Présentation du dispositif de Tiers-Payant Intégral

pour les bénéficiaires de l’ACS

CNAMTSDate 15/05/2014

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Introduction

► Pour respecter l’échéance du 1er janvier 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS et mettre en œuvre un système de tiers payant simple et sûr pour les professionnels de santé, l’Assurance Maladie a proposé de décliner pour les bénéficiaires de l’ACS un système analogue à celui existant pour la CMU-C

► Dès lors que le patient est bénéficiaire de l’ACS et a souscrit une assurance complémentaire spécifique auprès d’une assurance maladie complémentaire AMC

► L’information figure dans la carte vitale (N° spécifique indiquant existence d’un contrat ACS et la possibilité de tiers payant)

► Le professionnel de santé pratique le tiers payant (AMO et AMC)

► Il est remboursé pour l’ensemble du tarif par l’Assurance Maladie Obligatoire

► Celle-ci se charge de recouvrer la part complémentaire auprès de l’AMC

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1. Obtention du droit à l’ACS auprès de l’AMO

2. Souscription à un contrat ACS auprès de l’AMC

3. Intégration des informations du contrat ACS par l’AMO

Prérequis au TPI ACS > Adhésion du bénéficiaire à l’ACS et souscription d’un contrat auprès d’une AMC accréditée

Bén

éfic

iaire

AM

OA

MC

acc

rédi

té

Remisedu formulaire

ACS

T0

Conditions d’adhésion

à l’ACS remplies

KO

Edition de l’attestation de

droits AMO et de la lettre-chèque ACSOK

Attribution du Tiers-Payant Social

pour 18 mois

T1 (< T0 + 6 mois)

Remise de l’attestation AMO

et de la lettre chèque ACS

Conditionsremplies

KO

Souscription de l’individu au contrat

ACSOK

Notification à l’AMO

T < 48h

Contrôles d’éligibilité

à l’ACS

Flux NOEMIE

408

OK

Notification de l’acquittement

à l’AMC

Attribution des droits à l’ACS et du TPI pour 12

mois

Edition d’une attestation de

droits TPI AMO+ AMC

Rejet

KO

Edition d’une attestation

de contrat AMC

Attestation de droits AMO

Lettre-chèque ACS

Attestation de droits TPI AMO + AMC

Attestation de droitsAMC

Flux NOEMIE

Rejet Flux NOEMIE Acquittement

Echange NOEMIE OC entre la Caisse et l’AMC

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Solution de Tiers-Payant Intégral

Représentation globale de la solution Tiers-Payant Intégral ACS

Assuré PS

2 Facturationsur le poste PS

Transmission de la facture AMO+AMC

AMO

AMC5

Facture mensuelle de la part AMC

6Paiement sous

10 jours de la part AMC

3

Paiement sous 5 jours maximum des parts AMO+AMC

4

Décompte des parts AMO+AMC

► La solution de Tiers-Payant Intégral adoptée pour les bénéficiaires de l’ACS est présentée ci-après depuis la consultation avec l'assuré jusqu'au paiement du professionnel de santé

Prérequis : L’assuré a souscrit à un contrat ACS auprès d’une AMC accréditée au dispositif

Tarification parts AMO+AMC

1Prestation

Carte Vitale à jour

7

Attestation de droits TPI ACSou

Poste PS

5

1. Acquisition situation du bénéficiaire 2. Valorisation de la FSE

Focus sur la phase de facturation par le PS TPI AMO+AMCB

énéf

icia

irePS

LPS

RemiseSupports de

droits

KO

Attestation de droits TPI AMO + AMC

Carte Vitale mise à jour avec contrat ACS TPI AMO+AMC

Lecture carteVitale mise à jour avec

contrat ACS TPI AMO+AMC

PS saisit dans LPS N° contrat ACS

contenu sur attestation ACS

TPI AMO+AMC

Identification contrat ACS TPI AMO+AMC

Autorise TPI AMO+AMC

Détermination automatique du TPI ACS AMO+AMC

gérée par l’AMO

FSE TPI AMO+AMC en gestion unique transmise à

l’AMO FSE transmise à l’AMO

sans tiers-payant

Règle la prestation au PS

Décoche le TPParts AMO + AMC

calculées automatiquement

par le LPS

OK

6

Focus sur la phase de traitement de la facture par l’AMO

AMC

Mise à dispositiondu flux NOEMIE

« Retour prestations  »

Recouvrement sous 10 jours de la part AMC

AMO

Tarification part AMO+AMCMédecin

Transmission de FSE

(Parts AMO+AMC)

Paiement sous 5 jours maximum des parts AMO+AMC

Facturation mensuelle de la part AMC

AMC+AMOAMC

4

52

Cas d’une consultation chez un médecin – Tiers Payant Intégral ACS

31

7

Mise à jour des logiciels professionnels de santé « LPS »

Editeurs

développement

CNDA

procédure

agrémentAllégée

GIE SESAMVitale

publication du complément de cahier des

charges (versions 1.40

2bis à 6)

Editeurs

intégration dans une

offre commerciale

(version)

Editeurs et PS

déploiementMise à jour installation

AMO

(conseillers informatiques) assistance et

accompagnement

GIE SESAM Vitale et CNDA

diffusion aux éditeurs des

éléments nécessaires

au développeme

nt

Juin à Décembre

A partir de

juillet 2014

Juin A partir de fin 2014

A partir de fin 2014

A partir de fin 2014Juin

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► Un système analogue à celui existant pour la CMU-C à mettre en œuvre ne pose pas de difficulté pour les éditeurs en terme d’évolution:

des informations analogues à celles de la CMU C renseignées en carte Vitale permettront d’activer automatiquement par défaut le tiers-payant AMO + AMC gérée par l’AMO

Les parts AMO et AMC sont ensuite automatiquement calculées par le progiciel.

Retour d’éditeurs consultés sur la solution– 14 mai 2014