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Ronéo D1 n° 5 T3

Alors que la répartition des postes est terminée, le nouveau bureau est impatient de vous les présenter ! Nous vous convions donc à notre première Assemblée Générale dont l'ordre du jour est le suivant: 1- Présentation et vote des postes attribués aux nouveaux membres du bureau 2- Point poste par poste des VP avec leurs objectifs pour l'année 3- Présentation du bilan prévisionnel 2018-2019 Nous vous attendons nombreux le jeudi 31 mai à 17h pour cette AG très importante !

Première Assemblée Générale

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Sommaire de la ronéo n°5 du 3ème trimestre

Semaine du 14 au 18 mai

Errata………………………………………………………………………………………………………………………….

UE13 : Appareil Locomoteur

Physiologie

Cours 4 : Régulation de l’homéostasie minérale : Calcium et phosphate (partie 2)…………p.7

Cours 5 : Sémiologie des anomalies de la calcémie…………….………………………………………….p.23

Sémiologie

Cours 1 : Sémiologie radiologique ostéo-articulaire normale…………………………………………p.37

UE17b : Module de synthèse de fin de cycle

Anatomopathologie

TP2 : FICHE RECAPITULATIVE…………………………………………………………………………………………..p.53

TP 5 : Pathologie cardiovasculaire : infarctus du myocarde, athérosclérose…………….………p.55

TP 6 : Pathologie de surcharge : amylose, hémochromatose………………….………………………. p.65

TP 7 Révisions ………………………………………………………………………………………………….……………..p.85

Anatomie

ED 1 : Membre supérieur………………………………………………………………………………………………….p.99

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Errata

RONEO 1 Cours anat AL n°3, p.20 il ne faut pas dire "trou obturateur mais bien foramen obturateur", alors qu'en fait il ne faut dire ni l'un ni l'autre mais "foramen obturé (ou trou obturé)".

RONEO 2

ED 1 d'anat UE 13 p.14, dans le paragraphe "loge postérieure", il est marqué que le muscle biceps sural est présent, alors qu'il s'agit du biceps fémoral (ou encore crural), l'adjectif crural ne s'appliquant que pour la loge postérieure de la jambe.

RONEO 3

ED Anat AL n°5 : p5 : 15 cm de long (et pas de sang, ça n'a aucun sens, pourtant je vous promets que j'ai relu, mais pas vu ...) p11 : il faut remplacer tout un paragraphe, c'est une erreur de l'année dernière (et le ppt ambigu à ce niveau) qui m'a totalement embrouillée : Les muscles pelvi-trochantériens (RAPPEL : tous des rotateurs latéraux de la hanche), en particulier, ont leur petit rameau personnel (ce qui est logique car le plexus lombosacral se constitue à leur contact) sauf l’obturateur externe : c-à-d le muscle obturateur interne (et ses deux jumeaux) est innervé par le nerf de l’obturateur interne, le piriforme par le nerf piriforme et le carré fémoral par le nerf du carré fémoral.

RONEO 4

Cours n°3 de physio p53 sous l'image “10% de la masse osseuse est renouvelé chaque jour” → c’est chaque année

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UE13 – Appareil Locomoteur – Physiologie – Cours n°4 – 15 Mai

2018 Pr P. Houillier

pascal.houillier@inserm.fr

RT : SALOMON Ouriel

RL : COHEN Aurélie

Régulation de l’homéostasie minérale : Calcium et

phosphate (partie 2)

I. Action de la PTH a) Remodelage osseux b) Homéostasie II. Action de la 1,25(OH)2Vitamine D

a) Sur l’os b) Sur le tubule rénal c) Sur l’intestin d) Autres effets III. Les hypercalcémies a) 2 grands mécanismes b) Physiopathologie c) Effets de la PTH-rP sur les cellules osseuses IV. Homéostasie du phosphate a) Régulation de la phosphatémie b)Régulation du bilan de phosphate

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I. Action de la PTH

A. Remodelage osseux

L’os est une structure complexe en remodelage ou renouvellement constant constitué d’un grand

nombre de cellules actives :

→ Les ostéoblastes (d’origine mésenchymateuse) :

Dans leur modèle de différenciation, des cellules d’origine mésenchymateuse se transforment

sous l’effet de facteurs de transcription en précurseurs d’ostéoblaste-chondrocyte. C’est le gène

Runx2 qui permet la différenciation dans la voie des ostéoblastes, immatures au début, puis

matures par l’action de Osterix et β-catenin. Les ostéoblastes synthétisent alors des protéines

constituant la matrice organique de l’os (collagène de type 1 et protéines non collagéniques de la

matrice osseuse) qui seront dans un deuxième temps minéralisées.

Une fois leur travail terminé, les ostéoblastes peuvent :

• Mourir par apoptose • Se transformer en cellules bordantes (on ne connaît pas leur utilité)

• Se laissent piéger à l’intérieur de la matrice osseuse qu’ils construisent devenant des ostéocytes (ressemblent à des neurones avec prolongements dans différentes directions).

Précisions sur la différenciation des ostéoblastes :

Pour que la β-catenin puisse se comporter comme un facteur de transcription et rentrer dans le noyau, la molécule Wnt se lie au récepteur Frizzled (Fzd) et LRP5/6 pour libérer la β-catenin d’un complexe multiprotéique intracellulaire.

La sclérostine empêche l’interaction de Wnt avec Fzd et LRP5/6, la β-catenin reste ainsi attachée à un complexe multimoléculaire et est alors conduite dans la voie du protéasome pour être dégradée. L’ostéoblaste reste donc immature.

La sclérostine est fabriquée par les ostéocytes en fonction des contraintes mécaniques exercées sur le squelette. On dit que l’ostéocyte a une fonction de mecano-récepteur. Moins on exerce de contraintes mécaniques, plus on produit de la sclérostine, et vice versa. L’exercice de contraintes mécaniques sur le squelette est donc un moyen de favoriser la différenciation ostéoblastique et donc l’expression de cellules ostéoformatrices. Chez des personnes immobilisées, ou chez les premiers astronautes en apesanteur, on observe une perte de l’ostéoformation.

D’un point de vue thérapeutique, on dispose maintenant d’un Ac monoclonal anti-sclérostine dont

l’administration s’accompagne d’une augmentation de la densité minérale osseuse.

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→ Les ostéoclastes (d’origine hématopoïétique) :

L’ostéoclaste dont le précurseur est le pré-ostéoclaste est une cellule multinucléée, capable

d’adhérer à la surface osseuse grâce à des intégrines (alphaVbéta3) exprimées par sa membrane

apicale, et de provoquer localement une ostéolyse. L’ostéolyse est rendue possible par :

• La sécrétion d’enzymes protéolytiques destinés à détruire la matrice de l’os, • La sécrétion d’acide chlorhydrique destinée à dissoudre les minéraux présents dans l’os.

Une fois que l’os a terminé sa croissance, un remodelage osseux se met en place. Quand on est en bonne santé, il y a autant d’activité de formation que de destruction osseuse. Ce phénomène est possible grâce à l’activation des pré-ostéoclastes, qui deviennent des ostéoclastes détruisant de l’os et créant une lacune osseuse. Dans un second temps, les ostéoblastes viennent combler la lacune osseuse formant un os neuf, qui se minéralisera secondairement. L’objectif est que les ostéoblastes fabriquent autant d’os que les ostéoclastes en détruisent, et donc consomment autant de calcium que les ostéoclastes en ont libéré.

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Les ostéoblastes et les ostéoclastes communiquent entre elles par le système RANK, composé de :

• RANK, un récepteur exprimé par les pré-ostéoclastes et ostéoclastes. Lorsqu’il est activé, il induit la transformation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes, donc l’activation de RANK induit la résorption osseuse.

• Le ligand de RANK (RANK-L) est une protéine fabriquée par l’ostéoblaste, donnant le signal d’initier la destruction osseuse via le récepteur de RANK.

• L’ostéoblaste fabrique également l’ostéoprotégérine (OPG) qui est un « leurre » pour le ligand de RANK.

RANK-L peut donc se lier à RANK et activer la différenciation d'un pré-ostéoclaste en ostéoclaste mature, ou se lier à l’OPG et ne rien faire, selon l’abondance respective de l’OPG et de RANK.

- S’il y a beaucoup d’OPG, il n’y aura pas beaucoup de différenciation d’ostéoclastes. - S’il y a peu d’OPG, la plupart de RANK-L va se lier à RANK et induire une différenciation

importante. L’ostéoblaste exprime le récepteur de la PTH qui, lorsqu’il est activé, réprime la production d’OPG et induit l’expression de RANK-L.

➔ La PTH oriente donc le système vers la différenciation des ostéoclastes et l’induction d’une ostéorésorption.

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B. Homéostasie du calcium L’os est capable de libérer rapidement du calcium pour ramener la calcémie à la normale. Ce phénomène est partiellement dépendant de la PTH, mais largement indépendant du remodelage osseux. Cela relève de la 2nde fonction de l’ostéocyte : détecteur de la concentration de calcium dans le liquide extracellulaire. L’os est donc un déterminant de la calcémie, via les ostéocytes.

II. Action de la 1,25(OH)2Vitamine D

A. Sur l’os On fabrique la 1,25(OH)2Vitamine D à partir de la Vitamine D3 native, obtenue en s’exposant à

certains rayonnements solaires (UVB). Cette Vit D3 est quasiment dépourvue d’activité biologique initialement, et devient plus active en subissant 2 hydroxylations : sur le Carbone 25 dans le foie, puis en position 1 dans le tubule proximal du rein, par la 1-α-hydroxylase stimulée par la PTH. À la différence de le PTH, hormone peptidique, la 1,25(OH)2vitamine D est une hormone stéroïde.

Elle agit sur un récepteur nucléaire, le VDR, qui peut activer des sites spécifiques de la chromatine : les éléments de réponse de la vit D, capables de répondre à un hétérotrimère composé du VDR, de 1,25(OH)2Vitamine D et du rec. de l’acide rétinoïque. Cela induit la modulation

(augmentation ou diminution) de l’expression de plusieurs dizaines de gènes : par exemple la PTH diminue sous l’effet de la 1,25(OH)2Vitamine D, elle-même stimulée par la PTH. C’est un cas de

rétrocontrôle négatif. La 1,25(OH)2vitamine D est donc une hormone qui a un effet stimulant sur

le remodelage osseux, (formation et résorption osseuse).

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B. Sur le tubule rénal Le schéma suivant présente le débit d’excrétion d’urine pour différentes valeurs de calcémie dans différentes conditions expérimentales (avec ou sans PTH, avec ou sans Vit D). Pour rappel : l’excrétion urinaire de Calcium c’est la quantité de Calcium filtrée moins celle qui a été réabsorbé par le tubule rénal. Donc c’est ce qui a échappé à la réabsorption tubulaire. Quand on compare les 2 situations en présence et en absence de Vit D, on remarque que pour une valeur de calcémie donnée, il y a plus d’urines chez les animaux qui n’ont pas de Vit D. Autrement dit, la réabsorption tubulaire rénale de calcium est plus basse en absence de Vit D qu’elle ne l’est en présence de Vit D.

