& Montpellier LEJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE Conseils..? 15 ème CONGRES MAROCAIN DE...

& Montpellier

L’EJACULATION RAPIDE L’EJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGEET SA PRISE EN CHARGE

Conseils..?Conseils..?

15 ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE

Robert PORTO (Marseille, France

Justification de l’importance du problème

Trouble sexuel masculin Trouble sexuel masculin le plus fréquentle plus fréquent,, l’EP concerne environ 30% des hommes l’EP concerne environ 30% des hommes (Laumann 1999, 2004)(Laumann 1999, 2004). Mais elle est gênante à confier et basée sur l’ auto diagnostic! . Mais elle est gênante à confier et basée sur l’ auto diagnostic!

Difficile de connaître les prévalences respectives de l’EP primaire et de l’EP acquise, Difficile de connaître les prévalences respectives de l’EP primaire et de l’EP acquise, Pourtant la connaissance des formes cliniques de l’EP est fondamentale pour ne pas

commettre d’erreur de stratégie thérapeutique (Porto R.2008) : Les Les patients craignent patients craignent d’en parlerd’en parler (moins d’1 sur 4 le font) mais la majorité souhaiterait (moins d’1 sur 4 le font) mais la majorité souhaiterait

que le médecin les questionne systématiquement sur ce point(Laumann 2009)que le médecin les questionne systématiquement sur ce point(Laumann 2009) Les Les médecins évitentmédecins évitent d’aborder d’aborder les problèmes sexuels par manque d’information et de les problèmes sexuels par manque d’information et de

formation. Seuls environ 10% le font (Kirby 2009) formation. Seuls environ 10% le font (Kirby 2009) Ne relevant pas d'une étiologie univoque, l’EP conserve un certain mystère.Ne relevant pas d'une étiologie univoque, l’EP conserve un certain mystère. Tout cela explique la sous- médicalisation de l’EP malgré l’existence de molécules et de

stratégies thérapeutiques capables d’aider ces patients (Porto 2001; Assalian 2008) Le silence sur cette dysfonction sexuelle ne reflète pas l’importance de son impact. Ce problème est néfaste pour la qualité de vie de l’individu, dévastateur pour le

couple, délétère dans les relations interpersonnelles. La consultation pour E P comporte un volet de prévention des conséquences

négatives sexuelles, psycho-sociales et conjugales sur le sujet et sa partenaire Dans l’EP secondaire cette consultation permet de dépister les facteurs inhérents à la

partenaire et de prévenir une conjugopathie et un échec du couple. Véritable outil de prévention cette consultation est l’occasion de rechercher des co-

morbidités : une pathologie thyroïdienne, une prostatite, une iatrogénie pharmacologique…..

HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE

•Préciser la demande•IELT•Degré de contrôle éjaculatoire•Niveau de peine ressentie patient/partenaire•Début et durée de l’E.P•Historique psychosocial et médical•Examens somatique et biologique

PSEUDO E.P

EP VARIABLENATURELLE

TRAITEMENTReassuranceEducation

Thérapie comportementale

NON

OUI

E.P

OUI

E.P secondaire à une D.E ou

Autre dysfonction sexuelle

Prise en charge de la cause primaire NON

E.P Acquise

E.P Primaire

TRAITEMENT

Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné

TRAITEMENT

Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga…

PATIENT

Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation

IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile

OUI

(J Sex Med 2010;7:3572-3588)

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE L’EJACULATION PREMATUREE

HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES Hypothèse Psycho-dynamiqueHypothèse Psycho-dynamique: :

Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949)(Abraham 1949)

Hypothèse Neuro-BiologiqueHypothèse Neuro-Biologique: :

Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a.

Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Endophénotype génétique?(Waldinger2005) Endophénotype génétique?

Hypothèse du Conditionnement PrécoceHypothèse du Conditionnement Précoce::

Premières expériences sexuelles «hâtivesPremières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) ». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique Conditionnement sociologique

au double standard.au double standard.

Hypothèse de l’AnxiétéHypothèse de l’Anxiété:: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du

réflexeréflexe. (Kaplan 1983). (Kaplan 1983)

Hypothèse Psycho RelationnelleHypothèse Psycho Relationnelle:: Conflits d’intérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité Conflits d’intérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité

pathologique, attitude castratrice, DSF, pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974)(Kaplan 1974)

Hypothèse de la Fréquence CoïtaleHypothèse de la Fréquence Coïtale:: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence

coïtalecoïtale.(Spiess 1984).(Spiess 1984) Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera l’objet de Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera l’objet de

techniques thérapeutiques adéquatestechniques thérapeutiques adéquates..

