INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la

RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION.

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR

LOIRE

Jordan CHEYROU-HERAUD

Année scolaire 2011-2012

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Prise en charge d’un patient amputé

trans-tibial gauche centrée sur la

rééducation de l’équilibre en phase

prothétique provisoire.

Résumé :

Ce mémoire a été réalisé à la suite d’un stage d’une durée de six semaines du 12

septembre 2011 au 21 octobre 2011 au sein du centre de soins de suite et réadaptation de

Sancellemoz en Haute-Savoie. Ce travail écrit s’intéresse à la prise en charge d’un patient

amputé trans-tibial gauche d’origine artéritique diabétique. La rééducation a débuté à J+16

post-opératoire dans le centre, et cette prise en charge s’est effectué de J+45 à J+80. Lors de

cette période, la phase prothétique est débutée avec une prothèse provisoire, ayant pour

objectif final un retour à domicile. L’apprentissage du nouveau schéma corporel est réalisée

dans un contexte de troubles majeurs de l’équilibre, et donc de la marche, ceci en rapport avec

le vieillissement des différentes entrées sensorielles jouant dans la régulation de l’équilibre,

amplifié par les conséquences de la pathologie diabétique (troubles visuels, pied diabétique où

enraidissement des orteils modifiant la bonne répartition des appuis plantaires et donc

l’équilibration), et principalement due aux différentes modifications structurelles et du schéma

postural conséquences de l’amputation.

Mots clés :

Français :

Kinésithérapie

Artériopathie Oblitérante de membres inférieurs

Amputation trans-tibiale

Prothèse provisoire

Equilibre

Anglais :

Physiotherapy

Occlusive arterial of lower limbs

Trans-tibial amputation

Temporary prosthesis

Balance

Sommaire 1 Introduction ........................................................................................................................ 1

2 Présentation du patient ....................................................................................................... 2

2.1 Le patient ........................................................................................................................ 2

2.2 Anamnèse ....................................................................................................................... 2

2.3 Antécédents .................................................................................................................... 2

2.4 Médication de Mr R. ...................................................................................................... 3

3 Anatomophysiopathologie .................................................................................................. 3

3.1 L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs......................................................... 3

3.2 Le diabète ........................................................................................................................ 4

3.3 L’amputation .................................................................................................................. 5

4 Elaboration des examens initiaux ....................................................................................... 5

4.1 Analyse des déficits ........................................................................................................ 5

4.2 Limitations d’activités : ................................................................................................. 13

4.3 Restriction de participation : ......................................................................................... 14

5 Elaboration du Bilan-Diagnostic-Kinésithérapique .......................................................... 14

5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique : ............................................................................. 14

5.2 Objectifs thérapeutiques : .............................................................................................. 16

5.3 Moyens et mode prise en charge rééducative :.............................................................. 17

6 Traitements masso-kinésithérapiques .............................................................................. 18

6.1 Principes de prise en charge ......................................................................................... 18

6.2 Descriptif de la prothèse de Mr R. ................................................................................ 18

6.3 Education du patient à la prothèse ................................................................................ 19

6.4 Un bon équilibre est nécessaire à la marche sécuritaire et fonctionnelle ..................... 21

6.5 Rééducation à la marche ............................................................................................... 24

7 Evaluation finale de cette prise en charge ........................................................................ 25

8 Discussion ........................................................................................................................ 27

9 Conclusion ........................................................................................................................ 30

Références

Annexes

1

1 Introduction :

Il y a actuellement en France environ 8000 nouveaux cas d’amputations des membres

inférieurs par an [1], dont 75 à 90% ont pour origine une atteinte vasculaire [2]. L’incidence

des amputations est 25 fois plus élevée chez les diabétiques que dans la population générale

[3]. L’artériopathie diabétique est une pathologie évolutive fragilisant l’état vasculaire, et dans

certains cas, pouvant aller jusqu’à des troubles trophiques et gangrène mettant en jeu le

pronostic vital de la personne. L’amputation est envisagée et faite après échec de

revascularisation tout en créant par la suite une nouvelle pathologie. Elle induit un handicap

entrainant une incapacité principalement fonctionnelle [4].

Les amputations des membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies

chroniques oblitérantes ont des spécificités liées au terrain [un âge avancé, une pathologie

sus-jacente (artérite, diabète,..) polysystémique sensible à des facteurs de risques (sédentarité,

obésité, tabac, hypercholestérolémie, …)] qui les différencient considérablement des

amputations pour traumatisme, pour tumeur ou autres. L’agression chirurgicale minimale, le

souci de la cicatrisation du moignon d’amputation, les soins paramédicaux de nursing, de

nutrition, l’équilibration médicale du diabète et de tous les facteurs de risque, sont dans cette

pathologie au premier plan [3]. D’après la Haute Autorité de Santé (HAS) [5], la prise en

charge doit être multidisciplinaire, en hospitalisation complète dans une structure de

réadaptation spécialisée. De plus, la qualité du résultat fonctionnel est liée à la précocité de la

prise en charge en rééducation.

Le travail écrit relate la prise en charge de Mr R. amputé de son membre inférieur

gauche dans sa partie tibiale au tiers supérieur conséquence des complications de

l’artériopathie diabétique. L’amputation va entrainer la perte d’un segment au niveau de son

membre inférieur qui se répercute au niveau fonctionnel sur son autonomie par perturbation

de l’équilibre et de la marche. Ceci s’explique par la modification du schéma corporel et du

système postural induit par la diminution de certaines afférences sensitives et sensorielles

présentes au niveau cutané, articulaire et musculaire, nécessaire à un contrôle postural

efficient [6]. De plus, son artériopathie diabétique a des répercussions sur son organisme par

son aspect polysystémique, engendrant, en plus des conséquences cardio-vasculaires, des

troubles de la vision, des troubles de la sensibilité ainsi que des modifications structurelles

comme le pied diabétique modifiant le contrôle postural et engendrant des troubles de

l’équilibration. Ceci est renforcé par le fait que Mr R. est une personne âgée, d’où un

vieillissement des systèmes sensoriels (vue, vestibulaire, somesthésie), effecteurs

(articulations et muscles) et cognitifs participant au contrôle postural; parallèlement au

vieillissement des autres systèmes et organes dont le système cardiovasculaire entrainant un

déconditionnement à l’effort, une diminution de force musculaire (majoré par différents

facteurs comme par exemple la sédentarité, diminution des activités,…).

Ces éléments conduisent à s’interroger, à partir d’une prise en charge clinique, sur les

conséquences de l’amputation au niveau structurel ayant des conséquences fonctionnelles

dont la perturbant de l’équilibration, de la marche et donc de l’autonomie de Mr R., ceci en

plus de la pathologie initiale de ce dernier. Que mettre en place pour limiter au mieux les

2

conséquences structurelles et fonctionnelles ? Comment adapter au mieux l’appareillage et la

prise en charge rééducative dans ce type de contexte pour tendre à atteindre un équilibre

fonctionnel ?

Dans un premier temps, le patient et son histoire seront présentés. Puis, dans un

second temps, des données anatomo-physiopathologiques concernant la pathologie seront

décrites.

Ensuite, le bilan diagnostic masso-kinésithérapique sera exposé, suivi de la prise en

charge spécifique du patient, ainsi qu’une évaluation finale de prise en charge. Pour terminer,

une discussion sera proposée ainsi qu’une conclusion.

2 Présentation du patient :

2.1 Le patient :

Mr R., âgé de 72 ans, est retraité ayant travaillé dans les travaux publics puis comme veilleur

de nuit. Il est célibataire et vit seul dans un appartement au 3ème

étage avec ascenseur. C’est

une personne qui aime beaucoup marcher et passe beaucoup de temps à lire. Ses sorties se

limitent à faire les courses et à voir ses amis de temps en temps. Il est sevré du tabac depuis

plus de 15ans. Il mesure 1,70 m et pèse 64 Kg (IMC =22,1= normal).

2.2 Anamnèse :

Le patient se plaint depuis deux mois de douleurs au niveau du pied gauche. Il est

hospitalisé le 29/07/2011 pour nécrose du 4ème

orteil gauche sur terrain de diabète de type 2 et

artériopathie. Dans un premier temps, une amputation trans-métatarsienne et une angioplastie

fémorale gauche sont réalisées. Une résection secondaire est effectuée sur nécrose du

moignon. Suite à une évolution défavorable, une amputation trans-tibiale gauche est effectuée

le 02/08/2011.

Par la suite, il est transféré à la clinique de soins de suite et réadaptation de

Sancellemoz le 18/08/2011 (en Haute-Savoie) pour une rééducation à l’appareillage suite à

une amputation de jambe gauche à J16 post-opératoire dans le but d’un retour à domicile

après appareillage.

2.3 Antécédents :

Mr R. présente un diabète de type 2 depuis 1989. Par la suite, une artériopathie

diabétique se met en place entrainant un pontage fémoro-tibial droit en 1991 ainsi qu’une

amputation du 4ème

orteil droit la même année. En 2009, un stent actif est mis en place au

niveau de l’artère interventriculaire antérieure (composant l’artère coronaire gauche) suite à

un infarctus du myocarde.

3

Figure 2 : Coupe d’artère

avec plaque d’athérome.

Figure 1 : vascularisation

artérielle

de membre inférieur.

2.4 Médication de Mr R. :

TAHOR : prévention des événements coronaires et cérébrovasculaires chez les patients

diabétiques de type 2.