La 1,25(OH)2Vitamine D a donc, comme la PTH, un effet stimulant sur le transport rénal de

calcium. Une de ses cibles principales est le tube contourné distal (dernier site de réabsorption du calcium). Rappel sur le transport du Ca2+ dans le tube distal : Le Ca2+ franchit la membrane apicale par un canal ECaC (TRPV5), il transite ensuite via le cytosol vers le pôle basolatéral par une protéine de transport (Calcium Binding Protein ou CaBP) puis sort au pôle basolatéral par transport actif (contre le gradient électrochimique) par un canal actif, la Calcium-ATPase ou par un échangeur Na+/Ca2+ actif.

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D’après des expériences, la CaBP est plus exprimée chez des animaux riches en vit D que des animaux déficients en vit D. De plus, la situation de carence en vit D se caractérise par une faible expression de TRPV5 et donc une diminution de la réabsorption du calcium par l’épithélium du tube contourné distal. Donc les rôles de cette hormone (1,25(OH)2Vitamine D) :

• induire la synthèse de la protéine intracellulaire CaBP, qui permet au calcium de faire la navette du pôle apical au pôle basolatéral.

• Induire l’expression du canal calcique présent dans la mbne apicale : TRPV5 (=ECaC)

C. Sur l’intestin La 1,25(OH)2Vitamine D est un déterminant essentiel de l’absorption intestinale de Calcium.

Sous l’influence de cette hormone, l’entérocyte (l’épithélium de l’intestin grêle plus exactement) absorbe plus de calcium qu’en son absence. La PTH n’a pas d’actions directes sur l’intestin mais comme elle favorise la synthèse de la 1,25(OH)2Vitamine D, elle agit indirectement sur l’absorption intestinale de calcium.

D. Autres effets Il est probable qu’on lise dans nos études que la 1,25(OH)2Vitamine D joue un rôle dans la

différenciation de plein de cellules, a un rôle anti tumoral, anti cancéreux, renforce l’immunité, prévient les maladies auto immunes comme le diabète, ou encore a un rôle dans la fertilité... mais ces études sont purement observationnelles, et plusieurs expériences les contredisent. Ce qui est certain c’est que la vit D joue un rôle dans l’absorption du calcium et du phosphate alimentaire et donc dans la croissance et la minéralisation du squelette, ainsi que sur le transport rénal de calcium, et sur la différenciation de l’épiderme. → Résumé des effets connus de la 1,25(OH)2Vitamine D (ou calcitriol) :

- Augmente la réabsorption tubulaire rénale de calcium

- Augmente la différenciation des ostéoblastes et ostéoclastes et le remodelage osseux à

long terme

- Augmente la réabsorption intestinale de calcium

- Et peut-être bien plus...

III. Les hypercalcémies

A. 2 grands mécanismes Cas clinique : patient homme de 32 ans, douleurs abdominales et amaigrissement depuis mai 2006, découverte d’une tumeur abdominale en août 2006, à l’échographie la tumeur se situe dans le corps du pancréas, simultanément on lui découvre une calcémie>3mmol/l (norme de 2.10 à 2.53 mmol/l). Considérons qu’il y a 2 grands mécanismes par lesquels on peut devenir hypercalcémique :

• Cause parathyroïdienne. En situation normale, la calcémie est en moyenne maintenue à 2.3/2.4 mmol/l, même en situation de jeûne prolongé, parce que la perte rénale de Ca2+ est compensée par une libération simultanée et quantitativement identique de Ca2+ qui provient de l’os, de manière contrôlée par la PTH. Si la calcémie diminue, on favorise une libération osseuse de Ca2+ et la réabsorption rénale de Ca2+. A l’inverse, après une fondue savoyarde, par exemple, la calcémie augmente, ce qui supprime la sécrétion de PTH : on trouve plus de Ca2+ dans l’urine, et une libération diminuée de Ca2+ par les os. Mais s’il y a une tumeur parathyroïdienne sécrétante bénigne mais fonctionnelle, on fabrique trop

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de PTH → amplification des effets osseux et rénaux → calcémie plus élevée. Pour reconnaître un tel cas il faut mesurer la concentration de PTH du patient : en hypercalcémie la PTH est normalement basse, sauf dans le cas d’une tumeur parathyroïdienne.

• Augmentation des entrées de Ca2+ dans le liquide extra cellulaire, en situation d’ostéolyse massive si l’os reçoit de mauvaises informations. La PTH restera normale, c’est ce qui permet de faire le diagnostic différentiel entre les deux causes. 90% des hypercalcémies sont dues soit à une hyperthyroïdie primitive, soit à un cancer.

B. Physiopathologie

• Lors d’une augmentation modérée de la résorption osseuse nette, et donc des entrées de Ca2+ osseux dans le liquide extra cellulaire, on a une élévation de la calcémie plutôt modérée, et une diminution de PTH et de 1,25(OH)2Vitamine D qui entraîne une

diminution de la réabsorption tubulaire de calcium, et donc une hypercalciurie avec une calcémie qui reste normale.

• Lors d’une augmentation majeure de la libération osseuse de calcium, on obtient une

hypercalciurie majeure et le rein n’est pas suffisant pour éliminer tout le calcium donc on a aussi une hypercalcémie.

• Dans le cas d’une augmentation majeure des entrées en Ca2+ et d’une augmentation de la réabsorption rénale de Ca2+ à cause de l’hormone PTH-rP, on obtient une hypercalcémie évolutive et une hypercalciurie modérée.

Sur le graphe ci-dessus, les sujets avec une hyperparathyroïdie (colonne HPT1) ont des valeurs de PTH (triangles noirs) élevées, les sujets hypercalcémiques à cause d’un cancer ont des PTH bas voire indétectables. L’AMPc néphrogénique (triangles gris) est fabriquée par les cellules tubulaires rénales, et est le reflet de l’état d’activation des récepteurs couplés positivement à l’adénylate cyclase, et en particulier du récepteur de la PTH. Les hypercalcémies par cancer se caractérisent par une quantité d’AMPc néphrogénique élevée, contrairement au taux de PTH. Le peptide en cause est le PTH-rP, un peptide circulant qui n’est pas la PTH mais qui a la propriété de se lier au récepteur de la PTH et de l’activer. PTH-rP a en effet 70% d’homologie avec la PTH sur ses 13 AA amino-terminaux (segment PTH- like), ce qui lui permet d’activer l’adénylate cyclase rénale et osseuse, d’augmenter la réabsorption rénale de Ca2+, d’augmenter la résorption osseuse, de diminuer la réabsorption rénale de phosphate et de diminuer la synthèse de 1,25(OH)2Vitamine D.

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C’est un grand peptide d’environ 139AA.

B. Effets de la PTH-rP sur les cellules osseuses Beaucoup de cellules cancéreuses ne fabriquent pas assez de PTH-rP pour devenir circulante mais assez pour avoir un effet auto ou paracrine (effets locaux). Les effets sont alors les mêmes que pour la PTH : différenciation ostéoclastique, recrutement et activation des ostéoclastes, ce qui aboutit à une augmentation de la résorption osseuse qui libère du Ca2+ et des protéines de la matrice comme IGF ou TGFβ. La cellule cancéreuse se sert des protéines libérées comme d’un facteur de croissance, et le cercle vicieux est lancé : les cellules cancéreuses se servent du produit de dégradation pour mieux dégrader. (Retour au cas clinique : Calcémie : 3.35mmol/l, phosphatémie : 0.70mmol/l, calciurie : 1.17mmol/mmol de creat (N<0.37), PTH : 7pg/ml (N=10 à 57), AMPc néphrogénique : 5.96nmol/dl FG (N<2.00) tableau d’hypercalcémie humorale des cancers. La tumeur pancréatique était opérable et non métastasée → c’est possible d’échapper à cette situation.) NB : La PTH-rP n’est pas qu’un « sale type » : pendant la vie fœtale, les parathyroïdes ne fabriquent que de la PTH-rP : c’est l’hormone fœtale. Elle est nécessaire au développement du squelette du fœtus et joue un rôle dans le transfert de Ca2+ entre la mère et le fœtus par transport actif à travers le placenta. Au moment de la naissance il y a ensuite une bascule vers la production exclusive de PTH.

IV. Homéostasie du phosphate

A. Régulation de la phosphatémie Les normes de phosphatémie varient avec l’âge (figure de gauche). La phosphatémie oscille sur une période de 24h avec un pic nocturne. Les valeurs de références sont mesurées le matin à jeun (figure de droite). Le rein joue un rôle dans le maintien de la phosphatémie: lorsqu’on coupe les apports de phosphate dans les aliments, on observe que rapidement le rein est capable d’annuler complètement les sorties de phosphates et de tout réabsorber au niveau du tubule proximal (contourné et droit). Ce phénomène est réversible. Si on élève la phosphatémie, on observe une augmentation de la phosphaturie de manière proportionnelle et linéaire à la phosphatémie: le transport maximal est alors atteint, c’est un transport saturable. Il est réalisé par co-transport Na+/Pi dans la membrane apicale de cellules du tube proximal. Il

existe des régulateurs de ce transport :

• Un régime pauvre en Pi, l’hormone thyroïdienne ou l’hormone de croissance sont des stimulants.

• La PTH ou PTH-rP, un régime riche en Pi, les glucocorticoïdes ou FGF23 sont inhibiteurs, ce sont des facteurs hypophosphatémiants.

Ces facteurs agissent en régulant le nombre de transporteurs exprimés à la membrane apicale : par exemple, de l’ajout de PTH dans le milieu résulte une endocytose des transporteurs initialement situés à la membrane.

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Le FGF23 est une hormone hypophosphatémiante produite par les ostéocytes et a pour effet une diminution de la réabsorption de Pi au niveau du tubule proximal ainsi que l’inhibition de la 1-α- hydroxylase donc de la synthèse de la 1,25(OH)2Vitamine D. Une particularité de l’action du FGF23 est qu’il a besoin d’un co-facteur pour fonctionner et réduire le transport de phosphate : Klotho.

B. Régulation du bilan de phosphate Le phosphate est partout dans l’alimentation, on en consomme entre 40 et 50 mmol/j. Environ les 2/3 sont absorbés par l’intestin et il existe toujours une sécrétion incompressible du liquide extracellulaire vers l’intestin. Il existe des échanges entre les différents compartiments (entre l’extracellulaire et l’intracellulaire riche en phosphate) ainsi que des échanges osseux. Les échanges vers le milieu intracellulaire sont assez intenses et peuvent être favorisés par ce qui stimule la glycolyse : l’insuline (+glucose) et l’alcalose.

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L’absorption intestinale de phosphate est linéaire en fonction des apports, il n’y a pas de saturation. Ce système n’est pas efficace pour la régulation : cette dernière repose sur la capacité du rein à faire varie la phosphaturie. Les anomalies de la phosphatémie sont donc le souvent d’origine rénale. Conclusion : Les anomalies de la phosphatémie sont le plus souvent d’origine rénale.