Evaluation Histoire médicale incluant médicaments & chirurgie

Forme clinique de l’EP (primaire, acquise, globale,

selective…

Fonctionnement sexuel du sujet ( libido, fréquence…)

Perception par le patient de son délai éjaculatoire

intra vaginal (IELT) et son degré de contrôle

Contexte développemental et culturel

Personnalité , psychopathologie (dépression, phobie

sociale,…

Détresses résultant du trouble (sujet & partenaire)

Qualité de la relation

Effets négatifs sur le patient =Effets négatifs sur le patient =

FrustrationFrustration 59%59% Colère, Colère, Déception Déception Sentiment d’échecSentiment d’échec Sentiment d’inférioritéSentiment d’infériorité Sentiment d’insécuritéSentiment d’insécurité Culpabilité Culpabilité Humiliation Humiliation PeurPeur DéniDéni Inhibition relationnelle Inhibition relationnelle Dépression Dépression ResignationResignation 38%38%

Rosen (2004)Althof S et al (1995)

AVEC

CONSEQUENCES

DÉLÉTÈRES SUR

LE COUPLE

AVEC

CONSEQUENCES

DÉLÉTÈRES SUR

LE COUPLE

IMPACT PSYCHOLOGIQUE NÉGATIF de l’E.P

IL Y A TOUJOURS UN COUPLE IL Y A TOUJOURS UN COUPLE DERRIERE LE SYMPTOME E.P.DERRIERE LE SYMPTOME E.P.

Dans l’E.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans Dans l’E.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans l’évaluation et le traitement=l’évaluation et le traitement=

En cas de En cas de sexualitésexualité masculine masculine solitairesolitaire: l’E.P. « n’existe pas ».: l’E.P. « n’existe pas ». L’EP L’EP primaireprimaire implique souvent le implique souvent le couple mère/filscouple mère/fils.. L’EP L’EP secondairesecondaire implique souvent le couple implique souvent le couple patient/ patient/ partenairepartenaire car celle ci peut en être car celle ci peut en être la causela cause, , l’entretenirl’entretenir ou ou l’aggraver.l’aggraver. L’E.PL’E.P a toujours des a toujours des conséquencesconséquences sur la sur la partenairepartenaire..

-

Traitements Psycho sexologiques (Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men J Sex

Med 2010; 7:3572-3588)

Modèle psychothérapique intégratifModèle psychothérapique intégratif psychodynamique, systémique et psychodynamique, systémique et cognitivo comportemental.cognitivo comportemental.

PrincipesPrincipes: - acquérir un certain : - acquérir un certain contrôlecontrôle éjaculatoire éjaculatoire - - - comprendre le - comprendre le senssens du symptôme et le du symptôme et le contextecontexte de survenuede survenue

ObjectifsObjectifs : - enseigner les : - enseigner les techniquestechniques de contrôle éjaculatoire de contrôle éjaculatoire (squeeze, stop (squeeze, stop & go,Semans…)& go,Semans…)

- améliorer - améliorer confiance,confiance, estime de soi et estime de soi et habiletéshabiletés sexuelles sexuelles

- réduire l’- réduire l’anxiétéanxiété de performance de performance

- résoudre les - résoudre les facteurs relationnelsfacteurs relationnels pouvant entretenir pouvant entretenir

ou aggraver la dysfonctionou aggraver la dysfonction

- améliorer la - améliorer la communicationcommunication du couple du couple

- modifier le - modifier le répertoirerépertoire érotique trop érotique trop rigiderigide du couple du couple

- éliminer les obstacles à l’- éliminer les obstacles à l’intimitéintimité

METHODES THERAPEUTIQUES PSYCHOLOGIQUESMETHODES THERAPEUTIQUES PSYCHOLOGIQUES

•Sensate focus•Squeeze technique (M & J 1970)•Stop & go (Semans 1956; Kaplan 1974)•Modulation de l’excitation par gestuellecoïtale spécifique (Kempeners 2004)•Biblio thérapie (De Sutter 2002)

• Relaxation, hypnose : Désensibilisation systématique

• Thérapies psycho - corporelles:

Psychanalyse : Résoudre un conflit Oedipien

Thérapie d’affirmation de soi;

Psychothérapie intégrative (psychodynamique, systèmique, cognitivo-comportementale)

Diminuer l’anxiété de performance du patientRenforcer son estime personnelleTraiter les conséquences psychologiques et sexuelles de l’EP

Sexotherapie de couple :- Prendre en charge les facteurs inhérents à la partenaire & les conséquences de l’E.P

- Améliorer la communication affective et sensorielle. - Optimiser l’adaptation sexuelle réciproque.

• Psychothérapies:

Thérapies cognitivo-comportementales

Behavioral therapy for Behavioral therapy for PEPE

Stop-start technicStop-start technic , , Semans (1956) Semans (1956)

SqueezeSqueeze technic technic , , Masters & Johnson (1970).Masters & Johnson (1970).

Pause technicPause technic (Kaplan) : (Kaplan) : - - arrêt de la stimulation quand l’ ejaculation est imminente.arrêt de la stimulation quand l’ ejaculation est imminente.

Efficacité à Efficacité à court termecourt terme : 50 à 75% : 50 à 75%

Résultat Résultat DifféréDifféré.(la Thérapie prend du temps) ..(la Thérapie prend du temps) .

Possible seulement si Possible seulement si relationrelation stablestable : : La collaboration de la Partenaire est indispensable.La collaboration de la Partenaire est indispensable. Frustrant pour elle et difficile pour les deux.Frustrant pour elle et difficile pour les deux.