CARDENSIEL : Traitement de l’Insuffisance cardiaque chronique stable.

CLOPIDOGREL WINTHROP : prévention des événements liés à l’arthérothromobose

dont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

GLUCOPHAGE : traitement du diabète de type 2.

PERINDROPRIL : réduction du risque d’événement cardiaque chez des patients ayant des

antécédents d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation.

JANUVIA : indiqué pour patient diabétique de type 2 pour améliorer le contrôle de la

glycémie.

DAFALGAN (selon besoin) : paracétamol pour le traitement symptomatique de douleur

d’intensité légère à modérée et /ou états fébriles.

ACTISKENAN (selon besoin) : pour douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de

niveau plus faible.

FRAGMINE : héparine de bas poids moléculaire( anticoagulant).

3 Anatomophysiopathologie

3.1 L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

est une maladie dégénérative des artères des membres inférieurs

(figure 1) consécutive à l’athérosclérose. L’association

d’athérome, correspondant à un dépôt lipidique dans l’intima des

artères de gros et moyen calibre, et la sclérose sont responsables

d’une rigidification de la paroi artérielle.

Ces lésions provoquent une diminution de la lumière artérielle

et favorisent la formation d'une thrombose (figure 2). Il se crée

alors une zone d’ischémie provoquant une réduction globale

d’apport sanguin et donc d’oxygène au niveau des tissus et des

muscles irrigués par l’artère concernée.

Lorsque l’obstruction de l’artère est totale, des troubles

trophiques à type de nécrose ou d’ulcères peuvent apparaître et

conduire dans certains cas, quand tout geste de

revascularisation est impossible, à l’amputation [7]. Les stades

de gravité de l’artérite sont au nombre de quatre et comme le

décrit la classification de Leriche et Fontaine (cf. annexe 1).

L’AOMI touche environ 1% de la population. Elle concerne

plus les hommes que les femmes, et s’exprime entre 50 et 70

ans.

4

Les facteurs de risques sont : l’âge, le tabac (80%), l’hypertension artérielle,

l’hypercholestérolémie, le diabète, l’obésité, l’hyper uricémie, l’hyperviscosité sanguine, la

sédentarité, le stress, … [8].

Le risque augmente avec l'ancienneté de la maladie.

L'athérosclérose développe le plus souvent une atteinte polyvasculaire associant donc des

lésions coronaires, des troncs supra-aortiques, des artères viscérales et des membres

inférieurs.

3.2 Le diabète

Le diabète est un dysfonctionnement du système de régulation de la glycémie ayant

des causes et des formes diverses. Mr R. présente le diabète de type 2 aussi appelé diabète

non-insulinodépendant. Ce diabète touche près de 2 millions de personnes en France.

L’évolution de la maladie diabétique est marquée par la possibilité de complications

spécifiques, affectant plus particulièrement certains organes cibles : les reins, les yeux, les

pieds, le système nerveux périphérique et l’appareil cardio-vasculaire [9]. Les troubles de

régulation de la glycémie engendrent différentes lésions dont des microangiopathies

(entrainant rétinopathie diabétique, la néphropathie diabétique, la neuropathie diabétique) et

macroangiopathies (entrainant athérosclérose et médiacalcose) [10].

L’artériopathie est une complication fréquente chez le diabétique. Elle est quatre fois plus

fréquente chez ce dernier, surtout chez le diabète non-insulino-dépendant. Le risque

d’amputation majeure est 15 fois plus élevé chez le diabétique, et 5 à 10% des diabétiques

seront victimes d’une amputation. L’atteinte est plurisegmentaire, bilatérale et surtout distale.

Elle a pour particularités : une médiacalcose [sclérose calcifiante de la tunique

moyenne des artères (média). C'est une calcification progressive des fibres musculaires de la

média des artères de moyen calibre], une neuropathie sensitive et motrice, une moindre

résistance à l’infection, des troubles trophiques qui s’installent plus rapidement. De plus, elle

a la particularité d’être responsable de formes cliniques d’emblée plus évoluée due au fait de

l’atteinte neurologique qui diminue la symptomatologie douloureuse [11],[12].

Une des conséquences majeure du diabète est le pied diabétique. Il a pour origine trois

facteurs pathologiques : la neuropathie, l’ischémie et l’infection favorisée par les deux autres

facteurs précédents. La neuropathie entraine des troubles de la perception et de la sensibilité

douloureuse. L’atteinte sensorielle et plus sévère que l’atteinte motrice. Le pied diabétique

présente une amyotrophie des interosseux et de la voûte plantaire, une rétraction des

aponévroses, une déminéralisation osseuse, ainsi que des déformations ostéo-articulaires à

l’origine de troubles de la statique majoré par les troubles sensitifs. De plus, la déformation du

pied et les troubles sensitifs vont créer des nouveaux points d’appui et de pression pouvant

entrainer des ulcérations, infections et gangrène pouvant conduire à une amputation. Ceci est

renforcé par l’artériopathie oblitérante ayant pour conséquences possible gangrène, infection

et amputation [13],[10].

5

3.3 L’amputation :

Les données épidémiologiques concernant l’amputation de membres inférieurs sont

peu nombreuses au jour d’aujourd’hui en France. L’incidence est de 23/100000 habitants par

an. Les principales causes de l’amputation sont les insuffisances artérielles des membres

inférieurs, certaines infections osseuses ou des tissus, certaines tumeurs ou pathologies

congénitales, les accidents de la route, du travail, domestiques, … En France, les amputations

d’origine vasculaires représentent 90% des amputations dont le diabète représente 52%. [14].

Concernant l’AOMI, l’amputation est indiquée en cas de lésions tissulaires irréversibles, et

d’ischémie permanente chronique sans revascularisation possible, qui ne réagit pas

favorablement au traitement médical ou dont les répercussions générales font courir un risque

vital au patient [5].

Le niveau d’amputation (figure 3) va dépendre de plusieurs

éléments :

- de la qualité des artères et du développement des voies collatérale

de suppléance (si le sang n’arrive pas correctement jusqu’au niveau

d’amputation décidé, la cicatrisation ne se fera pas).

- de la sévérité de l’atteinte des vaisseaux et des tissus.

- des besoins et capacités ultérieures à utiliser une prothèse.

Il a été montré par plusieurs études qu’une meilleure habilité à

marcher, concernant périmètre, vitesse de marche et dépense

énergétique, est obtenue lors d’amputation plus distale.

De plus, le niveau d’amputation aurait un impact sur le port de la

prothèse, plus l’amputation est distale, plus la prothèse est utilisée

[15].

4 Elaboration des examens initiaux (le 16/09/2011)

Mr R. arrive en salle de rééducation, lors de la première rencontre, en fauteuil roulant,

réglé auparavant par les ergothérapeutes. Il apparaît décontracté, souriant, les premiers

échanges verbaux semblent indiquer une bonne compréhension de sa part, élément favorable

pour la suite de sa prise en charge notamment pour son éducation thérapeutique. Son membre

inférieur amputé est installé, à l’aide d’un repose « moignon », de façon à être en extension de

genou, ceci en prévention d’une possible attitude vicieuse en flexion de genou, et pour limiter

toutes stagnations sanguines au niveau du membre amputé, et donc améliorer la circulation

sanguine.

4.1 Analyse des déficits :

Figure 3 : Niveaux

d’amputation du

membre inférieur.

6

Examen morphostatique :

- en décubitus dorsal : un léger flessum de genou gauche est observé. De

plus, au niveau du membre inférieur droit, l’examen montre un pied

droit (figure 4) présentant des déformations : un hallux-valgus,

l’amputation du 4ème

orteil, un 5ème

orteil en « marteau » (cf. figure

4).

- En position assise : un léger déport du poids du corps sur le membre

inférieur droit est observé.

- en position debout avec la prothèse : mise en évidence d’un déplacement du centre de

gravité au dessus du membre inférieur droit, d’un léger flessum de genou gauche, d’une

attitude compensatrice de la hanche gauche en flexion et en rotation externe et de l’hémi-

bassin gauche en avant (par rapport à l’hémi-bassin droit et le plan frontal).

Examen cutané-trophique-circulatoire :

Aucun signe de phlébite et de syndrome douloureux régional complexe sont à noter.

o Au niveau du membre controlatéral : des éléments signant l’atteinte artéritique sont

observés : voie d’abord de pontage fémoro-tibial droit, amputation du 4ème

orteil, une

petite plaie superficielle au niveau du dos du pied en regard du 1er rayon et au niveau du

5ème

orteil, le pied droit est chaud mais absence de perception clinique de pouls distaux

[stade 1 de la classification de Leriche et Fontaine (cf annexe 1)].

o Au niveau du moignon (figure 5) : La section chirurgicale se situe au 1/3 supérieur de

jambe. La voie d’abord mesure 16 cm. Elle est propre, fermée

ne présentant plus de fils, avec une légère coloration violacée

et est légèrement invaginée et adhérente, sans douleur

spontanée ou à la mobilisation. Une légère chaleur locale et

une coloration normale par rapport au reste du membre

inférieur gauche et au membre inférieur controlatéral sont

observés. L’observation et la palpation montre une peau fine,

sèche. De plus, elles montrent un tibia non saillant en face

antérieure, indication en faveur de la présence d’un angle de

Farabeuf, ainsi qu’une fibula sectionnée 2 à 3 cm plus haut

que l’extrémité du tibia. Ces deux derniers points sont

confirmés par l’analyse radiographique (annexe 2). Ces

éléments sont favorables pour l’appareillage car des reliefs

osseux non saillants sont synonymes d’une diminution des

surfaces d’hyper-appui [16], donc d’un nombre potentiel

d’agressions cutanées en baisse.