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FICHE RECAPITULATIVE I. Action de la PTH L’os subit un remodelage constant grâce à deux cellules : • Les ostéoblastes (d’origine mésenchymateuse) ont pour rôle de synthétiser la matrice organique de l’os. Ils peuvent se transformer en fin de vie en ostéocytes. La β-catenin est un facteur de transcription jouant un rôle important dans la différenciation de ces cellules. • Les ostéoclastes (d’origine hématopoïétique) vont provoquer l’ostéolyse L’ostéolyse est rendue possible par : -La sécrétion d’enzymes protéolytiques destinés à détruire la matrice de l’os, -La sécrétion d’acide chlorhydrique destinée à dissoudre les minéraux présents dans l’os. Précisions sur la différenciation des ostéoblastes : - Wnt se lie au récepteur Frizzled (Fzd) et LRP5/6 pour libérer la β-catenin →la β-catenin se comporte alors comme un facteur de transcription et rentre dans le noyau - La sclérostine empêche l’interaction de Wnt avec Fzd et LRP5/6 → La β-catenin reste ainsi attachée à un complexe multimoléculaire et est alors conduite dans la voie du protéasome pour être dégradée. L’objectif est que les ostéoblastes fabriquent autant d’os que les ostéoclastes en détruisent, et donc consomment autant de calcium que les ostéoclastes en ont libéré. → Système RANK : système de communication entre ces cellules : - RANK : récepteur exprimé par les pré-ostéoclastes et ostéoclastes. Induit la transformation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes, - RANK-L : protéine fabriquée par l’ostéoblaste, donne le signal d’initier la destruction osseuse via le récepteur de RANK. Le RANK-l, ligand fabriqué par l’ostéoblaste va se fixer sur son récepteur ostéoclastique RANK entraînant la maturation de la cellule en ostéoclaste et finalement la destruction osseuse. Donc l’activation de RANK induit la résorption osseuse. L’ ostéoprotégérine (OPG) produit par l’ostéoblaste inhibe l’action du ligand en se fixant à lui. L’ostéoblaste exprime le récepteur de la PTH qui, lorsqu’il est activé : - réprime la production d’OPG - induit l’expression de RANK-L. ⇒ La PTH oriente donc le système vers la différenciation des ostéoclastes et l’induction d’une ostéorésorption. II. La 1,25(OH)2Vitamine D 1) Sur l’os Un complexe se forme : 1,25(OH)2Vitamine D + VDR + récepteur de l’acide rétinoïque pour moduler l’expression des gènes : → effet stimulant sur le remodelage osseux en diminuant la PTH par rétrocontrôle négatif et joue un rôle important dans le remodelage osseux à long terme.

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2) Sur le Tubule rénal Le calcium franchit la membrane apicale via le canal ECac (=TRVP5) puis est transporté vers le pôle basolatéral par la CaBP (calcium Binding protéine) et sort de la cellule par un transport actif (calcium ATP-ase ou échangeur NA+/Ca2+). La 1,25(OH)2Vitamine D stimule sur la réabsorption de calcium au niveau du tube contourné distal (dernier site de réabsorption du calcium) en induisant : • la synthèse de la protéine intracellulaire CaBP, qui permet au calcium de faire la navette du pôle apical au pôle basolatéral. • l’expression du canal calcique présent dans la mbne apicale : TRPV5 (=ECaC) 3) Sur l’intestin La 1,25(OH)2Vitamine D est un déterminant essentiel de l’absorption intestinale de Calcium. Elle augmente l’absorption de calcium des entérocytes. → La vit D joue un rôle dans : - l’absorption du calcium et du phosphate alimentaire - la croissance et la minéralisation du squelette, - le transport rénal de calcium, - la différenciation de l’épiderme. III. Les hypercalcémies 2 mécanismes : • Cause parathyroïdienne : trop de sécrétion de PTH entraînant une augmentation de l’ostéolyse et de la réabsorption de calcium rénal : il n’y a plus d’équilibre entre apports et élimination. • Augmentation des entrées de Ca2+ dans le LEC par ostéolyse massive avec un taux de PTH normal. 90% des hypercalcémies sont dues soit à une hyperthyroïdie primitive, soit à un cancer. → Si augmentation modérée de la résorption osseuse nette : - élévation calcémie modérée - diminution de PTH et d’1,25(OH)2Vitamine D - entrainant une diminution de la réabsorption tubulaire du calcium - donc Hypercalciurie mais calcémie reste normale. → SI augmentation majeure de la libération osseuse de calcium : - Hypercalciurie majeure - Hypercalcémie car le rein n’est pas assez efficace pour éliminer tout le calcium → Si aug° majeure des entrées en calcium + aug° de la réabsorption rénale à cause de PTH-rP : - Hypercalcémie évolutive. - Hypercalciurie modérée PTH-rP (peptide homologue à la PTH) se lie au récepteur du PTH et induit les mêmes effets : - active l’adénylate cyclase rénale et osseuse, - augmente la réabsorption rénale de Ca2+, - augmente la résorption osseuse, - diminue la réabsorption rénale de phosphate - diminue la synthèse de 1,25(OH)2Vitamine D. Dans les cancers la résorption osseuse induite par ce peptide libère des protéines utilisées comme des facteurs de croissance par les cellules cancéreuses (IGF ou TGFβ)

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→ PTH-rP favorise la croissance des cancers et l’hypercalcémie. IV. Homéostasie du phosphate La phosphatémie varie en fonction de l’âge (de manière décroissante) et oscille sur une période de 24h avec un pic nocturne. Rôle important du rein : modifie la phosphaturie en fonction des apports de manière à maintenir la phosphatémie stable. Il est rapidement capable d’annuler complètement les sorties de phosphates et de tout réabsorber au niveau du tubule proximal (contourné et droit) en cas d’arrêt des apports en phosphate. La réabsorption se fait par un co-transport saturable Na+/pi au niveau du tubule proximale. • Facteurs stimulants : régime pauvre en Pi, l’hormone thyroïdienne ou l’hormone de croissance • Facteurs hypophosphatémiants (inhibiteurs) : La PTH ou PTH-rP, un régime riche en Pi, les glucocorticoïdes ou FGF23 -FGF23 -Hormone hypophosphatémiante produite par les ostéocytes -Diminue la réabsorption de Pi au niveau du tubule proximal -Inhibe la 1-α-hydroxylase donc inhibe la synthèse de la 1,25(OH)2Vitamine D - a besoin d’un co-facteur pour fonctionner et réduire le transport de phosphate : Klotho. 2/3 des consommations de Pi sont absorbés par l’intestin. Les échanges vers le milieu intracellulaire sont favorisés par ce qui stimule la glycolyse : l’insuline (+glucose) et l’alcalose. L’absorption intestinale de phosphate : linéaire en fonction des apports et pas de saturation. Système pas efficace pour la régulation car elle repose sur la capacité du rein à faire varier la phosphaturie. →Les anomalies de la phosphatémie sont donc le souvent d’origine rénale. / !\ POINTS CLÉS :

-Bilan de calcium et calcémie sont 2 grandeurs indépendantes

-La variable régulée est la calcémie pas le bilan

-Le maintient d’une calcémie normale nécessite une sécrétion adaptée de PTH et calcitriol

-les cibles de la PTH sont le tubule rénal et ostéoblastes/ostéocytes

-les cibles de la 1,25(OH)2Vitamine D (calcitriol) sont le duodénum, tubule rénale,

ostéoblastes et le préostéoclaste

-La variable régulée est la phosphatémie pas le bilan

-La PTH est hypophophatémiante mais son rôle n’est pas de réguler la phosphatémie

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UE13 – Appareil Locomoteur –

Physiologie n°5

15/05/2018

Pascal Houillier

pascal.houillier@inserm.fr

RT : Paul SALOMON

RL : Laura Colombani

Sémiologie des anomalies de la calcémie

I. Introduction

II. Hypercalcémie

A. Affirmer l’hypercalcémie

B. Apprécier la tolérance de l’hypercalcémie

C. Reconnaitre la cause de l’hypercalcémie

D. Traiter l’hypercalcémie

III. Hypocalcémie

A. Affirmer l’hypocalcémie

B. Apprécier la tolérance de l’hypocalcémie

C. Reconnaitre la cause de l’hypocalcémie

D. Traiter l’hypocalcémie

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I) Introduction

On peut mesurer la calcémie pour différentes raisons : diagnostiques, thérapeutiques ou de suivis

et pronostiques.

Elle est utile en diagnostique :

- Lors de la suspicion d’une anomalie de production ou de sécrétion d’une hormone

calciotrope (=PTH ou 1,25(OH)² vitamine D)

- Ou pour diagnostiquer d’éventuelles complications liées à une maladie potentiellement

hyper ou hypocalcémiante. Exemple : granulomatose…

Elle est utile en thérapeutique car elle peut nécessiter la mise en place d’une thérapeutique pour

elle-même (pas systématiquement : cela dépend de l’intensité de l’hyper- ou hypocalcémie).

Elle est utile en pronostique comme par exemple chez un patient atteint de cancer la survenue

d’une hypercalcémie représente en général un facteur de très mauvais pronostique.

La calcémie est une grandeur hétérogène. En effet telle qu’elle est mesurée elle représente le

calcium total dans le sang et est composée de

- Calcium lié aux protéines (=40% calcium total sanguin dont 90% lié à l’albumine et 10%

aux globines)

- Calcium lié aux anions (=10% du calcium total sanguin)

- Calcium libre (ionisé) (=50% du calcium total sanguin) : c’est la fraction biologiquement

active et biologiquement régulée. C’est elle qui nous intéresse !!

La mesure du calcium total est facile et automatisable alors que la mesure du calcium libre est

manuelle et non applicable en routine.

On peut noter qu’il n’y a pas de grandes variations de taux du calcium total ou du taux du calcium

libre au cours de la vie d’un individu (nourrisson, enfant adulte).

VIGILANCE :

- Des variations du taux d’albumine vont entrainer une variation de la concentration

totale de calcium sanguin mais pas de la fraction régulée (quantité de calcium libre) puisqu’elle

est régulée. (Note : les variations du taux d’albumine sont lentes à l’échelle du corps et peuvent être

assimilées à un phénomène chronique)

+++++ albumine ------ albumine

Augmentation Ca2+ lié aux prot. Baisse Ca2+ lié aux prot.

Calcium libre = Calcium libre =

Augmentation du Calcium total Baisse du Calcium total

FAUSSE hypercalcémie FAUSSE hypocalcémie

- L’affinité du calcium pour l’albumine dépend de l’état acide-base. En cas d’acidose

l’affinité diminue et en cas d’alcalose l’affinité augmente. Compétition avec les ions H+.

Il faut ajouter à cela que si le phénomène est aigu le corps n’a pas le temps de réguler la

fraction libre de calcium.

25

Ex : Lors d’une acidose aigue

L’acidose entraine une baisse de l’affinité du Ca2+ pour l’albumine. On a donc une diminution de

la portion de Ca2+ lié à l’albumine qui se retrouve libre dans le sang entrainant ainsi une

augmentation du Ca2+ libre.

La situation étant aigue si le corps n’a pas le temps de réguler la portion libre et donc la calcémie

reste égale. Dans un second temps si l’acidose persiste l’affinité entre le Ca2+ et l’albumine reste

basse mais la fraction libre à cette fois pu être régulée et on observe une baisse de calcémie totale.

Désordre acide-base aigu = premier temps

Si le désordre acide-base persiste = passage chronique

Acidose entraine une BAISSE de

l’affinité du Ca2+ pour l’albumine…

Alcalose entraine une AUGMENTATION

de l’affinité du Ca2+ pour l’albumine…

D’où une BAISSE du Ca2+ lié aux prot. D’où une AUGMENTATION du Ca2+ lié

aux prot.

