PREVENTION DU PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT EN ETABLISSEMENT MEDICO MEDICO --SOCIALSOCIAL

PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ET DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINSINFECTION – et BMR

Noël LECERF - 2014

HYGIENE =

POURQUOI L’ HYGIENE

PROPRETE

HYGIENE =

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ET DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

Hygiène hospitalièreHygiène hospitalière

Prévention de l’infection hospitalière Prévention de l’infection hospitalière et

des infections associées aux soins

Infection nosocomialeInfection nosocomiale(ou hospitalière)(ou hospitalière)

Une infection est dite nosocomiale si elle survient à l’occasion d’une hospitalisation, et si elle n’était ni présente, ni en incubation si elle n’était ni présente, ni en incubation avant l’admission.Entrent dans ce cadre les infections des soignants et des visiteurs.

Conception ancienne, source de confusion en matière de responsabilité

peu efficace pour la prévention

Les infections ne sont pas toutes évitables

Infection Associée aux SoinsInfection Associée aux Soins

Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Conception plus complète, indépendante du lieu de soinsIndépendante de la nature du soignant

Deux catégoriesDeux catégories

�infections associées aux actes de soins (IAAS)(Exemple : l’infection sur cathéter est une IAAS)

�infections associées à l’environnement des soins (IAES)

(Exemple : la légionellose nosocomiale est une IAES)

N’entrent pas dans N’entrent pas dans la définition des IASla définition des IAS

- les colonisations asymptomatiques : urinaires, cathéter sans symptôme, isolement d’un microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire, colonisation ulcère sans signe inflammatoire, colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radiologique,- les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé.- Les infections materno-fœtales, sauf dans certains cas.

Champ des définitionsChamp des définitions

Etablissement de santé Communauté

Infection nosocomiale Infection communautaire

Infection associée aux soins CommunautaireInfection associée aux soins Communautaire

Soins hors établissement

Enquête de Prévalence de 1996 = 10% d’IN (SARM/SAMS = 44%)

Enquête de Prévalence de 2001 = 6,87% d’IN (SARM/SAMS = 30%)

Enquête de Prévalence de 2006 = 4,97% d’IN (SARM/SAMS = 18%)

Différents types de Différents types de micromicro--organismesorganismes

� Bactéries

� Virus

� Champignons

Taille d’une Levure # 10µm

Taille d’une bactérie # 1µm à 3µm

Taille des Virus :

� Champignons

(levures et moisissures)

� Parasites

� A.T.N.C (prion)

Certains sont nuisibles, d’autres indispensables à la vie animale, la plupart sont indifférents à l’homme et non encore répertoriés.

SIDA = 0,10µm

VHB = 0,042µm

VHC = 0,027µm

Nos aliments sont souvent le résultat de transformation par des bactéries ou des levures

pain

Les microorganismes utilesLes microorganismes utiles

vin

yaourt

vinaigre

saucisson

«« MICROMICRO »»bebe = = Trop petits pour les voirTrop petits pour les voir

Grossissement 3 750 fois en microscopie électronique d’une pointe d’aiguille

LES BACTERIESLES BACTERIES

Bacille pyocyanique

NutrimentsNutriments

Eau libreEau libre++

++TempératureTempérature

++

==DéveloppementDéveloppementdes germesdes germes

LES BACTERIESLES BACTERIES

Croissance exponentielle

1 division toutes les 20 à 30 mn

Soit 1 Staphylocoque en donne 1 000 000 000 en 15 heures

Habitats de bactéries célèbresHabitats de bactéries célèbres

Staph PyoColi Salmonelle

VirusVirusLes virus sont des « organismes » obligatoirement parasitaires

à l’extérieur d’une cellule un virus est inactif (=virion),

Seule la phase intracellulaire est virulente.

