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Docteur Bernard PIERRE-Centre de réadaptation I.R.I.S (Lyon - Marcy l ’Etoile)-29 place Bellecour 69002 lyon-Membre du bureau national de la S.F.C -Groupe GERS-

LE CONCEPT DU

RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

LES DERNIERS CHIFFRES

• European Heart Network 2005 :

- DC maladies CV : 4.35 x 106/an (1.9 UE)

- Cause de 49 % des DC (42 % UE)première cause chez la femme dans tous les pays, deuxième cause chez l ’homme en F.

- Coût maladies CV dans l ’UE : 170 x 109 €/an

• 18/09/07 : bulletin de l ’In VS :

- 2004 : mortalité CV 2ème place (F, tjs 1ère)

- 1981 à 2004 : ↓ DC CV> 50 % (H = 52 %, F = 55 %).

Cancers ↓ 13 et 12 %

• Maladies CV, 1 ère cause de mortalité en France

avec 180 000 décès / an

• Une augmentation préoccupante chez les femmes:

1 femme sur 3 meurt de maladies CV

1 femme sur 24 meurt d’un cancer du sein

OMS 2003OMS 2003Programme National de rProgramme National de rééduction des RCV 2002duction des RCV 2002--2005. Minist2005. Ministèère de lre de l’’emploi emploi et de la solidaritet de la solidaritéé-- MinistMinistèère dre dééllééguguéé àà la Santla Santéé

LA REDUCTION DE LA

MORBI-MORTALITE CV

1/3: interventions en phase aiguë

2/3 :prévention

CE QUE NOUS FAISIONS

- « Des kilogrammes de fibrates, clonidine… »

- Une attitude de « SAUPOUDRAGE » :- Selon les modesthérapeutiques.

- Selon les pressions médiatiques(tel ou tel facteur de risque cardiovasculaire mis épisodiquement sur le devant de la scène).

- En s’acharnant parfois jusqu’à la « névrose »(du patient) sur la « normalisation » de tel ou tel paramètre (TA - cholestérol) tout en restant parfois « aphasique » sur quelques conseils fondamentaux (diététique - activitéphysique - tabagisme).

Dans cette population d’hypertendus, 7% des patients étaient contrôlés à la fois sur les chiffres tensionnels, lipidiques et glycémiques

18%

16%

8%

7%38%

87%

Pression artérielle

Glycémie

Lipides

42%

CeCe queque nousnous faisionsfaisions: : : : contrôlecontrôle global global enquenquèètetePHENOMENPHENOMEN

Mounier-Vehier C Arch Mal Cœur Vais 2002;95:665.

Enquête observationnelle sur un Enquête observationnelle sur un ééchantillon reprchantillon repr éésentatif desentatif de16 358 patients16 358 patientshypertendus suivis en mhypertendus suivis en méédecine gdecine géénnééralerale (8 177 MG) en FRANCE(8 177 MG) en FRANCE

CE QUE NOUS AVONS APPRIS

EVENEMENTS CORONAIRES SELON LES ASSOCIATIONS

DE FACTEURS DE RISQUE DANS L ’ETUDE FRAMINGHAM

Cholestérol, g/dl 2.20 2.20 2.59 2.59 2.59 2.59 2.59

HDL-C, g/dl 0.50 0.50 0.50 0.35 0.35 0.35 0.35

Diabète - - - - + + +

Cigarettes - - - - - + +

ECG - HVG - - - - - + +

Kannel. JAMA May 22/29 1996 ; 275 (20) : 157 - 1576

8,7

13,716,5

23,4

9,211,3

17

36,8

57,5

38

28,8

56,4

27,7

5,5

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7

hommes

femmes

8,7

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17

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1 2 3 4 5 6 7

hommes

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PAS, mmHg 120 120 160 160 160 160 160

%

NOMBRE DE SUJETS A TRAITERPENDANT 5 ANS

POUR EVITER UN ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE

4 S : 12

LIPID : 28

CARE : 34

WOSCOPS : 46

AF TEX CAPS : 50

NOMBRE DE SUJETS HYPERCHOLESTEROLEMIQUES A TRAITER

PENDANT 5 ANSpour prévenir un accident cardiovasculaire

NOMBRE

1300

666

133

66

34

20

RCVA à 10 ans

0.5 %

1 %

5 %

10 %

20 %

30 %

de WOSCOPS results

Probabilité pour un individu donné de faire un accident cardiovasculaire sur une période donnée (10 ans).