Bénéfices Bénéfices déclinent déclinent avec le temps :avec le temps : La Rechute est possible.La Rechute est possible. La Prévention est nécessaire par des sessions d’entretien et La Prévention est nécessaire par des sessions d’entretien et

renforcement.renforcement.McMahon CG et al, Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and

women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004Perelman MA et al, Evaluation and treatment of the ejaculatory disorders in Atlas of Male Sexual Dysfunction, 2004

TECHNIQUES COMPORTEMENTALESTECHNIQUES COMPORTEMENTALESTECHNIQUES COMPORTEMENTALESTECHNIQUES COMPORTEMENTALES

RESULTATS DES METHODES PSYCHO SEXOLOGIQUES

MASTERS & JOHSON 186 E.P

THERAPIE INTEGRATIVE

(Avec entretien périodique)

97% DE SUCCÈS MÊME 5 ANS APRÈS

Méthodes comportementales : Sensate focus, squeeze technic

Psychothérapie individuelle

Thérapie de couple

Apprentissage d’habiletés sexuelles

Techniques pour améliorer la communication

HAWTON = 64% SUCCÈS EN FIN DE TRAITEMENT MAIS 75% DE RECHUTES À LONG TERME!

Voir aussi=ALTHOF S. Médecine Sexuelle 2007.n°1: 17-21

(Hawton K., Catalan J., Martin P., Fagg J. Long-term outcome of sex therapy. Behaviour Research and Therapy, 1986; 24, 665-675.)

(Masters W.H., Johnson V.E. (1970) Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston.)

TRAITEMENTS MÉDICAUXSummary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men J Sex Med

2010; 7:3572-3588

L’efficacité et l’innocuité des L’efficacité et l’innocuité des A.D ISRSA.D ISRS, et des , et des Tricycliques en prise en prise

quotidienne sont bien établies. quotidienne sont bien établies.

N’ayant pas l’agrément de l’AEM ni de la FDA dans cette indication, ces N’ayant pas l’agrément de l’AEM ni de la FDA dans cette indication, ces

molécules sont prescrites hors nomenclature.molécules sont prescrites hors nomenclature. La La Dapoxetine à la demande a eu sont autorisation de mise sur le marché à la demande a eu sont autorisation de mise sur le marché

comme traitement de l’E.P notamment en Europe mais non commercialisée en comme traitement de l’E.P notamment en Europe mais non commercialisée en

France. France. L’efficacité des L’efficacité des anesthésiques locaux a également été publiée. a également été publiée. (Busato

2000)

L’emploi des L’emploi des IPDE5 a été efficace dans l’E.P primaire ( a été efficace dans l’E.P primaire (indemne de D.Eindemne de D.E) )

mais avec un niveau de preuve faible. mais avec un niveau de preuve faible.

Dans l’E.P secondaire à une D.E les IPDE5 entraînent 84% Dans l’E.P secondaire à une D.E les IPDE5 entraînent 84%

d’amélioration d’amélioration (Staicu 2010). Concernant le gel d’Concernant le gel d’acide hyaluronique au niveau du gland ou la la

neurotomie sélective du sélective du nerf dorsal du pénis, leur efficacité n’a pas du pénis, leur efficacité n’a pas

été formellement prouvée.été formellement prouvée.

La chirurgie est d’ailleurs contre indiquée dans l’E.P car elle peut La chirurgie est d’ailleurs contre indiquée dans l’E.P car elle peut

entraîner une dysfonction définitive.entraîner une dysfonction définitive.

THERAPIE COMBINEE DE L’ ÉJACULATION PRÉMATURÉE

Comparaison du délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) chronométréchez des sujets éjaculateurs précoces :

Traitement pharmacologique (2 mois) soit Paroxétine 20 mg (randomisation) soit Premjact spray

Suivi par 2 mois de thérapie comportementale standardisée

• Les traitements pharmacologiques ont amélioré significativement le délai éjaculatoire.• La thérapie combinée a permis de maintenir le délai éjaculatoire.

• L’amélioration relationnelle signalée par les sujets ne dépend pas de la latence éjaculatoire (durée) mais du retour de l’intimité.

• Le traitement pharmacologique contribue à stabiliser la relation ce qui favorise l’évolution de la thérapie comportementale, entraînant une amélioration du délai éjaculatoire initial. (Steggal et al 2008)

0

20

40

60

80

100

120

140

0 1 2 3 4 5 6

Weeks of treatment

Mea

n IE

LT (

seco

nds)

PLACEBO

FLOXYFRAL

ZOLOFT

DEROXAT

PROZAC

Waldinger MD et al (1998) J Clin Psychopharmacol 18:274-81

EFFICACITÉ DES ISRS EN PRISE CHRONIQUE

E.P NON RÉPONDEURS À LA PAROXETINE

20mg/jour durant ≥ 2 mois

(77 hommes mariés, age moyen 33 ans)

RANDOMIZEDRANDOMIZED

6 groups 6 weeks6 groups 6 weeksIELTIELT MEAN WEEKLY

INTERCOURSEIIEFIIEF + 3 WEEKS+ 3 WEEKS

PAROXETINE PAROXETINE ONLYONLY

1- 44 MEN 1- 44 MEN

PAROXETINE 20MG +PAROXETINE 20MG +

PINDOLOL 7,5MG PINDOLOL 7,5MG (visken)(visken)

(non selective beta-(non selective beta-blocker)blocker)

