LE CONCEPT DU RISQUE ... - coeur-et- RCVG - Diaporama Dr  · et de la solidarit é-Minist

download LE CONCEPT DU RISQUE ... - coeur-et- RCVG - Diaporama Dr   · et de la solidarit é-Minist

of 39

  • date post

    10-Sep-2018
  • Category

    Documents

  • view

    212
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of LE CONCEPT DU RISQUE ... - coeur-et- RCVG - Diaporama Dr  · et de la solidarit é-Minist

  • Docteur Bernard PIERRE-Centre de radaptation I.R.I.S (Lyon - Marcy l Etoile)-29 place Bellecour 69002 lyon-Membre du bureau national de la S.F.C -Groupe GERS-

    LE CONCEPT DU

    RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

  • LES DERNIERS CHIFFRES

    European Heart Network 2005 :

    - DC maladies CV : 4.35 x 106/an (1.9 UE)

    - Cause de 49 % des DC (42 % UE)premire cause chez la femme dans tous les pays, deuxime cause chez l homme en F.

    - Cot maladies CV dans l UE : 170 x 109 /an

    18/09/07 : bulletin de l In VS :

    - 2004 : mortalit CV 2me place (F, tjs 1re)

    - 1981 2004 : DC CV> 50 % (H = 52 %, F = 55 %).

    Cancers 13 et 12 %

  • Maladies CV, 1re cause de mortalit en France

    avec 180 000 dcs / an

    Une augmentation proccupante chez les femmes:

    1 femme sur 3 meurt de maladies CV

    1 femme sur 24 meurt dun cancer du sein

    OMS 2003OMS 2003Programme National de rProgramme National de rduction des RCV 2002duction des RCV 2002--2005. Minist2005. Ministre de lre de lemploi emploi et de la solidaritet de la solidarit-- MinistMinistre dre dllgugu la Santla Sant

  • LA REDUCTION DE LA

    MORBI-MORTALITE CV

    1/3: interventions en phase aigu

    2/3 :prvention

  • CE QUE NOUS FAISIONS

  • - Des kilogrammes de fibrates, clonidine

    - Une attitude de SAUPOUDRAGE :- Selon les modes thrapeutiques.

    - Selon les pressions mdiatiques (tel ou tel facteur de risque cardiovasculaire mis pisodiquement sur le devant de la scne).

    - En sacharnant parfois jusqu la nvrose (du patient) sur la normalisation de tel ou tel paramtre (TA - cholestrol) tout en restant parfois aphasique sur quelques conseils fondamentaux (dittique - activitphysique - tabagisme).

  • Dans cette population dhypertendus, 7% des patients taient contrls la fois sur les chiffres tensionnels, lipidiques et glycmiques

    18%

    16%

    8%

    7%38%

    87%

    Pression artrielle

    Glycmie

    Lipides

    42%

    CeCe queque nousnous faisionsfaisions: : : : contrlecontrle global global enquenqutetePHENOMENPHENOMEN

    Mounier-Vehier C Arch Mal Cur Vais 2002;95:665.

    Enqute observationnelle sur un Enqute observationnelle sur un chantillon reprchantillon reprsentatif desentatif de 16 358 patients16 358 patientshypertendus suivis en mhypertendus suivis en mdecine gdecine gnnralerale (8 177 MG) en FRANCE(8 177 MG) en FRANCE

  • CE QUE NOUS AVONS APPRIS

  • EVENEMENTS CORONAIRES SELON LES ASSOCIATIONS

    DE FACTEURS DE RISQUE DANS L ETUDE FRAMINGHAM

    Cholestrol, g/dl 2.20 2.20 2.59 2.59 2.59 2.59 2.59

    HDL-C, g/dl 0.50 0.50 0.50 0.35 0.35 0.35 0.35

    Diabte - - - - + + +

    Cigarettes - - - - - + +

    ECG - HVG - - - - - + +

    Kannel. JAMA May 22/29 1996 ; 275 (20) : 157 - 1576

    8,7

    13,716,5

    23,4

    9,211,3

    17

    36,8

    57,5

    38

    28,8

    56,4

    27,7

    5,5

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    1 2 3 4 5 6 7

    hommes

    femmes

    8,7

    13,716,5

    23,4

    9,211,3

    17

    36,8

    28,8

    38

    57,5

    5,5

    27,7

    56,4

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    1 2 3 4 5 6 7

    hommes

    femmes

    PAS, mmHg 120 120 160 160 160 160 160

    %

  • NOMBRE DE SUJETS A TRAITERPENDANT 5 ANS

    POUR EVITER UN ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE

    4 S : 12

    LIPID : 28

    CARE : 34

    WOSCOPS : 46

    AF TEX CAPS : 50

  • NOMBRE DE SUJETS HYPERCHOLESTEROLEMIQUES A TRAITER

    PENDANT 5 ANSpour prvenir un accident cardiovasculaire

    NOMBRE

    1300

    666

    133

    66

    34

    20

    RCVA 10 ans

    0.5 %

    1 %

    5 %

    10 %

    20 %

    30 %

    de WOSCOPS results

  • Probabilit pour un individu donn de faire un accident cardiovasculaire sur une priode donne (10 ans).

    Afin de mieux cibler laction prventivepour des raisons humaines et conomiques(Rapport bnfice/risque et bnfice/cot)

    EVALUER LE RCVA

  • 1- Seul jugement du mdecin

    (Mthode impressionniste ou minence-based mdecine)

    La plus mauvaise

    Pr Joel MENARD: 47 mdecins de Broussais soumis des observations d hypertendus: estimation du risque coronarien extrmement dispers avec tendance la surestimation

  • 2 - Additionner les FRCV majeurs :

    * Recommandations AFSSAPS, HAS Nord amricaines et Europennes

    * Inconvnient : apprciation sommaire du risque.

