PRESCRIRE ET GROSSESSE

Dr Iris Kellal /DrVéronique VIE BURET

Centre Olympe de Gouges

CHU Bretonneau TOURS

Généralités

La prescription chez une femme enceinte pose 3 types de problème:

● femme prenant un traitement au long cours et quienvisage une grossesse.

● gestante nécessitant un traitement

● découverte d’une grossesse après prise demédicaments.

Dans tous les cas, c’est la connaissance des risques tératogènes ,foetotoxiques voire comportementaux qui aident à choisir le bon traitement

Généralités

2 à 3% de malformation congénitale dans la population

générale dont <5% liés à cause médicamenteuse.

Arrêter brutalement un traitement chronique ou sous-

traiter une gestante=décompensation de la pathologie.

Très peu de médicaments justifient une interruption de

grossesse.

Chronologie

Appréciation d’un risque éventuel grâce à la chronologie de la prise /début de la grossesse.

Importance de la demi-vie de la molécule.

Risque tératogène de la période embryonnaire(13ème au 56ème jours après la conception)

Période foetale(croissance,maturation,

différentiation des organes) : foetotoxicité+++

Si traitement maternel jusqu’à l’accouchement, risque d’effets chez le nouveau-né à type de sevrage ou d’imprégnation par la molécule.

Les médicaments tératogènes au cours de

la grossesse (CRAT):

Médicaments tératogènes formellement contre-

indiqués pendant la grossesse

– Isotrétinoïne par voie orale (Contracné®, Curacné®, Procuta®, Roaccutane®)

– Acitrétine (Soriatane®)

Médicaments tératogènes qui peuvent exceptionnellement être utilisés après le premier trimestre compte tenu de la gravité de la pathologie

maternelle

– Tous les antimitotiques, par exemple : • Méthotrexate

• Cyclophosphamide

• ...

Les médicaments tératogènes au cours de

la grossesse(CRAT)

Médicaments tératogènes utilisables en cours de

grossesse en raison de leur bénéfice thérapeutique et

d’une possibilité de surveillance prénatale.

– Acide valproïque (Dépakine®, Dépamide®,Dépakote®)

– Certains autres antiépileptiques :

• Carbamazépine (Tégrétol®)

• Phénobarbital (Gardénal® ...)

• Phénytoïne (Dihydan®)

– Lithium (Neurolithium®, Téralithe®)

– Anticoagulants oraux (AVK) :

• Warfarine (Coumadine®)

• Acénocoumarol (Sintrom®)

• Fluindione (Préviscan®)

– Carbimazole (Néomercazole®)

Les médicaments tératogènes au cours de

la grossesse (CRAT)

Médicaments pour lesquels un risque tératogène est

fortement suspecté à ce jour

– Mycophénolate (Cellcept®)

– Misoprostol (Cytotec®, Gymiso®)

Les médicaments CI pendant la vie

foetale

Dès le début du 3ème mois de grossesse, la vie fœtale commence. Certains médicaments sont spécifiquement contre-indiqués pendant cette période en raison d’effets fœtaux ou néonataux graves (sans effet malformatif).

– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et inhibiteurs de Cox2 , comme par exemple :

• Ibuprofène (Advil® ...)

• Kétoprofène (Profenid® ...)

• Nimésulide (Nexen®)

• ...

– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes de l’angiotensine 2 , comme par exemple :

• Captopril (Lopril® ...)

• Enalapril (Renitec® ...)

• Losartan (Cozaar® ...)

• ...

VACCINS CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Vaccinations sans danger chez la femme enceinte– Tétanos

– Poliomyélite par le vaccin inactivé Salk

– Hépatite B

– Choléra

– Grippe

Vaccinations à éviter chez la gestante– Rubéole

– Amarile ou fièvre jaune

– Poliomyélite buccal

Vaccinations inutiles ou à prescrire exceptionnellement pendant la grossesse.

– Coqueluche Pneumocoque

– Diphtérie

– Rage

– BCG

– Méningocoque A et C

Antibiotiques et grossesse

Antibiotiques :

3 groupes sont utilisables sans restriction :

– bêta-lactamines

– macrolides (érythromycine®et rovamycine®)

– polypeptides (colimycine®)

Utilisation possible de la pyostacine

ATB Contre Indiqués

ANTIBIOTIQUES EFFETS INDÉSIRABLES

Tétracyclines -pigmentation dentaire (20%) et hypoplasie de

l'émail (4%).