188s188s

48s48s

2,7s2,7s

1,5s1,5s

16s16s

12s12s

ALL MEASURE ALL MEASURE

RETURN TO RETURN TO

BASELINE BASELINE

VALUESVALUES2- 42 MEN2- 42 MEN

PAROXETINE 20MG +PAROXETINE 20MG +

PLACEBOPLACEBO 58s58s

41s41s1,7s1,7s

1,5s1,5s 11s 11s 11s 11s

SAFARINEJAD M. R. : « Once daily high dose pindolol for paroxetine refractory premature ejaculation : a double blind, placebo controlled and randomized study » J. Clin Psychopharmacol 2008, 28 : 39-44

TRAMADOL, PAROXETINE & E.P

35 E.P Lifelong35 E.P Lifelong After 6 WEEKSAfter 6 WEEKS After 12 WEEKSAfter 12 WEEKS

PAROXETINE 20mg dailyPAROXETINE 20mg daily

(Deroxat)(Deroxat)Baseline IELT Baseline IELT X X 1111

Baseline IELT Baseline IELT X X 2222

TRAMADOL 50mg TRAMADOL 50mg

on demand (Topalgic)on demand (Topalgic)

2-3 hours before 2-3 hours before intercourseintercourse

Baseline IELT Baseline IELT X X 77Baseline IELT Baseline IELT X X 55

Le Tramadol à la demande est moins efficace que la Paroxetine quotidienne, il n’est donc pas recommandé pour le traitement à long terme de l’E.P primaire.

(Moheiddin Alghobary et al . EVALUATION OF TRAMADOL ON DEMAND VS DAILY PAROXETINE AS AN LONG TERM TREATMENT OF LIFELONG PREMATURE EJACULATION .J SEX MED 2010, 7:2860-2867)

STRATEGIESSTRATEGIES

Pour l’E.P. primaire, nous ne disposons pas de Pour l’E.P. primaire, nous ne disposons pas de données scientifiquesdonnées scientifiques sur sa curabilité.. le traitement sur sa curabilité.. le traitement pharmacologique à un effet purement palliatif pharmacologique à un effet purement palliatif Le symptôme Le symptôme réapparaît après l’arrêt du traitementréapparaît après l’arrêt du traitement..

Une meilleure connaissance neurobiologique de l’étiopathologie de Une meilleure connaissance neurobiologique de l’étiopathologie de l’EP primaire est nécessaire( recherches génétiques?).l’EP primaire est nécessaire( recherches génétiques?).

Les formes comportant un défaut d’apprentissage de la maLes formes comportant un défaut d’apprentissage de la maîîtrise trise éjaculatoire et les EP secondaires à bases anxieuse ou éjaculatoire et les EP secondaires à bases anxieuse ou conflictuelle sont les plus curables.conflictuelle sont les plus curables.

Tous les E.P. n’ont pas la même physiopathologie et le succès du Tous les E.P. n’ont pas la même physiopathologie et le succès du traitement traitement dépend de son adéquation au mécanisme spécifique de dépend de son adéquation au mécanisme spécifique de la forme clinique concernéela forme clinique concernée ( (Porto R. Current approach of P.E. Sexologies ; 201 X (35) : 4-10)


11: E P: E P SECONDAIRE OU ACQUISE ( SECONDAIRE OU ACQUISE (EP EP ««SYMPTOMESYMPTOME»)»)

1) L’éjaculation devient rapide à un moment de la vie du sujet 1) L’éjaculation devient rapide à un moment de la vie du sujet 2) Aparavant l’ homme avait une ejaculation normale2) Aparavant l’ homme avait une ejaculation normale 3) L’apparition du trouble est soit brutale soit progressive3) L’apparition du trouble est soit brutale soit progressive 4) La dysfonction peut être due à:4) La dysfonction peut être due à:

- des facturs psychologiques ou relationnels- des facturs psychologiques ou relationnels

- des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…) - des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…)

- une pathologie thyroidienne.- une pathologie thyroidienne.

L’E.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces L’E.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces causes sous jacentes.causes sous jacentes.

Formes CliniquesFormes Cliniques Formes CliniquesFormes Cliniques

EP & THYROÏDE

Isidori et Isidori et al.al.

J Sex Med J Sex Med 2006,s1:212006,s1:21

Hommes avecHommes avec

hyperthyroïdiehyperthyroïdie

EP: 50%EP: 50%

Après Après correction:correction:

EP : 15%EP : 15%

Hommes avec Hommes avec

hypothyroïdiehypothyroïdie

ER: % ER: % élevéélevé

Waldinger et Waldinger et al.al.

J Sex Med J Sex Med 2005;2005;

2:865-8702:865-870

620 EP 620 EP Primaires Primaires

(Sans DE)(Sans DE)

Anomalies Anomalies thyroïdiennesthyroïdiennes

proches de celles proches de celles de la population de la population

générale.générale.« Le dosage systématique des hormones thyroïdiennes n’est pas justifié dans l’EP »

(Boujaoudé G, Buvat J, Medecine Sexuelle 2007;1: 62-65)


2:2: EP EP PRIMAIRE OU LIFELONG ( PRIMAIRE OU LIFELONG (EP EP ««MALAMALADIE DIE »»))

Ces Ces sujets ont toujours été insatisfaits d’ejaculér rapidement (IELT < 1-1.5 minutes)sujets ont toujours été insatisfaits d’ejaculér rapidement (IELT < 1-1.5 minutes)