    * Avantage : simplicit dutilisation large chelle.

  • Facteurs de Risque CV (AFSSAPS 2005)

    ge

    - Homme de 50 ans ou plus

    - Femme de 60 ans ou mnopause

    Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce

    - IDM ou mort subite avant l'ge de 55 ans chez le pre ou chez un parent de 1er degr de sexe masculin

    - IDM ou mort subite avant l'ge avant 65 ans chez la mre ou chez un parent de 1er degr de sexe fminin

    Tabagisme actuel ou arrt depuis de 3 ans

    Hypertension artrielle permanente traite ou non

    Diabte de type 2 trait ou non

    HDL-cholestrol < 0,40 g/l (1.0 mmol) quel que soit le sexe

    FACTEUR PROTECTEUR : HDL-cholestrol 0,60 g/l

  • 3- FRAMINGHAM : modle dANDERSON

    et de WOLF :* Intgration de 8 paramtres pondrs : ge,

    sexe, tabagisme, PAS, CT, HDL-C, diabte, HVG lectrique, pour dterminer le risque coronarien (fatal ou non) et d AVC 10 ans.

    * Risque faible modr : < 20 %Risque lev : 20 30 %Risque trs lev : > 30 % et prventionsecondaire.

    * Seuil dintervention pour lESC > 20 %.

  • - Donnes anglo-saxonnes

    Mais confortes par tudes de validation

    parfaites pour les pays haut risque.

    - Surestimation du risque surtout pour les europens du sud

    en France, tude de recalibration de Laurier :

    chiffres diviser par 1.5 2

    valids par PRIME ( Eur Heart J 2003)

    (Equation de risque cependant la plus utilise)

    INSUFFISANCES DE CE MODELE AMERICAIN

  • 4- LETUDE EUROPEENNE SCORE

    - 12 tudes de cohorte : 200 000 patients. (cohortefranaise non reprsentative de la population)

    - Risque absolu de dcs de cause CV 10 ans en intgrant 5 paramtres :

    sexe, ge, tabagisme, PAS, CT. (diabte x 2 H, 4F)

    - 2 chelles de risque.

    - Risque trs fortement major si > 8 %

    fortement major entre 5 et 8 %

    modrment major entre 4 et 5%

    faiblement major en dessous de 4 %

  • INSUFFISANCES DU MODELE EUROPEEN

    - Ne prend pas en compte la morbidit

    - Ne tient pas compte des ingalits rgionales de risque (cf MONICA)

    (cependant bonne validation par une tude lyonnaise)

    - Ne concerne que les adultes aprs 40 ans en prvention primaire

    - Peu de paramtres utiliss (pas de dure dexposition et de variabilitdans le temps lexposition)

    - Aussi la prvention sadresse-telle surtout aux personnes ges si on suit cette quantification

  • SCORE : risque absolu dvnement CV mortel 10 ans dans les rgions dEurope faible risque (dont la France)

  • LIMITES COMMUNES

    Problme de la dfinition: seuils de normalit, quest ce quune HVG?

    Rponse binaire (hauteur du paramtre)

    Nombre de F d R prendre en compte ?

    Niveau et dure dexposition ?

    Contribution au risque de chaque F d R nest pas forcment le mme dun individu lautre

    Aspect verdict

    Pas dintervalle de confiance

    Prdiction individuelle ?

  • Les FRCV : importance tiologique mais mauvaise prdiction d un futur accident

    La dtection d athrome infra clinique:bien meilleur test de dpistage (EIM, calcifications coronaires, v onde de pouls, IPS cheville/bras)Une relation dose/rponse tablie:

    -pas d athrosclrose:

  • Objectifs thrapeutiques

    5 Niveaux cibles de LDL-c*

    Aucun FDR < 2.20 g/l

    1 FDR < 1.90 g/l

    2 FDR < 1.60 g/l

    3 FDR < 1.30 g/l

    Haut risque CV < 1.00 g/l

    Objectifs en fonction du niveau de risque

    * Ces objectifs thrapeutiques ne sappliquent pas lhypercholestrolmie familiale; le risque vasculaire lev de cette pathologie peut justifier un traitement plus prcoce.

  • CE QUE NOUS DEVRIONS FAIRE

    - Prendre en charge un patient avec son RCVA et non un paramtre.

    - Avoir la conviction profonde que la dmarche de prvention est utile et efficace.

    - Suivre autant que faire ce peut les recommandationsdes Socits savantes (en avoir une bonne connaissance) HAS- AFSSAPS.

    - Consacrer du temps au patient (expliquer, commenter, motiver) et travailler sur le long terme.

  • Se souvenir que le bnfice thrapeutique sera dautant plus grand :

    * que le patient est haut risque, en prvention secondaire quel que soit le niveau initial de LDL et de TA.

    * que la prise en charge sera globale : conseils hygino dittiques, prise en charge de tous les FRCV accessibles

  • Les tudes pidmiologiques et dintervention thrapeutique, lanalyse des meilleurs experts, les recommandations des Socits Savantes nous font redcouvrir le fil couper le beurre :

    On ne traite pas un paramtre pris isolment mais un patient apprhend dans sa globalit

    Le mdecin traitant est au cur de cette prise en charge

    FINI LE TEMPS DU SAUPOUDRAGE !

  • Les essais cliniques randomiss ,au mieux complts par des registres, leurs mta-analyses dfinissent des preuves

    Les recommandations de prise en charge les rsument

    L application des recommandations amliore le pronostic des patients, devant donc s appliquer la majo