Figure 5 : Aspect du

moignon et de la voie

d’abord.

Figure 4 : pied

droit

7

Concernant la trophicité et le volume du moignon, ils dépendent de plusieurs

éléments : du tissu adipeux, du sang, de l’œdème, du liquide lymphatique et interstitiel.

Concernant l’œdème, sa résorption dure entre 100 et 150 jours [17] (influencé par les

techniques de rééducation : ici, port d’un bonnet élasto-compressif hors séances de

rééducation et en diurne, port d’une contention plâtrée à mettre 3 fois par jour, avec jersey

uniquement, pendant 10 minutes hors séances de rééducation). Il faut savoir que l’amputation

et l’acte chirurgical vont entrainer des modifications au niveau musculaire (transformation de

certains muscles en tissu adipeux, réorganisation du rôle de certains muscles, …) qui vont

influer sur les variations du volume du moignon (cf examen musculaire). De ce fait, la

périmètrie (cf tableau 1, annexe 2) représente l’évolution de l’œdème mais aussi la

réorganisation musculaire et l’infiltration graisseuse.

Examen de la douleur :

Au repos : pas de douleur à la palpation, à la pression, …, ou à la mobilisation (que ce soit

de type inflammatoire ou mécanique). Il existe cependant des fluctuations de douleur de

membre fantôme (paresthésie : algohallucinogéne) coté de 0 à 30 sur 100 à l’échelle

visuelle analogique (EVA) et plus présentes en nocturne. Ces douleurs du membre

fantôme se manifestent sous la forme de compression au niveau de son membre amputé,

ceci en parallèle de la sensation de présence de ce membre absent qui fluctue aussi.

A l’activité : Lors de la station debout ou lors de la marche, Mr R. décrit, par moment, la

sensation de présence de son membre amputé. Il décrit une douleur à l’appui de son pied

gauche (amputé) signe de douleur de membre fantôme coté à 30/100 à l’EVA. Concernant

le moignon proprement dit, il n’y a pas de douleur décrite par excès de points d’appui

dans l’emboiture de la prothèse ou autres type de douleurs que ce soit mécanique (lors

contraction musculaire par exemple) ou inflammatoire. Quant aux membres supérieurs,

une légère douleur de type arthrosique est perçue au niveau des épaules et des poignets

(principalement du coté droit), coté à 20/100 à l’EVA lors de la déambulation dans les

barres parallèles.

Examen articulaire :

L’examen est passif et comparatif au coté non amputé.

Concernant les mesures des mobilités (cf tablaeau 2 annexe 2 et annex 3), il montre que

certaines sont limitées :

-flessum de genou gauche de 10°,

-flessum de hanche gauche de 10°,

mais ces limitations de mobilités sont dues à des hypo-extensibilités musculaires ceci justifié

par arrêt mou et élastique, par l’augmentation des amplitudes lors de l’étirement de certains

muscles, ainsi qu’ en mettant les muscles hypo-extensibles bi-articulaires en position de

détente au niveau de l’articulation testé en diminuant sa tension au niveau de son autre

insertion articulaire, ce qui est le cas ici pour les muscles ischio-jambiers [(ceci ne pouvant

8

être fait avec des muscles mono-articulaire comme par exemple le muscle psoas, qui ici étant

hypo-extensible limite l’extension de hanche gauche où sensation de tiraillement de Mr R. en

fin d’amplitude, de plus des mouvements d’antéversion du bassin et de lordose lombaire

accompagnent les derniers degrés d’extension de hanche (ceci réductible à l’étirement)].

De plus, ces limitations de mobilités d’origine musculaire ont certainement entrainé un

enraidissement de la hanche et du genou gauches par rétractions capsulo-ligamentaires.

Certaines déformations et limitations sont observées au niveau du pied droit :

-hallux-valgus droit mesuré à 35°,

- 5ème

orteil droit en « marteau » : hyper-extension de la méta-tarso-

phalangienne, hyper-flexion des inter-phalangiennes.

D’ où une mauvaise adaptation de la plante du pied droit au sol, ce qui aura des conséquences

dans le maintien postural en charge.

Examen musculaire :

Qualitatif :

Il existe une amyotrophie des membres inférieurs chez Mr R. mais les mesures de la

circonférence ou du volume du moignon ne permettent pas d’évaluer correctement

l’amyotrophie. Lors de la chirurgie, certains muscles sont sectionnés et parfois réinsérés dans

une position non anatomique. Concernant les muscles du moignon, ils sont dépourvus de

toute action sur une quelconque articulation, ne possédant plus qu’une seule insertion et sont

partiellement privés de leur innervation, entrainant à leur atrophie, ainsi que d’une infiltration

graisseuse. Tous les muscles du moignon diminuent pendant les six premières semaines entre

10% et 15%. Ensuite, l’évolution diffère selon les muscles : certains dégénère moins

rapidement, voire augmente de volume, que d’autres, ceci serait liée à une modification de

leur schéma d’activation, du changement d’activité et donc de rôle de certains muscles dans le

maintien postural et lors de la marche. Par exemple, le compartiment latéral jambier subit une

augmentation de volume contrairement aux muscles du compartiment interne qui s’atrophie.

Ceci s’explique par une différence d’activité des muscles lors du maintien de l’emboiture de

la prothèse, où le rôle des muscles du compartiment latéral est plus important. De plus au

niveau des muscles de la cuisse, l’atrophie n’est pas homogène : elle est plus présente sur la

loge antérieure que la loge postérieure. Les ischio-jambiers seraient protégés par leurs

nouvelles fonctions : compensation des gastrocnémiens pour la flexion (augmentation de la

flexion de genou au moment du passage du pas, rendu plus difficile par l’absence de releveurs

du pied) et le contrôle du genou et aide à la propulsion.

Il faut savoir que la réduction de la masse musculaire s’accompagne d’une infiltration

graisseuse prédominant sur les muscles les plus atrophiés, ceci influencé par une insuffisance

artérielle, la section de l’insertion distale du muscle, l’immobilisation, l’âge et l’activité

physique [17].

Par ces modifications d’activités et l’amyotrophie plus marqué pour certains muscles,

ceci modifiant le ratio muscles agonistes/antagonistes, des hypo-extensibilités vont être

retrouvé engendrant des attitudes vicieuses : hypo-extensiblités des ischio-jambiers gauche

9

entrainant un flessum de genou à 10°, ceci renforcé par la position assise au fauteuil roulant,

d’où la mise place d’un repose-moignon.

De plus, une hypo-extensibilité est retrouvée au niveau du psoas gauche entrainant un flessum

de hanche gauche, ainsi qu’au niveau du muscle droit fémoral limitant la flexion de genou

gauche. Ceci expliqué par une position assise adopté au fauteuil roulant et maintenu tout au

long de la journée, sauf lors de la rééducation (2 h /jour), et en conséquence de compensations

misent en place au niveau de la hanche gauche pour compenser le flessum de genou gauche.

Quantitatif :

L’amyotrophie est directement responsable d’une diminution de la force musculaire.

De plus, il y a des changements d’activation des muscles restant après l’amputation, ils

doivent compenser l’absence de certains muscles ; et en plus de leur fonction première dans la

marche (propulsion et absorption d’énergie), les muscles assurent un rôle de maintient de

l’emboiture [17].

L’évaluation de la force musculaire du membre inférieur amputé est faite par une

échelle inspirée du Testing de Daniels, par fonction et non en analytique (cf. tableau 4). Le

testing par groupe musculaire montre des déficits de force, néanmoins la musculature est

fonctionnelle. La faiblesse musculaire est plus marquée sur le quadriceps que les ischio-

jambiers du coté amputé. Les muscles abducteurs, adducteurs et rotateurs de hanche gauche

présentent un léger déficit de force.

De plus, concernant le membre inférieur droit, il est aussi testé de façon plus fonctionnelle :

en décharge, il est testé la triple flexion, la triple extension qui sont fonctionnelles. En charge,

on observe le soutien postural par les chaines antigravitaires sur le membre inférieur gauche

(en unipodal) entre les barres parallèles avec léger appui des membres supérieurs sur les

barres pour pallier au déficit d’équilibre.

Au niveau des membres supérieurs, la force musculaire semble satisfaisante pour le

béquillage et les transferts. En effet, un test sous forme de « push up » est réalisé et validé (le

patient décolle le bassin de la table), signe que les groupes musculaires nécessaires pour le

béquillage, tels les triceps brachiaux, les grands dorsaux, etc., sont fonctionnels.

Examen de la sensibilité :

L’examen est réalisé dans un environnement calme, avec la suppression de toute

possibilité de contrôle visuel.

Les sensibilités superficielles (tactile déplacé et non déplacé, discriminative tactile,…)

et profonde (proprioception, kinesthésie, …) sont testées. Le tact non déplacé est testé à

l’aide d’un coton-tige, un repère sur le moignon permet de mesurer l’écart entre la

sollicitation initiale et la localisation donnée par le patient les yeux fermés. Ce dernier est de 1

cm au maximum après trois essais, et celui-ci est similaire au membre controlatéral. Le tact

déplacé est testé en utilisant le coton-tige également, le patient décrit précisément la

trajectoire ressentie avec son index les yeux fermés, aucune erreur n’est commise.