Caracteristiques de l’EP primaireCaracteristiques de l’EP primaire : : 1) 1) l’él’éjaculation survient trop tôt à presque chaque rapport ,jaculation survient trop tôt à presque chaque rapport , 2) avec quasiment toutes les femmes2) avec quasiment toutes les femmes,, 3) depuis3) depuis les premiers contacts sexuels, les premiers contacts sexuels, 4) dans la4) dans la majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, ou entre 1-2 minutes (10%) ou entre 1-2 minutes (10%) 5) l’E.P. se 5) l’E.P. se maintient la vie durant (70%) ou peut même s’aggraver maintient la vie durant (70%) ou peut même s’aggraver avec l’age (30%)avec l’age (30%)

Certains hommes ejaculent durant les préliminaires , avant la Certains hommes ejaculent durant les préliminaires , avant la penétration, ou dés le contact avec la vulve (penétration, ou dés le contact avec la vulve (éjaculation ante portaséjaculation ante portas). ). L’éjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, L’éjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement palliatif .palliatif .

Formes CliniquesFormes CliniquesFormes CliniquesFormes Cliniques

TORONTO ALEXITHYMIA SCALETORONTO ALEXITHYMIA SCALE(TAS-20)(TAS-20)

120 E.P 120 E.P PRIMAIRESPRIMAIRES

(90% IELT(90% IELT 2 2 MIN)MIN)

120 TÉMOINS120 TÉMOINS

ALEXITHYMIE : TAS-20ALEXITHYMIE : TAS-20 ≥≥ 61 61 25%25% 10%10%

ZONE FRONTIÈRE 61>TAS-20>51ZONE FRONTIÈRE 61>TAS-20>51 33%33% 27%27%

NON ALEXITHYMIQUE TAS-20NON ALEXITHYMIQUE TAS-20≤ ≤ 5151 42%42% 63%63%

INDEX DE SEVERITÉ DE L’E.P INDEX DE SEVERITÉ DE L’E.P (PESI)(PESI)

CORRÉLATION POSITIVE AVEC LE TAS-20CORRÉLATION POSITIVE AVEC LE TAS-20

PLUS LE DEGRÉ D’ALEXITHYMIE EST ÉLEVÉ, PLUS LE DEGRÉ D’ALEXITHYMIE EST ÉLEVÉ, PLUS L’E.P EST SÉVÈRE.PLUS L’E.P EST SÉVÈRE.

( Simonelli et al. Sexologies 2008)

VULNERABILITESALEXITHYMIE :

PHOBIE SOCIALE : nette corrélation avec l’ EP

( Tignol , 200


3: 3: EPEP SUBJECTIVE ou SUBJECTIVE ou PSEUDO-EP (PE-LD)PSEUDO-EP (PE-LD)

Cette forme correspond à la PED (Cette forme correspond à la PED (Premature Ejaculation-like Premature Ejaculation-like

DysfunctionDysfunction) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006).) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006).

Ici le sujet considère qu’il souffre d’ EP mais en realité il Ici le sujet considère qu’il souffre d’ EP mais en realité il met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 minutes !). minutes !).

l’EP subjective résulterait del’EP subjective résulterait de problemes cognitifs problemes cognitifs avec avec influence psycho-culturelle.influence psycho-culturelle.


Clinical forms (II)Clinical forms (II)

4 : 4 : EP EP VARIABLE NATURELLE VARIABLE NATURELLE

Cette forme non-pathologique d’ EP entre dans la Cette forme non-pathologique d’ EP entre dans la

categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire suivant= categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire suivant=

l’ intensité de stimulation, l’état de relaxation, le niveau de l’ intensité de stimulation, l’état de relaxation, le niveau de

frustration, et les circonstances.frustration, et les circonstances.

Cette variabilité éjaculatoire Cette variabilité éjaculatoire résulte d’une résulte d’une faible tolerancefaible tolerance pour les pour les hautshauts

niveauxniveaux d’excitationd’excitation, , ou d’une ou d’une predisposition psychosomatiquepredisposition psychosomatique de reaction au de reaction au

conflits.conflits.

Ces sujets, s’ils le souhaitent ,doivent être aidés à mieux gérer Ces sujets, s’ils le souhaitent ,doivent être aidés à mieux gérer

leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques, leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques,

behaviourales et physiques.behaviourales et physiques.

..


Clinical forms (III)Clinical forms (III)

5 : 5 : E P E P EMOTIONELLEEMOTIONELLE

Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que

leur partenaire réagit ,manifeste la moindre excitation, leur partenaire réagit ,manifeste la moindre excitation,

émotion ,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils émotion ,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils

peuvent tenir peuvent tenir

plus longtemps en l’absence de toute expression de plus longtemps en l’absence de toute expression de

plaisir.plaisir.

Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent

dans la catégorie des EP, car faire l’amour en interdisant dans la catégorie des EP, car faire l’amour en interdisant

toute reaction spontanée à la partenaire est peu toute reaction spontanée à la partenaire est peu

concevable .concevable .


Clinical forms (III)Clinical forms (III)

6: 6: EPEP REVELÉE par une REVELÉE par une DEDE

FORME MASQUÉE D’ ’FORME MASQUÉE D’ ’EPEP

SYNDROME “SYNDROME “DE DE ÉCRANÉCRAN” ” ((PORTO 1986PORTO 1986))

LA LA DEDE APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D’ APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D’ EPEP

RESULTE D’UNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L’ RESULTE D’UNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L’ EPEP

LA LA DEDE EST UN EST UN “CACHE MISÈRE”“CACHE MISÈRE”

DABORD TRAITER L’DABORD TRAITER L’EPEP!!


