Prise en charge de l’encéphalopathie

hépatiqueJean-Michel ROBERT

DESAR LyonDESC réanimation médicale

Marseille février 2008

PLAN

• Définitions et stades cliniques

• Physiopathologie

• Prise en charge

Définition

Precipitating factor

“acute-on-chronic”

Stades cliniques

Physiopathologie

Glutaminases entérocytaires

Œdème cérébral - Hypoperfusion

Altération du métabolisme énergétique

Hyperactivité GABAergique (inhibitrice)

Benzodiazépines endogènes

SIRS

Mercaptans, manganèse… Perméabilité barrière hématoencéphalique

Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation

Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation

Facteurs précipitants

Facteurs précipitants

Facteurs précipitants

Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation

Thérapeutiques spécifiques

Encéphalopathie Hépatique

production bactérienne d’ammoniaque:

•Disaccharides non absorbables

•ATB non absorbés

•Régime hypocalorique

Intervention sur le cycle de l’urée:

• L-OL-A

Antagoniste BZD:

•Flumazénil

Fermeture des shunts porto-systémiques

Épuration extrahépatique

Transplantation hépatique

Disaccharides non absorbables:Lactulose

• Diminution de production / absorption intestinale d’ammoniaque– Effet laxatif: temps de transit– Utilisation de l’ammoniaque par les bactéries coliques absorption entérocytaire de la glutamine

• Posologie qsp 2-4 selles molles/j

• Per os• Lavements: 250ml de Lactulose+750ml d’eau

• Effets indésirables:– Distension abdominale mégacôlon– Déshydratation hypovolémie

Antibiotiques non absorbés

•Non / peu absorbés effet systémiques

•Spectre large: aéro-anaérobie / Gram+ et Gram-

•Rifaximine:

•Dérivé synthétique de la rifampicine

•Excellente sécurité d’utilisation (absorption systémique: 0,4%)

•Émergence de bactéries multi résistantes?

Diminution de la charge bactérienne colique: production d’ammoniaque

L-Ornithine L-Aspartate

• Ornithine: substrat de la synthèse d’urée

• Aspartate: facilite la synthèse hépatique et musculaire de glutamine

• Supériorité de la voie IV: 20g/j

• essais contre placebo: cirrhotique + EHKircheis G: Therapeutic efficacity of L-O L-A infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy . Hepatology 1997, 25:1351-1360

- ammoniémie- amélioration des troubles de conscience

- amélioration des tests neuropsychologiques

Flumazénil

• Antagoniste spécifique des benzodiazépines

• Améliore significativement l’EH chez le patient cirrhotiqueGoulenok C: Flumazenil vs placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis; a meta-analysis .

Aliment Pharmacol Ther 2002.

• Benzodiazépines endogènes• EH favorisée par la prise de BZD?

• Administration en continue

Fermeture des shunts porto-systémiques

• Shunts intra hépatiques (embryonnaires, post traumatiques, anévrysme portal, hypertension portale)

• Shunts extra hépatiques• Oblitération radiologique du shunt (embolisation, occlusion

par ballon)

• TIPS et Anastomose porto-cave

• Alternative devant une EH réfractaire aux thérapeutiques conservatives

Épuration extra hépatique

• EH et insuffisance hépatique aigue:

- amélioration des troubles neurologiques

- diminution de la PIC

période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)

optimisation en vue de la transplantation

• EH et insuffisance hépatique aigue:

- amélioration des troubles neurologiques

- diminution de la PIC

période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)

optimisation en vue de la transplantation

régénération hépatique ?

• EH et insuffisance hépatique aigue:

- amélioration des troubles neurologiques

- diminution de la PIC

période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)

optimisation en vue de la transplantation

régénération hépatique ?

• EH et insuffisance hépatique aigue:

- amélioration des troubles neurologiques

- diminution de la PIC

période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)

optimisation en vue de la transplantation

régénération hépatique ?

• EH et cirrhose:

- amélioration transitoire des troubles neurologiques

intérêt incertain / mesures conventionnelles

• EH et insuffisance hépatique aigue:

- amélioration des troubles neurologiques

- diminution de la PIC

période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)

optimisation en vue de la transplantation

régénération hépatique ?

• EH et cirrhose:

- amélioration transitoire des troubles neurologiques

intérêt incertain / mesures conventionnelles

BTT ?

• EH et insuffisance hépatique aigue:

- amélioration des troubles neurologiques

- diminution de la PIC

période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)

optimisation en vue de la transplantation

régénération hépatique ?

• EH et cirrhose:

- amélioration transitoire des troubles neurologiques

intérêt incertain / mesures conventionnelles

BTT ?

Transplantation hépatique

• Traitement curatif de l’EH

• Traitement étiologique EH type A et C

• Type A: discuter l’indication précocement

• Type B: épisodes itératifs d’EH sans facteur déclenchant

EH chronique

Prise en charge

1. Traitement du facteur précipitant

2. Thérapeutiques spécifiques

3. Réanimation

Réanimation

– Protection des VAS: IOT (EH stades III / IV)

– Optimisation hémodynamique: remplissage et vasopresseurs (vasoplégie + hyperkinésie)

– Correction des Troubles de coagulation: vitamine K / PFC

– Épuration extra-rénale

– Antibiothérapie curative (entérobactéries)

– Nutrition

– Traitement anticomitial

Hypertension intracrânienne

• mortalité• Œdème cérébral: -cytotoxique (glutamine intra

astrocytaire)-vasogénique (perméabilité BHE)

80% EH grade IV

• Perte de l’autorégulation cérébrale

• Monitorage: Pression de Perfusion CérébralePIC EH grade III / IV

si TH / chance de récupérationintérêt en peropératoire

correction des troubles de l’hémostase10 – 20% de complications (peu voire non significatives)Vaquero J: complication and use of ICP monitoring in patients with ALF and severe EH. Liver Transpl. 2005;11.

Hypertension intracrânienne

• Mesures classiques du traitement de l’HTIC:– Sédation / analgésie – Mannitol / sérum salé hypertonique– Coma barbiturique– Hypocapnie induite

• Hypothermie modérée: 32°-35°

HTIC réfractaire

bridge to transplantation

poursuivie en peropératoire

En résumé

• Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure

• Valeur pronostique des EH type C

En résumé

• Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure

• Valeur pronostique des EH type C

• Traquer• Traiter

facteur déclenchant régression complète

En résumé

• Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure

• Valeur pronostique des EH type 3

• Traquer• Traiter

un facteur déclenchant

En résumé

• Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure

• Valeur pronostique des EH type 3

• Traquer• Traiter

• Traitements spécifiques médicamenteux peu efficaces

« Le lactulose ne doit plus faire partie de la prise en charge standard »

un facteur déclenchant

En résumé

Propositions EH et réanimation:

•Dans tous les cas rechercher et traiter un facteur favorisant

•EH + cirrhose sans insuffisance hépatique: justification de la réanimation

•EH + cirrhose avec insuffisance hépatique sévère non iatrogène: place des techniques invasives? (EH= gravité de l’insuffisance hépatique)