La sensibilité discriminative est testée en plaçant deux appuis dans le but de rechercher la plus

petite distance séparant deux stimulations simultanées localisées et perçus séparément. Le

patient décrit deux points distincts à partir de 4 cm contre 3,5 cm du côté gauche. Le test du «

10

pique touche » est réalisé en utilisant une pointe de stylo et le coton-tige, sur dix stimulations

le patient n’a commis aucune erreur. L’examen de la sensibilité cutanée ne révèle donc

aucune anomalie.

Le sens de la position des articulations de son membre est évalué par le test en miroir.

Les résultats ne révèlent aucun trouble, le patient positionne son genou et sa hanche dans la

même angulation que le membre controlatéral. Le sens du mouvement est ensuite testé en

mobilisant passivement le membre, les yeux fermés, le patient doit décrire dans quel secteur

articulaire est son membre et dans quel sens il bouge. Cinq répétitions sur chaque articulation

sont réalisées sans que le patient ne fasse de fautes. La sensibilité proprioceptive n’est donc

pas déficitaire.

Examen de l’équilibre :

On sait que les muscles, les articulations et l’espace cutanée sont riches en récepteurs

sensoriels proprioceptifs importants pour le contrôle de la posture. L’équilibre fait intervenir

les systèmes visuel, proprioceptif et vestibulaire principalement. L’amputation privant la

personne amputée d’une partie de son squelette et des tissus mous, va entrainer des

modifications biomécaniques et neurosensorielle qui vont perturber le mécanisme de contrôle

postural [12]. Pour assurer un meilleur contrôle de l’équilibre, le patient amputé accroit la

part du contrôle visuel [17] pour tendre à compenser la perte des muscles, articulations et

espace cutanée donc de leurs récepteurs suite à l’amputation.

De plus, dans le cas de Mr R. les troubles de l’équilibre sont dut aussi à la présence

d’un pied diabétique présentant des déformations par enraidissement des orteils entrainant une

mauvaise adaptation plantaire au sol. Ceci est renforcé par un mauvais chaussage, Mr R. n’a

qu’une paire de chaussure présentant des usures au niveau des semelles d’où un renforcement

des mauvais appuis au sol.

Concernant l’équilibre assis :

Il est testé à l’aide de l’échelle EPA (équilibre postural assis), Ce test permet

d’observer les réactions d’équilibrations qui sont : réaction de freinage, réaction balancier et

réaction parachute. Ces tests sont réalisés avec yeux ouverts puis yeux fermés. Mr R. présente

un équilibre assis de niveau 4 sur une échelle allant du niveau 0 au niveau 4, où le niveau 4 est

défini en ayant un « équilibre assis maintenu sans appui postérieur lors des poussées

déséquilibrantes et lors des mouvements du tronc, des membres supérieurs et de la tête » (cf

annexe 4). Lors des tests yeux fermés, une légère oscillation autour du centre gravité et un

temps d’équilibration légèrement augmenté sont observés.

L’équilibre en charge avec la prothèse :

Lors de la station statique en charge, Mr R. présente des oscillations autour du centre

de gravité amplifiées par la fermeture des yeux avec mise en charge plus importante sur le

membre inférieur droit ( répartition des appuis : 62,5% sur le membre inférieur droit et 37,5%

sur le membre protèsé, évalué à l’aide de deux balances) et un polygone de sustentation de

11

largeur d’épaules pour tendre à s’équilibrer, avec un EPD (Equilibre postural debout) de

niveau 2 (cf annexe 4).

Concernant les tests des réactions d’équilibrations, elles ont réalisés, yeux ouverts,

devant un plan de Bobath en prévention de chute. Les tests sont réalisés en laissant Mr R.

dans sa position naturelle en station debout. Pour commencer, il est testé les réactions de

freinage (déstabilisations extrinsèques) : on provoque un déséquilibre par petites poussées soit

dans une direction antéro-postérieure (poussée au niveau sternal), soit dans une direction

postéro-antérieur (poussée au niveau inter-scapulaire), soit dans une direction latérale

(poussée au niveau du moignon d’épaule). Mr R. réagit à ces perturbations en mettant en

place des stratégies de hanche avec balancement des membres supérieurs (élévation antérieure

dans le plan de la scapula principalement), avec une légère oscillation du centre de gravité

avant de s’équilibrer, toujours en ayant une mise en charge plus importante sur le membre

inférieur droit.

Ensuite, les réactions balanciers (déstabilisations intrinsèques) sont testées : Mr R. est

placé devant et dos à la table de Bobath. Par exemple, il est demandé à Mr R. de venir attraper

ou toucher un objet placé a droite de lui à différentes distances, à une hauteur comprise entre

son bassin et le haut de son crâne, placé dans un plan frontal, avec son membre supérieur

droit. Lors d’une réaction balancier dite normale, la stratégie adoptée, où plus l’objet est

éloigné de la personne, est d’augmenter la charge sur le membre inférieur homolatéral(en

appui unipodal statique) avec un balancement des membres inférieur et supérieur

controlatéraux pour tendre à s’équilibrer tout en plaçant le centre de gravité sur le membre

inférieur en appui au sol, puis un retour à l’équilibre de départ bipodal. Lorsqu’ il est demandé

à Mr R. de venir chercher ou toucher l’objet placé à droite, l’appui unipodal sur le membre

inférieur droit et les mouvements balanciers des membres controlatéraux se passent

correctement et n’engendrent pas de troubles d’équilibration. Au contraire, le test n’est pas

réalisable du côté gauche où l’appui unipodal sur la prothèse n’est pas faisable du fait que dès

l’augmentation de la mise en charge sur la prothèse une chute sur le plan de Bobath a lieu.

Ceci expliqué par un déficit musculaire, une diminution de la proprioception et de la

somesthésie cutanée à gauche.

Lors du test des réactions parachutes (déstabilisations extrinsèques), Mr R. est placé

face à une table de Bobath, le thérapeute est placé en arrière de Mr R.. Lors de poussées au

niveau postérieur du tronc, il montre une ébauche de stratégie de pas mais est obligé de se

rattraper avec ses membres supérieurs à la table de bobath mis face à lui pour éviter la chute,

dut au fait que lors de la mise en place de la stratégie de pas Mr R. avance son membre

inférieur prothèsé ce qui tend à le faire chuter par une non incorporation de la prothèse dans le

schéma corporel d’où une mauvaise répartition des appuis sur les deux membres inférieurs, et

par manque de stabilisation postural lorsque le centre de gravité est augmenté sur le membre

prothèsé.

Après avoir testé ces réactions d’équilibration, des tests plus globaux et fonctionnels

sont effectués dans l’évaluation des risques de chute. L’équilibre est évalué dans un premier

temps avec l’échelle d’équilibre de Berg où un score de 26 sur 56 [19]. Cette échelle évalue la

performance d’un sujet à travers une série de quatorze épreuves qui simulent les activités de la

vie quotidienne. La performance du sujet consiste à maintenir la position, ou l’équilibre,

pendant une série de mouvements. Les épreuves ont une difficulté croissante qui est obtenue

12

via : la diminution de la base de support et les déplacements du corps à la limite de la base de

support. À travers ce test, on évalue donc l’équilibre « fonctionnel » ou semi-dynamique.

L’épreuve se déroule selon 14 items Puis le test de Tinetti (partie équilibre) [20] est effectué,

le score est de 7 sur 16. Il en ressort de réels troubles d’équilibration avec une importante

visio-dépendance avec des déficits des autres entrées sensorielles, de plus les troubles sont

majorés lors de l’équilibration dynamique.

Examen cardio-respiratoire et cardio-vasculaire :

Mr R. ne présente pas plaintes cardio-respiratoire à type de dyspnée ou de douleurs

angineuses, il n’a pas de signe d’insuffisance cardiaque.

Il présente une fréquence cardiaque de repos à 56 battements par minute (bpm) et une

tension artérielle à 13/6. Les pouls fémoraux droit et gauche sont perçus, ainsi qu’au niveau

poplités, cependant le pouls pédieux droit n’est pas perçu signe d’un stade 1 sur la

classification de Leriche et Fontaine.

Au niveau respiratoire, sa ventilation au repos est normale, plus de type thoracique, et

sa fréquence respiratoire est de 17 cycles par minutes.

Aucune épreuve d’effort n’a été réalisée, le seuil ventilatoire et la fréquence cardiaque

maximale ne sont pas connus. Un test de marche de 6 minutes a été réalisé. Ce test a pour but

d’évaluer la tolérance et la capacité fonctionnelle à l’effort, ce dernier proche de la vie

quotidienne [21],[22]. Il est décidé avec la masseur-kinésithérapeute référente que le test

serait réalisé à l’aide d’un déambulateur pour compenser les troubles d’équilibration de Mr R..

Au départ, la dyspnée est à 0/100 sur l’EVA la fréquence cardiaque est de 56 bpm et la

saturation en oxygène est à 96%. Les mesures de la saturation en oxygène et la fréquence

cardiaque sont prises à chaque minute lors du test, et trois fois pendant trois minutes après le

test pour observer la récupération après l’effort, ceci grâce à un oxymètre pulsatile avec

capteur digital placé au niveau de la pulpe de l’index. Lors du test, la fréquence cardiaque

varie entre 56 et 73 bpm, et la saturation en oxygène varie entre 91 et 98%. La dyspnée à

l’arrivée est de 20/100 à l’EVA. Mr R. ne présente aucunes douleurs thoraciques, de dyspnée

d’effort importante, de crampes musculaires, de sueurs, …. La distance parcourue est de 208

mètres lors de ce test pour une valeur théorique attendue de 359 mètres pour un homme de 72

ans, de 64KG et de 1,70 mètre. Ceci due aux troubles de l’équilibre et la non incorporation de

la prothèse jouant sur la vitesse de réalisation de la marche.

