Prendre soin des tégumentsUE 4.1 S1 Soins de confort et de bien être

Christelle Blanchet

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TÉGUMENTS

• Ensemble des tissus et des formations organiques (peau, poils) qui constituent le revêtement externe du corps de l'homme et des animaux.

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CADRE LEGISLATIF

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CADRE LEGISLATIF

• Art. R4311-5 du Code de Santé Publique (actes professionnels) : « Dans le cadre de son rôle propre, l’IDE accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : … Alinéas 22- Prévention et soins d’escarres.… »

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Activité 2 : « Soins de confort et de bien être.

* Réalisation de soins et d’activités liés à la mobilisation:Modification des points d’appui de la personne en vue de laprévention des escarres... » Arrêté du 31 juillet 2009

Activité 5 : « Soins et activités à visée préventive,diagnostique, thérapeutique.

* Réalisation de soins à visée thérapeutique : Réalisation de

soins visant à l’intégrité cutanée... » Arrêté du 31 juillet 2009

Référentiel d’activités :

▫ Compétence 3 : « Evaluer, anticiper et prévenir les risques

liés à la diminution ou la perte de l’autonomie et à l’altération dela mobilité. » Arrêté du 31 juillet 2009

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▫ Compétence 2 : « Identifier les risques liés aux situations de

soin et déterminer les mesures préventives et/ou correctivesadaptées. » Arrêté du 31 juillet 2009

Référentiel de compétences :

DEFINITION

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DEFINITION

du grec « echara » signifiant croûte

« Une escarre est une lésion cutanéed’origine ischémique* liée à unecompression des tissus mous entre lessaillies osseuses internes et le plan dur dusupport sur lequel repose le sujet »(Conférence de Consensus 2001. Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujetâgé - ANAES).

*Ischémie: diminution de la vascularisation et donc de l’apport sanguin et d’oxygène au niveaude ces tissus

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Plaie consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une pression excessive et prolongée.

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Plaie se développant en profondeur avant de s'ouvrir vers l'extérieur.

L’escarre est une plaie de pression.

EPIDEMIOLOGIE

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Siège: 80% au niveau du sacrum et des talons.

stade 1 ou 2: 50%.

45% des escarres pourraient être évitées par uneprévention adaptée et efficace, menée par lapersonne elle-même et/ou son entourage et parl’équipe de soins.

Plus de 85% des patients développent au moinsune escarre durant leur vie.

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RAPPELS ANATOMIQUES

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la PEAU : Enveloppe protectrice du corps humain3 couches d’épaisseur variable

• L’épiderme• couche externe, la plus superficielle, fabriquée en permanence par la

membrane basale.

• Le derme• tissu conjonctif élastique qui abrite , les vaisseaux sanguins, les

glandes sudorales, les glandes sébacées, Follicules pileux etterminaisons nerveuses

• L’hypoderme• avec les cellules adipeuses, les vaisseaux de plis gros calibres

La peau se renouvelle entièrement toutes les 3 semaines

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Coupe de la peau

Cellules adipeuses terminaison nerveuse cellules matricielles

(graisseuses)

Réseau artériel

Réseau veineux

Glande sudoripare

exocrine

Muscle érecteur

du poil

capillaires

Pore de

transpiration

Surface de la peau

pores Tige d’un follicule pileux (poil)

Glande

sébacée

tissu conjonctif

épiderme

derme

hypoderme

3 rôles principaux de la peau

Protecteur:

Étanchéité:

– protège de la pénétration des micro-organismes et de l’eau

– perméable, elle participe aux échanges gazeux

Sécréteur:

Régulateur

- Thermique:

– Chaud (phénomène de sudation), élimination substances toxiques

– Froid (frisson, contraction musculaire, vasoconstriction)

Capteur sensitif :

perceptions grâce aux terminaisons nerveuses(relation avec l’environnement , même pendant le sommeil…)

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FACTEURS DE RISQUE

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Selon l’HAS (Haute Autorité de Santé) « la plupart desrisques sont des facteurs de risques explicatifs etpeuvent être classés en :

- facteurs extrinsèques (qui viennent de l'extérieur)ou mécaniques

- Facteurs intrinsèques (qui sont intérieurs à,

propres, inhérents) ou cliniques ».

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Facteurs extrinsèques ou mécaniques

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Pression

Intensité

Durée

FACTEURS EXTRINSÈQUES

• Frottement, friction

• Cisaillement

• Macération prolongée des tissus, Humidité :

– Facteur aggravant, ne pouvant être, à lui seul, responsable d’une escarre.

• Corps étrangers,

• Matériel inadapté

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FACTEURS INTRINSÈQUES

• Immobilité

• Age, Vieillissement, antécédents d’escarres

• POLYPATHOLOGIES

• Pathologies métaboliques, nutritionnelles

• Pathologies neurologiques (tble conscience, sensibilité, moteur)

• Pathologies vasculaires et circulatoires (diabète, HTA)

• Déshydratation, fièvre, dénutrition21

FACTEURS liés aux PROFESSIONNELS

Motivation ou formation insuffisante.

Insuffisance de continuité des soins sur 24 h.

Défaillance de la qualité des soins d’hygiène corporelle.

Manque de contrôle // alimentation (qualité protéines) ethydratation.

Méconnaissance du matériel (lit, matelas), des produits.

Inadaptation de l’installation et du positionnement de la

personne à risque d’escarre.

