Prise en charge de l’hémorragie digestive haute chez …€¦ · Conférences d'actualisation...
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Prise en charge de l’hémorragie digestive haute chez les patients sous
AVK ou antiagrégants
Pr F. HADDAD
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
CHU Ibn Rochd- Casablanca
INTRODUCTION
• Augmentation des prescriptions des AVK et des AAP:
– Meilleure PEC du risque thromboembolique
– Vieillissement naturel de la population
• Effet secondaire: hémorragie digestive+++
• Questions:
– Redémarrer le traitement?
– Quand?
– Comment?
Etiologies des HDH
• Ulcère gastroduodénal: 33-55%+++
• Oesophagite
• Gastrite érosive
• Duodénite
• Causes rares: Mallory-Weiss, angiodysplasies, cancers, ulcération de Dieulafoy
Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509
AVK
• Risque hémorragique élevé
• Première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène (12,3% en 2007)
• Nombre d’accidents mortels liés aux hémorragies sous AVK: 5000-6000/an
• 0,6 à 10 % des hémorragies sont “graves”
ANSM - Juillet 2012
FACTEURS DE RISQUE HEMORRAGIQUE
• Facteurs liés au traitement:
– Intensité du traitement: INR entre 4 et 5
– Stabilité de l’INR
– Durée/période du traitement anticoagulant
• Facteurs liés au patient:
– Age ≥ 65 ans
– Pathologies cérebrovasculaires
– Insuffisances hépatique ou rénale
– Cancers
– Antécédents d’hémorragies digestivesSang Thrombose Vaisseaux 2008 ; 20 : 102 p.
Intensive Care Med 2007 ; 33 : 721-5.
CAT: HDH sous AVK
• Critères de gravité:
– Abondance du saignement (retentissement hémodynamique)
– Localisation pouvant engager le pronostic vital
– Absence de contrôle
– Nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en milieu hospitalier
Recommandations professionnelles du GEHT en partenariat
avec la HAS - Avril 2008
CAT: HDH sous AVK
• Hémorragies non graves:
– Vit K orale à la dose de 5 à 10 mg
– Arrêt AVK
– Pas d’indication d’une hospitalisation systématique
STV, vol. 20, n° spécial, juillet 2008
Réintroduction des AVK
• Si indication des AVK est maintenue et lorsque le saignement est contrôlé:
– un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative
– En parallèle de la reprise des AVK.
• réintroduction de l’anticoagulation:
– en milieu hospitalier
– sous surveillance clinique et biologique.
• Une fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures
• La reprise de l’anticoagulation est d’autant plus précoce qu’un geste hémostatique endoscopique a été réalisé.
STV, vol. 20, n° spécial, juillet 2008
Antiagrégants plaquettaires
• France: Aspirine faible dose
– 12,2 % des sujets de plus de 50 ans (2,4 millionsde personnes)
– 200 000 à 300 000 nouveaux patients par an entreront dans un schéma de prévention par AAP.
• Europe: AAP
– 10 à 25 % des sujets de plus de 60 ans
Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : A87
Antiagrégants plaquettaires
• Indications:
– La prévention de la sténose du stent pouvant aboutir à un accident coronarien aigu
– La prévention secondaire, après angine de poitrine, infarctus du myocarde, accidents ischémiques cérébraux transitoires ou définitifs
Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires
-l’âge
-les antécédents ulcéreux
-l’alcool et le tabac
-la prise d’AINS
-la prise de corticoïdes
-l’infection à Helicobacter pylori
Prise en charge d’une HDH sous AAP
Lorsque l’hémostase est assurée
-La principale question:-Si le traitement doit être repris?-Quand?-Comment?
-Paramètres:-Risque de récidive hémorragique-Risque thromboembolique
Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509
Risque de récidive hémorragique
• Données de l’endoscopie
• Etat hémodynamique
• Commorbidités
Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509
Risque de récidive hémorragique
• Données de l’endoscopie:
– Saignement actif
– Ulcère large (> 1-2 cm)
– Ulcère duodénal postérieur
– Ulcère de la petite courbure gastrique
Taux élevé de récidive hémorragique
Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632
Risque thrombotique / AAP
– Risque majeur :
• syndrome coronarien aigu < 1mois
• pose récente de stent (actif ou nu) < 1 mois
• stent actif de moins de 12 mois
– Risque modéré :
• stent nu > 1 mois ou stent actif >12 mois après la pose
• maladie coronarienne contrôlée
Ann Fr Anesth Réanim 2006;225-8
Risque thrombotique / AAP
• Risque majeur: délai moyen entre l’arrêt
– Infarctus du myocarde : 8 jours
– AVC: 14 jours
– Complication ischémique périphérique: 25 jours
AAP ne doivent pas être
interrompus pendant plus de 10 jours
J Intern Med. 2005; 257: 399-414
Reprise du traitement après HDH
-150 patients:
-Aspirine
-Hémorragie digestive haute
-Après hémostase endoscopique: 2 groupes
-Groupe 1: Aspirine faible dose
-Groupe 2: Placebo
-Pantoprazole: 8 mg/h IV puis per os
Ann Intern Med. 2010;152:1-9
CAT pratique pour reprendre les antiagrégants
Episode hémorragique
Un seul antiagrégant2 antiagrégants
↘ doseChanger d’antiagrégant Ajouter IPP
Reconsidérer l’indication
-Dose Aspirine minimale (75 mg/j)-Ajouter IPP
Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509
CAT pratique pour reprendre les AVK
• Continuer les AVK:
– Cible INR 2 – 2,5
– Surveillance plus fréquente de l’INR
• Changer aux nouveaux anticoagulants oraux:
– Surtout si hémorragie est associée à une augmentation de l’INR
– Cependant Rivaroxaban présente un risque élevé d’hémorragie digestive haute.
Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509
CONCLUSION
• Après un épisode d’hémorragie digestive haute sous AVK ou antiagrégant:
– Examen approfondi des circonstances de l’hémorragie
– Réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement
– Prendre en considération le risque de thrombose et le risque de récidive
– Aucune recommandation ne peut substituer le bon sens clinique.