NOM

ADRESSE

COMMUNE MAISON

TÉLÉPHONE

ÉMAIL

Né(e) Le

SITUATION Marié(e)

PROFESSION

LOISIRS CINÉMA

OUI NON

OUI NON

OUI NON OUI

OUI NON OUI

Non

LABASTIDE MURAT FIGEAC

CAZALS LACAPELLE MARIVAL

Signature de l'adhérent Signature du Président

CAJARC ST GERY LIVERNON MARCILHAC SOUS CELE CAYLUS

Si vous décidez de devenir Délégué Local, vous intégrez le Conseil d'Administration soit comme titulaire ou suppléant

SERIEZ-VOUS DISPONIBLE POUR PRENDRE UNE RESPONSABILITÉ AU SEIN DE L'ASSOCIATION ?

Entourez la commune dont vous souhaitez être Délégué Local Oui

LIMOGNE EN QUERCYCASTELNAU

MONTRATIERDURAVEL PUY L'EVEQUE CATUS

MARCHEZ-VOUS COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE

PRATIQUEZ-VOUS LA

RANDONÉE VOULEZ-VOUS EN FAIRE NON

AIMEZ VOUS L'EAU SAVEZ-VOUS NAGER NON

LECTURE PEINTURE CHANT POTERIE MUSIQUE

PRATIQUEZ-VOUS UN SPORT LEQUEL

RETRAITÉ OUI - NON

Y'A T'IL UN ENFANT QUI HABITE AVEC VOUS ? OUI NON - COMBIEN ?

LIEU

Veuf(ve) Séparé(e) Célibataire Divorcé(e) Couple

CODE POSTALE APPARTEMENT

PORTABLE

PHOTO

Prestataire de Santé___________________

BULLETIN ADHESION

Du Au

PRÉNOM

NOM PRÉNOM

DATE DE

NAISSANCE TAILLE

Tél:

OUI NON

Moi (Nom et Prénom) certifie avoir été parfaitement informé de l'utilisation du formulaire rempli par mes soins, et autorise l'association AÉRÉ 46

à le diffuser aux professionnels de la santé et Pompiers, dans un objectif d'informer ces derniers pour favoriser un diagnostique plus rapide. Je

précise être très bien instruit sur cette diffusion et je suis conscient que cela n'apporte pas à ces intervenants une obligation de résultat.

Prénom Le dernier Compte Rendu d'un médécin.

Téléphone Le Règlement Intérieur dûment signé par vous et une tierce personne de

votre famille. Email

Veuillez écrire de votre main la phrase suivante, datez et signez

JE FAIS DON DE MES ORGANES SI NON - RETOURNER LE FORMULAIRE DE REFUS

JOINT ET DUMENT REMPLI ET SIGNÉ

Personne référente tutelle DOCUMENTS A NOUS FOURNIR AVEC VOTRE ADHÉSION

Lien de Parenté Votre dernière Ordonnance - En cas de modification nous avertir pour la

mise à jour de votre dossier. Nom

CHIRURGIEN PSYCHOLOGUE

PERSONNE A PRÉVENIR:

CHIRURGIEN DENTISTE DERMATOLOGUE

ENDOCRINOLOGUE RHUMATOLOGUE

DIABETOLOGUE GASTRO-

ENTEROLOGUE

CARDIOLOGUE OPHTAMOLOGUE

PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI SUIVENT LE PATIENT

GÉNÉRALISTE CANCEROLOGUE

PNEUMOLOGUE ANESTHÉSISTE

OPÉRATION(S) CHIRURGICALE(S)

GROUPE SANGUIN ALLERGIES

PATHOLOGIE(S)

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

POIDS (kg)

EN FRANCE, IL N’EXISTE PAS DE REGISTRE DU OUI.

Au nom du principe de solidarité, la loi fait de chacun

d’entre nous un donneur d’organes et de tissus. Sauf s’il a

fait savoir de son vivant qu’il y était opposé.

SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS DONNER VOS ORGANES ET TISSUS

Vous pouvez vous inscrire sur le registre national des refus.

VOUS POUVEZ AUSSI LE DIRE À VOS PROCHES.

C’est vers vos proches que l’hôpital se

tournera pour savoir si vous étiez opposés au

don de vos organes et tissus.

* Cocher la ou les cases correspondantes à vos choix ** Merci de joindre une enveloppe timbrée à vos nom et adresse

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

REGISTRE NATIONAL DES REFUS

Cette inscription n’est possible qu’à partir de l’âge de 13 ans

NOM DE NAISSANCE : …………………………………………………………………...…………………….. NOM USUEL : …………………………………………………………………………………………………… PRÉNOM(S) (ordre d’état civil) : ……………………………………….………………………………………. SEXE : MASCULIN ☐ FÉMININ ☐ NÉ(E) LE (jour/mois/année) : ……/……/…… LIEU DE NAISSANCE, VILLE : …………………………………………………...…………………....………. DEPARTEMENT (si France) :………………………. PAYS :………...………………...…………………… . ADRESSE :……………………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………………………………..……………………………………….. VILLE : ………………………………………………..………….CODE POSTAL : ………………………….. JE M’OPPOSE À TOUT DON D’ÉLÉMENTS DE MON CORPS, APRÈS MA MORT * :

☐ pour soigner les malades (greffe d’organes et de tissus)

☐ pour aider la recherche scientifique (attention : différent du don du corps à la science)

☐ pour rechercher la cause médicale du décès : autopsie (exceptées les autopsies judiciaires

auxquelles nul ne peut se soustraire)

☐ Je souhaite recevoir une confirmation de mon inscription **

☐ C’est une demande de modification de ma précédente inscription

Date : ……/……/…… Signature : Retourner ce formulaire sous enveloppe affranchie au tarif lettre à :

Agence de la biomédecine Registre national des refus

1 avenue du Stade de France 93212 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Joindre obligatoirement à l’envoi :

���� la photocopie lisible d'une pièce d'identité officielle (carte d'identité, permis de conduire, titre de séjour,

passeport...) ;

� une enveloppe timbrée à vos nom et adresse pour recevoir la confirmation de votre inscription si vous

l’avez demandée.

Tout changement d’état civil doit être signalé, les changements d’adresse n’ont pas besoin d’être signalés. Les informations nominatives vous concernant sont enregistrées dans le système informatique du registre national des refus. Elles sont confidentielles et, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez du droit d’accès et de rectification en écrivant au registre national des refus, à l’adresse ci-dessus, en joignant la copie d’une pièce d’identité.

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Le Mas de Cantarel 46150 Crayssac

Enregistrée à la Préfecture du Lot N° 461002949 Publiée au Journal Officiel Siret : 82138491100018 Agrément Fédération Française des Associations et Amicales de Malades

Insuffisants ou Handicapés Respiratoires N2006AG0494 Agréée et Membre de LE CISS (Collectif Inter-associatif Sur la Santé) Représentant des Usagers

Christian Meunier Président AÉRÉ 46

Règlement intérieur

ASSOCIATION AÉRÉ 46

Ce règlement intérieur a pour objectif de préciser les statuts de l'association AÉRÉ 46 dont l'objet est : Accompagner-Echanger-Réunir-Écouter les patients atteints de la BPCO (Broncho-pneumopathie-chronique-obstructive) du SAOS (Syndrome de l'Apnée du Sommeil) ainsi que du Diabète Type 2. Nos objectifs sont : De vous motiver à pratiquer l’activité sportive adaptée, à la marche accompagnée, à des randonnées sur mesures adaptées, De vous faire profiter de séjours détente en Balnéothérapie, De profiter en groupe à des sorties (théâtre-Restaurant-Voyages) De participer à des partages Inter-Associations Régionales et Nationales. Développer et Trouver des solutions avec Assureurs - Banquiers - Laboratoires. Instaurer des permanences téléphoniques d'écoute auprès des patients. Séances individuelles ou en groupe de psychologie, sexologie, hypnose, sophrologie. Séances de Gymnastiques respiratoires avec des professionnels. Formations de différentes commissions. Instaurer une communication 24/24 avec notre site internet et d'une application portable. Organiser des séminaires avec des professionnels médicaux, Des salons avec des fournisseurs de matériels Médicales,

Il est remis à l'ensemble des membres ainsi qu'à chaque nouvel adhérent.