7: 7: EPEP MASQUANT UNEMASQUANT UNE DEDE

Il s’agit d’une forme adaptative d’E.P. concernant des sujets Il s’agit d’une forme adaptative d’E.P. concernant des sujets

atteints de Dysfonction Erectile per-coitale et se dépêchant atteints de Dysfonction Erectile per-coitale et se dépêchant

d’éjaculer avant de perdre l’érection. En réalité c’est une d’éjaculer avant de perdre l’érection. En réalité c’est une forme forme

provoquée provoquée d’E.P. s’installant après une période+ou-longue de DE d’E.P. s’installant après une période+ou-longue de DE

L’E.P. peut s’arranger en L’E.P. peut s’arranger en traitant en premiertraitant en premier la dysfonction érectile a la dysfonction érectile a

l’origine du troublel’origine du trouble..


MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE L’EP est un réflexeL’EP est un réflexe, , échappant donc à la volonté.échappant donc à la volonté.

On peut le On peut le reconditionnerreconditionner par une meilleure tolérance des niveaux élevés d’excitation par une meilleure tolérance des niveaux élevés d’excitation..

Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de l’EP serait une erreur!Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de l’EP serait une erreur!

L’EP concerne un sujet L’EP concerne un sujet avec une histoireavec une histoire précoce précoce

Et des facteurs individuels deEt des facteurs individuels de vulnérabilitévulnérabilité psycho logique (alexithymie, phobie psycho logique (alexithymie, phobie

sociale..) ou biochimiques(serotonine)sociale..) ou biochimiques(serotonine)

Le réflexe éjaculatoire est modulé par le Le réflexe éjaculatoire est modulé par le contextecontexte affectif (conjugal, familial) et affectif (conjugal, familial) et

professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: facteurs étiologiquesfacteurs étiologiques ou ou

d’entretien d’entretien inhérents à la partenaireinhérents à la partenaire, son caractère, sa personnalité., son caractère, sa personnalité.

Enfin l’EP a des Enfin l’EP a des répercussionsrépercussions sur le sujet et sa partenaire qu’il faut sur le sujet et sa partenaire qu’il faut impérativement impérativement

prendre en charge.prendre en charge.

Plus que de troubles Plus que de troubles curables,, il convient de parler de troubles il convient de parler de troubles gérables, avec possibilité d’une approche combinée associant , avec possibilité d’une approche combinée associant

plusieurs moyens, concept qui a montré sa supérioritéplusieurs moyens, concept qui a montré sa supériorité..(Mc Mahon (Mc Mahon

1998)1998)

N’oubliez pas le clitoris!N’oubliez pas le clitoris! Le traitement de l’EP ne résout rien pour les clitoridiennes

exclusives et…. et…. risque de décevoirrisque de décevoir celles qui ignorent qu’elles le sont! celles qui ignorent qu’elles le sont!

Rechercher le sens qu’a ce problème pour le couple, au delà de la vulnérabilité du sujet et de la responsabilité de la partenaire, ce que cela révèle de la fragilité du lien du couple,et des blessures enfouies chez l’un ou l’autre, car le symptôme pointe généralement ce qui ne peut être dit.

N’oubliez pasN’oubliez pas enfin que enfin que la sexualité ne se résume pas à la sexualité ne se résume pas à l’orgasmel’orgasme. .

Les dimensions Les dimensions relationnelle, affectiverelationnelle, affective et et sensuellesensuelle participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, en particulier chez la femme.en particulier chez la femme.

À RETENIR

À RETENIR LLe e rôle étiologiquerôle étiologique de la partenaire est trop sous estimé de la partenaire est trop sous estimé et ses et ses capacités thérapeutiques capacités thérapeutiques trop souvent négligées trop souvent négligées (co-thérapeute naturelle)(co-thérapeute naturelle)

ApprofondirApprofondir l’ l’évaluationévaluation de la DS peut utilement révéler = de la DS peut utilement révéler =

- la vulnérabilité du sujet - la vulnérabilité du sujet - la fragilité du lien qui unit le couple- la fragilité du lien qui unit le couple- le non-dit qu’elle recouvre- le non-dit qu’elle recouvre

Importance du Importance du contexte relationnel contexte relationnel ! Une DS est corrélée ! Une DS est corrélée significativement à l’attitude de la partenaire (significativement à l’attitude de la partenaire (Corona Corona 20062006) ) Améliorer ce contexte facilite le traitement de la D.S.Améliorer ce contexte facilite le traitement de la D.S.

Ne pas se priver de Ne pas se priver de l’apport l’apport pharmacologiquepharmacologique si nécessaire dans le cadre d’une approche globale. si nécessaire dans le cadre d’une approche globale.