Cependant, Mr R. présente des facteurs de risques et des antécédents cardio-

vasculaires dut principalement à l’artériopathie diabétique et au vieillissement de l’organisme

de ce dernier, donc il faudra être vigilant aux moindres signes de troubles cardio-vasculaire et

cardio-respiratoire.

13

Examen psychologique et cognitif :

Aucun trouble cognitif n’est retrouvé. Il ne ressent pas le besoin d’un soutien

psychologique. Il présente juste quelques appréhensions concernant l’évolution avec

l’appareillage comme par exemple le fait de monter ou descendre des escaliers ou une pente,

influencé par l’observation de ses troubles d’équilibration. De plus, il semble être un peu

déstabilisé par la sensation d’avoir, de ressentir son membre amputé par moment.

Cependant, le moral est bon, il semble avoir accepté l’amputation et est très

enthousiaste vis-à-vis de sa prothèse. Il exprime une motivation importante concernant la

récupération d’une certaine autonomie afin de pouvoir rentrer chez lui au plus vite d’où une

bonne implication lors des séances de rééducation.

4.2 Limitations d’activités :

L’autonomie est acquise dans les activités de la vie quotidienne : toilette, habillage,

alimentation. Concernant les transferts que ce soit en chambre ou en salle de rééducation, il

n’a aucune difficulté à les effectuer seul, tout en étant sécuritaire. Lors des transferts, la mise

en charge se fait sur le membre inférieur non amputé. Un test d’appui uni-podal sur le

membre inférieur droit est effectué, et est supérieur à 15 secondes et sans troubles

d’équilibration, ce qui signe une bonne tenue de la position lors des transferts.

Les déplacements se font en fauteuil roulant hors séances de masso-kinésithérapie, il

vient seul en salle de rééducation. Il est appareillé pour le moment que lors des séances de

rééducation.

Toutes les notions concernant le chaussage et l’hygiène de la prothèse sont en cours

d’acquisition. L’éducation sur le fonctionnement, le chaussage de la prothèse ainsi que sur

l’hygiène du moignon et des composants de la prothèse sont faites au près du patient (en salle

de rééducation et en chambre) mais aussi au près des aides-soignantes et infirmières ayant une

relation thérapeutique avec Mr R..

L’analyse de la marche est effectuée dans un premier temps entre les barres parallèles.

Lors de la phase d’appui sur le membre inférieur gauche, des déséquilibrations sont observés

justifiant un maintient par les membres supérieurs au niveau des barres parallèles pour éviter

une possible chute. Ceci entrainant une esquive d’appui sur le membre inférieur gauche étant

à l’origine d’une boiterie dont résulte une altération de la longueur et de la hauteur du pas

droit. De plus, un balancement de la cuisse gauche est observé lors du demi-pas antérieur lors

de la phase oscillante, ainsi qu’une augmentation de la flexion de hanche et de genou gauches

pour palier au manque de flexion dorsale du pied prothètique non-articulé, ayant pour

conséquences des altérations du déroulement du pas. De plus, la présence du flessum de

genou gauche ne permet pas un verrouillage actif du genou lors de l’attaque du talon au sol et

de la fin du demi-pas postérieur (lors de la phase d’appui), entrainant une compensation en

antéposition du tronc augmentant la flexion de hanche, correspondant à une boiterie en

salutation. Ceci décrit une appréhension à mettre tout son poids sur la prothèse, ce manque de

confiance dût à une altération de la perception des appuis liée à un manque de sensibilité

cutanée du moignon et une non-incorporation de la prothèse dans le schéma corporel. Ces

14

défauts de marche sont aussi observés lors du test de Tinetti [20] dans sa partie spécifique à la

marche effectué à l’aide d’un déambulateur. Le score obtenu est de 6/12 justifiant une

marche déficitaire avec des troubles de l’équilibration. Il est donc décidé par la suite, que Mr

R. ne pourra être appareillé que lors des séances de rééducation, de plus la marche sera

rééduqué soit entre les barres parallèles soit à l’aide d’un déambulateur pour le moment.

De plus, le test de marche de 6 minutes montre une déambulation lente mais sans

fatigue décrite.

4.3 Restriction de participation :

Mr R. étant en hospitalisation complète pour un temps encore indéterminé, il est donc éloigné

de son domicile ainsi que son environnement social et de ses loisirs. De plus, vivant seul,

l’entretien de son logement et de son jardin ne peut être fait.

5 Elaboration du Bilan-Diagnostic-Kinésithérapique

5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique :

Mr R., 72 ans, actuellement à la retraite, a été amputé le 02/08/2011 au niveau du 1/3

supérieur tibial de son membre inférieur gauche, conséquence de l’évolution de son

artériopathie diabétique. Suite à cette amputation, il est en hospitalisation complète, à partir de

J+10 post-opératoire, au centre de rééducation et de réadaptation de Sancellemoz. Etant à

J+45 post-opératoire, il est pris en charge pour la phase d’appareillage provisoire.

Etant hospitalisé, le patient ne peut rentrer à son domicile et donc effectuer ses loisirs,

ainsi que de s’occuper de l’entretien de sa maison, vivant seul. Ceci est dut aux conséquences

de l’amputation engendrant des troubles majeures de l’équilibre que ce soit en statique et en

dynamique. Il est observé des troubles du schéma corporel avec une mise en appui spontanée

plus importante sur le membre inférieur droit. De plus, il est noté que l’équilibre est visio-

dépendant, les troubles d’équilibration augmentant lorsque l’entrée visuelle ou vestibulaire

sont shuntées. D’autre part, la mise en charge sur le membre inférieur prothèsé, jusqu’à

l’unipodal, n’est pas réalisable sans appui au niveau des membres supérieurs. De plus, lors de

la marche, ne pouvant être effectué que soit entre les parallèles soit avec un déambulateur

avec une surveillance, pour éviter perte d’équilibre et chute, des modifications des différents

paramètres sont observés dont la diminution de la phase d’appui sur le membre prothèsé, un

déroulement du pas non physiologique du fait de la présence d’un pied prothètique gauche

non-articulé. Ceci caractérisé par une esquive d’appui à gauche ainsi qu’une augmentation de

flexion de genou gauche et une boiterie en salutation pour compenser le manque de releveurs

du pied à gauche.

15

Ces différents troubles observés résultent de l’amputation et des répercussions de la

pathologie diabète. Dans un premier temps, la section tibiale a entrainé la suppression de

nombreuses afférences sensitives et sensorielles (articulations, muscles, espace cutanée, sole

plantaire,..) riche en récepteurs importants dans le contrôle postural. D’autre part, le geste

chirurgical a entrainé des modifications anatomiques dont la perte de l’insertion distale ou la

réimplantation non anatomique de certains muscles au niveau du moignon, ceci engendrant

une amyotrophie et donc une faiblesse musculaire de certains muscles, aussi responsable

d’une diminution du soutien postural par les chaines musculaires antigravitaires. Ceci est

principalement retrouvé au niveau des muscles abducteurs de hanche gauche ainsi que les

extenseurs de genou gauche. Cette amyotrophie et cette faiblesse musculaire sont aussi dues à

une diminution des activités post-opératoire. Ces différentes perturbations sont renforcées par

les conséquences de la pathologie diabétique dont une rétinopathie ainsi que la présence d’un

pied diabétique ayant des déformations articulaires et musculaires ne permettant pas une

répartition des appuis plantaires au sol. Les troubles de l’équilibre sont aussi influencés par le

vieillissement physiologique des différentes structures et organes dont le vieillissement des

différentes entrées sensorielles régulant l’équilibre ainsi que le vieillissement des structures

musculaires. D’autre part, l’état des chaussures de ne permet pas la meilleure adaptation au

sol induit par les déformations au niveau des semelles plantaires, ayant donc un rôle dans

l’instabilité posturale. Cependant, il est autonome dans les activités de la vie quotidienne, et

réalise ses transferts seul et en sécurité.

Il est retrouvé la présence de flessums de hanche et genou gauches, de 10° chacun,

résultant d’hypoextensibilités des muscles poas et ischio-jambiers gauche principalement.

Ceci en conséquences d’une position maintenue au fauteuil-roulant au cours des journées

depuis l’amputation. De plus, l’acte chirurgical a engendré des modifications du schéma

d’activation de certains muscles, dont les ischio-jambiers qui assument, en plus de leur rôle

physiologique, la propulsion, lors de la marche, en l’absence du triceps sural ainsi qu’en

suppléant l’action des releveurs du pied gauche en augmentant la flexion de genou gauche.

Cette augmentation d’activité des ischio-jambiers et la faiblesse musculaire observé au niveau

du quadriceps gauche majore le flessum de genou gauche.

Suite à l’amputation il est décrit une sensation de membre inférieur fantôme fluctuant

provoquant par moment quelques douleurs de faible intensité non préjudiciables pour le port

de la prothèse.

Mr R. ne présente pas de désadaptation cardiorespiratoire à l’effort notable, ce qui est

généralement retrouvé chez ce type de patient dut à la pathologie sous-jacente ainsi qu’au

vieillissement physiologique de l’organisme et à un manque d’activités pré-opératoire.