Titre I : Membres

Article 1er - Composition L'association AÉRÉ 46 est composée de personnes physiques hommes ou femmes majeurs résidantes Françaises et après avoir réglé leur adhésion annuelle. Une fois rempli, cette condition la personne devient un Membre adhérent pouvant être coopté au Conseil d’Administration. Le nombre d’adhérents n’est pas limité.

Article 2 - Cotisation Les membres d'honneur ne paient pas de cotisation. Les membres d’Honneur sont nommés par le Président après examen du dossier de demande fait et signé par 10 membres adhérents. Le membre d’honneur est sollicité au bout de 12 mois d’adhésion à l’association. Un membre d’honneur peut intégrer directement par sa qualité d’élu ou par sa qualité professionnelle dans le domaine médical, sur décision du Président. Les membres adhérents doivent s'acquitter d'une cotisation annuelle. Le montant de celle-ci est fixé chaque année par L’Assemblée Générale

Pour l’année 2016/2017, le montant de la cotisation est fixé à 10 € annuelle Le règlement de la cotisation doit être établi par chèque ou virement ou en espèce à l'ordre de l'association et effectué le jour de l’adhésion.

En contrepartie de cette cotisation, le membre bénéficie des avantages suivants :

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1. Ce reçu donne droit suivant les articles 200-238 Bis et 855-0 v Bis du Code général des Impôts (CGI) Ce droit vous donne la possibilité de déduire sur vos impôts à régler de déduire la somme de 66% du montant de votre don ou cotisation à l’association.

2. Un droit d’informations sur les activités de l’association.

3. Un droit de participation à toutes nos organisations suivant les modalités imposées par le Bureau.

4. Au bout de 12 mois la possibilité d’intégrer le Conseil d’Administration. (21 personnes maximum)

5. Une assistance et protection Juridique avec notre partenaire ALLIANZ. Avec Participation supplémentaire.

6. Une Mutuelle adaptée à vos besoins et à votre budget. Profiter de remises importantes avec notre partenaire SOLIMUT Mutuelle de France.

7. D’avoir une assistance téléphonique et par la même occasion un service juridique compétent qui vous aidera dans vos démarches administratives.

8. Profiter de toutes les activités sportives réalisées par des professionnels suivant votre organisme. Pour les patients en ALD à 100% les séances sont gratuites. Petite participation pour les autres.

9. Bénéficier de toutes les activités nouvelles qui seront mises en places par le Bureau.

10. D’être porteur d’une carte de membre nominative valide une année à compter du jour de l’adhésion. Sur cette carte figure les renseignements nécessaires pour assurer un diagnostic plus rapide en cas d’intervention dans l’urgence par des professionnels de la santé (Samu - Médecins ou Pompiers).

Ces informations sont fournies par vous-même dans le but d’améliorer toute prise en charge en cas d’impératif par ces professionnels. Ces données sont strictement confidentielles et ne peuvent, ni être vendues, ni être échangées à des tierces personnes.

Elles sont utilisées uniquement dans le cadre de nécessité. Ces instructions sont cryptées et codifiées. Seuls les professionnels cités ci-dessus ont le code secret.

Ce dernier est remplacé chaque mois. Il est bien entendu que le fait d’avoir transmis vos confidences médicales ne vous apporte nullement une garantie et une obligation de réussite et de résultat par les soignants et ou sauveteurs dans le cadre de l’intervention.