GrippeEbola

Virus et infection viraleVirus et infection virale

GRIPPES A – B – C

SIDA (HIV1-HIV2-HTLV…)SIDA (HIV1-HIV2-HTLV…)

HEPATITES (A-B-C-D-E-G …

HERPES (1 à 8)

RHUMES

ANGINES VIRALES

ROUGEOLE…

Neuraminidase

Hémagglutinine

Structure des virus grippauxStructure des virus grippaux

Hémagglutinine

Patrimoine génétique :ARN simple brin – segmenté

Protéine M 2(Type A seulement)

Hépatites B et CHépatites B et Cmaladies persistantesmaladies persistantes

� Virus spécifiquement humain

� Monde (HBV source OMS, 1998)

– 2 milliards d’infectés

– 350 millions porteurs chroniques – 350 millions porteurs chroniques

– 2ème cause de décès par cancer après le tabac

� France (INSERM, 2000)

– 150 000 porteurs chroniques

– 1000 décès/an

– 3000 à 6000 hépatites B aiguës par an (sante.gouv.fr)

Champignons,Champignons,levures et moisissureslevures et moisissures

� Très adaptés à des conditions étroites (t°, hygr)

� Points forts : croissance lente et capacités de résistance des spores

Candida albicansAspergillus flavus

Aspergillus niger

Les MoississuresLes Moississures

MoisissuresMoisissuresGrille de VMC en salle d’eau

Gaine de VMC en salle d’eau

Dalles de plafondBouche de ventilation

ParasitesParasites

� Microscopiques (plasmodium) ou visibles (poux)

� Utilisent les êtres vivants pour vivre et se déplacer

� Points forts : très adaptés à des milieux et des hôtes choisis

Sarcopte de la galePoux

LES A.T.N.C LES A.T.N.C

ou «ou « prionprion »»

MCJ; GSS; KURU; ESB …

ECOLOGIE MICROBIENNE DE L’ HOMMEECOLOGIE MICROBIENNE DE L’ HOMMEHOMME RESERVOIRHOMME RESERVOIR

CORPS HUMAIN =10 000 milliards de cellules

PEAU PEAU = 1000 milliards de germes

INTESTIN =100 000 milliards de germes

L’Homme c’est: 10% de Cellules et 90% de microbes

Squames = poussière = germes

HOMME DISSEMINATEURHOMME DISSEMINATEUR

L’homme perd 100 à 10 000germes à chaque « pas » lors deses déplacements, ces germessont éliminés en même temps

Transmission respiratoire

Transmissioncutanée-plaiesont éliminés en même temps

que les squames de la peau, etconstituent une part importantede la « poussière ».

cutanée-plaie

TransmissionOro-fécale

Transmission par leSang et les liquides biologiquesOn passe sa vie

a se balayer…

Principaux sites de portage Principaux sites de portage des bactéries et des BMRdes bactéries et des BMR

Staphylococcus aureus: nez, peau

Acinetobacter baumannii: oropharynx, peau, tube digestifAcinetobacter baumannii: oropharynx, peau, tube digestif

Pseudomonas aeruginosa: oropharynx, tube digestif

Enterocoque résistant à la vancomycine: tube digestif

Escherichia coli BLSE: tube digestif

Autres Entérobactéries BLSE et CLSE: tube digestif

ORIGINE DES INFECTIONS

75% des infections sont

MANU - PORTEES

MALADIE

INFECTIEUSE

NON TRANSMISSIBLE

LégionelloseTRANSMISSIBLE

NON CONTAGIEUSE

Maladie de Creutzfeld - JakobCONTAGIEUSE

Grippe

Classification des agents biologiques pathogènesArrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes

Art. R.231-61-1 Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent :

1. Le groupe 1 comprend les agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme2. Le groupe 2 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est peu probable; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces ;3. Le groupe 3 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace ;mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace ;4. Le groupe 4 comprend les agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs ; le risque de leur propagation dans la collectivitéest élevé ; il n'existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace.

LE PATIENT SAINLE PATIENT SAIN- 1ère source de contamination, le patient lui même

- Tout patient doit être considéré comme porteur « sain » de germes sur « sain » de germes sur

- la peau- Tout patient peut être porteur d’un virus dans

- le sang- Objectif: prévention - des AES - AEV

PRECAUTIONS «PRECAUTIONS « STANDARDSTANDARD »»LAVAGE DES MAINSPort de gants(si contact avec du sang ou des liquides biologiques)

Tablier plastique ou sur blouse(si contact avec du sang ou des liquides biologiques)

Lunettes(si risque de projection)

MasqueMasque(si risque de projection)

Tri des déchets(respecter le tri des déchets, DASRI et DAOM)

Linge souillé(en sac hydrosoluble ou en sac textile fermé depuis la chambre)

Matériel souillé réutilisable (en trempage = décontamination)

Transport des examens (séparer le bon d’examen des tubes)

Conduite à tenir en cas d’Accident d’Exposition au Sang

LE PATIENT INFECTELE PATIENT INFECTE� Précautions d’hygiène renforcée:

� Prescription médicale� Remplir une fiche de � Remplir une fiche de prescription

� Information du patient des mesures de préventions

� Information des visiteurs

LE PATIENT INFECTE EN USLE PATIENT INFECTE EN US� Strict respect des Précautions « Standard »

� Protéger le matériel� Ne rentrer dans la chambre que � Ne rentrer dans la chambre que le matériel nécessaire aux soins du patient

� Evacuer tout le matériel souillé emballé, protégé, en trempage,

LE PERSONNELLE PERSONNEL� 2ème source de contamination pour le patient

� Lavage des mains et port des gants

� Tenue enveloppantePort du masque bien ajusté Tenue enveloppante

� Port du masque bien ajusté (portage de staphylocoque nasal)

� Prise en charge du patient dans sa globalité (toilette et soins)

� Nombre de personnes en salle� Maintien des portes fermées pendant l’intervention

LAVAGE DES MAINS LAVAGE DES MAINS ET SHAET SHA

� Premier facteur de l’IASL’ ANTIBIOTHERAPIE

� Deuxième facteur de l’IASLES MAINS

UTILISEZ LES SHA

Procédure “d’Isolement Infectieux”Nom du Patient: Date d’isolement:Nom du médecin prescripteur: Date de levé de l’isolement

Précautions StandardPour le personnel et les patients

LAVAGE DES MAINS

Port de gants(si contact avec du sang ou des liquides biologiques)

Tablier plastique ou sur blouse(si contact avec du sang ou des liquides biologiques)

Lunettes

Précautions d’Hygiène RenforcéesPrécautions air et gouttelettes

Chambre individuelleAération de la chambre +++Port du masque (pour toute personne qui rentre dans la chambre)

Précautions contactsChambre individuelle Linge souillé en sac hydrosolubleLunettes

(si risque de projection)

Masque(si risque de projection)

Tri des déchets(respecter le tri des déchets, DASRI et DAOM)

Linge souillé (en sac hydrosoluble ou en sac textile fermé depuis la chambre)

Matériel souillé réutilisable en trempage (décontamination)

Transport des examens selon la procédure habituelle

Sectorisation et Soins Individualisés

Linge souillé en sac hydrosolubleVaisselle UU ou désinfection par trempage

Information du patientLavage des mains (toilette, repas, kiné, ergo…)Port du masque lors des soins Port du masque lors des déplacements (radio,

kiné…)Garder la chambre

Information des visiteursVisites limitéesLavage des mainsSur blouseMasque

Autre, à preciser :

PRECAUTIONS PRECAUTIONS D’ HYGIENE RENFORCEESD’ HYGIENE RENFORCEES

Précautions « Contact »BMR

Précautions Air / GouttelettesBMR - TuberculoseGrippes - IRA…

BMRGEA

EpidémieEpidémieExcès d’évènements de santé (infectieux ou non)pendant une période ou dans un lieu donné

� Parfois évidente : grippe, GEA� Parfois évidente : grippe, GEA� Parfois difficile à identifier (bruit de fond ?) (portage) (gale)

� Un cas unique peut suffire à déclencher une alerte sanitaire, sans attendre de nouveaux cas (légionellose, tuberculose, …)

HistoriqueHistorique� Depuis l’antiquité …« mise en quarantaine » des

patients contagieux pour éviter les épidémies

� 19èmeet 20èmesiècle : Découverte de la vaccination puis des ATB

� 1989 : précautions universelles (AES – AEV)� 1989 : précautions universelles (AES – AEV)

� 1998 : précautions standard et recommandations pour l’isolement septique (précautions particulières – CTIN)

� 2009 : prévention de la transmission croisée : Précautions Complémentaires de type Contact

� 2013 prévention de la transmission croisée : Précautions Complémentaires de type Gouttelettes et Air

Quelles particularités EMSQuelles particularités EMS� fréquence

– IRA (grippes, virus rarement identifiés, pneumococcies)

– GEA (norovirus ++, rotavirus, enterovirus)– TIAC– Gale …– Gale …

� Collectivité – Contacts multiples (patients, soignants, visiteurs)– Patients non ou difficilement «isolables »

� Impact – Patients fragiles– Patients et soignants malades simultanément

PRECAUTIONS « CONTACT »

Vecteurs: contacts avec patient ou son environnement (MAINS – Gants - Tenue)