Concernant le volume du moignon, dépendant de l’œdème, de l’amyotrophie et de

l’infiltration graisseuse post-opératoires, une mesure circonférentielle spécifique de

l’amyotrophie ou de l’œdème n’est pas réellement précise. Ce dernier est en constante

variation, il varie avec le temps et les activités physiques. Cependant, il est important de

surveiller les variations de volume du moignon : hausse ou baisse importante du volume

peuvent générer des lésions cutanées et des mauvaises adaptations de la prothèse par

modification des zones de contact, donc pouvant entrainer blessures, douleur et des

retentissements sur la marche. Dans certains cas, au delà du port de deux bonnets (mis par-

16

dessus le gel en copolymère qui, sans bonnet, est entre moignon et emboiture de la prothèse),

l’emboiture doit être refaite [17].

Concernant la prothèse, il a été décidé avec le médecin et la prothésiste, pour le début

de la rééducation à l’appareillage, qu’elle ne soit utilisée et porté que lors des séances de

rééducation. Ceci expliqué par des troubles évidents de l’équilibre en lien avec un manque de

stabilité posturale suite à l’amputation, et donc un non-apprentissage pour le moment du

nouveau schéma corporel induit par cette dernière, ainsi que des conséquences du diabète

(troubles visuels principalement).

5.2 Objectifs thérapeutiques :

Mr R. souhaite une bonne acquisition de sa prothèse lui permettant de marcher sans

cannes dans le but de rentrer chez lui, et donc pouvoir entretenir sa maison, se promener ainsi

que de retrouver ses amis.

Le but final de la rééducation va donc être de retrouver une marche appareillée la plus

fonctionnelle possible pour un retour à domicile le plus autonome possible. Mais cet objectif

va dépendre de différentes phases à acquérir et à valider lors de la prise en charge rééducative.

Dans un premier temps, il va falloir stabiliser au mieux le volume du moignon tout en

luttant contre l’œdème dans le but de modeler le moignon pour permettre une bonne

adaptation moignon/emboiture. En parallèle, le syndrome de membre fantôme sera pris en

charge pour supprimer sensations et douleurs fluctuantes induit par ce syndrome. D’autre part,

il faudra lutter contres les attitudes vicieuses en réduisant les flessums de hanche et genou

gauches, tout en entretenant les amplitudes articulaires restantes. De plus, un travail de

renforcement musculaire sera effectué sur tous les groupes musculaires des membres

inférieurs pour améliorer le soutien postural, tout en privilégiant le travail du muscle

quadriceps, ainsi que les extenseurs et abducteurs de hanche gauche dans le but de

rééquilibrer les chaines antérieure/postérieure et latérale/médiale gauches que ce soit en

extensibilité et en force, tonicité et endurance musculaires.

Un réentrainement à l’effort (aérobie et intermittent) sera mis en place ayant plusieurs

objectifs. Il aura pour but de lutter et prévenir les différents troubles de l’artériopathie

diabétique en améliorant la circulation artérielle en développant la circulation collatérale, en

diminuant la viscosité sanguine et plasmatique et en diminuant l’agrégation des globules

rouges, en améliorant la capacité d’utilisation de l’oxygène, ayant donc ces conséquences

positives au niveau du moignon, du membre inférieur controlatéral ainsi que du système

cardio-vasculaire. De plus, il permettra un meilleur équilibre entre les capacités énergétiques

de Mr R. et les dépenses énergétiques de la marche appareillée qui est plus couteuse chez ce

type de patient amputé de membre inférieur du fait du remaniement anatomique dut à la

chirurgie ainsi que des fragilités cardiaques présentes.

Par ailleurs, il sera entrepris un apprentissage du chaussage et déchaussage de l’unité

prothétique dans son ensemble. De plus, une éducation concernant l’hygiène, dont le

nettoyage et la surveillance de la prothèse ainsi que du moignon, sera effectuée dans le but

17

d’une bonne incorporation de la prothèse, ainsi que pour éviter toutes usures au niveau de la

prothèse et lésions cutanées et trophiques au niveau du moignon.

Un apprentissage de l’équilibre appareillé, que ce soit en statique ou en dynamique,

sera débuté dans le but de retrouver un équilibre le plus sure possible sans risque de chute, et

lui permettant de ne pas être dépendant d’une quelconque aide technique, tout en ayant une

incorporation totale de sa prothèse dans son schéma corporel. En parallèle, retrouver une

marche appareillé la plus efficiente et physiologique possible, sans risque de chute, sécurisée,

s’adaptant à différentes perturbations du monde extérieur, sans boiterie, …, sera un objectif

prépondérant. Cet apprentissage débutera avec aides techniques, sur terrain plat pour finir

sans aides techniques et sur terrain varié, et dont les différents paramètres du déroulement de

la marche seront corrigés. Une marche efficiente dépend aussi d’une bonne adaptation et des

réglages corrects des différents constituants de la prothèse, d’où une prise en charge en lien

étroit avec l’orthoprothésiste.

5.3 Moyens et mode prise en charge rééducative :

Lors de ce stage au Centre de Rééducation et de réadaptation de Sancellmoz, la

rééducation des patients se faisait quotidiennement, et chaque patient suivit par un stagiaire

était pris en charge deux fois par jour, une fois par le masso-kinésithérapeute référent et une

fois par le stagiaire.

Concernant la prise en charge de Mr R., la prise en charge masso-kinésithérapique se

fera en lien étroit avec l’orthoprothésiste. De plus, il a été décidé avec la masseur-

kinésithérapeute référente, du fait de l’intérêt et des interrogations vis-à-vis de l’équilibre et

des troubles engendrés par l’amputation suite à l’artériopathie diabétique, qu’elle s’occuperait

de la rééducation attachée à l’œdème, au syndrome de membre fantôme, aux attitudes

vicieuses, aux déficits musculaires et entretien articulaire, ainsi que la marche qui sera un

versant appliqué au deux prises en charge quotidienne. Quant à la prise en charge rééducative

décrite, elle sera centrée plus spécifiquement sur la rééducation des différents troubles de

l’équilibre (troubles sensitifs et sensoriels, troubles posturaux, …) et de la marche, ainsi que

toute l’apprentissage concernant le chaussage de la prothèse et l’hygiène à adopter vis-à-vis

de la prothèse et du moignon.

En parallèle, Mr R. vient avant chaque séance quotidienne pour effectuer un

réentrainement à l’effort à partir d’un cycloergométre, où travail musculaire des membres

supérieurs ainsi que la réadaptation cardio-vasculaire à l’effort, ainsi qu’un travail sur le

membre fantôme à l’aide d’un miroir quadrillé vertical (miroirthérapie). Ces deux exercices

ayant fait, au préalable, l’objet d’un apprentissage et d’une autonomisation, effectué par la

masseur-kinésithérapeute référente avant mon arrivée, que ce soit dans leurs réalisations mais

aussi dans leurs intérêts.

18

6 Traitements masso-kinésithérapiques :

6.1 Principes de prise en charge :

Respect de l’état général du patient et de sa fatigabilité compte tenu de son âge et de sa

pathologie.

Vérifier l’état cutané avant et après la pose des prothèses à la recherche de rougeurs

éventuelles montrant une zone d’appui trop importante au niveau du moignon

Prendre garde aux variations de volume des moignons qui pourraient provoquer des

conflits dans l’emboîture.

Surveiller l’apprentissage du chaussage et entretien de la prothèse dans le but d’une

autonomie.

Vérifier la présence des pouls distaux en début et fin de séance (d’autant plus que le

patient est artéritique)

Privilégier le travail dynamique intermittent au travail statique prolongé qui a tendance à

comprimer le réseau vasculaire artériel et aggraver l’ischémie provoquée par l’artérite.

Pas de mise en posture qui a tendance à mettre en tension l’aponévrose ce qui écrase le

muscle et gêne la circulation artérielle.

Etre vigilant aux troubles de l’équilibre de Mr R, et lui faire prendre conscience de son

nouveau schéma postural et moteur.

Etre progressif dans la rééducation et coordonner cette dernière avec l’équipe

pluridisciplinaire.

Redonner confiance au patient et éviter de le mettre en échec, tout en étant à son écoute.

6.2 Descriptif de la prothèse de Mr R. : [23], [24], [25]

Le but d’une prothèse pour un amputé de membre inférieur est de

restituer l’intégrité anatomique en substituant au segment manquant

tout en corrigeant certaines déviations anatomiques secondaire au

déséquilibre musculaire post-chirurgical. De plus, elle tend à rétablir

les fonctions de l’appareil locomoteur en position érigée au niveau

des équilibres statiques et dynamiques.

Mr R. possède un appareillage provisoire tibial (figure 6). La

prothèse provisoire sert d’étude et d’approche dans le but de préparer

à l’appareillage définitif. Il peut y avoir plusieurs emboitures en

attendant la stabilisation du moignon en période post-chirurgicale.

La prothèse est composée d’une emboiture (E sur figure 6),

une tige métallique intermédiaire appelée tubulure (T sur figure

6) reliant l’emboiture et le pied prothétique.

Figure 6 : Prothèse

provisoire de Mr R.

19

L’emboiture est de type contact qui permet une répartition optimale des pressions sur toute la

surface du moignon. Elle respecte donc les volumes du moignon avec un contact total. Il y a

une interface entre le moignon et l’emboiture qui est manchon en gel

de copolymère (figure 7) qui s’adapte à la morphologie du moignon.