Et AUGMENTATION du Ca2+ libre Et AUGMENTATION du Ca2+ libre

Alors que Ca2+ total reste EGAL Alors que Ca2+ total reste EGAL

L’affinité reste basse, on garde donc ici

une concentration BASSE de Ca2+ lié

aux prot.

L’affinité reste haute, on garde donc ici

une concentration HAUTE de Ca2+ lié

aux prot.

Mais il y a une régulation du Ca2+ libre

(ici donc une baisse jusqu’à une valeur

NORMALE)

Mais il y a une régulation du Ca2+ libre

(ici donc une augmentation jusqu’à une

valeur NORMALE)

Donc le Ca2+ total DIMINUE Donc le Ca2+ total AUGMENTE

FAUSSE hypocalcémie FAUSSE hypercalcémie

26

II) Hypercalcémie

A. Affirmer l’hypercalcémie

Est-ce une vraie ou une fausse hypercalcémie ??

La fausse hypercalcémie est soit due à une hyperprotidémie (albumine +++ ou globine) ou à une

alcalose chronique métabolique. On doit à la fois mesurer le taux d’albumine et idéalement le pH.

S’il existe une anomalie du pH ou du taux d’albumine on doit réaliser la mesure du calcium ionisé.

Il existe des formules de correction en fonction du taux d’albumine mais celles-ci sont peu fiables

mais à noter pour les ECN ou tout autre correcteur.

ATENTION : des anomalies du pH ou de l’albuminémie peuvent masquer une vraie

hypercalcémie !!!!! (Hypoalbuminémie, acidose)

B. Apprécier la tolérance de l’hypercalcémie

La tolérance est très variable d’un individu à l’autre (de parfaite à très mauvaise). Les

manifestations cliniques augmentent avec l’intensité et la vitesse d’installation de

l’hypercalcémie. Elles sont souvent absentes en cas d’hypercalcémie chronique à modérée.

Ces manifestations sont peu spécifiques :

• Manifestations digestives :

-Anorexie, constipation,

-Nausée, vomissement, tableau abdominal pseudo-chirurgical,

-Pancréatite aigue et ulcère peptique

• Manifestations neuromusculaires :

-Asthénie,

-Confusion mentale, coma,

-Trouble du caractère, de l’humeur,

-Agitation, dépression, délire,

-Hypotonie musculaire, aréflexie tendineuse, tableau pseudo-myopathique

• Les manifestations périphériques sont rares

• Les manifestations centrales plus courantes, sont très liées à la vitesse d’installation et à

l’intensité de l’hypercalcémie.

• Manifestations cardiaques : (interfère avec la conduction)

-Bradycardie, bloc auriculoventriculaire, arythmies

-Raccourcissement de l’espace QT

-L’hypercalcémie interfère avec l’action des digitalines (augmente la toxicité)

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• Manifestations rénales :

-Diabète insipide néphrogénique (décelable a l’interrogatoire) diminue la capacité du rein

à réabsorber l’eau – soif+++ / POLLAKIURIE

-Perte rénale de NaCl

-Alcalose métabolique modérée

-Néphrocalcinose (dépôt de sel de calcium dans le parenchyme rénal), lithiase calcique (dépôt de

sel de calcium dans les voies urinaires) à long terme

• Manifestations ostéoarticulaires :

-Chondrocalcinose lors d’hypercalcémie chronique à long terme

C. Reconnaitre la cause de l’hypercalcémie

1. Interrogatoire et examen clinique (souvent peu concluant sauf si hypercalcémie grave)

2. Dosage de la PTH (élément clé)

3. Phosphatémie (car PTH diminue la phosphatémie et augmente la calcémie)

4. Calciurie des 24h (reflet des entrées de calcium)

5. Dans certains cas :

- mesure de l’AMPc néphrogénique

-mesure des métabolites de la vitamine D

Quelles sont les causes d’hypercalcémies ?

- Augmentation primitive de la PTH (d’où prélèvement initial important pour diagnostique)

- Augmentation massive des entrées de calcium via le tube digestif ou l’os par exemple

1. Hypercalcémie d’origine parathyroïdienne = PTH Haute

• Hyperparathyroïdie primitive (dans la grande majorité des cas 50% des

hypercalcémies) = tumeur parathyroïdienne primitive

- Adénome bénin unique sur 1 glande parathyroïde MAJORITE

- Hyperplasie des 4 glandes RARE

- Carcinome parathyroïdien TRES RARE

Traitement chirurgical

• Hypercalcémie familiale bénigne (Rare mais existe, attention) : anomalie génétique

sur :

- Récepteur de calcium : CaSR

- Protéine de signalisation : dont le gène s’appelle GNa11

- Protéine adaptatrice : AP2S1

Les cellules parathyroïdiennes peu répondeuses à la concentration extracellulaire en Ca2+. C'est-

à-dire que le seuil perçu comme normal pour les cellules parathyroïdes est plus haut que la

normale.

Ne se traite PAS : Attention à ne pas confondre avec l’hyperparathyroïdie primitive

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• Comment est-ce qu’une hyperparathyroïdie primitive peut s’accompagner d’une

hypercalcémie ??

En effet on a une augmentation de la PTH ce qui entraine une augmentation de la réabsorption du

calcium au niveau du rein. On peut donc supposer que le rein va donc excréter moins de calcium

et donc entrainer une hypocalciurie, ce qui est FAUX : en réalité on ralentit la sortie de Ca2+ ce qui

augmente la concentration sanguine de calcium libre : mais ce qui entre doit sortir sinon il n’y

aurait jamais d’équilibre et on aurait une constante augmentation du calcium libre. La calciurie

est uniquement le reflet des entrées.

Or par ailleurs, les entrées sont augmentées par l’action de la PTH qui augmente :

• La libération osseuse de Ca2+

• Et la 1,25(OH)2 Vitamine D qui favorise l’absorption intestinale de calcium

Donc sachant que la calciurie est le reflet des entrées en calcium. L’hyperparathyroïdie

primitive peut donc entrainer une hypercalcémie.

• Tableau typique de l’hyperparathyroïdie primitive :

- Hypercalcémie

- Hypercalciurie (50% des cas)

- Hypophosphatémie (50% des cas)

- PTH élevée (80% des cas)

- En général des femmes (4x plus que d’hommes)

- De plus de 50ans

- Peut se compliquer de lithiase calcique (dans 20% des cas) et s’accompagner d’une

déminéralisation osseuse (dans 50% des cas et éventuellement fracturé)

Traitement éventuel : chirurgie

2. Hypercalcémie d’origine extra parathyroïdienne : PTH Bas ou Normal

• Les hypercalcémies des cancers représentent 45% des hypercalcémies.

➔ La majorité des cas est expliqué par des hypercalcémies humorales des néoplasies c'est-à-

dire une production tumorale de PTH-rP agissant à distance de la tumeur sur le rein en stimulant

la réabsorption calcique et l’os en stimulant la libération calcique.

➔ Dans 20% des cas les hypercalcémies cancéreuses sont dues à une ostéolyse maligne

locale. La tumeur est dans la moelle osseuse éventuellement sous forme de métastases. Si le

terrain est favorable, certaines tumeurs ou métastases vont recruter des ostéoclastes via des

médiateurs locaux qu’elles sécrètent entrainant une réabsorption osseuse d’où une

hypercalcémie.

Attention ce n’est pas une action mécanique de la tumeur qui explique l’hypercalcémie. Toutes les

tumeurs ou métastases osseuses ne sont pas hypercalcémiantes et leur action dépend du terrain.

29

• Sarcoïdose et autres granulomatoses = les macrophages qui sont dans les granulomes

ont une synthèse de 1,25(OH)2 Vitamine D et celle-ci devient circulante. Elle n’est pas régulée par

les facteurs classiques (la PTH et calcémie). Cette hormone favorise la réabsorption rénale de

calcium, la libération osseuse de calcium, l’absorption intestinale de calcium.

• Intoxication aux dérivés de la vitamine D, rare (accidentel ou criminel)

• Syndrome de Burnett (buveurs de lait et d’alcalins) exemple consommation excessive de

comprimé de carbonate de sodium s’accompagne aussi d’IR. (Réapparait avec l’automédication au

carbonate, en vente libre)

• Hyperthyroïdie ostéorésorbante dont potentielle hypercalcémiante

• Intoxication par la vitamine A : ostéorésorbante (consommation de foie d’ours blanc,

#labase)

• Immobilisation prolongée : le fait qu’il n’y ait plus de contrainte s’exerçant sur le squelette

induit que les ostéocytes vont fabriquer de la sclérostine qui va inhiber la différentiation

ostéoblastique et entrainer un défaut majeur de formation osseuse. En revanche les ostéoclastes

eux vont continuer à résorber l’os. On observe donc un découplement de la résorption et de la

formation osseuse.

➔ Si des patients sont immobilisés longtemps on donne des médicaments inhibant l’activité

des ostéoclastes comme des bisphosphonates.

30

D. Traiter l’hypercalcémie

1.Traiter la cause (si possible)

2. traitement symptomatique

Si l’hypercalcémie est symptomatique ou supérieure à 3,25 mmol/L (car va devenir

symptomatique)

(/ !\ l’objectif n’est pas forcément de revenir à la normocalcémie.)

Traitements =

➔ Favoriser l’expansion du volume de liquide extracellulaire pour augmenter la capacité

rénale de sécrétion calcique = soluté salé isotonique (environ 6L/j si bonne tolérance

cardiovasculaire)

➔ Si atteinte osseuse bloquer la résorption osseuse : calcitonine (rapide) et bisphosphonates

(puissant mais lent) par voie parentérale (ex : Pamidronate de sodium ou acide Zolédronique) en

association.

III) Hypocalcémie

A. Affirmer l’hypocalcémie

Même chose que pour l’hypercalcémie mais à l’inverse !!

Est-ce une vraie ou une fausse hypocalcémie ??

La fausse hypocalcémie est soit due à une hypoprotidémie (albumine +++ ou globine) ou à une

acidose chronique métabolique. On doit à la fois mesurer le taux d’albumine et idéalement le pH. S’il

existe une anomalie du pH ou du taux d’albumine on doit réaliser la mesure du calcium ionisé.

Attention des anomalies du pH ou de l’albuminémie peuvent masquer une vraie hypocalcémie !!!!!

(Hypoalbuminémie, alcalose)

31

B. Apprécier la tolérance de l’hypocalcémie

Là encore c’est la même chose que pour l’hypercalcémie.

La tolérance est très variable d’un individu à l’autre. Les manifestations cliniques augmentent avec

l’intensité et la vitesse d’installation de l’hypocalcémie. Elles sont souvent absentes en cas

d’hypocalcémie chronique à modérée.

• Tableau dominant tout : la Tétanie !

Elle associe des troubles sensitifs et moteurs :

➔ Sensitifs = sensations de fourmillement et d’engourdissement prédominant et débutant

aux extrémités : doigt, pieds, oreilles…

➔ Moteur = crampes puis contractures. La traduction clinique emblématique est la main

d’accoucheur. Celle-ci est irréductible : on peut la réduire uniquement en élevant la calcémie

pendant la crise de tétanie.