Sites concernés : peau, selles, urines…

Indications :Indications :

DIARRHEE INFECTIEUSE

(Clostridium difficile, Rotavirus)

Infections (ou colonisation) de

PLAIES OU URINAIRES A BMR

GALE…

PRECAUTIONS «GOUTTELETTES »Vecteur : Gouttelettes de salive, secrétions des voies aériennes supérieures ( > 5 microns) émises par la toux, les éternuements, l’expression orale. Émission entre 1 et 6m (pas de consensus) puis dépose sur les surfaces (souvent association précautions G + C)

Sites concernés : voies aériennes supérieures, poumonsvoies aériennes supérieures, poumons

Indications: Grippes,

Coqueluche, Méningites

Vecteur : air de la pièce contaminé par MO émis par patient lors de la toux (particules < 5 microns). Possibilité de transmission sur 3 à 6m

PRECAUTIONS « AIR »

Indications: Tuberculose pulmonaire

Lèpre, Rougeole, Varicelle (+C)

On protège le propreOn protège le propre

Hygiène = Propreté et PréventionHygiène ne veut pas dire

nécessairement désinfection

On protège le propreOn protège le propreOn emballe le saleOn emballe le sale

LE MATERIEL ET LE MATERIEL ET LES DECHETSLES DECHETS

- Évacuation du matériel souillé réutilisable en trempage dans

- une solution Dd - Évacuation des objets- Évacuation des objetspiquants et tranchants en container rigide

- Tout le matériel et le linge souillés sortent « emballés » ou « protégés » depuis la chambre ou la salle d’opération(compris le sarrau et les gants…)

NETTOYAGE DES LOCAUXNETTOYAGE DES LOCAUX� Utiliser du matériel jetable ou lavable (lavettes et franges)

� Utiliser un détergent désinfectant de contact

� Conserver la même dilution utilisée pour le reste du servicepour le reste du serviceet laisser agir le produit (5 à 15 mn)Ou NETTOYAGE VAPEUR

� Travailler portes ferméesAération +++ ou ventilation

Question: vous ètes seul(e) et le temps manque...Un ascenseur bien rempli. Qu’est-ce qui est le plus sale ?

Sortie du patient de la chambreSortie du patient de la chambre

� Ne pas confiner systématiquement dans sa chambre un patient déambulant

� Cas particulier : dans les précautions de type G et A, sorties avec masque adapté (masque G et A, sorties avec masque adapté (masque chirurgical) + Désinfection des mains

� Pour les précautions de type C, sorties autorisées avec désinfection des mains + pansements propres (en cas de plaies)

Gestion des visiteursGestion des visiteurs

� Désinfection des mains � avant et après la visite

� Visites limitées � pour les précautions G et A � pour les précautions G et A � (recommandations 2013)

� Pas d’autre mesure sauf si participation aux soins et maladie transmissible par contact (gale) ou par voie aérienne (Air)

Transfert inter/intra établissementTransfert inter/intra établissement

� Informations service destinataire� (ne pas oublier les IDE libérale :

– Par téléphone,– Par fiche de liaison,– Par lettre de sortie.

Ne pas oublier de prescrire la levée de « l’isolement »

Arrêt des Arrêt des Précautions d’Hygiène RenforcéesPrécautions d’Hygiène Renforcées

Les PHR ne sont pas nécessaireslors du retour à domicile sauf

si intervention d’un professionnel de santé libéral

ConclusionConclusion� PHR = mesures contraignantes devant être réfléchies autour de chaque patient

� Nécessite des connaissances sur les Micro Organismes et les modes de transmissionOrganismes et les modes de transmission

� Efficaces si respectées par tous

� Ne s’arrêtent pas à la porte du serviceOn isole le MO, pas le patient (penser à l’impact psychologique, informations ++)

LE GERME N’ EST RIEN LE TERRAIN EST TOUTLE GERME N’ EST RIEN LE TERRAIN EST TOUT(Louis PASTEUR)(Louis PASTEUR)

SURVEILLANCE� Anémie� Déshydratation� Dénutrition(dosage de l’albumine)(dosage de l’albumine)

� Surveillance des points d’appuis

TOUT CE QUI PUE NE TUE PAS, TOUT CE QUI PUE NE TUE PAS, TOUT CE QUI TUE NE PUE PAS. TOUT CE QUI TUE NE PUE PAS. (Pf BRONARDEL)(Pf BRONARDEL)