Le maintien de la prothèse est réalisé par la création d’un vide relatif

obtenu entre le moignon et l’emboîture par une genouillère en silicone

(G sur figure 6) empêchant toute entrée d’air à la partie supérieure de

l’emboîture. L’air existant à l’interface est évacué par une valve

unidirectionnelle située au fond de l’emboîture. Le contact total

permet également de procurer une extéroception et une proprioception

optimale [26] en procurant aux patients la sensation de continuité

entre le moignon et la prothèse et une grande surface d’appui facilite

le contrôle de la prothèse.

Le pied prothétique est un pied SACH (figure

8) non articulé. Ce type de pied prothétique

est léger et solide, mais ne permet pas une

marche dite physiologique (absence du déroulement du pas) d’où une

absence d’adaptation à différents sols (réguliers ou non, en déclive ou

non,..), de plus, il entraine un surcout énergétique par rapport aux

pieds propulsifs ainsi qu’une absence d’amortissement.

Un jersey est placé sur le pied prothétique pour éviter toutes

usures de ce dernier dans la chaussure.

Concernant le réglage, il dépend de la présence ou non d’un flessum de genou ainsi que de

l’état de la chaussure et de son adaptation au sol. Les réglages (translation, angulation,…) se

font au niveau de la jonction emboiture/tige métallique et au niveau de la jonction tige

métallique/pied prothétique. Les réglages se font en charge avec la chaussure mise sur le pied

prothétique pour être dans les conditions de vie de tous les jours. L’axe de la prothèse doit

être perpendiculaire au pied prothétique et la chaussure doit avoir une répartition optimale de

ses appuis au sol en fonction de la présence d’usure ou pas des semelles interne et externe. Un

mauvais alignement de la prothèse serait à l’origine d’une distribution anormale de la pression

à l’intérieur du manchon et donc un facteur contributif d’atteintes cutanée et des tissus mous

[28] ainsi qu’à la favorisation des troubles de l’équilibre par modification du schéma postural

par une répartition anormale des appuis.

Lors des rendez-vous avec l’orthoprothèsiste (une fois toutes les trois semaines), des

réglages sont faits pour corriger les nouvelles modifications corporelles résultant de la

rééducation (diminution des flessums, modification schéma postural, …) et influant sur

l’efficacité de l’appareillage.

6.3 Education du patient à la prothèse : [29]

L’éducation à la prothèse, concernant l’hygiène du moignon et de la prothèse ainsi que

le chaussage de la prothèse, a pour but de rendre autonome Mr R. sur la surveillance et

Figure 7 :

Gel de copolymère

Figure 8 : Pied SACH

20

intégration de l’ensemble moignon/prothèse lors de son retour à domicile pour éviter tous

troubles cutanés et majoration des troubles de l’équilibre. De plus, la répétition de ces

apprentissages et l’observation de leurs réalisations sont nécessaires du fait de la présence de

troubles visuelles et sensitives résultant de la pathologie diabétique.

L’enjeu est important puisque la qualité de la mise en place de la prothèse est

déterminante pour le résultat fonctionnel : sécurité lors de la marche, tolérance pour le

moignon. Il faut « laisser faire » le patient ou « faire faire » au patient, en veillant à apporter

les encouragements, les conseils et l’aide nécessaire pour éviter les situations de mise en

échec.

Dans un premier temps, des affiches explicatives (cf annexe 5) de l’hygiène du

complexe moignon/prothèse et du bon chaussage de la prothèse sont mises en place dans la

chambre de Mr R.. Ceci à l’attention de Mr R., bien évidemment, mais aussi pour les aides-

soignantes et les infirmières pour avoir une surveillance pluriquotidienne.

Dans un second temps, lors du début de chaque séance de rééducation, l’apprentissage

de l’hygiène du moignon et des éléments constitutifs de la prothèse ainsi que le bon chaussage

de la prothèse sont effectués dans le but d’une mémorisation et d’une automatisation.

Hygiène du moignon et des éléments de la prothèse :

L’état cutané doit être vérifié tous les jours, sur tout le pourtour du moignon à l’aide

d’un miroir si cela est nécessaire. Si des irritations apparaissent le patient doit les surveiller et

consulter son médecin si celles-ci persistent.

Le moignon doit être nettoyé quotidiennement à l’eau et au savon. Puis il faut bien le

sécher en tamponnant avec une serviette afin de ne pas l’irriter.

Le manchon doit être lavé après chaque utilisation, le savonnage s’effectue à la main

à l’aide d’un savon non irritant (savon de Marseille), puis le manchon doit être rincé à l’eau et

mis à sécher sur son support, loin d’une source de chaleur qui pourrait le déformer.

Avant de chausser la prothèse ; il faut vérifier qu’aucun objet ne soit présent dans

l’emboîture.

Chaussage de la prothèse et de ses éléments :

Un bon chaussage a pour but une meilleure adaptation/positionnement prothèse-

moignon pour avoir le meilleur équilibre possible et éviter toutes blessures cutanées.

Dans un premier temps, le manchon (gel de copolymère) doit être retourné, puis le

placer en bout de moignon avec l’inscription dirigée vers le haut. Eviter les poches d’air en

début de déroulement, le dérouler puis bien lisser le manchon.

Ensuite, il faut placer le moignon dans l’emboiture en cherchant le bon appui. Puis

dérouler la genouillère tout en évitant les plis pour ne pas coincer la genouillère dans la

prothèse derrière le genou, ce qui générer l’efficacité du chaussage. Le déroulement de la

genouillère ne doit jamais s’arrêter en dessous du manchon en copolymère. La genouillère

doit dépasser le copolymère.

21

Au final, la partie supérieure de la genouillère doit se retrouver largement au-dessus du

bord supérieur du copolymère qu’elle recouvre totalement.

6.4 Un bon équilibre est nécessaire à la marche sécuritaire et fonctionnelle :

Mr R. présente des troubles de l’équilibration résultant de l’amputation et de la

pathologie diabétique sous-jacente, représenté au niveau des différentes entrées sensorielles

dont principalement l’entrées visuelle, somesthésiques cutanée et proprioceptive. A cela se

rajoute le vieillissement du système de régulation de l’équilibre dont les afférences

(presbyvestibulie, vieillissement de la proprioception avec baisse de la sensibilité vibratoire,

kinésthésique et somesthésique des pieds, …), et les effecteurs (vieillissement musculaire

avec réduction de la force musculaire, altération des voies motrices centrales et périphériques

conduisant à un allongement des latences des réponses motrices, …).

Stimulation de la somesthésie cutanée :

On sait que les récepteurs situés sous la plante du pied codent le point d’application et

l’intensité des forces de pression, d’où un travail de stimulation au niveau du moignon et de la

sole plantaire du pied diabétique pour solliciter au mieux les récepteurs pour l’adaptation

posturale.

Ces exercices sont effectués dans un environnement calme et sur un temps court car

nécessite beaucoup de concentration.

Mr R. est assis ou en décubitus dorsal sur plan de Bobath ne regardant pas ce que fais

le rééducateur. La séance commence par un massage préparatoire.

Ensuite, Le thérapeute place une pression avec soit un doigt soit un crayon soit un

coton, …, sur le moignon (puis la même chose au niveau plantaire du pied droit) et le patient

doit percevoir et localiser une pression constante. Ceci est fait à différents niveau du moignon.

De plus, la sensibilité discriminative est stimulée. Le thérapeute effectue deux appuis

au niveau cutané en jouant sur leur écartement, et le patient doit différencier ces deux appuis.

Le but étant d’avoir le plus petit écartement entre les deux points ressentis et différenciés.

Enfin, on demande au patient de reconnaitre différents textures placées au niveau du

moignon et de la sole plantaire du pied droit. Il est utilisé différentes de textures dont de la

moquette, de la pâte à modeler, du plastique, du bois, …

Stimulation de la somesthésie proprioceptive des deux membres inférieurs :

Cet exercice rééducatif est effectué dans le but de stimuler les afférences

proprioceptives d’origine musculo-articulaire permettant de renseigner sur la position relative

de segments corporels. Il est réalisé, dans un premier temps, dans un environnement calme et

sur un temps court car demande beaucoup de concentration, puis en progression dans un

environnement plus bruyant.

22

Mr R. est assis sur une chaise avec les yeux fermés. Le thérapeute place un segment

(jambier, crural ou les deux) soit du membre inférieur amputé soit de l’autre membre

inférieur. Au début, une vitesse lente sera utilisée puis l’exercice sera effectué avec une

vitesse plus rapide. Le patient doit dans un premier temps décrire verbalement le

positionnement du segment mobilisé par rapport à la position initiale, puis dans un second

temps placé le même segment de membre controlatéral dans la même position que le segment

mobilisé par le thérapeute.

Prise de conscience du nouveau schéma corporel :

Il a été observé lors des examens initiaux que Mr R. présentait une inégalité d’appuis

sur ses membres inférieurs lors de la mise en charge, avec un appui préférentiel sur le membre

inférieur droit. Le but est d’obtenir d’un côté une répartition homogène des appuis afin de

réduire l’esquive d’appui lors de la marche, et d’un autre côté d’adopter une gestuelle plus

fine de la prothèse dans le but d’améliorer le schéma de marche. Cette prise de conscience va

passer par l’utilisation de deux pèse-personnes dont un placé sous le pied prothétique gauche

et l’autre sous le pied droit.

Mr R. est placé dans les barres parallèles en station debout. Il s’agrippe à ces dernières

pour éviter tout déséquilibre et pallier à son appréhension.