-inhibition temporaire de la croissance osseuse-deplétion en vitamine C

-HTIC chez l'enfant

-atteinte vestibulaire.

Phénicolés - toxicité hématologique- aplasies médullaire

- anémies, thrombopénies

- leucopénies- syndrome gris

- névrite optique chez le nourrisson.

Aminosidesstreptomycine

kanamycinetobramycine

- toxicité cochléaire et vestibulaire

Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une

nécessité thérapeutique

ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION PENDANT

LA GROSSESSE

EFFETS

INDÉSIRABLES

PARTICULARITÉS

Metronidazole Déconseillé en début de

grossesse: mutagénicité et

effet carcinologique chez

l’animal

-Troubles digestifs

-Céphalées

-Effet antabuse

Spectre:

-anaérobies strictes

-trichomonas

Sulfamides -Déconseillés en début de

grossesse sans effet

tératogène certain.

-Contre-indiqués en fin de

grossesse : ictère nucléaire.

-Sulfamides retard sont

contre-indiqués pendant

toute la grossesse.

-Fièvre

-Rash allergiques

-Hypoglycémies

-Leucopénies,

agranulocytoses

-Toxicité hépatique et

rénale

-Antibactériens urinaires

-Toxoplasmose évolutive ou

prévention chez la femme HIV+

Triméthoprime Tératogène à forte dose

chez l'animal.

Contre-indiqué au 1er

trimestre de la grossesse.

A éviter par précaution chez

la femme enceinte

-Troubles digestifs

-Rash allergiques voire

éruptions bulleuses

-Thrombopénies

-Infections urinaires

-Pneumocystose pulmonaire chez la

femme HIV+

Antibiotiques peu toxiques (1)

ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ

FOETALE

EFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS

Pénicilline G non démontrée Réactions allergiques

Réaction d'herxeimer

Néphrites interstitielles

Anémies hémolytiques

Péricardites, myocardites

Peu utilisée en pratique:

- syphilis, strepto B

- prévention chez les drépanocytaires

Pénicilline A non démontrée Allergie -Traitement de choix de la Listériose et du

Streptocoque B.

-Traitement empirique de l'infection urinaire

Pénicilline M non démontrée Hypersensibilité

Leucopénie

Néphropathies

Traitement des infections à Staphylocoque

Méti-S

Carboxypénicilline non démontrée cf. Péni A Actif sur germes nosocomiaux (entérobacter,

proteus, pseudomonas, acinetobacter)

Uréidopénicillines non démontrée cf. Péni A Actif sur bacilles gram + (entérocoque,

streptocoque), gram- et germes anaérobie

Céphalosporines de

1° et 2° génération

Absence Hypersensibilité

Nephrotoxicité

-Non efficace sur Listéria et anaérobies.

-Allergie croisée avec pénicillines 6-9%

Céphalosporines de

3° génération

non démontrée Allergie propre

Neutropénie

Nephrotoxicité rare

-Spectre élargi sur bacilles gram-.

-Non actif sur Listéria et anaérobies

-Peu actif sur coques gram+

Pénicillines associées

à un inhibiteur des

pénicillinases

non démontrée -Effets secondaires de

l'antibiotique auquel ils sont

associés.

Ces inhibiteurs sont dépourvus d'effet

antibiotique mais permettent d'élargir le

spectre des antibiotiques auxquels ils sont

associés

Antibiotiques peu toxiques (2)

ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ

FOETALE

EFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS

Macrolides non démontrée -Intolérance digestive

-Toxicité hépatique

-Ergotisme si association au

Méthergin ou DHE

-Streptocoques si allergie à la pénicilline

-Listériose si allergie à la pénicilline mais

peu efficace.

-Efficacité sur Chlamydia, mycoplasmes,

légionelles, rickettsies

Synergistines non démontrée -Très bonne activité sur les Gram + et les

germes anaérobie.

-Efficacité sur Chlamydia et

mycoplasmes

Nitrofuranes non démontrée -Toxicité hépatique

-Toxicité digestive

-Éruptions cutanées

-Polynévrites

-Effet antabuse

-Antiseptique urinaire actif sur bacilles

gram-

-Prescription déconseillée pendant le

dernier mois de grossesse (risque

d'ictère néonatal)

Nitroxoline non démontrée -NIBIOL®

-Antibactérien urinaire

Polymyxines

non démontrée -Nephrotoxicité

-Troubles neuropsychiques

Tropisme urinaire actifs sur bacilles

gram- sauf Proteus, Providencia et

Serratia

Infections urinaires : traitement

Infections urinaires asymptomatiques :

– Traitement minute = traitement conventionnel

– Traitement par Ampicilline 3g ou Monuril 1 sachet

Infections urinaires symptomatiques :

– Traitement conventionnel après ECBU

– Beta-lactamine, nitrofurantoine (Furadantine), ou

oxyquinoleine (Nibiol).