Manque de collaboration entre les différents professionnels.

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POINTS DE PRESSION

COude

Occiput

Zone dorsaleSacrum

Talon

POINTS DE PRESSIONDécubitus dorsal

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POINTS DE PRESSION

Position sur le côté

(nb : position latérale stricte interdite)

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ChevillePérinée

Bord externedu pied

Bord externe du genou

Grand trochanter

Côtes

Epaules

Zone temporale

oreille

POINTS DE PRESSIONPosition assise au lit

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Talons

Tubérosités ischiatiques

Sacrum

Dos

Arrière de la tête

Coude

Omoplate

Sacrum

Tubérositésischiatiques

Pied

Arrière du genou

Talons

POINTS DE PRESSIONPosition assise sur un fauteuil

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Autres points de pression à risque

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Lunettes à oxygène

perfusion

trachéotomie

Sonde urinaire

LES DIFFERENTS STADES DE L’ESCARRE

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pores Tige d’un follicule pileux (poil)

tissu

conjonctif

derme

STADE 1 :

Rougeur (érythème) persistante localiséene blanchissant pas à la pression avecpossibilité d’oedeme.

Stade 1

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pores Tige d’un follicule pileux (poil)

Glande

sébacée

tissu conjonctif

derme

STADE 2

“Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau :

cette perte touche l’épiderme, le derme ou lesdeux.

L’escarre est superficielle et se présentecomme une abrasion, une phlyctène, uneulcération peu profonde”

Apparition de phlyctène

•

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Stade 2 :

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pores Tige d’un follicule pileux (poil)

Glande

sébacée

tissu conjonctif

derme

STADE 3

“Perte cutanée sur toute l’épaisseur de la peau,ou nécrose des tissus sous cutanés qui peuts’étendre vers le bas, mais ne dépassant pasle fascia des muscles.

La lésion se présente cliniquement comme uneplaie profonde, avec ou sans lésion des tissusenvironnants”.

Apparition d’une Ulcération jaunâtrefibrineuse

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pores Tige d’un follicule pileux (poil)

tissu conjonctif

derme

“Lésion profonde sur toute l’épaisseur avecdestruction extensive, nécrose des tissusou lésion des muscles, des os et desstructures de soutien (ex, tendon, oucapsule articulaire).”

Nécrose noire sèche ou humide

STADE 4 :

• L’ulcère est la cavité résiduelleapparaissant après l’élimination de laplaque de nécrose

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Le passage du stade d'érythème à celui

d'ulcère peut prendre quelques heures.Stade 4

• Les stades I et II sont réversibles si des mesuresrapides et efficaces sont prises. Ils nécessitent uneprise en soin rapide, ils ont alors un bon pronosticd’évolution

• Non détectés, ils évoluent rapidement vers deslésions irréversibles, au traitement long et couteuxet au risque de mortalité élevé.

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COMPLICATIONS ET REPERCUSSIONS

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• Complication majeure : L’infection

• Répercussions :– Souffrance psychologique et physique

• Plaie inesthétique, malodorante, dépérissement d’une partie du corps

• DOULEURS PHYSIQUES

• Dépendance vis-à-vis des soignants, de l’entourage et de matériel spécifique ( lit, matelas, coussins, vêtements = coût)

– Economiques et sociales / Devenir

• REPERCUSSIONS SOCIALES ET ECONOMIQUES / DEVENIR

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EVALUATION DU RISQUE D’ESCARRE

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• Elle est obligatoire à l’entrée de chaque patient et réévaluée régulièrement

• Elle se fait grâce à différentes échelles comme celle de BRADEN afin de permettre un choix de matériel adapté (cousins, matelas, supports)

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ECHELLE DE BRADEN

• Se fait dans les 24/48 après l’entrée du patient ou résident puis en fonction de l’évolution de sa pathologie

• Score entre 6 et 23 ce qui permet de classer le patient au niveau des risques

• Plus le score est bas plus le risque est elevé

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PREVENTION

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• Procurer une alimentation et une hydratation adaptée

• Maintenir la personne dans un état d’hygiène optimale

• Examiner l’état cutané et surveiller tous les points d’appui

• HYDRATER ET REALISER DES EFFLEURAGES DOUX (effleurer mais pas masser)

• PROTEGER LA PEAU DES ZONES A RISQUES (hydro colloïdes)

• Mobilisation du patient

• Positionner un support d’aide à la prévention, au lit et au fauteuil

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LES SUPPORTS D’AIDE A LA PREVENTION DES ESCARRES

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MOUSSE A MEMOIRE DE FORME

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Matelas à plots (type gaufrier)

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Matelas à mousse viscoélastique

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B – Matelas à air (pressions alternées)

- Soulagement des pressions d’appui pargonflage/dégonflage alterné des cellulesd’air

- Imitent les mouvements naturels du corps

- Le “rythme” et le degré des variationsde pression doit apporter des bénéfices auniveau de la vascularisation sous-jacente

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Cellules à air gonflées et dégonflées

alternativement

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talons

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sacrum

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C’est à vous de faire en sorte que ces lésions cutanées

n’apparaissent pas…

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Alors, soyez attentifs !!

Bibliographie

• http://escarre.fr (Consulté le 04/09/19)

• http://www.has-sante.fr/ (consulté le 04/09/19)

• Cours IFSI Septembre 2018. « escarre »

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