Afin de mieux cibler l’action préventivepour des raisons humaines et économiques(Rapport bénéfice/risque et bénéfice/coût)

EVALUER LE RCVA

1- Seul jugement du médecin

(Méthode « impressionniste » ou éminence-based médecine)

• La plus mauvaise

• Pr Joel MENARD: 47 médecins de Broussais soumis à des observations d ’hypertendus: estimation du risque coronarien extrêmement disperséavec tendance à la surestimation

2 - Additionner les FRCV majeurs :

* Recommandations AFSSAPS, HAS Nord américaines et Européennes

* Inconvénient : appréciation sommaire du risque.

* Avantage: simplicité d’utilisation àlarge échelle.

Facteurs de Risque CV (AFSSAPS 2005)

• Âge

- Homme de 50 ans ou plus

- Femme de 60 ans ou ménopausée

• Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

- IDM ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin

- IDM ou mort subite avant l'âge avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin

• Tabagisme actuel ou arrêté depuis de – 3 ans

• Hypertension artérielle permanente traitée ou non

• Diabète de type 2 traité ou non

• HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1.0 mmol) quel que soit le sexe

FACTEUR PROTECTEUR : HDL-cholestérol ≥≥≥≥ 0,60 g/l

3- FRAMINGHAM : modèle d’ANDERSON

et de WOLF :* Intégration de 8 paramètres « pondérés »: âge,

sexe, tabagisme, PAS, CT, HDL-C, diabète, HVG électrique, pour déterminer le risque coronarien (fatal ou non) et d ’AVC à 10 ans.

* Risque faible à modéré : < 20 %Risque élevé : 20 à 30 %Risque très élevé : > 30 % et préventionsecondaire.

* Seuil d’intervention pour l’ESC > 20 %.

- Donnéesanglo-saxonnes

Mais confortées par études de validation

parfaites pour les pays à haut risque.

- Surestimation du risquesurtout pour les européens du sud

en France, étude de recalibration de Laurier :

chiffres à diviser par 1.5 à 2

validés par PRIME ( Eur Heart J 2003)

(Equation de risque cependant la plus utilisée)

INSUFFISANCES DE CE MODELE AMERICAIN

4- L’ETUDE EUROPEENNE SCORE

- 12 études de cohorte :200 000 patients. (cohortefrançaise non représentative de la population)

- Risque absolu dedécès de cause CVà 10 ans en intégrant 5 paramètres :

sexe, âge, tabagisme, PAS, CT. (diabète x 2 H, 4F)

- 2 échellesde risque.

- Risque très fortement majoré si > 8 %

fortement majoré entre 5 et 8 %

modérément majoré entre 4 et 5%

faiblement majoré en dessous de 4 %

INSUFFISANCES DU MODELE EUROPEEN

- Ne prend pas en compte la morbidité

- Ne tient pas compte des inégalités régionalesde risque (cf MONICA)

(cependant bonne validation par une étude lyonnaise)

- Ne concerne que les adultes après 40 ansen prévention primaire

- Peu de paramètresutilisés (pas de durée d’exposition et de variabilitédans le temps à l’exposition)

- Aussi la prévention s’adresse-t’elle surtout aux personnes âgéessi on suit cette quantification

SCORE : risque absolu d’événement CV mortel à 10 ans dans les régions d’Europe à faible risque (dont la France)

LIMITES COMMUNES

• Problème de la définition: seuils de normalité, qu’est ce qu’une HVG?