Dans un premier temps, il est demander à Mr R. de répartir équitablement le poids et

maintenir la position, puis il lui est demandé de retrouver cette position sans le rétrocontrôle

visuel afin qu’il intègre ce point d’équilibre. Dans un second temps, il fait osciller son centre

de pression en mettant le plus de poids possible d’un côté puis de l’autre, ceci afin qu’il

prenne conscience des variations de l’intensité et de la répartition des pressions s’exerçant sur

son moignon.

Rééducation de l’équilibre : du bipodal vers l’unipodal :

Ces exercices rééducatifs auront pour but de passer d’un mode

adaptatif avec un processus réactionnel où mise en jeu de réactions

d’adaptation posturale à un mode anticipatif avec un processus cognitif

où mise en jeu d’ajustements posturaux anticipés.

Dans un premier temps, Mr R., étant entre les barres parallèles et

yeux ouverts, doit maintenir son équilibration, tout en répartissant ses

appuis de façon égale sur les deux membres inférieurs et ayant le moins

possible d’appuis au niveau des membres supérieurs (figure 9). Par la

suite, lorsque que les déséquilibres deviennent moins fréquents et

requièrent moins l’aide des membres supérieurs pour se stabiliser, des

déséquilibres intrinsèques dont des mouvements des membres supérieurs

dont le fait de taper dans les mains en avant puis en arrière du tronc, de tourner le buste de

gauche à droite, (ce qui travaille la dissociation des ceintures en même temps), par exemple

seront introduits. Puis des déstabilisations extrinsèques seront effectuées dont des poussées

(effectuées par le thérapeute) dans le plan frontal puis sagittal (au niveau sternal, ceinture

scapulaire, moignons d’épaules , bassin, …) faisant travailler les réactions de freinage, ainsi

Figure 9 :

23

que des réception et renvoie d’un ballon (figure 10) en éloignant

progressivement le ballon de la ligne médiane ainsi qu’en variant la

hauteur des lancés, la vitesse et le poids du ballon, ceci étant très utile

pour préparer le patient à des environnements imprévisibles. Ces

exercices rééducatifs tendent à mettre en place des stratégies de hanche,

voir de pas, pour s’équilibrer. Du fait de la présence d’un pied

prothétique non articulé, Mr R. ne présente pas de stratégies de cheville.

En progression, la largeur du polygone de sustentation sera diminuée.

Ensuite, les réactions parachutes seront travaillées dans le but

d’automatiser des réactions répondantes lors de déstabilisations

importantes et éviter une chute. Le patient est placé devant la table de

Bobath et le thérapeute applique des poussées importantes au niveau postérieur du tronc et/ou

du bassin pour déséquilibrer le sujet. Ceci est effectué aussi par des poussées antérieures du

tronc et/ou du bassin et le sujet est dos à la table de Bobath. Ces déstabilisations vont stimuler,

inciter la mise en place de stratégies de pas (stratégie de hanche pas

assez efficace pour éviter une chute après ce type de déstabilisations)

et/ou la mise en place de stratégies de membres supérieurs.

Dans un second temps, l’équilibre bipodal statique sera

travaillé en inhibant l’entrée visuelle (yeux fermés en progression),

et sollicitant l’entrée somesthésique. La réalisation se fera entre les

barres parallèles puis devant un espalier, sur un sol dur puis sur sol

instable dont mousse (figure11) et plateau de Freeman. En

progression, les exercices seront réalisés, sans, puis avec

déstabilisations par le thérapeute, en augmentant instabilité de la

surface d’appui et en diminuant la surface du polygone de

sustentation.

Dans un troisième temps, l’entrée vestibulaire sera sollicitée lors de

l’équilibre bipodal statique. Mr R. devra faire des mouvements de tête de gauche à droite en

suivant une cible mobile (déplacement d’un laser au mur) perturbant ses repères visuelles,

tout en s’équilibrant.

Par la suite, les exercices ont pour objectif d’augmenter les appuis sur la prothèse

jusqu’à travail l’équilibration en unipodal.

Ils peuvent être débuté debout entre les barres

parallèles et effectuer des transferts du poids

dynamiques sur la prothèse, dans un premier temps

ayant les pieds parallèles puis en fente avant et arrière

pour se rapprocher la physiologie de la marche.

Ensuite, face à l’espalier et à l’aide d’un bloc de bois,

servant de marchepied (figure 12), Mr R. doit poser

pied sur le bloc de bois puis le redescendre en

conservant l’équilibre. Ceci est fait dans premier temps

avec le pied prothétique (membre inférieur non amputé

Figure 10 :

Figure 11 :

Figure 12 :

24

fixe au sol dans le but de travailler la coordination du membre appareillé ainsi que travailler

l’équilibration unipodal sur le membre inférieur droit. Dans un second temps, ceci est réalisé

avec le pied droit et donc le membre appareillé en appui préférentiellement. En progression, le

patient ne pose plus complètement le pied mais juste la pointe tout en diminuant la vitesse

pour augmenter le temps d’appui unipodal sur le membre appareillé. Lorsque cet exercice est

réalisé correctement, le bloc de bois est remplacé par un ballon, puis une balle de tennis pour

diminuer la surface d’appui du pied sur l’objet utilisé.

Des exercices dits de réactions balanciers (figure 13) sont

entrepris pour augmenter la mise en charge sur le membre appareillé. Mr

R. est debout, dos à une table de Bobath, il lui est demandé de venir

attraper ou toucher un objet placé a droite de lui à certaine distance, à une

hauteur comprise entre son bassin et le haut de son crâne, placé dans un

plan frontal, avec son membre supérieur droit. Le but étant d’augmenter

la charge sur le membre inférieur homolatéral(en appui unipodal statique)

avec un balancement des membres inférieur et supérieur controlatéraux

pour tendre à s’équilibrer tout en plaçant le centre de gravité sur le

membre inférieur en appui au sol, puis un retour à l’équilibre de départ

bipodal. En progression, la distance de l’objet sera augmentée.

6.5 Rééducation à la marche :

Cette étape a un rôle prépondérant dans la prise en charge car c’est l’apprentissage de

la marche appareillée qui va déterminer son potentiel d’autonomie au domicile.

La présence des troubles de l’équilibre, des troubles orthopédiques ainsi qu’une

prothèse ayant un pied non-articulé engendre une marche non physiologique, non sécuritaire,

ayant par conséquent des modifications des différents paramètres de la marche.

La correction des différents paramètres (lors déroulement du pas, des

compensations,…) de la marche de Mr R., a pour but de retrouver une marche la plus

physiologique possible tout en incorporant au mieux la prothèse dans le schéma de marche.

Lors de la réalisation de ces exercices rééducatifs et lors de toute la durée de la prise en

charge bien entendu, il est important de surveiller et de s’adapter à tous les signes de troubles

cardio-respiratoires (troubles respiratoires, fatigabilité, …) et de ceux signant une atteinte ou

évolution de l’artériopathie diabétique (ischémie d’effort par exemple).

Dans un premier temps, dans les barres parallèles, une

décomposition du pas sera effectuée pour une prise de conscience du

schéma de marche à acquérir : il sera demandé de faire un pas en avant

puis un pas en arrière, d’abord avec le membre appareillée (phase

d’oscillation) puis avec le membre inférieur droit (phase d’appui) à

l’aide de marquages au sol (figure 14). Puis le même exercice sera

effectué en marche dynamique entre les barres parallèles tout en

respectant la fatigabilité du sujet. Ceci permettant un travail de symétrie

Figure 13 :

Figure 14 :

25

des pas dans le but de diminuer l’esquive d’appui, retrouver un pas postérieur du coté

prothésé et un verrouillage du genou gauche lors de la l’attaque du pied au sol. Toutes

compensations que ce soit au niveau hanche ou tronc sont corrigées par guidance verbale du

thérapeute. De plus, les différents types de marche sont abordés (avant, arrière, latérale). De

plus, il sera utilisé des obstacles pour travailler la hauteur des pas. En progression, les

marquages au sol seront espacés en longueur et diminuer en largeur, puis ils seront enlevés et

la marche se réalisera entre deux lignes que l’on rapprochera progressivement pour diminuer

le polygone de sustentation jusqu’à effectuer une marche sur une ligne. De plus, les appuis par

les membres supérieurs sont diminués et l’exercice réalisé en déambulateur puis cannes

anglaises par la suite.

Quand l’équilibration le permettra, les exercices de marche auront pour but

d’augmenter le temps d’appui sur le membre prothésé comme par exemple marcher tout en

poussant un ballon. Puis, on demande au sujet de marcher doucement, au ralentie en exagérant

bien les mouvements pour augmenter le temps d’appui unipodal tout en augmentant les

déstabilisations intrinsèques par le mouvement du membre oscillant. Ceci dans le but de

travailler les réactions d’équilibrations lors de la marche, équilibration dynamique. De plus, il

pourra être sollicité les différentes entrées sensorielles dans le but de préparer à une marche en

extérieur. Ces exercices se réaliseront en fixant une cible qui sera mobile par la suite pour

stimuler l’entrée visuelle, en variant la vitesse et les directions pour stimuler l’entrée

vestibulaire, en variant la stabilité du sol pour stimuler l’entrée somesthésique proprioceptive

(mousse, tapis, …), … tout en mettant en place, en progression, différents obstacles pour

stimuler au mieux l’adaptation réactionnelle de Mr R. lors de la marche.

L’acquisition de la marche suivra aussi une progression dans

utilisation d’aides techniques : les différents exercices proposés seront

effectués dans un premier temps entre les barres parallèles, puis