Attention au Laryngospasme = c’est la contracture des muscles laryngés pouvant entrainer

l’asphyxie du patient. Il nécessite une trachéotomie (si on n’est pas capable de normaliser la

calcémie rapidement).

Signes :

➔ Signe de Chvosteck, traduit une hypersensibilité neurosensorielle. On tape à l’aide d’un

marteau réflexe à mi-chemin entre la commissure labiale et le lobe de l’oreille (tragus). Le signe

est positif s’il y a une contraction du muscle de la joue. Mais il est peu spécifique et sensible.

➔ Signe de Trousseau, consiste à déclencher une crise de tétanie. Il est plus spécifique et

sensible. A l’aide d’un brassard à tension on crée une ischémie locale au niveau du bras. Celle-ci

favorise lors d’une hypocalcémie le déclenchement des crises de tétanie. Le signe est positif si on

a un début de crise de tétanie, on dégonfle alors le brassard.

• Signes cardiaques

➔ Allongement du QT

➔ Insuffisance cardiaque réversible avec le traitement de l’hypocalcémie

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• Signes neuropsychiques : peu spécifique

➔ Convulsions

➔ Cataracte (opacification du cristallin)

➔ Calcification intracrânienne

C. Reconnaitre la cause de l’hypocalcémie

1. Interrogatoire et examen clinique

2. Dosage de la PTH (élément clé)

3. Phosphatémie (car PTH diminue la phosphatémie et augmente la calcémie)

4. Calciurie des 24h (reflet des entrées de calcium)

5. Dans certains cas :

- mesure de l’AMPc néphrogénique

-mesure des métabolites de la vitamine D

1) Hypocalcémies parathyroïdiennes = PTH basse ou normale

• Les hypoparathyroïdies sont dues à un défaut de production de PTH.

- Soit post chirurgical

- Soit génétiquement déterminé

- Soit acquis (maladies autosomiques, maladies de surcharges : maladie de Wilson ou

hémochromatose)

- Soit du a une déplétion en magnésium (seule réversible)

• Hypocalcémie autosomique dominante (rare mais existe) : anomalie génétique, ici

mutation activatrice de :

- Récepteur de calcium : CaSR

- Protéine de signalisation : dont le gène s’appelle GNa11

• Pourquoi l’hypomagnésémie peut-elle créer une hypoparathyroïdie ?

Au cours de l’hypomagnésémie les granules contenant de la PTH dans les cellules

parathyroïdiennes peuvent être bloquées. En effet l’hypomagnésémie bloque la fusion des

vésicules avec la membrane plasmique des cellules parathyroïdiennes. On a donc une

hypoparathyroïdie fonctionnelle.

De plus, l’hypomagnésémie entraine une résistance des organes périphériques à la PTH (le rein et

l’os sont donc moins sensibles à la PTH).

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Dès le recouvrement d’une magnésémie normale (en quelques heures), on a un rétablissement

total (il n’y a pas de lésions sous-jacentes c’est uniquement fonctionnel).

2) Hypocalcémie d’origine extra parathyroïdiennes = PTH haute

Résistance à l’action de la PTH

• Pseudo hypoparathyroïdie = maladie génétique

• Carence majeure en vitamine D

• Syndrome de l’oss affamé = suite à une ostéopathie métabolique guérie.

Reminéralisation rapide de l’os au dépend du maintien de la calcémie (seul cas)

• Rachitisme vitamino-dépendant conséquence de maladie génétique qui inactive soit

- type 1 : inactivation de la 1 alpha-hydroxylase, on ne peut donc pas faire de 1,25(OH)2 Vitamine

D.

- type 2 : mutation de VDR (récepteur de la vitamine D)

• Insuffisance rénale (FAUX, mais c’est une erreur commune et admise, en réalité c’est la

mesure du calcium total qui décline !! donc FAUSSE hypocalcémie due à la baisse de l’albuminémie

et l’acidose métabolique)

D. Traiter l’hypocalcémie

1.Traiter la cause (si possible)

2. traitement symptomatique

Si l’hypocalcémie est symptomatique ou inférieure à 1,90 mmol/L (car va devenir

symptomatique)

Traitements =

• Sels de calcium (majoritairement du carbonate)

• Métabolites de la vitamine D : existent sous deux formes l’alfacalcidole (=1(OH) Vitamine

D)

• L’hypoparathyroïdie est une des rares maladies ou l’on n’administre pas l’hormone

manquante mais d’ici 12-1_ mois ce sera possible avec une hormone parathyroïdienne

recombinante.

• Attention tous ces traitements entrainent une augmentation de l’absorption intestinale de

calcium et donc à un moment une augmentation de la calciurie. Le risque est l’hypercalciurie :

calculs, néphrocalcinose… ces traitements se surveillent.

Mot du RT : Le cours est significativement proche de celui de l’an dernier. Retenir que la

calcémie est la variable régulée et que le dosage de PTH permet la compréhension de ses

anomalies !

34

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FICHE RECAPITULATIVE Calcémie = grandeur hétérogène, représente le calcium total dans le sang composé de : - calcium lié aux proteins (40%) - calcium lié aux anions (10%) - calcium libre (50%) : c’est la fraction biologiquement active et régulée.

1. Affirmer l’anomalie - Mesure de la calcémie totale - Mesure de l’albuminémie (protidémie au sens large) et du pH : pour écarter une

fausse hypercalcémie ou hypocalcémie - Mesure du calcium ionisé

2. Apprécier la tolérance de l’anomalie

Tolérance très variable entre les individus et dépend aussi l’intensité et de la vitesse d’installation de l’anomalie.

3. Recherche de la cause de l’anomalie - Interrogatoire & examen clinique - Dosage de la PTH (permet de discriminer sur l’origine parathyroïdienne ou

non de l’anomalie) - Mesure de la phosphatémie (car PTH diminue la phosphatémie et augmente la

calcémie) - Mesure de la fonction rénale - Calciurie des 24h (permet d’apprécier les entrées de calcium) - Autres mesures (AMPc néphrogénique, métabolites de la vitamine D)

En fonction des informations recueillies lors de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des résultats des différents dosages réalisés, on est capable de s’orienter vers 2 types de pathologie :

- Anomalie parathyroïdienne - Anomalie extraparathyroïdienne

4. Traitement de l’anomalie

- Traitement de la cause (si possible) - Traitement sympotmatique

Il existe des seuils pour lancer un traitement symptomatique chez un patient ayant une bonne tolérance jusque-là de l’anomalie : HYPERCALCÉMIE : seuil à 3,25 mmol/L HYPOCALCÉMIE : seuil à 1,90 mmol/L

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37

UE13 – Appareil Locomoteur –

Sémiologie – Cours 1

17/05/2018

Jean-Luc Drape

jean-luc.drape@aphp.fr

RT : Adélaïde SAUNIER

RL : Tracy CONSTANTINI

Sémiologie radiologique ostéo-articulaire normale

I. Imagerie de l’os normal

A. Le Tissu osseux i. Rappels

ii. Les noyaux d’ossification

B. Les images élémentaires du tissu osseux normal i. Techniques utiles en pratique

ii. Analyse d’imageries osseuses

II. Imagerie articulaire normale

A. Le Tissu cartilagineux

B. Les images élémentaires du tissu cartilagineux normal

i. i. Techniques non invasives

ii. Techniques invasives

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Ce cours portera sur la sémiologie de la radiologie de l’os et de l’articulation de l’appareil loco-

moteur normal. La sémiologie pathologique sera davantage étudiée dans le prochain cours.

I. Imagerie de l’os normal

A. Le tissu osseux Le tissu osseux est un tissu vivant qui subit un remodelage permanent assuré par les ostéoclastes

et les ostéoblastes.

i. Rappels

Il existe trois types d’os :

- les os longs ex : l’humérus - les os courts ex : la vertèbre - les os plats ex : l’os iliaque

On distingue pour tout os deux parties au sein du tissu osseux :

- une partie centrale : l’os spongieux qui contient les travées osseuses qui vont dans le sens des contraintes.

- une partie périphérique : l’os compact cortical

Autour de la corticale, on trouve le périoste qui est une membrane solide qui n’est pas visible

radiographiquement en absence de processus pathologique. En effet, en cas d’agression de l’os, le

périoste réagit, ce qui sera alors visible sur les radiographies.

Pour un os long, il est important de savoir à quel endroit de l’os où on se situe :

- 2 épiphyses aux extrémités - 1 diaphyse : portion centrale de l’os qui est la plus longue - 2 métaphyses qui correspondent aux jonctions entre l’épiphyse et la diaphyse. Au niveau

de celles-ci on trouve les cartilages de croissance qui vont s’ossifier progressivement pendant la croissance, puis fusionner.

À noter qu’il existe aussi des cartilages de croissance pour les os courts et plats.

ii. L’enfant : les noyaux d’ossification

Chez l’enfant, la maturation osseuse

n’est pas terminée, son aspect va donc

évoluer au cours du temps. On peut voir

sur le cliché de cet avant-bras des

noyaux épiphysaires d’ossification qui

ne sont pas encore fusionnés (au niveau

des flèches). C’est physiologique chez

l’enfant !

39

B. Les images élémentaires du tissu osseux normal

i. Techniques utiles en pratique

RX : imagerie standard fondamentale pour l’étude ostéo-articulaire, ils’agit d’une imagerie de

projection planaire c’est-à-dire un volume qui est projeté en un plan unique. Elle donne une

excellente résolution spatiale.

Tomodensitométrie (TDM) ou scanner (+irradiant) : imagerie d’un volume qui est traduit en

différentes coupes

IRM : excitation des protons par une onde radiofréquence et un signal de magnétisation est

ensuite recueilli

Echographie : imagerie modérément utile pour l’imagerie du tissu osseux car la corticale renvoie

les ultrasons, donc on ne voit pas au delà de celle-ci. Elle est éventuellement utile pour voir les

petites fractures de la corticale, mais on l’utilisera davantage pour l’imagerie des articulations.

L’os apparaît hyperéchogène.

Exemple :

HANCHE : images dans le plan frontal ou coronal

Quels sont les points communs entre ces 2 images ?

Dans les deux cas, on discerne bien la tête et le col fémoral, ainsi que la berge acétabulaire et

l’interligne articulaire.

Quelles sont les différences entre ces 2 images ?

La radiographie additionne tous les trabécules osseux tandis que le scanner permet une meilleure

distinction entre la corticale (signal hyperdense) et la médullaire (hypodense).

40

Pour l’IRM, la corticale apparaît en hyposignal (noir). La médullaire

apparaît davantage en gris avec quelques signaux blancs sur les

épiphyses car l’os médullaire contient, au sein des trabécules osseux,

une composante hématopoïétique et une composante graisseuse.

