Épreuve d’effortélectrocardiographique

J. Valty

• Diagnostic des coronaropathies.• Difficultés et indications limites.• Indications non-coronaires : HTA,

insuffisance cardiaque, aptitude…• contre-indications et risques.

Sténose coronaire + effort

50

75

100

125

150

175

200

Repos 20 30 40 50 60 70 80W

Évolution de la pression artérielle (systolique) etde la fréquence cardiaque en fonction de l’effort

FC

PAS

Sous-décalage du segment ST (épreuve positive)Sous-décalage du segment ST (épreuve positive)Sous-décalage du segment ST (épreuve positive)

é

1

Déroulement crise d’angine de poitrine : - sous-décalage de plus de 1 mm, - rectiligne, horizontal (ou descendant), - cassure avec l’onde T

Critères diagnostiques d’un ECG d’effort négatif :

• Pas de décalage significatif du segment ST (moins de 1mm et/ou moins de 0,08s)

• (ni d’autre critère ECG plus rare tel que : - sus-décalage de ST de plus de 1 mm, - apparition d’un bloc de branche gauche, - ou inversion de l’onde U lors de l’effort).

• et fréquence cardiaque maximale théorique ( 220 – l’âge ) atteinte, au moins à 90%.

Homme de 55 ans. Angor ? 100% de la FMT. 180 watts

Épreuve d’effort non-valide(submaximale = moins de 90% de la FMT)

• Quelle qu’en soit la cause : fatigue, gène... la conclusion est souvent ambiguë «..dans ces limites l’épreuve n’est pas positive…»

• Il faut revoir la clinique et voir les tracés.• Évaluer l’intérêt pour lui d’une autre

méthode : scintigraphie, échographie d’effort, échographie coronaire (TDM), coronarographie d’emblée ?

TDMAorte

Artère pulmonaire

Coronaire gauche

Interventriculaire antérieure

Ventricule gauche

Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes)

Jeune femme Homme âgé

Signification de la douleur• Si le test est positif (décalage -ST), l’angor

augmente la probabilité diagnostique. L’absence de douleur n’exclut pas le dg.

• Si l’épreuve est négative l’angor augmente la probabilité à priori de la maladie. Le test ne permet pas d’exclure le diagnostic.

• Angor (douleur d’effort, rétrosternale, irradiant au bras gauche, angoissante, constrictive, entraînant l’arrêt…) :

• 1)transversale, 2) à la marche, 3) cède vite au ralentissement (ou trinitrine).

Épreuve d’interprétation difficile• Sous décalage de ST limite, ascendant..• Fréquence maximale presque atteinte.• Symptôme survenant lors de l’épreuve.• Épreuve « maquillée » par un traitement

(bêtabloquant, digitalique…).• ECG anormal à l’état basal : bloc de

branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche…

Homme 66 ans. Tt bêtabloquant. 150 watts. 93 % FMT. ST ? -

Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.

Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant

Femme de 67 ans. Bloc Br droit. 100 % FMT. 80 W. Angor +

Indications médicalement discutables • Professions à risque : pilote, conducteur

d’engins, poste de sécurité… • Reprise d’activité physique importante

(sportive) après 40 ans : ne dispense pas d’un bon examen clinique…

• Systématique (embauche) : non pertinent, mais utilité de 1 tracé de référence (tout facteur de risque)

Indications non-coronaires• Évaluation de certaines hypertensions

artérielles (d’effort).• Analyse de troubles du rythme d’effort ou

de malaises d’effort (vertiges, dyspnée..)• Évaluation de la capacité fonctionnelle :

insuffisance cardiaque (mesure de la VO2 max), expertise d’incapacités cardio-respiratoires).

Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT

Après un infarctus du myocarde• Épreuve d’effort précoce (après le 5éme

jour), submaximale (70% de la FMT), guide la réadaptation.

• Test complet indispensable pour la reprise (profession physique), sous traitement : fixe la fréquence maximale atteinte sans trouble (clinique ni positivité ECG).

• Au travail : utilité du couplage à une fréquencemétrie (8h) : ne pas dépasser 50% de la FC maximale atteinte.

• Suivi : souvent 1 test annuel (cardiologue)

Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.

Homme 68 ans. Infarctus ancien. TT bêtabloquant. 86% FMT

Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier Basal 30 60 90 120 150 180 w récup

Au cours de son travail la fréquence cardiaque est de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116 par min) sans signe de positivité : reprise autorisée au même poste. (Pr. Chamoux)

Électrocardiogramme d’effort basal 30 w 60 w 90 w 120w

Dangers de l’épreuve d’effort modérés (< 3/10.000) si respect des règles

• Contre indications : sd coronaire aigu, rétrécissement aortique serré et CMO, dissection aortique, arythmie grave, myopéricardite aiguë, embolie pulmonaire.

• Arrêt : extrasystoles ventriculaires d’effort, baisse de fréquence cardiaque ou de pression artérielle, malaise progressif (sueurs froides…), déclenchement d’un trouble rythmique ou conductif...

• Défaut technique de surveillance.

Homme 53 ans. Infarctus ancien (inf.). 95% FMT. 200 W.

Apparition d’extrasystoles ventriculaires répétitives (TV).

Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST=

Repos Effort

Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m) et malaise vagal lors de la récupération (faire pédaler à vide).