Documents à retourner et remplis par vos soins à l’association AERE 46 pour adhérer : � Bulletin d’adhésion (n’oubliez pas de le signer) � Règlement Intérieur signé par vous-même et par une personne de votre choix. � Formulaire de refus de dons d’organes dans le cas où vous refusez. � Un chèque de 10€ à l’ordre d’AERE 46 � un Virement. Code IBAN : FR7630003013610003726635629

Dans le cas où vous acceptez de transmettre votre traitement : � Bulletin de renseignements Médicaux � Dernière Ordonnance de votre traitement médical délivrée par votre médecin � Si vous avez un compte rendu d’un médecin de votre situation médicale, le fournir

également.

POUR INFORMATION: Délibération n°2010-229 du 10/06/2010 dispensant de déclaration les traitements automatisés de données à caractère personnel mis en œuvre par des organismes à but non lucratif, abrogeant et remplaçant la délibération n°2006-130 du 9 mai 2006

Toute cotisation ou don versé à l'association est définitivement acquise. Aucun remboursement de cotisation ne peut être exigé en cas de démission, d'exclusion ou de décès d'un membre en cours d’année.

Article 3 - Admission de membres nouveaux L'association AÉRÉ 46 peut à tout moment accueillir de nouveaux membres. Ceux-ci devront respecter la procédure d'admission suivante : Respecter l’Art 1 de notre règlement - Remise d'une demande écrite au Président ou au responsable de secteur.

Article 4 - Exclusion Selon la procédure définie à l’Art 8 des statuts de l'association AÉRÉ, seuls les cas suivants :

• Non-participation à l'association pendant un délai de 1 ans ou refus du paiement de la cotisation annuelle.

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• L’exclusion ou radiation, prononcées par le bureau pour infraction aux statuts • Pour motif portant préjudice aux intérêts moraux et matériels de l'association • Pour motif grave.

Peuvent déclencher une procédure d'exclusion. Celle-ci doit être prononcée par Le Président avec le bureau et le Conseil d’Administration à une majorité d’une voie. En cas d’égalité, la voie Présidentielle est prépondérante. Il est prévue de cette procédure que l’intéressé soit entendu contre lequel une procédure d'exclusion est engagée.

Si l'exclusion est prononcée, une option d'appel non-suspensive est autorisée sur délai de 10 jours à compter de la date de la réception de la lettre en accusé de réception de la décision prise à son égard.

Article 5 – Démission, Décès, Disparition Conformément à l'article 8 des statuts, le membre démissionnaire devra adresser sous lettre recommandée avec accusé de réception sa décision au Président. Le membre démissionnaire ne peut prétendre à une restitution de cotisation. En cas de décès, la qualité de membre s'efface avec la personne.

Titre II : Fonctionnement de l'association

Article 6 - Le conseil d’administration Le Conseil d’Administration pour l’année 2016-2017, est constitué par des adhérents volontaires ou cooptés par le Bureau et son Président. Sa composition est prévue de 21 membres maximum pendant la période du 11 Juin 2016 au 1er Mai 2017.

Article 7 - Le bureau Conformément à l'article 11 des statuts de l'association AÉRÉ, le bureau a pour objet de diriger, de gérer, de représenter, d’animer, de prendre toutes décisions concernant l’Association AÉRÉ. A compter du 11 Juin 2017 il devra également essayer de tenir et de respecter les objectifs que le conseil d’Administration et le Bureau auront décidés.

Il est composé de M. Christian Meunier Président et Fondateur Coralie Meunier – Christine Lehec Pascal Ramette, Daniel Jouclas. Ses modalités de fonctionnement sont les suivantes : Le bureau se réuni autant de fois qu’il le veut. Il a pour fonction d’établir des comptes rendus auprès des membres du déroulement des réunions. Ils sont élus pour une période trois ans.