➔ Petit récap :

Scanner= la corticale apparaît en hypersignal (blanche)

IRM= la corticale apparaît en hyposignal (noire)

pondération T1 = liquide articulaire hyposignal (noir) pondération T2= liquide articulaire hypersignal (blanc)

ii. Analyse d’imageries osseuses

Lorsqu’on analyse des imageries osseuses, notre attention doit porter sur l’os dans son ensemble :

- ses contours - sa densité (lorsqu’on parle de RX ou de scanner)/ son signal (lorsqu’on parle d’IRM) - sa structure : son organisation au sein de la médullaire et de la corticale

a) Les contours Les contours sont les limites de l’os cortical et de l’os spongieux. Elles doivent être nettes,

régulières et lisses. On regarde la corticale avec sa limite interne et sa limite externe (double flèche

noire), ainsi que celles de l’os spongieux (simple flèche blanche). On distingue aussi la plaque

osseuse sous-chondrale, c’est-à-dire, l’os qui est sous le cartilage. Sur une radio, on distingue

l’interligne articulaire indirectement, c’est à dire par transparence, formant la limite entre deux

os.

Radiographie de la partie distale de l’index, mettant en avant

l’articulation inter-phalangienne

41

On peut s’intéresser à la limite de l’os en

scanner : ici tranche de scanner de jambe

On voit très bien les limites de l’os cortical vers

la médullaire : endoste

Flèche de gauche : membrane

périostée

Flèche de droite : endoste

b) Densité et minéralisation de l’os normal

Quantité de calcium par unité de volume

En radiologie, on peut effectuer une analyse qualitative des densités de la corticale et de l’os

spongieux. Pour une analyse quantitative, on utilise davantage des techniques

d’ostéodensitométrie pratiquées en rhumatologie.

c) Structure de l’os normal L’os est adapté aux contraintes qui lui sont imposées en fonction de sa posititon dans le squelette,

avec ses différentes trabulations.

Pour étudier correctement un os ou une région anatomique ostéo-articulaire en radiographie

standard, il faut au moins deux incidences, deux profils.

Exemple : Radio du poignet droit

On distingue très bien tous les détails du poignet avec les

corticales très fines de l’ulna et du radius, l’ensemble des

trabéculations osseuses, la plaque osseuse sous-chondrale du

radius.

Les os du carpe sont des petits os courts, unis par un système

ligamentaire complexe permettant une multitude de

mouvements. S’il y en a un en particulier à connaître, c’est le

scaphoïde (en forme de croissant) avec un pôle proximal et un

pôle distal. C’est l’os le plus fréquemment touché dans les

traumatismes du poignet et ses fractures passent souvent

inaperçues.

42

d) Maturation osseuse

Un exemple de cliché chez le jeune enfant encore en croissance

Les flèches montrent les noyaux épiphysaires détachés normaux (cf plus haut dans le cours). Ce

qui est anormal c’est l’angulation du radius en sa partie distale, sur le cliché de gauche. Il s’agit

d’une fracture du radius. L’os de l’enfant est plus plastique que celui de l’adulte. Celui ci arrive aux

urgences en se tenant le poignet et en pleurant.

Comparaison des os chez les personnes jeunes et plus âgées

On a à la fois une radiographie et un scanner chez un sujet

de 18 ans et chez un sujet de 70 ans.

A = 18 ans, la structure macroscopique des corticales est

compacte. La corticale est épaisse (supérieure à 5 mm) et

le diamètre de la médullaire petit (endostes proches).

B = 70 ans, il y a un amincissement de la corticale et un

élargissement de la médullaire, c’est un aspect

d’ostéopénie avec amincissement des corticales,

raréfaction des travées, et une structure poreuse.

Cela provoque une fragilité importante, certains os sont

particulièrement à risque : les vertèbres, les os des MI

(pelvis, col du fémur, calcanéum…). La résistance

mécanique est moindre et la fragilité augmente avec le

temps.

Fragilité surtout pour les os en charge : les vertèbres, os du

membre inférieur

43

De même sur les clichés ci-dessous, on observe des corticales extrêmement fines et, sur la droite,

une fracture du col fémoral avec une rupture de la continuité et un basculement de la tête du

fémur. Ces éléments sont des témoins du vieillisement.

Un autre exemple d’évolution, c’est celui de la moelle osseuse. Selon l’âge, il y a une conversion

graisseuse centripète: on passe d’une moelle rouge, à une moelle graisseuse blanche. Comme le

montre le schéma ci dessous, elle apparaît en hypersignal en IRM podération T1.

e) Autres exemples de clichés Vertèbres cervicales : les 2 premières sont particulières, C1 est un arc (un anneau) et C2 a une dent ou processus odontoïde. Ensuite les autres vertèbres cervicales sont typiques : corps vertébrale quadrangulaire, massif articulaire (en tuiles romaines ampilées) et plus en arrière les processus épinoides. Les limites doivent être nettes, et on note que les vertèbres normales ont une corticale très fine.

44

L’IRM est la modalité de référence d’imagerie de la moelle osseuse normale et pathologique (seule

imagerie morphologique permettant de mettre en évidence la moelle osseuse). Il y a quatre

possibilités : T1, T2 (liquide céphalo-rachidien blanc), STIR (=T2 pour lequel on a supprimé le

signal de graisse) et GADO (T1 avec injection de gadolinium et suppression du signal de la graisse).

IRM d’un rachis complet

En pondération T1, la vertèbre est

en hypersignal par rapport au

disque intervertébral = gradient

disco-vertébral (les disques

intervertébraux, n’étant pas

calcifiés, ils apparaissent

transparents en radiographie).

Sur le STIR : la moelle osseuse

normale doit apparaitre en bas

signal.

En T2, on peut analyser

l’hydratation des disques qui

apparaissent plus clairs.

En GADO : les points en hypersignal ne sont pas pathologiques mais représentent les pédicules

vasculaires des vertèbres.

De plus, on peut observer des variations zonales individuelles, c’est à dire soit un aspect homogène

de la trame osseuse (cliché de gauche), soit un aspect hétérogène (cliché de droite).

Ce n’est PAS un processus pathologique (mais d’une vertèbre à l’autre on

doit avoir le même aspect et le gradient disco-

vertébral doit être respecté).

45

Le bassin possède une corticale épaisse

car ce sont des os en charge de tout le

poids du corps.

On observe les interlignes articulaires

avec l’articulation sacro-iliaque, la

symphyse pubienne, l’articulation coxo-

fémorale.

Le calcanéum possède une corticale assez fine et un réseau de trabéculations dense, le long des

lignes de charge. Ce réseau est similaire d’un patient à un autre.

On observe à l’arrière une tubérosité et au-dessus un relief du talon où l’on trouve l’insertion du

tendon d’Achille. En-dessous, on a l’insertion de l’aponévrose plantaire.

En IRM (cliché de droite) : on voit tout, le calcanéum, le talon, l’aponévrose plantaire, le tendon

d’Achille (en hyposignal : le proton du tendon est aussi immobile que le proton de l’os, le tendon

est très organisé avec beaucoup de collagène donc hyposignal).

Retenir que le signal normal de la corticale et du tendon reste en hyposignal en T1, en T2 et en

injection.

II. Imagerie articulaire normale

A. Tissu cartilagineux

L’imagerie permet l’étude du cartilage, de la cavité articulaire, des tendons, des ligaments et des

muscles.

D’un point de vue macroscopique, le cartilage normal doit avoir un contour régulier, lisse et

homogène.

46

IRM pondération en T2

B. Les images élémentaires du tissu osseux normal i. Techniques non invasives

a) Radiographie et Scanner

Il s’agit d’une visualisation indirecte, on regarde l’épaisseur de l’interligne entre les structures

osseuses puisque le cartilage est transparent.

La radiographie permet donc de bien visualiser l’os, ses contours mais également une petite

analyse des tissus aux alentours et notamment des épanchements. Par exemple, en cas de

traumatisme du coude, on peut visualiser sur une radiographie standard un épanchement intra-

articulaire post-traumatique, ce qui évoque une fracture qu’on ne peut constater sur RX normale

et nous incite à faire un scanner.

b) IRM C’est la meilleure imagerie pour les articulations car elle permet un excellent contraste.

Radiographie IRM articulaire - contour et trabéculations - vision indirect cartilage avec l’interligne

- contraste tissulaire - os cortical et trabéculations - cartilage - ligaments - tendons - muscles

Le cartilage de la rotule est

l’élément d’étude priviégié car il est

le plus épais (4-5mm) et est très

visible en IRM.

47

A gauche T2 avec saturation du signal de la graisse : le cartilage est en hyper signal, très visible.

A droite en T2 classique : on voit un petit épanchement (tâche très blanche) et cartilage en

hyposignal.

Ne pas retenir les différentes incidences (juste qu’il y a une variabilité des signaux selon

l’incidence).

IRM en coupe sagitale et saturation de graisse

Le cartilage a un signal élevé. Le ménisque est un fibrocartilage : aspect en

hyposignal lorsqu’il est normal.

c) Echographie

Elle est peu utilisée pour étudier le cartilage en lui-même. Elle va davantage être utilisée pour

étudier les structures autour de l’articulation.

L’échographie articulaire a une très bonne résolution spatiale pour les strucutres superficielles.

C’est une imagerie dynamique qui permet l’étude du mouvement des structures car le patient peut

bouger pendant l’examen. Elle permet le repérage des épanchements qui sont anéchogènes.

Étude via une sonde frontale et sagittale, en sus

et sous-épineux

Sur une articulation inter-phalangienne, on peut repérer l’os cortical (qui est visible) : ligne

échogène (=ligne blanche), on voit l’interligne articulaire : hypo-échogène, et au-dessus

superficiellement, une structure très organisée, linéaire et un calibre régulier : c’est un tendon.

48

Avec : M : métacarpien, P : phalange, FL : tendon du long fléchisseur, P : plaque palmaire

(renforcement de la capsule articulaire en fibrocartilage), C : cartilage (ligne bleue entre PP et M)

Épanchement dans une gaine tendineuse (signal hypo-

échogène)

ii. Techniques invasives

Elles s’exécutent avec une ponction articulaire et injection de produit de contraste.

- Arthrographie, arthroscanner : il donne un contraste élevé entre le cartilage, le liquide et l’os. Il permet d’avoir des informations sur la surface, l’épaisseur et la régularité du cartilage. Il a une très bonne résolution spatiale.

- Arthro-IRM

49

Articulation gléno-huméral :

Produit de contraste iodée apparait hyperdense, il limite de

part

et d’autre le cartilage.

Cartilage très fin (&mm), très lisse, donc normal.

IRM à gauche

Arthroscanner à droite : produit iodé, hypersignal → on a une limite de cartilage très précise, très

lisse.

Conclusion Il est important de retenir la sémiologie normale en imagerie pour pouvoir distinguer le normal

du pathologique. Il faut savoir repérer l’os spongieux de l’os cortical, et le cartilage articulaire du

cartilage de croissance. La sémiologie dépend de la technique utilisée.

50

51

FICHE RECAPITULATIVE

Structure générale de l’os :

- Corticale osseuse, dense, en périphérie (hyperdensité en RX et scanner = blanc), hyposignal

en IRM = noir

- Os spongieux au centre, organisé en travées

Exemples d’os longs : humérus, radius, ulna, fémur, tibia, fibula, métacarpiens, phalanges.

L’os long est constitué d’une diaphyse au centre et de deux épiphyses aux extrémités qui sont

reliées à la diaphyse par la métaphyse qui correspond au cartilage de conjugaison ou

cartilage de croissance (transparent chez l’enfant, fusionné avec la diaphyse chez l’adulte).