PSEUDO E.P




NON

OUI

E.P

OUI




E.P Acquise

E.P Primaire

TRAITEMENT


TRAITEMENT


PATIENT



OUI

(J Sex Med 2010;7:3572-3588)


HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

FACTEURS PSYCHO-SOCIAUX : Expériences précoces hâtives Anxiété de performance Manque d’expérience Absence de perception des sensations érotique Affects négatifs (ROWLAND 2003 ARCH SEX BEHAV)

Différence culturelle et religieuse Dépression

FACTEURS BIOLOGIQUES : Hormones et neuro-transmetteurs Hyper sensibilité pénienne (contredit par PAICK INT J IMPOT RES

1998)

FACTEURS GÉNÉTIQUES

EP & THYROÏDE

Isidori et Isidori et al.al.

J Sex Med J Sex Med 2006,s1:212006,s1:21

Hommes avecHommes avec

hyperthyroïdiehyperthyroïdie

EP: 50%EP: 50%

Après Après correction:correction:

EP : 15%EP : 15%

Hommes avec Hommes avec

hypothyroïdiehypothyroïdie

ER: % ER: % élevéélevé

Waldinger et Waldinger et al.al.

J Sex Med J Sex Med 2005;2005;

2:865-8702:865-870

620 EP 620 EP Primaires Primaires

(Sans DE)(Sans DE)

Anomalies Anomalies thyroïdiennesthyroïdiennes

proches de celles proches de celles de la population de la population

générale.générale.« Le dosage systématique des hormones thyroïdiennes n’est pas justifié dans l’EP »

(Boujaoudé G, Buvat J, Medecine Sexuelle 2007;1: 62-65)

FACTEURS GÉNÉTIQUES

• Le réflexe E.P serait une forme d’adaptation (HONG L.K J IMPOT RES 1984;

20:109-122)

• L’E.P primaire résulterait d’un endophénotype génétiquement

déterminé

(WALDINGER MD WORLD J UROL 2005; 23 : 102-108)

• Les souris qui manquent du gène de la NO synthase endothéliale développent une E.P Si elles manquent du gène de l’hemo oxygènase 2 elles ont une E.R ou une anéjaculation (KRIEGSFELD LJ et AL PHYSIOL BEHAV 1999; 67:561-6 )

• Certaines E.P ont un caractère familial (SCHAPIRO B J UROL 1943; 50:374-9)

• Sur 11sujets E.P 10 avaient un parent avec IELT inférieur à

une minute ( WALDINGER MD PSYCHIATR

GENET 1988; 8:37-40)

• Une influence génétique s’avère probable dans 28% des E.P

primaires (JERM P et AL J SEX MED 2007; 4:1739-1749)

EP et DEPRESSION

Sur 334 sujets masculins présentant une

dépression caractérisée

25,4% comportaient un auto-diagnostic d’E.P.

L’étude conclut à une corrélation significative

entre E.P et dépression.

(HWANCHEOL SON et Al : RALATIONSHIP BETWEEN P.E AND DEPRESSION IN KOREAN MALES. J SEX MED 2011; 8:2062-2070)

EP et lésions du cônus terminalis

34 34 hommes avec lésions du cône terminal hommes avec lésions du cône terminal inférieur de la moelle épinièreinférieur de la moelle épinière

91%91% ont conservé une éjaculation ont conservé une éjaculation

83%83% ont vu apparaître une EP après la ont vu apparaître une EP après la blessureblessure

(Courtois F et al PE in men with lower spinal cord lésions

J Sex Med 2010; 7(suppl 6) 378, PS 03-001)



PSEUDO E.P




NON

OUI

E.P

OUI




E.P Acquise

E.P Primaire

TRAITEMENT


TRAITEMENT


PATIENT



OUI

(J Sex Med 2010;7:3572-3588)


EP & YOGA

TraitementTraitement

Nombre d’EP AMELIORATION

YOGA 3838bonne : 65,7% : 65,7%

assez bonne: assez bonne: 34,2%34,2%

symptomatiquesignificative à 8

semaines

FLUOXETINE 3030symptomatique à 4 semaines

significative à 8 semaines

(Vikas Dhikav et al. Yoga in PE:a comparative trial with Fluoxetine. J Sex Med 2007;4: 1726-1732)(Vikas Dhikav et al. Yoga in PE:a comparative trial with Fluoxetine. J Sex Med 2007;4: 1726-1732)

EP ET BIOFEEDBACK 42 patients EP traités par biofeedback Contractions sur une sonde rectale et rétroaction suivie sur écran

10 séances de 30 min Amélioration progressive de l’activité musculaire.

IELT augmenté chez 98% des patients (de 1,5 à 2,3 min) Satisfaction sexuelle améliorée chez 78%

(Zaitzev et al The biofeedback training in patients with PE

J Sex Med 2010;7(suppl 6):380 PS-03-006)

DÉFINITIONS

EP PRIMAIREEP PRIMAIRE : :

Éjaculation survenant toujours ou presque toujours Éjaculation survenant toujours ou presque toujours avant ou moins d’une minute après la pénétration avant ou moins d’une minute après la pénétration vaginale, avec inaptitude à retarder ce réflexe vaginale, avec inaptitude à retarder ce réflexe lors de toutes ou presque toutes les pénétrations lors de toutes ou presque toutes les pénétrations et comportant des conséquences personnelles et comportant des conséquences personnelles négatives telles que détresse, mal être, négatives telles que détresse, mal être, frustration,et ou évitement de l’intimité frustration,et ou évitement de l’intimité sexuelle.sexuelle.(J Sex Med 2010;7:3572-3588)

EP ACQUISE :

Dysfonction apparue brutalement ou Dysfonction apparue brutalement ou progressivement après une progressivement après une période où le période où le sujet a présenté un délai éjaculatoire normal.sujet a présenté un délai éjaculatoire normal.

