Principes et intérêt des autres monitorages de lhypertension intracranienne (SvjO 2, mesure du...
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Principes et intérêt des autres monitorages de
l’hypertension intracranienne (SvjO2, mesure du métabolisme cérébral
régional)
Desebbe OlivierDESC réanimation médicale
Grenoble mai 2006
Agression cérébrale aigue
Lésions primaires
ACSOS (PA, PaO2, T°, PaCO2, Glycémie, Natrémie, Hb)agression cérébrale secondaire d'origine systémique Ischémie tissulaire
Lésions secondairesHD cérébrale: PPC, DSC
DSC
PPC
Métabolisme cérébralCMRO2
CO2
Fourcade AFAR 2006
PIC
Dop transcranienImagerie (PET scan)SvjO2
PtiO2Microdialyse
Couplage métabolique
TC
• Un simple monitorage par PIC ne permet pas de savoir si la pression de perfusion cérébrale est optimale
• Quelle est la PPC idéale pour DSC adapté au métabolisme cérébral (CMRO2) ?
• Quels sont les moyens permettant de supposer une adéquation du DSC à la CMRO2 ?
• Saturation veineuse jugulaire en O2 (SvjO2)
• Pression partielle tissulaire en O2 (PtiO2)
• Microdialyse (MD)
SvjO2: Principes/techniques
• Principe de Fick:SvjO2 =SaO2 - VO2 / (DSC x Hb x 1,34)SvjO2: saturation veineuse jugulaire en 02
SaO2: saturation artérielle en 02
VO2: consommation cérébrale en O2
SvjO2= adéquation entre apports (DSC, Hb, Sa02) et besoins en O2 (VO2)
SvjO2
• Pose du côté lésé ou du côté dominant si at diffuse
Vigué SFAR 1998
• Vérification radiologique+++ (confusion possible avec les veines faciales)
• SvjO2 < 50 % : ischémie cérébrale, facteur pronostique:– 116 patients, mortalité corrélée aux nombres d’épisodes de
désaturations veineuses– 17 % (0 épisode) vs 41 % ( 1 épisode) vs 68 % ( > 1)
Gopinath & al J Neurosurg Psych 1994; 57: 717-23
SvjO2 (> 75%) DSC inadapté à la VO2 cérébrale:– hyperhémie– un infarctus cérébral – Risque de migration du KT et de contamination par du sang
issu des veines de la face
SvjO2 intérêts• méthode de détection globale qui ne dépend
donc pas du site de l’ischémie mais de son importance
• Peut évaluer l’hypoperfusion cérébrale en l’absence de PIC– 26 patients; hémoragies ménigées, pose de clips – Monitorage de la SvjO2 permet de déterminer
une PAM minimaleMoss BJA 95
SvjO2 intérêts
• 353 patients, 178 SvjO2, groupe contrôle historique
• Modifications du traitement liées à la ventilation mortalité (9 vs 30%)
Cruz CCM 1998
SvjO2 en pratique courante• Interprétation des modifications de PPC
• Hyperventilation vasoconstriction PIC ↑ PPC DSC ↑ extraction en O2 SvjO2 Gopinath CCM 99
SvjO2 limites
• Ne peut détecter une ischémie focale • Risque thrombotique• Variations de valeurs selon le côté étudié
– 33 TC • différence moyenne 5,3% ± 5,1• 50% des patients ont une différence > 15%• Pas de corrélation TDM
Stocchetti N, Neurosurgery 1994
• Réel bénéfice non encore démontré
PtiO2
• KT en zone saineReflet entre apport et consommation en O2 Si : PtiO2
situation d’ischémie globale (PPC trop basse, hypocapnie, augmentation de CMRO2)
• KT en zone péri-lésionnellesurveiller la survenue d’évènements ischémiques et
les effets thérapeutiquesEx: surveillance territoire de l’ art cérébrale moy et survenue de
vasospasme post hémorragie méningée
Vespa Cur opin crit care 2006
• Seuil ischémique de PO2 : 20 mmHg à PaO2 normale
Détecter précocément l’ischémie secondaire
PtiO2
• PtiO2 pronostic Rose Cur op crit care 2006
• Risque infectieux très faible• Semble corrélée au débit sanguin
cérébral• Jaeger Acta Neurochirurgica 2005
PtiO2
• Outil pour déterminer un DSC idéal ?
• 13 patients, TC grave
• Évaluation à J0, J1, J2
DSC
PtiO2
Cremer, Anesth Analg 2004
PtiO2
• 427 TC , étude observationnelle• Déterminer PPC idéale
Karl L and all JNS 1996
PtiO2 limites
• Pas d’étude à ce jour montrant un bénéfice clinique du monitorage de la PtiO2
• Qu’est ce que l’on mesure? (ischémie, dysfonction métabolique)
Vespa Cur opin crit care 2006
• localisation difficile de la zone à étudier
• Dépend de la PaO2 et FIO2
Microdialyse principes• Concentration des
molécules dosées sont fonctions de– Taille et épaisseur
des pores de la mb semi-perméable
– Débit de perfusion ( 0,3 µl/min)
– Coefficient de diffusion du soluté dosé
MD, monitorage
• Glycérol: constituant des membranes cellulaires ( si lésion cellulaire)
• Glucose• Lactate• Pyruvate• Glutamate: ac am excitateur
augmente après agression
Microdialyse
• Corrélation rapport L/P sur pronostic des TC et des HSA
• Modifications des paramètres biochimiques avant augmentation de la PIC
Microdialyse: indications• Hémorragie sous
arachnoïdienne:• Cas nécessitant une
PIC • KT placé dans zone à
risque: (most likely the parent vessel territory).
• Marqueurs biochimiques sensible à l’ischémie: Glutamate et lactate/pyruvate
• TC graves• Localisation du KT: • Région frontale droite
si lésion diffuse• Zone péri lésionnelle
si lésion focale voire un KT en plus en zone saine
• lactate/pyruvate: marqueur biochimique le plus intéressant
modifier la PEC thérapeutique pour prévenir l’ischémie
Bellander, ICM 2004 consensus meeting on microdialysis
Microdialyse limites
• Équipement lourd, nécessité de manipulations itératives
• Monitorage discontinu• L/P témoin probable d’une dysoxie
cellulaireVespa Cur opin crit care 2006
Conclusion
• pas de valeur seuil de PPC permettant d'assurer l'absence d'ischémie cérébrale nécessité d’un monitorage multi-modal
• monitorage du métabolisme cérébral:vérifier si anomalie d’un objectif classique de la PEC se traduit par une majoration du risque ischémique.
• Risque de détecter une dysfonction métabolique et non l’ischémie
• Gain sur la survie et la morbidité à préciser
PAM
PIC
SvjO2
PtiO2
Dop trans-cranien
microdialyse
Marqueur endothélial ?
Marqueur mitochondrial ?
T°