On utilise différentes techniques d’imageries :

- RX : os cortical est hyperdense et toutes les structures sont superposées (imagerie

planaire), ce qui fait qu’on aura besoin de au moins deux incidences pour bien évaluer la

structure des os.

- Scanner : os cortical hyperdense, images en coupes

- IRM : os cortical en hypersignal, beaucoup plus de contraste entre les tissus

- US : peu utile pour les os, utile pour les articulations. Lors de l’examen on évalue les contours

de l’os, sa densité et sa structure.

Rq : l’os scaphoïde est l’os du poignet le plus fréquemment touché par les traumatismes. La

patella présente le cartilage le plus épais de tout l’organisme.

Les fractures de l’enfant ont un aspect particulier : l’os de l’enfant est beaucoup plus

plastique, plus souple (une angulation du radius au lieu d’un os lisse et continue signera une

fracture). Les vertèbres ont une corticale très fine et des limites bien définies en RX, avec une

médullaire (travées osseuses) très développée qui lui confère sa résistance. Au niveau

lombaire, les vertèbres sont plus épaisses, plus hautes et plus larges, et les disques

intervertébraux sont plus épais. Les limites supérieures et inférieures des vertèbres sont

appelées les plateaux.

En IRM : En pondération T1 : la moelle osseuse graisseuse est en hypersignal et l’os

minéralisé en hyposignal.

Il y a des variations des proportions de moelle jaune (graisse) et rouge (hématopoïétique)

selon l’âge : la moelle rouge diminue avec l’âge et la moelle jaune augmente avec l’âge. La

séquence STIR en IRM correspond à du T2 avec suppression du signal de la graisse. Dans

cette séquence la moelle osseuse normale (corps vertébraux) doit apparaitre en hyposignal.

En T1 le signal des corps vertébraux doit toujours être plus élevé que celui des disques

intervertébraux.

On peut avoir en IRM T1 du rachis avec un signal dit hétérogène (contours plus ou moins

réguliers : voir diapos) mais avec un schéma similaire d’une vertèbre à l’autre, ce n’est donc

pas un processus pathologique.

52

En radiographie classique les disques intervertébraux apparaissent transparents (tissu

fibreux). Le cartilage est précieux car il n’y a pas ou peu de réparation possible.

Techniques non-invasives pour l’imagerie articulaire :

- Radio et scanner

- IRM

- Échographie

Et des techniques invasives (injection d’un produit de contraste) : arthrographie,

arthroscanner et arthro-IRM.

L’échographie apporte beaucoup d’information sur la capsule, la synoviale et tendons péri-

articulaires (peu sur la corticale et la médullaire car ils bloquent les ultrasons). Elle est

intéressante pour voir un épanchement intra-articulaire.

La mesure de l’interligne articulaire en radiographie est la seule technique (en radio) qui

permet d’apprécier l’état du cartilage.

L’IRM articulaire permet d’avoir un contraste tissulaire très important, d’observer l’os

cortical et trabéculaire, les cartilages, tendons, ligaments et muscles. En IRM, le cartilage

normal doit avoir une surface parfaitement lisse, aucune ulcération.

Arthroscanner : se fait par une injection de produit de contraste sous contrôle radio et après

on réalise l’imagerie. Il permet d’avoir des informations sur la surface et l’épaisseur du

cartilage.

Rq : il est normal que l’épaisseur du cartilage ne soit pas constante, en effet on retrouve

souvent un amincissement du cartilage en périphérie des zones articulaires.

Les épanchements en échographie apparaissent hypo-échogènes.

53

Fiche Récapitulative (TP 4 d’anapath)

I. Réaction inflammatoire

Ensemble des phénomènes réactionnels au sein d’un tissu conjonctif à la suite d’une lésion. Les

étiologies sont diverses : infections (la + fréquente), agents physiques (UV), agents chimiques

(soude), nécroses, immunologiques (auto-Ag), tissu cancéreux (stroma-réaction du tissu

cancéreux)

Le tissu où se déroule la réaction inflammatoire est nécessairement vivant et possède une

vascularisation sanguine et lymphatique.

Le résultat est une accumulation de fluides et de leucocytes dans le milieu interstitel. Cette

réaction inflammatoire est intimement liée au processus de réparation tissulaire.

Elle est divisée en trois phases :

- Phase vasculaire = afflux sanguin et œdème inflammatoire + diapédèse leucocytaire

- Phase cellulaire = afflux primaire de PNN (peuvent être seuls lors d’une inflammation aiguë),

suivis des macrophages, lymphocytes et leucocytes.

- Phase cicatricielle (suit la nécrose) : fibrine + revascularisation.

II. Appendicite

Terrain : douleur aiguë localisée dans la fosse illiaque droite, intense et continue, évoluante. On

trouve une contracture généralisée de l’abdomen.

Diagnostiques différentiels chez la femme : torsion de l’ovaire, salpingite, grossesse extra-utérine.

Prise en charge de l’appendice en anatomo-pathologie :

La pointe est prélevée et disséquée longitudinalement.

La base est disséquée transversalement (perpendiculairement à l’axe de l’appendice) au milieu de

celle-ci (pour diagnostiquer un éventuel cancer ou dysplasie).

On prélève également une ou deux section du corps.

Aspect pathologique : appendice friable, irrégulier, couvert de fausse-membrane (=pus, signe de

péritonite), sa lumière est obstruée (débrits cellulaires et PNN).

Anatomo-pathologie d’un territoire pathologique :

- Ulcération aiguë de la muqueuse

- Présence de PNN et de fibrine (selon le stade de la lésion) dans la lumière

- La tunique pariétale peut être le siège d’un infiltrat suppuré, signe d’une réaction péritonéale.

- La présence de fibrine sur le péritoine signe la péritonite.

Les types cellulaires en cause :

- PNN, marquent l’inflammation aiguë. Noyaux trilobés altérés.

- Lymphocytes. Petites cellules avec rapport nucléo-cytoplasmique élevé.

- Histiocytes appartenant à la famille des macrophages.

- Globules Rouges dus à l’hémorragie.

54

III Bourgeon charnu

Polype bénin apparaissant lors de la cicatrisation, forte tendance à saigner par difficulté de

cicatrisation de l’épithélium sus-jacent à la réaction inflammatoire.

On trouvera de la fibrine au niveau de l’ulcération qui tapisse le bourgeon charnu. On observera

également un angiogenèse avec des néo-vaisseaux verticalisés, ramifiés et adoptant une

configuration radiaire. On trouve aussi des fibroblastes, des leucocytes, des PNN et beaucoup de

liquide extra-vasculaire (œdème).

55

UE17B – Synthèse de fin de cycle – Pathologie - TP 5

14/05/2018 Audrey LUPO

Audrey.lupo@aphp.fr

RT : Aurore SAJUST de

BERGUES RL : Tiphaine CLOUET

Plan :

I. Infarctus du myocarde A- Cas clinique B- Définition et description de l’infarctus du myocarde C- Complications de la plaque d’athérosclérose

1) Ulcération 2) Hémorragie intraplaque = hématome 3) Thrombose

II. Athérosclérose A- Définition et description de l’athérosclérose B- Complications de la plaque d’athérosclérose

1) Ulcération 2) Hémorragie intraplaque = hématome 3)Thrombose

Pathologie cardiovasculaire : infarctus du myocarde,

athérosclérose

56

I. Infarctus

A- Cas clinique

Un patient de 67 ans, admis aux urgences pour douleur thoracique aigue. Tabagisme (50PA), une hypercholestérolémie modérée à 6,50 mmol/l, PA : 170/95 mmHg, Poids 90 kg pour 1, 75 m (BMI 29 –N entre 19-29)

La douleur, survenue brutalement lors d’une course après le bus, est médiothoracique, irradie vers le bras gauche et la mâchoire. Elle est permanente depuis, intense, oppressive et angoissante. → Infarctus du myocarde

Q1 : quel diagnostic évoquez-vous ?

Un syndrome coronarien aigu. Autres causes possibles à rechercher à l’examen physique avec 3 autres urgences cardiologiques : embolie pulmonaire, péricardite, dissection aortique

- Embolie pulmonaire : hémoptysie, phlébite, gaz du sang : hypoxémie et hypocapnie, et signes d’insuffisance cardiaque droite

- Péricardite : douleur modifiée à la position, augmentée en décubitus et à l’inspiration, calmée en position assise, sus-décalage ST diffus

- Dissection aortique : douleur migratrice, asymétrie tensionnelle et des pouls - Pneumothorax : abolition du murmure vésiculaire

Une coronarographie par voie fémorale est réalisée. Elle montre une lésion sténosante serrée de l’artère interventriculaire antérieure.

Q2 : quelle est la maladie responsable des lésions coronaires ? L’athérosclérose. Le patient est traité en urgence par angioplastie par ballonnet. Après un trouble du rythme ventriculaire grave compliqué d’un choc cardiogénique, il décède à la 18e heure de prise en charge. Une autopsie est réalisée.

B- Définition et description de l’infarctus du myocarde

Différence entre du muscle strié squelettique et du myocarde: Myocyte: noyau central (parfois on ne voit pas de noyaux dans certaines cellules sur les lames car la coupe ne passe pas par le noyau) Cellule du muscle strié squelettique: plusieurs noyaux au sein d’une même cellule

Définition : Foyer de nécrose ischémique secondaire à l’arrêt brutal ou à la réduction extrême de la circulation sanguine dans un territoire dépendant de la distribution artérielle

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Description macroscopique:

• Infarctus du myocarde récent: foyer blanchâtre avec aspect

congestif en périphérie (liseret hémorragique)

• Infarctus du myocarde ancien: lésion cicatricielle fibreuse blanche

• Phase initiale : – Pas de traduction

morphologique en macroscopie et en histologie standard avant

• ≈ 6 heures en histologie • ≈ 12 heures en macroscopie

→ Il est possible qu’un infarctus très récent n’entraîne aucune lésion en cas de mort subite précoce Mais diagnostic possible par lésions anciennes (infarctus ancien)

• Phase précoce (6-48 heures) : - Macroscopie : dans le territoire dont

dépend l’artère responsable, zone décolorée blanchâtre (infarctus blanc), entourée d’un liseré rouge

- Histologie : – Constitution de la nécrose

= traduction morphologique de la mort cellulaire

– Nécrose de coagulation : cytoplasme hyperéosinophile et noyau pycnotique, puis le noyau disparaît

– Réaction inflammatoire « aiguë » en périphérie du foyer d’infarctus : congestion, afflux de leucocytes polynucléaires neutrophiles, prédominants

– Perte de la striation

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• Phase intermédiaire (2-10 jours) : phase de détersion – Macroscopie :

l’infarctus est bien délimité par rapport au tissu sain

– Histologie : processus inflammatoire riche en macrophages qui élimine

les débris nécrotiques, puis tissu de granulation, puis ébauche de cicatrisation fibreuse

• Phase tardive (> 2 semaines) : phase d’organisation fibreuse

– Macroscopie : cicatrice rétractile sous- endocardique ou transmurale. Atrophie fibreuse de la paroi ventriculaire. Si remodelage, dilatation du ventricule

– Histologie : fibrose mutilante, pouvant contenir des macrophages pigmentés par les débris cellulaires phagocytés (hémosidérine)

À savoir face à une lame d’infarctus du myocarde :

• Diagnostic d’organe : savoir reconnaître le cœur (myocarde, épicarde, péricarde) et les myocytes (cellules musculaires striées à noyau unique central)

• Diagnostic de lésion : siège au niveau du myocarde : savoir différencier un foyer ancien (tissu fibreux cicatriciel) d’un foyer d’infarctus récent (nécrose de coagulation où le tissu apparaît modifié, nécrose ischémique des cellules, infiltrat inflammatoire à PNN)

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II. Athérosclérose

A- Définition et description de l’athérosclérose

Définition de l’OMS : Remaniements de l'intima des artères de gros et de moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires avec modifications de la média. ! L’ATHÉROSCLÉROSE NE TOUCHE JAMAIS LES VEINES !