• Réponse binaire (hauteur du paramètre)

• Nombrede F d R à prendre en compte ?

• Niveauet durée d’exposition ?

• Contribution au risque de chaque F d R n’est pas forcément le même d’un individu à l’autre

• Aspect verdict

• Pas d’intervalle de confiance

• Prédiction individuelle ?

• Les FRCV : importance étiologiquemais mauvaise prédiction d ’un futur accident

• La détection d ’athérome infra clinique:bien meilleur test de dépistage (EIM, calcifications coronaires, v onde de pouls, IPS cheville/bras)Une relation dose/réponse établie:

-pas d ’athérosclérose: <1%/an accdt coro-athérosclérose: 1 à 3%/an-ATCD clinique: 3 à 8%/an

Objectifs thérapeutiques

5 Niveaux « cibles » de LDL-c*

• Aucun FDR < 2.20 g/l

• 1 FDR < 1.90 g/l

• 2 FDR < 1.60 g/l

• ≥≥≥≥ 3 FDR < 1.30 g/l

• Haut risque CV < 1.00 g/l

Objectifs en fonction du niveau de risque

* Ces objectifs thérapeutiques ne s’appliquent pas à l’hypercholestérolémie familiale; le risque vasculaire élevé de cette pathologie peut justifier un traitement plus précoce.

CE QUE NOUS DEVRIONS FAIRE

- Prendre en charge un patient avec son RCVA et non un paramètre.

- Avoir la conviction profonde que la démarche de prévention est utile et efficace.

- Suivre autant que faire ce peut les recommandationsdes Sociétés savantes(en avoir une bonne connaissance) HAS- AFSSAPS.

- Consacrer du tempsau patient (expliquer, commenter, motiver) et travailler sur le long terme.

Se souvenir que le bénéfice thérapeutique sera d’autant plus grand :

* que le patient est àhaut risque, en prévention secondairequel que soit le niveau initial de LDL et de TA.

* que la prise en charge sera globale : conseils hygiéno diététiques, prise en charge de tous les FRCV« accessibles »

Les études épidémiologiques et d’intervention thérapeutique, l’analyse des meilleurs experts, les recommandations des Sociétés Savantes nous font redécouvrir le fil à couper le beurre :

« On ne traite pas un paramètre pris isolément mais un patient appréhendé dans sa globalité »

« Le médecin traitant est au cœur de cette prise en charge »

FINI LE TEMPS DU SAUPOUDRAGE !

• Les essais cliniques randomisés ,au mieux complétés par des registres, leurs méta-analyses définissent des preuves

• Les recommandations de prise en charge les résument

• L ’application des recommandations améliore le pronosticdes patients, devant donc s ’appliquer à la majorité(mais non à tous)

MERCI

POUR

VOTRE

ATTENTION

(1) Prospective (1) Prospective studiesstudies collaboration. Agecollaboration. Age--specificspecific relevance of relevance of usualusual bloodblood pressure to pressure to vascularvascular mortalitymortality : a : a metameta--analysisanalysisof of individualindividual data for one million data for one million adultsadults in 61 prospective in 61 prospective studiesstudies. Lancet 2002 ; 360 : 1903. Lancet 2002 ; 360 : 1903--13.13.

De l’épidémiologie...De l’épidémiologie...• Mortalit é par AVCTaux de mortalitTaux de mortalitéé par AVC et par groupe dpar AVC et par groupe d’’âge, en fonction du niveau de PA âge, en fonction du niveau de PA (1)(1)

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fonction du niveau de PA fonction du niveau de PA (1)(1)

PASPAS PADPAD

Patients à haut risqueÉlargissement de la population à haut risque

cardiovasculaire

Identification plus précise des patients à haut risque pour lesquels le LDL-C doit être < 1g/l

3 catégories de patients :

� Prévention secondaire : maladie coronaire avérée, maladie vasculaire avérée (AVC, artérite stade II)

� Diabète de type 2 avec atteinte rénale ou 2 autres FdR

� Patients ayant un risque > 20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)