Prise en charge de la douleur

Prise en charge de la douleur

Promotion Aide-Soignante

2 Décembre 2006 D.Vernotte

LesgislationTroisième plan de lutte contre la douleur

2006.2010 élargissement de la question de la douleur

aux populations vulnérables amélioration de la formation initiale et

continue des professionnels de santé meilleure administration des traitements

médicamenteux et non pharmacologiques dans des conditions de sécurité et de qualité

meilleure organisation des structures de la filière des soins


Lesgislation

Décret infirmier 29 juillet 2004Désormais dans le cadre de son rôle

propre le personnel infirmier ,doit évaluer la douleur sans prescription médicale ,et il est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles datés et signés.


Présentation de l ’unité douleur

M é d ec in p sych ia treC .B E A U P O IL

C ad re d e san téN .P IP P A R E L L I

In firm iè reD .V E R N O TTE

S ecré ta ireE .G IB O U D A U X

A ss is tan te soc ia leM .F R E L IN

M é d ec in resp on sab leE .L A L L IE R

P sych o log u eA .M A S S O N

Douloureux chronique


L ’organisation de la prise en charge de la douleur

Au niveau local:C ’est l’unité douleur

au CH Louis Pasteur à DOLE

CLUD comité de lutte contre la douleur.

Au niveau régional:C ’est le réseau

douleur Franche Comté RDFC


Définition de la douleur

Définition de 1976 de l ’Association Internationale pour l ’Etude de la douleur

« la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle ,désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en terme de tel dommage »


La physiologie de la douleur

Le message nociceptif (douloureux) résulte d ’une stimulation douloureuse au niveau des terminaisons des tissus cutanés,musculaires et ainsi que des viscères.Ce message est ensuite véhiculé par les » nocicepteurs » (voies afférentes) qui sont des fibres spécifiques du nerf. Les voies afférentes rejoignent le système nerveux central au niveau des racines postérieures du rachis.


La physiologie de la douleur

Le message douloureux est transmis de la moelle épinière au niveau des différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme de la douleur.

Le message douloureux va être modulé par des contrôles inhibiteurs grâce aux voies afférentes.


Deux types de douleur

La douleur aiguë

signal d’alarmefonction de

sentinellepréserve l ’intégrité

physiquele traitement soulage

le patient

La douleur chronique

douleur depuis plus de 3 à 6 mois

douleur dévastatrice inutile

qui peut conduire à la dépression


Mécanismes générateurs de la douleur

Douleur par excès denociception

•Activation desrécepteurspériphériques

•Douleurs liées auxtraumatises, fractures

Douleur neuropathique

•Lésions du systèmenerveux central oupériphérique,

•Douleur à type debrûlures de déchargesélectriques

Douleur psychogène•C ’est une douleur sanscause,l ’organe ou la régionde l ’organisme qui souffresemble tout à fait normal

•Différence entrel ’observation et la plainte

Douleur mixte

•C ’est l ’association dedouleur de nociceptionet de douleurneuropathique

•Douleur cancéreuse


Les composantes de la douleur

Composante cognitive signification consciente ouinconsciente que lui accorde lepatient:référence auxexpériences antérieuresphénomème d ’anticipation

Composante sensoridiscriminative

Elle permet l ’analyse:

•qualitative : ou, quand,comment ?

•quantitative : intensité

Composanteaffective

C ’est ce que ressent lepatient:

•anxiété

•dépression

•souffrance morale

Composantecomportementale

C ’est la façon dont lemalade exprime sadouleur:

plainte, mimique,modification des activités,agressivité


Les autres composantes Composante

culturelle

épreuve nécessaire courage maîtrise de l ’esprit

sur le corps

Composante religieuse

Dans la Bible on retrouve la notion de Rédemption.

La douleur est associée a une infraction à la loi, à une faute

La religion Islamique,la douleur n ’est pas la sanction d ’une faute,elle est prédestinée,inscrite en l ’homme avant sa naissance.


Douloureux chroniqueDouloureux chronique

Sensation de dépressionSensation de dépression

Fatigue IrritabilitéFatigue Irritabilité

Effets secondairesEffets secondaires

Utilisation à long termede médicaments analgésiques

et sédatifs

Utilisation à long termede médicaments analgésiques

et sédatifsEchec des

traitements

Echec destraitements

Perte d ’emploistress financier

et familial

Perte d ’emploistress financier

et familial

Activité réduiteIsolement social

Activité réduiteIsolement social

Détérioration physique(perte musculaire)

Détérioration physique(perte musculaire)

Les conséquences de la douleur chroniqueLes conséquences de la douleur chronique


La démarche d ’évaluationElle repose sur l ’observation globale du patient.En pratique l ’évaluation doit répondre à plusieurs

questions:

Ou se situe la douleur ? Quand survient-elle ? Combien de temps dure-t-elle ? Quels sont les facteurs aggravants ou

apaisants Quel est le retentissement de la douleur sur le

comportement ? Quelle est son intensité ?