À RETENIR

Alors que l’E.P. est la D.S. Alors que l’E.P. est la D.S. la plus fréquentela plus fréquente chez l’homme de moins de 40 ans, il n’y chez l’homme de moins de 40 ans, il n’y

a a paspas encore encore de traitementde traitement officiellement approuvé. officiellement approuvé.

La La différencedifférence entre forme primaire, permanente, et forme secondaire, acquise, est entre forme primaire, permanente, et forme secondaire, acquise, est

confirmée par la beaucoup plus grande confirmée par la beaucoup plus grande difficultédifficulté à traiter la première (l’amélioration à traiter la première (l’amélioration

ne se maintenant pas souvent après le traitement)… alors que la seconde forme ne se maintenant pas souvent après le traitement)… alors que la seconde forme

peut être traitée avec succès peut être traitée avec succès ( Y. Vardi : « Are P.E. symptoms curable ? » J.Sex Med 2008 ; 5 : ( Y. Vardi : « Are P.E. symptoms curable ? » J.Sex Med 2008 ; 5 :

1546-1551)1546-1551)

Certaines formes cliniques ne sont Certaines formes cliniques ne sont pas de vraiespas de vraies E.P. E.P.

Dans les formes acquises, ne pas négliger la contribution des Dans les formes acquises, ne pas négliger la contribution des facteurs du couplefacteurs du couple, … , …

si vous voulez rester efficaces.si vous voulez rester efficaces.

Une meilleure Une meilleure identification des formes cliniquesidentification des formes cliniques de l’E.P. et de leur étiologie et de l’E.P. et de leur étiologie et

physiopathologie devrait améliorer l’efficacité potentielle des traitements.physiopathologie devrait améliorer l’efficacité potentielle des traitements.

ANTIDEPRESSEURS: Clomipramine = molécule la plus efficace pour retarder ou bloquer l’éjaculation (PORTO R. 1981) (GIRGIS SM. et al 1982).

Fluoxetine (KARA H. 1982)

Sertraline (MAC MAHON GG. 1998)

Paroxetine (MAC MAHON GG. 1998)

= à la demande :(4h avant) Dapoxetine (ANDERSSON 2006)

TRAITEMENT LOCAL: (hypothèse de seuil éjaculatoire par vibration abaissé dans l’EP)

> EMLA (crème lidocaïne+pilocarpine)

Délai d’action long(20 à 30 min), Usage sous préservatif recommandé

Anesthésie tout le pénis (BERKOWITCH M. 1995) (ATIKELER MK.2002)

> TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. 2004)

ISRS = prise quotidienne :

Traitements Pharmacologiques

ANTAGONISTES 1 ADRENERGIQUES : (Tamsulosine: Josir, Omix)

= résultats variables (8/15) mais effets secondaires (BERETTA G. 1986).

TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. et al 2004)IELT multipliée par 2.4 par rapport au placebo

Délai d’action rapide

Condom inutile

Anesthésie du gland seul. (HENRY R. MORALES A. 2003)

DINSMORE WW ET AL : TOPICAL EUTECTIC MIXTURE FOR P.E (TEMPE)… BJU INT 2006; 99 : 369-375

TRAITEMENT LOCAL

EP & DE Entre 1/3 (MONTORSI F. et al J. SEX MED 2010 7: 35-72) et la moitié (STAICU J SEX MED 2010 7(SUPPL

6) 448)

des patients D.E présentent globalement une E.P

Quand la D.E précède : Soit l’homme intensifie sa stimulation pour obtenir l’érection et

cela entraîne une « E.P conséquence » Soit il se dépêche d’éjaculer par crainte de perdre son érection

« E.P provoquée »

Sur 2914 D.E traitées par IPDE-5:

1474 (50,58 %) ont aussi une EP

84% de ces EP sont significativement améliorées

Quand l’E.P précède : L’homme inhibe son excitation pour éviter d’éjaculer et cela

entraîne une D.E pour laquelle le sujet consulte. Traiter l’E.P suffit généralement à supprimer la D.E

(Staicu CD & al Mechanisms which increase erection inhibit PE. Retrospective analysis of effect of 5-PDEI used for erectile dysfunction,

on premature ejaculation. J Sex Med 2010;7 (suppl 6):448 P12-008)

7: LA FORME PSEUDO-PRIMAIRE D’7: LA FORME PSEUDO-PRIMAIRE D’E.P.E.P.

Concerne les sujets qui rencontrent des facteurs Concerne les sujets qui rencontrent des facteurs causaux chez leur causaux chez leur première et seule partenairepremière et seule partenaire. .

Cette forme répond en réalité aux même mécanismes Cette forme répond en réalité aux même mécanismes que l’E.P. acquise et doit être traitée en s’attaquant aux que l’E.P. acquise et doit être traitée en s’attaquant aux facteurs opérants relationnels ou inhérents à la facteurs opérants relationnels ou inhérents à la partenaire.partenaire.


& Montpellier LEJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE Conseils..? 15 ème CONGRES MAROCAIN DE...

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