La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson

Dr Sandrine MILLOT

Neurologue

EPIDEMIOLOGIE• Prévalence

– 1.6% de la population de plus de 65 ans– 150 pers/10000 soit environ 120000 patients en France.

• Incidence− 10 à 15 nouveaux cas / 100000 / an− 10000 nouveaux cas / an en France− Augmente avec l’âge : 0.3 / 1000 entre 55 et 65 ans et 4.4 / 1000 chez les

sujets de plus de 85 ans

• Age− Âge moyen de début : 55 et 65 ans− Formes précoces autour de 40 ans, et des formes tardives au-delà de 75 ans

• Sex ratio− Légère prédominance masculine

PHYSIOPATHOLOGIE- maladie dégénérative

- perte progressive des neurones dopaminergiques constituant la voie nigrostriatale⇒déficit en dopamine => symptômes moteurs

- lésion d’autres noyaux du tronc cérébral et sous-corticaux : locus coeruleus, nucleus basilis de Meynert⇒Troubles axiaux et démence

- Inclusion basophile intraneuronale = corps de Lewy

Etiologies

• Incomplètement connue, multifactorielle

• Facteurs environnementaux– Mode de vie : tabac, caféine, acide urique : facteurs protecteurs

– Exposition environnementale : pesticides, métaux lourds

– Facteurs hormonaux : oestrogènes protecteurs??

– FRCV : diabète, HTA, cholestérol

• Susceptibilité génétique

• Interactions gène/environnement

CLINIQUE

Début progressif , asymétrique et insidieux

1.Troubles moteurs :

Triade classique

- tremblement de repos

- akinésie

- rigidité extrapyramidale

Le tremblement de repos

Souvent révélateur mais inconstant

-lent et régulier, 4 à 6 Hz.

-Intensité variable, avec stress, concentration

-disparaît au mouvement volontaire

-asymétrique, unilatéral

-mains+++ ou pieds, parfois le menton

-épargne le chef

-tremblement d’attitude dans 5 à 10% des cas.

La rigidité

-hypertonie extrapyramidale

-Augmentation du tonus musculaire au repos

-diffuse, prédomine sur les fléchisseurs

-attitude fléchie, penchée en avant

-manœuvre de Froment et phénomène de la roue dentée

-perturbe le jeu articulaire déformations articulaires

L’akinésie

Lenteur de l’initiation et de l’exécution des mouvements alors que la force musculaire est normale.

-marche à petits pas, perte ballant des bras

-écriture perturbée : micrographie

-visage moins expressif, rareté du clignement palpébral

-troubles de l’élocution

-réduction de l’expression gestuelle, perte de l’aisance naturelle des gestes

difficultés à réaliser 2 actions simultanément

Variabilité des signes.

-Motivation +

-Stress -

-Sommeil

Chaque cas est particulier.

2.Troubles de la marche et de la posture

• Marche à petits pas

• Réduction de la longueur du pas

• Augmentation de la cadence

• Perte du ballant

• Antéflexion du tronc

• rétropulsion

3. Autres symptômes

-signes rhumatologiques

-déformations articulaires au stade évolué

-dysautonomie, hypersalivation

-troubles du sommeil

-douleurs, crampes nocturnes

-troubles de l’attention et de la concentration

-troubles psychiques : anxiété, dépression

4. Symptômes au stade évolué

•Signes axiaux :

-dysarthrie

-chutes et freezing

-Fausses routes

-troubles sphinctériens et dysautonomie

•Troubles cognitifs et hallucinations visuelles

DIAGNOSTICPurement clinique et réponse à la dopa. Imagerie cérébrale normale

!! Drapeaux rouges :

-chutes précoces

-troubles sphinctériens, dysautonomie

-troubles mémoire, hallucinations

-signes bilatéraux d’emblée

-troubles oculomoteurs

Diagnostic différentiel

Atteintes neurodégénératives plus diffuses : syndromes parkinsoniens plus :

-Atrophie multisystématisée

-Paralysie supra-nucléaire progressive

-dégénérescence cortico-basale

-démence à corps de Lewy

Iatrogénie :

-neuroleptiques

-NL « cachés » : Primpéran®, Agréal®, Noctran®, Sibélium®…

-autres traitements

-métaux

Parkinson vasculaire : IRM anormale

EVOLUTION

3 stades :

-au début : lune de miel de 2 à 6 ans

-maladie installée : répercussions vie quotidienne et socio-familiale

-déclin d’efficacité : handicap important, aide nécessaire

TRAITEMENTS

-Purement symptomatique

-Améliorer les symptômes, la gêne fonctionnelle et la qualité de vie des patients.

-Importance de la kinésithérapie motrice, du maintien d’une activité physique et orthophonie si besoin+++.

1.La L-dopa

SINEMET® ou MODOPAR®

Sous forme dispersible, standard ou àlibération prolongée.

-Efficace sur l’ensemble de la triade motrice

-ES périphériques digestifs et cardio-vasculaires

-précurseur de la dopamine

Evolution des concentrations selon la forme de L-dopa.

Dispersible

Forme standard

Libération prolongée

Temps

2.Les agonistes dopaminergiques.

SIFROL® (pramipexole)

REQUIP® (ropirinole)

TRIVASTAL® (piribédil)

PARLODEL® (bromocriptine)

DOPERGINE® (lisuride)

APOKINON® (apomorphine) en SC

NEUPRO ® (rotigotine) en patch

Miment l’action de la L-dopa

Avantages :

-durée d’action plus prolongée

-action directe

Inconvénients :

-moins bonne tolérance (ES digestifs, psychiques)

3.Les anticholinergiques.

ARTANE®, AKINETON®

-efficace sur le tremblement

-Effets secondaires centraux (confusion, hallucinations) et périphériques (sécheresse buccale, nausées, troubles mictionnels…)

-sujet jeune

4.Autres traitements.

-COMTAN® entacapone

-STALEVO® entacapone + L-dopa

-MANTADIX® amantadine

COMPLICATIONS MOTRICES SOUS TRAITEMENT

Apparaissent après la « lune de miel »

-Fluctuations motrices : akinésie de fin de dose, akinésie matinale et nocturne, effet ON/OFF

-Associées aux fluctuations psychiques

-Dyskinésies

Nécessitent une adaptation thérapeutique

Akinésie de fin de dose

Effet On/Off

Surdosage : dyskinésies

ON

Blocage : Off

But : stimulation dopaminergique continue

L-dopa État moteur agonistes

THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES

1.Stimulation cérébrale profonde du NST

Pratiquée depuis 1993

-Implantation d’électrodes de stimulation dans les deux noyaux sous thalamiques

-Boitier sous cutané programmable

-réversible et modulable

-Critères d’inclusion rigoureux test à la L-dopa

-critères d’exclusion

-efficace sur l’ensemble de la triade motrice

-complications hémorragiques et infectieuses

-ES : prise de poids, dysarthrie, syndrome dépressif

Patient avec cadre de Talairach en place

IRM encéphalique pré-opératoire

Coupe coronale T2 : visualisation des NST

IRM encéphalique post-opératoire

Coupe coronale, séquence T2

Radiographie du crâne de face avec électrodes définitives en place

2.Autres cibles : -pallidum-thalamus

3.Autres techniques :-greffes neuronales-facteurs de croissance-Chélateurs du fer-Thérapie génique