La démarche d ’évaluation

Cette démarche signifie prendre en compte la description de la douleur faite par le patient avec ses propres mots.

Il faut être disponible,à l ’écoute, croire et savoir décoder « j ’ai mal » de « je suis mal ».


Les outils d ’évaluation

Différents outils,validés,sont actuellement disponibles.Ils sont de trois types:

unidimensionnel pluridimensionnel comportemental


Les outils d ’évaluation

Le soignant procède à l ’évaluation en expliquant les modalités au malade et lui présente l ’outil employé.Celui ci doit être adapté aux possibilités du patient

Un outil évaluation répond à plusieurs critères,il doit être:

fiable, objectif afin d ’éviter les envahissements émotionnels

simple,facile être connu de tous et reproductible.


Les échelles unidimensionnelles

Echelle Visuelle Analogique EVA:elle est présentée sous forme de réglette ,elle comporte 2

faces: sur la face que l ’on présente au patient se trouve un

trait horizontal de 10cm avec à chaque extrémité à gauche »pas de douleur » à droite « douleur maximale imaginable »

sur la face de l ’évaluateur ,une graduation de 0 à 10cmOn demande au patient de déplacer le curseur figurant

sur la réglette et le soignant relève le chiffre correspondant à l ’endroit ou le patient a placé le curseur.


PALIER 2Antalgiques faiblesCodéine.Di antalvic

PALIER 2Antalgiques faiblesCodéine.Di antalvic

PALIER 3 Antalgiques centraux forts

Morphine

PALIER 3 Antalgiques centraux forts

Morphine

PALIER 1Antalgiques périphériques

Aspirine.Paracétamol

PALIER 1Antalgiques périphériques

Aspirine.Paracétamol

22

33

11

Les traitements antalgiques selon les paliers de l ’OMS

EVA 7-10

EVA 3-6

EVA 0-3



Echelle numérique EN:

Il est proposé au malade de donner un Il est proposé au malade de donner un chiffre à sa douleur. Ce chiffre est chiffre à sa douleur. Ce chiffre est compris entre 0 et 10compris entre 0 et 10

0 correspond à l ’absence de douleur10 à la douleur maximale

imaginable.



Echelle verbale simple EVS:C ’est une échelle d ’autoappréciation dans la

quelle on trouve en général 5 descripteurs: pas de douleur douleur faible modérée intense intense extrêmement intenseLe patient choisit un qualificatif correspondant à

l ’intensité de sa douleur.


Les échelles pluridimensionnelles

QDSA (questionnaire de St Antoine)Il s ’agit de questionnaires d ’adjectifs qui

analysent les composantes sensorielles et émotionnelles.

Elancement,pénétrante, coups de poignard, étau,tiraillement,brûlure,fourmillements,lourdeur

Epuisante,angoissante,obsédante,énervante,exaspérante,déprimante.


Les échelles comportementales

Elles sont utilisées pour les patients ayant des difficultés verbales(enfant,dément,aphasique…)L ’évaluation comportementale est le seul moyen dont nous disposons pour évaluer la douleur.Il s ’agit d ’une héteroévaluation.Ce mode d ’évaluation s ’effectue par les différents membres de l ’équipe.


Evaluation de la douleur chez l ’enfant

Echelles d ’évaluation: l ’échelle de douleur et d ’inconfort du nouveau-né

EDIN repose sur 5 items (visage, corps, sommeil, relation, réconfort), elle nécessite un temps d ’observation prolongée du bébé de 4 à 8H

Elle est utilisée pour une douleur durable liée à une pathologie prolongée (entérocolite…) ou à la répétition de soins douloureux.

L ’échelle douleur enfants Gustave Roussy DEGR est utilisé chez l ’enfant plus grand de 1 à 5 ans pour l ’évaluation des douleurs chroniques.


Evaluation de la douleur chez le sujet âgé

Outre l ’EVA ou l ’EN qui peuvent être utilisées si l ’état mental du sujet le permet,on peut faire appel aux échelles comportementales qui étudient retentissement somatique et psychomoteur de la douleur sur les actes de la vie quotidiennes comme la grille d ’hétéroévaluation DOLOPLUS.


DOLOPLUS

L ’utilisation nécessite un apprentissage

Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence

Ne rien coter en cas d ’items inadapté

Un score supérieur ou égal à5:30 signe une douleur


ITEM 1

Plaintes somatiques

Alertés par des gémissements lors de notre passage dans le service, nous entrons dans la chambre de monsieur F.L'infirmière nous signale que ces gémissements sont continus depuis le matin.

QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ?

• pas de plainte 0 • plaintes uniquement à la sollicitation

• plaintes spontanées occasionnelles 2

• plaintes spontanées continues 3


Positions antalgiques au repos

Porteur d’une pathologie neurologique, ce patient présente des rétractions tendineuses des membres inférieurs, notamment du genou droit. Dans cette position, il semble soulagé, alors que l’extension, même passive, est impossible.


• pas de position antalgique 0

• le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle

• position antalgique permanente et efficace 2

• position antalgique permanente inefficace 3


Protection de zones douloureuses

À la demande d’un service, nous allons examiner un patient atteint d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses, notamment costales droites. En entrant dans la chambre, Monsieur A. est alité dans cette position.


• pas de protection 0

• protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins 1

• protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2

• protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3


Mimique

Monsieur F., porteur d’une pathologie neurologique avec rétraction tendineuse des membres inférieurs, présente le visage de la photographie du haut lorsque nous essayons de le mobiliser. Sans sollicitation,


• mimique habituelle 0

• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1

• mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation 2

• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) 3


Sommeil

Vous n’étiez pas de garde cette nuit… Bravo ! En passant la visite ce matin, vous consultez le dossier soin où il est écrit : “ Monsieur X. a eu beaucoup de mal à s’endormir et a réclamé des interdoses de Morphine toutes les 4 H

QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS

• sommeil habituel

• difficulté d'endormissement 1

• réveils fréquents (agitation motrice) 2

• insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3


Toilette et/ou habillage

La toilette et l’habillage de Monsieur A., porteur d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses (costales, humérales…) se sont avérés très difficiles pour l’équipe soignante ce matin.


• possibilités habituelles inchangées 0

• possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1

• possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels 2

• toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative


Mouvements

Porteur d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses Monsieur A. refuse de se lever ce jour, malgré l’aide proposée par les soignants.


• possibilités habituelles inchangées 0

• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche, … 1 • possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2

• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition


Communication

Monsieur A. présente une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses connues. A notre arrivée dans la chambre, Monsieur A. est alité et ne répond que brièvement à nos questions. Cet état a alerté l’équipe soignante, habituée à un patient plutôt demandeur en temps normal, venant solliciter les infirmières et aides-soignantes à tout moment.

QUELLE COTATION PROPOSEZ VOUS ?

• inchangée 0

• intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) 1

• diminuée (la personne s'isole)

2 • absence ou refus de toute communication


Troubles du comportement

Monsieur A. atteint d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses, refuse de se lever ce matin. Nous lui proposons notre aide, mais ses réactions d’opposition sont nettes, voire violentes, ce qui n’est pas habituel. Après plusieurs tentatives, nous renonçons et le laissons au lit ; où il se calme aussitôt.


• comportement habituel 0

• troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1 • troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2

• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)


Vie Sociale

Monsieur A. présente une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses connues. A notre arrivée dans la chambre, Monsieur A. est alité et ne répond que brièvement à nos questions. Cet état a alerté l’équipe soignante, habituée à un patient plutôt demandeur en temps normal, venant solliciter les infirmières et aides-soignantes à tout moment.


• participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0

• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1

• refus partiel de participation aux différentes activités 2

• refus de toute vie sociale


Les techniques non médicamenteuses

La stimulation thermique

Le froid,provoque une baisse de la température corporelle ayant pour effet une hypoalgésie constrictive (douleur dentaire ,céphalées)

Le chaud augmente la circulation locale provoquant une détente musculaire. L ’effet antalgique est rapide mais limité dans le temps.



Le toucher détente : Le massage active le libération des

endorphines. Il permet de détourner l ’attention du

patient. Le patient se réapopprie ce corps

devenu souffrance. Il apporte un réel soulagement.



L ’hypnose :Il s ’agit de provoquer chez le

patient un état de veille.Le praticien tente des suggestion pour atténuer la douleur, la transformer en une sensation agréable.



La stimulation électrique transcutanée TENS

C ’est un boîtier de la taille d ’un paquet de cigarettes relié à des câbles qui rejoignent des électrodes autocollantes L ’appareil fonctionne avec des piles.

Les électrodes sont placées sur le trajet d ’un nerf innervant la zone douloureuse



Les principes TENS :L ’effet antalgique est imputé à une

augmentation de la production d ’endorphines .Le rôle du TENS est de suppléer le mécanisme inhibiteur défaillant

Objectif:L ’autonomie du patient dans la gestion de sa douleur

Les indications: douleur neuropathique et douleur aiguë.

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