Présentation du dispositif de Tiers-Payant Intégral
pour les bénéficiaires de l’ACS
CNAMTSDate 15/05/2014
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Introduction
► Pour respecter l’échéance du 1er janvier 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS et mettre en œuvre un système de tiers payant simple et sûr pour les professionnels de santé, l’Assurance Maladie a proposé de décliner pour les bénéficiaires de l’ACS un système analogue à celui existant pour la CMU-C
► Dès lors que le patient est bénéficiaire de l’ACS et a souscrit une assurance complémentaire spécifique auprès d’une assurance maladie complémentaire AMC
► L’information figure dans la carte vitale (N° spécifique indiquant existence d’un contrat ACS et la possibilité de tiers payant)
► Le professionnel de santé pratique le tiers payant (AMO et AMC)
► Il est remboursé pour l’ensemble du tarif par l’Assurance Maladie Obligatoire
► Celle-ci se charge de recouvrer la part complémentaire auprès de l’AMC
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1. Obtention du droit à l’ACS auprès de l’AMO
2. Souscription à un contrat ACS auprès de l’AMC
3. Intégration des informations du contrat ACS par l’AMO
Prérequis au TPI ACS > Adhésion du bénéficiaire à l’ACS et souscription d’un contrat auprès d’une AMC accréditée
Bén
éfic
iaire
AM
OA
MC
acc
rédi
té
Remisedu formulaire
ACS
T0
Conditions d’adhésion
à l’ACS remplies
KO
Edition de l’attestation de
droits AMO et de la lettre-chèque ACSOK
Attribution du Tiers-Payant Social
pour 18 mois
T1 (< T0 + 6 mois)
Remise de l’attestation AMO
et de la lettre chèque ACS
Conditionsremplies
KO
Souscription de l’individu au contrat
ACSOK
Notification à l’AMO
T < 48h
Contrôles d’éligibilité
à l’ACS
Flux NOEMIE
408
OK
Notification de l’acquittement
à l’AMC
Attribution des droits à l’ACS et du TPI pour 12
mois
Edition d’une attestation de
droits TPI AMO+ AMC
Rejet
KO
Edition d’une attestation
de contrat AMC
Attestation de droits AMO
Lettre-chèque ACS
Attestation de droits TPI AMO + AMC
Attestation de droitsAMC
Flux NOEMIE
Rejet Flux NOEMIE Acquittement
Echange NOEMIE OC entre la Caisse et l’AMC
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Solution de Tiers-Payant Intégral
Représentation globale de la solution Tiers-Payant Intégral ACS
Assuré PS
2 Facturationsur le poste PS
Transmission de la facture AMO+AMC
AMO
AMC5
Facture mensuelle de la part AMC
6Paiement sous
10 jours de la part AMC
3
Paiement sous 5 jours maximum des parts AMO+AMC
4
Décompte des parts AMO+AMC
► La solution de Tiers-Payant Intégral adoptée pour les bénéficiaires de l’ACS est présentée ci-après depuis la consultation avec l'assuré jusqu'au paiement du professionnel de santé
Prérequis : L’assuré a souscrit à un contrat ACS auprès d’une AMC accréditée au dispositif
Tarification parts AMO+AMC
1Prestation
Carte Vitale à jour
7
Attestation de droits TPI ACSou
Poste PS
5
1. Acquisition situation du bénéficiaire 2. Valorisation de la FSE
Focus sur la phase de facturation par le PS TPI AMO+AMCB
énéf
icia
irePS
LPS
RemiseSupports de
droits
KO
Attestation de droits TPI AMO + AMC
Carte Vitale mise à jour avec contrat ACS TPI AMO+AMC
Lecture carteVitale mise à jour avec
contrat ACS TPI AMO+AMC
PS saisit dans LPS N° contrat ACS
contenu sur attestation ACS
TPI AMO+AMC
Identification contrat ACS TPI AMO+AMC
Autorise TPI AMO+AMC
Détermination automatique du TPI ACS AMO+AMC
gérée par l’AMO
FSE TPI AMO+AMC en gestion unique transmise à
l’AMO FSE transmise à l’AMO
sans tiers-payant
Règle la prestation au PS
Décoche le TPParts AMO + AMC
calculées automatiquement
par le LPS
OK
6
Focus sur la phase de traitement de la facture par l’AMO
AMC
Mise à dispositiondu flux NOEMIE
« Retour prestations »
Recouvrement sous 10 jours de la part AMC
AMO
Tarification part AMO+AMCMédecin
Transmission de FSE
(Parts AMO+AMC)
Paiement sous 5 jours maximum des parts AMO+AMC
Facturation mensuelle de la part AMC
AMC+AMOAMC
4
52
Cas d’une consultation chez un médecin – Tiers Payant Intégral ACS
31
7
Mise à jour des logiciels professionnels de santé « LPS »
Editeurs
développement
CNDA
procédure
agrémentAllégée
GIE SESAMVitale
publication du complément de cahier des
charges (versions 1.40
2bis à 6)
Editeurs
intégration dans une
offre commerciale
(version)
Editeurs et PS
déploiementMise à jour installation
AMO
(conseillers informatiques) assistance et
accompagnement
GIE SESAM Vitale et CNDA
diffusion aux éditeurs des
éléments nécessaires
au développeme
nt
Juin à Décembre
A partir de
juillet 2014
Juin A partir de fin 2014
A partir de fin 2014
A partir de fin 2014Juin
8
► Un système analogue à celui existant pour la CMU-C à mettre en œuvre ne pose pas de difficulté pour les éditeurs en terme d’évolution:
des informations analogues à celles de la CMU C renseignées en carte Vitale permettront d’activer automatiquement par défaut le tiers-payant AMO + AMC gérée par l’AMO
Les parts AMO et AMC sont ensuite automatiquement calculées par le progiciel.
Retour d’éditeurs consultés sur la solution– 14 mai 2014
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