Article 8 - Assemblée Générale Extraordinaire Suivant l’article 12 des statuts de l’association AÉRÉ l’Assemblée Générale Extraordinaire si besoin est, ou sur la demande écrite au président du quart des membres, le président convoque une Assemblée Générale extraordinaire. Les conditions de convocations sont identiques à celles de l'Assemblée Générale ordinaire. Pour la validité de ses délibérations, il est nécessaire qu'au moins la moitié des membres de l'association soient présents. Si le quorum n'est pas atteint, l'assemblée extraordinaire est convoquée à nouveau, à quinze jours d'intervalle. Elle peut alors délibérer quel que soit le nombre de présents Les délibérations sont prises à la majorité des deux tiers des membres présents. Le vote des résolutions s'effectue par bulletin secret déposé dans l'urne tenue par le secrétaire de séance.

Article 9 Assemblée Générale Ordinaire Suivant l’article 10 des statuts de l’association AÉRÉ l’Assemblée Générale Ordinaire se réunit au moins une fois par an et comprend tous les membres de l'association à jour de leur cotisation. Quinze jours au moins avant la date fixée, les membres de l'association sont convoqués par écrit et l'ordre du jour est inscrit sur les convocations. L'Assemblée Générale, après avoir délibéré, se prononce sur le rapport moral ou d'activité et sur les comptes de l'exercice financier. Elle délibère sur les orientations à venir. Elle pourvoit à la nomination ou au renouvellement des membres du bureau. Elle fixe aussi le montant de la cotisation annuelle. Les décisions de l'assemblée sont prises à la majorité des membres présents. Elles sont prises à bulletins levés, excepté pour l'élection des membres du bureau pour laquelle le scrutin secret est requis.

Titre III : Dispositions diverses

Article 10 Modification du règlement intérieur Le règlement intérieur de l’association AÉRÉ est établi par le bureau, qui s’est réuni en réunion consultative le 11 mai 2016. Il peut être modifié par Le bureau, et le conseil d’administration le 11 juin 2017, sur proposition d’Instance dirigeante, le Bureau + la moitié des membres du Conseil D’Administration, selon la procédure suivante :

Page 4 sur 4 Lettre au Président en recommandé avec accusé de réception constituant une demande de modification du règlement intérieur. Cette demande si elle est acceptée par le Président ce dernier organisera une réunion du Bureau plus le Conseil d’Administration. Le Président a 15 jours pour répondre à la demande. Passé ce délai sans réponse de sa part, la réunion sera organisée dans les 15 jours suivant. En cas de refus du Président, ce dernier n’est pas obligé de la motiver.

Le nouveau règlement intérieur sera adressé à chacun des membres de l'association par lettre et remis le jour même de l’adhésion du membre.

A Crayssac, le 11 Juin 2016

Veuillez transcrire cette phrase ci-dessous de votre main et signer. « Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’Association AÉRÉ et m’engage à le respecter. Par ailleurs je m’engage également à tenir le secret sur ce que vous pourriez être amené à lire ou entendre. » Signature de l’adhérent Signature de M. ou Mme_____________________Lien de parenté______________________ (Désignée par vos soins) Signature du Président Christian Meunier

AIDE A L’ADHÉSION

Dans le cas le cas où vous acceptez de transmettre vos renseignements médicaux. Veuillez

nous retourner les documents suivants soit par voie Postale à :

AERE 46 – 361, rue Anatole France 46000 Cahors Ou

Si vous avez la possibilité de les scanner en PDF envoyez-les par notre site en les téléchargeant

sur la page Adhésion.

RAPPEL : A tous moments en cas de changement de situation médicale, veuillez nous avertir

au plus vite pour effectuer une mise à jour de votre dossier.

Veuillez nous retourner les pièces suivantes

1. Bulletin d’adhésion

2. Renseignements médicaux

3. Règlement Intérieur signé et paraphé les pages par vous-même et une personne de

votre choix.

4. En cas de refus de dons d’organes joindre le formulaire.

5. Dernière Ordonnance délivrée par votre médecin.

6. Compte rendu de votre situation pathologique par un médecin.

7. Votre règlement par Chèque ou Virement de 10€ à l’Ordre d’AERE 46

8. Une photo d’identité

Dans le cas où vous refusez de fournir vos renseignements médicaux, renvoyez nous

simplement le formulaire

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