al 2012; O’Riordain 1994; Tonelli 2017

Diagnostic de l’insulinome du patient NEM1

insuline

glucagon

▪ Etude du NIH (Hirshberg 2000)127 patients avec un insulinome – 15 patients avec une NEM1 (12%)

43%

67%

95% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

12h 24h 48h 72h

4 patients avec une NEM1

Insulinome-NEM1: signes cliniques +/- biologiques émoussés

n = 7

Durée de épreuve de jeune

cortisol

Nécessité d’une épreuve de jeune de 72 h

Dépistage clinique des hypoglycémies ++++

Épreuve de jeune Glycémie veineuse à jeun

Thakker 2012

oui non

Critères de diagnostic biologique des insulinomes NEM1

Pas d’études spécifiques sur l’insulinome/NEM1

Lors d’une hypoglycémie- Insulinémie ≥ 3 µU/ml- C-peptide ≥ 0,6 ng/ml- Proinsuline ≥ 5 pmol/l- Beta-OH ≤ 2,7 mmol/l- Dosage des sulfonylurées négatifs

Sécrétion inappropriée d’insuline

Placzkowski 2009, Cryer 2009

Quelle prise en charge thérapeutique proposer dans l’insulinome du patient NEM1?

Insulinome sporadique

Insulinome du patient NEM1

Thakker 2012

Pancréas d’un patient avec une NEM1

- Exérèse de insulinome- Exérèse des autres tumeurs endocrines pancréatiques sécrétantes- Exérèse des tumeurs endocrines non sécrétantes > 2 cm

Comment localiser l’insulinome du patient NEM1?

▪ Radiologie conventionnelle

▪ Echoendoscopie

Insulinome = tumeur endocrine

+ biopsie avec immunohistochimie (IHC)

Lee 2013; Silva 2019

MAIS- Peu de matériel pour IHC- IHC anti-insuline + = insulinome

▪ Stimulation artérielle sélective par le calcium avec prélèvementsveineux (CaStim)

Morera et al 2016

Guettier et al 2009

❑ 45 patients avec un insulinome (NIH 1996-2008)

Insulinomesporadique

InsulinomeNEM1

Total (%)

Localisation correcte avec

CaStim

33/39 (84%) 2/3 (67%) 84

Faux négatif 4/39 (11%) 1/3 (33%) 11

Faux positif 2/39 (5%) 0/3 (0%) 4

Agostini et al 2016

❑ 11 patients avec un insulinome occulte prouvéchirurgicalement (Caen 1994-2013)

1 faux positif et 1 faux négatif

- Scintigraphie au Gallium

- TEP à la 18F-FDOPA

- Scintigraphie au récepteur du GLP1

▪ Examens de médecine nucléaire

Cases 2014

90% des insulinomes bénins expriment

une forte densité de récepteurs au GLP-1 Images d’ E Christ

Antwi et al 2019

6 patients avec insulinome/NEM1 Opérés et guéris des hypoglycémies

Anapath: 37 tumeurs endocrines pancréatiques dont 11 insulinomesTaille minimale insulinome = 4 mm

IRM 68Ga-DOTA-Exendin-4 PET/CT

68Ga-DOTA-Exendin-4 PET/CT + IRM

Sensibilité (%) 38,5 84,6 92,3

Spécificité (%) 100 100 100

Quelle chirurgie pour l’insulinome du patient NEM1?

Enucléation/ résection pancréatique minimale

Pancréatectomie gauche depuis la veinemésentérique supérieure + énucléation deslésions supra-centimétriques de la tête

- Pas d’études randomisées- Pas de consensus

65%

28%

7%

pancréatectomie gauche +/-énucléation

énucléation/résectionpancréatique minime

pancréatectomie totale ou DPC

Tonelli 2017

Quelle chirurgie en pratique clinique

courante depuis 20 ans?

Peix 2014

O’Riordain 1994; Demeure 1991; Rasbach 1985; Anlauf 2009; Lo 1998; Thompson 1998; Jordan 1999; Jensen 2012; Bartsch 2013; Vezzosi 2015; Tonelli 2017

Enucléation/résection pancréatique minimale

41 patients

Pancréatectomie gauche +/énucléation

97 patients

Persistance ou récidive des hypoglycémies

16/41 (39%) 8/97 (8%)

Fistule pancréatique ou pancréatiteaigue

3/15 (20%) 4/27 (15%)

Diabète 1/38 (3%) 22/88 (25%)

10 études rétrospectives avec un suivi moyen > 9 ans

Y a-t-il des alternatives à la chirurgie?

Les médicaments

▪ Diazoxide

▪ Analogues de la somatostatine de 1ère génération

▪ Pasiréotide

Hendren 2018, Vezzosi 2019

Difficulté à obtenir l’euglycémieavec les traitementsmédicamenteux

Alcoolisation Radiofréquence

Les gestes locaux

Par échoendoscopie

Embolisation

Moore 1982, Uflacker 1992, Rott 2008, Peppa 2009, Balawejder2014, Mele 2018, O’Donohoe 2019

Brown 2017, Mele 2018Limmer 2009, Prochazka 2012, Waung 2016, Lakhtakia 2016,

Bas-Cutrina 2017

Conclusion

▪ Sur le plan diagnostique,▪ Dépistage clinique des hypoglycémies▪ Utilisation des mêmes critères que dans insulinome sporadique faute

d’études

▪ Sur le plan thérapeutique▪ Importance du diagnostic topographique préopératoire ▪ Type de résection chirurgicale à discuter en multidisciplinaire au cas par

cas