– Surveillance de l’ECBU tous les mois jusqu’à

l’accouchement

Nausées et grossesse

le métoclopramide (Primpéran®) pourra être utilisé quel que soit le terme de la grossesse.

En cas d’inefficacité, on pourra avoir recours à la métopimazine (Vogalène®) ou la dompéridone (Motilium®) quel que soit le terme de la grossesse.

En cas de vomissements incoercibles, on pourra avoir recours à la chlorpromazine (Largactil®) ou au sulpiride (Dogmatil®).

Si ces molécules s’avèrent également inefficaces, on pourra si nécessaire avoir recours à l’ondansétron (Zophren®), quel que soit le terme de la grossesse.

Antalgiques et grossesse

1- DOULEUR ET INFLAMMATION

Antalgiques non opiacés (palier 1)

On préférera le paracétamol, quel que soit le terme de la grossesse.

– L’aspirine peut être utilisée ponctuellement pendant les cinq premiers mois de grossesse (24 semaines d’aménorrhée). Au-delà de 24 SA, l’aspirine ≥ 500 mg/j est formellement contre-indiquée jusqu’à l’accouchement.

– Tous les AINS sont formellement contre-indiqués à partir de 24 SA (5 mois de grossesse révolus). Avant 24 SA, on les évitera si possible, même en traitement ponctuel.

Antalgiques opioïdes faibles (palier 2)

– On préférera le dextropropoxyphène (Di-antalvic®) ou la codéine(Codoliprane®), quel que soit le terme de la grossesse.

Antalgiques et grossesse

Antalgiques opioïdes mixtes ou forts (palier 3)

– On préférera la morphine , quel que soit le terme de la grossesse.

Corticoïdes

– Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte quels que soient leurs voies d’administration, leurs posologies et le terme de la grossesse.

2- DOULEURS NEUROPATHIQUES ET ALGIES REBELLES

On préférera les molécules suivantes

- l’amitriptyline (Laroxyl®)

– l’imipramine (Tofranil®)

– la clomipramine (Anafranil®)

– le clonazépam (Rivotril®), bien qu’il n’ait pas l’AMM dans cette indication

En cas d’inefficacité de ces traitements, on pourra avoir recours à la gabapentine (Neurontin®)

Migraine et grossesse

1- TRAITEMENT DE LA CRISE

Antalgiques de palier 1 : première intention

En cas d’inefficacité des antalgiques de palier 1, on pourra avoir recours quel que soit le terme de la grossesse :

– aux antalgiques de palier 2 : dextropropoxyphène (Di-antalvic®) ou codéine (Codoliprane®),

– ou au sumatriptan (Imigrane®).

En cas d’inefficacité des options précédentes, l’utilisation d’un autre triptan pourra être envisagée quel que soit le terme de la grossesse.

Migraine et grossesse

2- TRAITEMENT DE FOND

Le plus souvent la migraine s’améliore en cours de grossesse.

Si l’instauration ou la poursuite d’un traitement de fond est nécessaire, on préférera :

– l’amitriptyline (Laroxyl®), le propranolol (Avlocardyl®) ou le métoprolol (Seloken® LP)

– si la patiente désire allaiter, on préférera l’amitriptyline (Laroxyl®) ou le propranolol (Avlocardyl®)

En cas d’inefficacité ou d’intolérance de ces options, l’utilisation d’un autre traitement pourra être envisagée en cours de grossesse au cas par cas :

– Pizotifène (Sanmigran®)

– Oxétorone (Nocertone®)

– Indoramine (Vidora®)

Antidépresseurs et grossesse

EN PRATIQUE

En première intention : IRS les mieux connus en cours de grossesse : fluoxétine (Prozac®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Seropram®) ou escitalopram (Seroplex®). Si la patiente envisage d’allaiter, on préférera la sertraline (Zoloft®).

Si les antidépresseurs tricycliques présentent un avantage thérapeutique, on choisira si possible la clomipramine(Anafranil®), l’amitriptyline (Laroxyl®) ou l’imipramine(Tofranil®).

Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, la survenue éventuelle de troubles néonataux transitoires sera prise en compte lors de l’examen du nouveau-né

Anxiolytiques et grossesse

Quel que soit le terme de la grossesse, on choisira si possible :

– Soit l’oxazépam (Seresta®) (benzodiazépine), soit

l’hydroxyzine (Atarax®) (antiH1 sédatif).

On choisira la dose efficace la plus faible possible..

Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, la

survenue éventuelle de troubles néonataux transitoires sera

prise en compte lors de l’examen du nouveau-né

Thymorégulateurs et grossesse

L’arrêt est parfois possible pdt la grossesse.

Si nécessaire, les mieux documentés sont la

lamotrigine (Lamictal®) et l’olanzapine (Zyprexa®)

En 2eme intention : la carbamazépine(Tégrétol®),

risque faible de spina et de fentes et le lithium (Teralithe®,

Neurolithium®)

Eviter l’acide valproique ( Dépakote®, Dépamide®)

Psychotropes et grossesse: do & don’t

Ne pas hésiter à traiter efficacement la femme enceinte

Ne pas sous doser et augmenter la posologie en cas

d’inefficacité du traitement.

Ne pas diminuer systématiquement les poso. Avant

l’accouchement

Ne pas arrêter brutalement ce ttt lors de la découverte de la

grossesse

Eviter les redondances.

Psychotropes et grossesse: do & don’t

Les neuroleptiques les mieux documentés chez la

femme enceinte sont:

La chlorpromazine (Largactil®)

L’halopéridol (Haldol®)

L’olanzapine (Zyprexa®)

Epilepsie et grossesse

Cs pré conceptionnelle ++

Eviter ++ Acide valproique ( Dépakine®): risque spina * 30…

Privilégier la lamotrigine (Lamictal®)

Suivi écho niveau 2 éventuel

Effet protecteur de l’ac. Folique en antéconceptionnel contesté

Β bloquants et grossesse

Dans l’hypertension artérielle

– On choisira de préférence, quel que soit le terme de la grossesse, le labétalol (Trandate®) bêta-bloquant le mieux connu en cours de grossesse et de plus compatible avec l’allaitement.

– Si le labétalol (Trandate®) ne convient pas, l’oxprénolol (Trasicor®) pourra être utilisé en cours de grossesse. Il est également compatible avec l’allaitement.

– Si le bêta-bloquant, quel qu’il soit, est poursuivi jusqu’à l’accouchement, en informer l’équipe de la maternité pour lui permettre d’adapter la surveillance du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie)

Β bloquants et grossesse

Dans le glaucome et l’hypertonie intraoculaire– Le timolol (Timoptol®, Nyogel®), le bétaxolol

(Betoptic®) et le cartéolol (Cartéol®) peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse

• On choisira si possible une spécialité ophtalmique « gel » ou « LP » qui minimise l’exposition systémique par rapport aux collyres « simples ».

• En cas d’utilisation d’un collyre « simple », l’absorption systémique peut être réduite en comprimant l’angle interne de l’œil immédiatement après l’instillation.

– Cependant, si la patiente envisage d’allaiter, on préfèrera le timolol (Timoptol®, Nyogel®), compatible avec l’allaitement.

Antitussifs et grossesse

Le dextrométhorphane (Tussidane®) ou la codéine(Néocodion®), opioïdes légers, sont les antitussifs les mieux connus chez la femme enceinte. Ils peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse dans le respect des posologies.

On préférera les spécialités ne contenant qu’un seul principe actif.

On évitera les antitussifs antihistaminiques anticholinergiques et les spécialités contenant des plantes.

Petits maux de la grossesse

Constipation: ok pour Normacol®, Forlax®,Duphalac®,lansoyl®

Insomnie: euphytose,doxylamine (donormyl®)

Conclusion:

Les différents intervenants doit donc:

- inciter la gestante à éviter l’automédication

- choisir des ttt dont l’innocuité est établie avec respect des CI

- préférer les ttt ayant un seul principe actif

Chez les patientes ayant un traitement chronique:

- prescrire une contraception efficace

- programmer la grossesse avec un traitement adapté

En cas d’exposition à un agent tératogène :

- importance de la chronologie

- avis de la pharmacovigilance

- demander un avis spécialisé

Sources d’informations

Centre de Référence des Agents tératogènes (CRAT) www.lecrat.org

HAS « Comment mieux informer les femmes enceintes? » Avril 2005

AFSSAPS : Livret Médicaments et Grossesse