Architecture d’artère musculaire normale :

Les artères touchées (par ordre de préférence): aorte abdominale > coronaires > artères des membres inférieurs > carotides Artères des membres inférieurs→ artériopathie oblitérante des membres inférieurs carotides→ AVC

Aspect histologique d’une plaque d’athérosclérose fibro-lipidique = (type V de AHA) Centre lipidique : macrophages=60-70% CML=20-30% lymphocytes T=10%

Chape fibreuse :

Cellules Musculaires

Lisses (CML)=60-70%

macrophages=20-30%

lymphocytes T=10%

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B- Complications de la plaque d’athérosclérose

Les plaques d’athéroscléroses compliquées sont corrélées aux accidents ischémiques paroxystiques (infarctus, mort subite, angor de repos) Il existe 3 complications :

- Ulcération = perte de substance dans la plaque, perte du revêtement endothélial, dénominateur commun des autres complications

- Hématome intraplaque : augmentation brutale du volume de la plaque → majoration de la sténose. A l’origine de nombreux accidents vasculaires cérébraux.

- Thrombose : complication majeure

Le centre lipidique est violet du à une calcification.

Les bâtonnets blancs représentent les cristaux de cholestérol.

Le centre lipidique : histiocytes

spumeux (=macrophages) et cellules

géantes qui vont manger les cristaux

de cholestérol

La chape fibreuse est orange lors de la

coloration HES par le safran

Voici les différents stades de l’athérosclérose avec une

diminution progressive de la lumière.

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1) Ulcération

L’ulcération va faire venir les paquettes →thrombose aigue

2) Hémorragie intraplaque = hématome

- Perte de substance +/- creusante

- Perte du revêtement endothélial thromborésistant

3) Thrombose

T = thrombus fibrino-cruorique en rose car il y a des hématies et de la fibrine.

* = cristaux de cholestérol

Coagulation de sang sur une plaque qui s’ulcère

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Progression d’une thrombose

• Croissance par à-coups +++ : thrombose et hémorragie intra-plaque, suivies de cicatrisation et expansion de la plaque

• Croissance progressive par prolifération des cellules musculaires lisses, accumulation de lipides et de matrice extracellulaire

Récapitulatif : devant une lame, pour l’athérosclérose • Diagnostic d’organe: - Artère élastique: intima, média élastique, adventice • Diagnostic de lésion: siège au niveau de l’intima et partie interne de la media - Chappe fibreuse - Centre lipidique

-Centre nécrotique grumeleux, parsemé de cristaux de cholestérol ou calcifié -Granulome lipophagique avec macrophages spumeux

• Diagnostic d’organe: - Cœur: endocarde, myocarde, épicarde, péricarde - Myocytes: cellules musculaires striées à noyau central • Diagnostic de lésion: siège au niveau du myocarde - Un foyer d’infarctus ancien

→tissu fibreux cicatriciel - Un foyer d’infarctus récent

→nécrose de coagulation: le tissu apparaît momifié → nécrose ischémique des cellules → infiltrat inflammatoire à PNN

Mot du RT : Voici les objectifs

• Connaître la définition de l’athérosclérose • Savoir décrire les lésions de l’athérosclérose • Connaître les complications de l’athérosclérose • Connaître l’évolution et la croissance des plaques d’athérosclérose • Savoir définir l’infarctus • Savoir décrire les lésions macroscopiques de l’infarctus • Connaître les différents aspects histologiques des différentes phases de l’infarctus

Les EDs sont très bien faits, je vous conseille vraiment d’y aller !

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FICHE RECAPITULATIVE

INFARCTUS DU MYOCARDE

Définition : Foyer de nécrose ischémique secondaire à l’arrêt brutal ou à la réduction extrême de la circulation sanguine dans un territoire dépendant de la distribution artérielle.

Les différentes phases de l’infarctus : - Phase initiale = pas de traduction morphologique et en histologie standard et en macroscopie avant 6 et 12h respectivement. - Phase précoce = 6-48 h, zone décolorée blanchâtre dans le territoire dont dépend l’artère responsable entourée d’un liseré rouge - Phase intermédiaire = 2 à 10 j. Infarctus bien délimité avec un processus inflammatoire riche en macrophage - Phase tardive = >2 s. Cicatrice rétractile transmurale et atrophie fibrineuse de la paroi ventriculaire + fibrose mutilante à macrophages pigmentés par les débris cellulaires phagocytés.

Description macroscopique :

- Infarctus du myocarde récent: foyer blanchâtre avec aspect congestif en périphérie (liseret hémorragique)

- Infarctus du myocarde ancien: lésion cicatricielle fibreuse blanche

À savoir face à une lame d’infarctus du myocarde :

• Diagnostic d’organe : savoir reconnaître le cœur (myocarde, épicarde, péricarde) et les

myocytes (cellules musculaires striées à noyau unique central) • Diagnostic de lésion : siège au niveau du myocarde : savoir différencier un foyer ancien

(tissu fibreux cicatriciel) d’un foyer d’infarctus récent (nécrose de coagulation où le tissu apparaît modifié, nécrose ischémique des cellules, infiltrat inflammatoire à PNN)

ATHEROSCLEROSE AORTIQUE

Définition de l’OMS : Remaniement de l’intima des artères de gros et de moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires avec modification de la média. ! L’ATHÉROSCLÉROSE NE TOUCHE JAMAIS LES VEINES !

Diagnostic d’organe : Artère élastique: intima, média élastique, adventice Diagnostic de lésion : siège au niveau de l’intima et partie interne de la media

- Chappe fibreuse - Centre lipidique - Centre nécrotique grumeleux, parsemé de cristaux de cholestérol ou calcifié - Granulome lipophagique avec macrophages spumeux.

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Complications : Corrélées aux accidents paroxystiques (infarctus, mort subite, angor de repos)

- Ulcération : • Perte de substance +/- creusante • Perte du revêtement endothélial thromborésistant

- Hématome intraplaque - Thrombose : coagulation de sang sur une plaque qui s’ulcère

Une complication de l’athérosclérose : LA THROMBOSE ARTERIELLE

Diagnostic d’organe : - Cœur: endocarde, myocarde, épicarde, péricarde - Myocytes: cellules musculaires striées à noyau central

Diagnostic de lésion :

• siège au niveau du myocarde - Un foyer d’infarctus ancien tissu fibreux cicatriciel - Un foyer d’infarctus récent nécrose de coagulation: le tissu apparaît momifié nécrose ischémique des cellules infiltrat inflammatoire à PNN

Conclusion

Thrombose artérielle récente développée sur une plaque d’athérosclérose

thrombose artérielle

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UE17B – Module de fin de cycle –

Anatomie pathologique – TP6

16/05/2018

Marion Rabant

marion.rabant@aphp.fr

RT : Marguerite SAULNIER

RL : Marine CONSIGNY

Pathologie de surcharge : amylose, hémochromatose

Plan :

I. Amylose

A. Cas clinique

B. Définition et pathogenèse

C. Signes cliniques

D. Aspect macroscopique

E. Aspect microscopique des dépôts amyloïdes

F. Diagnostic

II. Hémochromatose

A. Cas clinique

B. Définition et pathogenèse

C. Signes cliniques

D. Aspect microscopique

E. Traitement

F. Hémosidéroses secondaires

66

I. Amylose

A. Cas clinique

Un patient de 67 ans est adressé en consultation pour fatigue, œdème des membres inférieurs et

insensibilité des pieds.

1. Que recherchez-vous à l’examen en faveur d’une polyneuropathie ?

• Perte de sensibilité « en chaussette » : examen de la sensibilité épicritique (pique/touche),

profonde (proprioceptivité : sens de position du gros orteil ; diapason), thermoalgique

• Déficit moteur distal (muscles releveurs du pied)

• Abolition des ROT

• Dysautonomie (hypotension orthostatique, diarrhée, troubles de l’érection)

• Paires crâniennes et cervelet normaux

2. Concernant les OMI, quels éléments cliniques et biologiques vous permettraient de distinguer

un syndrome néphrotique d’une insuffisance cardiaque ?

Critères en faveur d’une IC :

• signes d’ICG : tachycardie, dyspnée, crépitants des bases pulmonaires

• signes d’ICD : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie, OMI, ascite…

• BNP (brain natriuretic peptide) élevé (son dosage permet de différencier les dyspnées

d’origine cardiaque des dyspnées d’origine pulmonaire : il est augmenté uniquement dans

les dyspnées cardiaques)

Critères en faveur d’un syndrome néphrotique (prise de sang + bandelette urinaire) :

• Protéinurie élevée (BU : +++, > 3g/24h)

• Protidémie < 60g/L

• Albuminémie < 30g/L

Ici, le patient présente à la fois des signes de polyneuropathie, d’IC et de syndrome néphrotique.

On suspecte donc une amylose. Afin d’en faire le bilan étiologique, on réalise une électrophorèse

des protides sériques.

67

3. D’après les résultats de cet examen, quel est le diagnostic le plus probable ?

• Hypoalbuminémie (l’albumine correspond au premier pic)

• Hyperprotidémie

• Pic dans les gammaglobulines (dernier pic à droite) d’aspect monoclonal (il n’y a qu’un

seul pic), on parle donc de gammapathie monoclonale

• Diminution des autres gammaglobulines

On suspecte donc une amylose AL ( = dépôt de chaînes légères gamma).

On réalise donc une biopsie rénale (en raison du syndrome néphrotique), et une biopsie rectale

(endroit facile d’accès et peu invasif ; les glandes salivaires sont aussi souvent prélevées) qui sont

envoyées en anatomopathologie. Le diagnostic d’amylose est alors confirmé.

B. Définition et pathogenèse

Les amyloses forment un groupe hétérogène de maladies, qui peuvent être acquises ou

héréditaires. Elles sont liées à des dépôts tissulaires extracellulaires (diffus ou localisés dans

certains organes cibles) d’une protéine dite amyloïde insoluble.

On recense aujourd’hui au moins 30 types de protéines amyloïdes distinctes, donc 30 types

d’amyloses (et on a pas fini d’en découvrir…).

Le diagnostic est histologique.

L’amylose résulte de la transformation d’une protéine précurseur soluble (circulante ou locale),

en fibrilles insolubles, qui vont former des dépôts au sein des organes. Suivant le(s) organe(s)

atteint(s), l’amylose aura donc des manifestations cliniques différentes.

Le mécanisme de formation des dépôts de protéine amyloïde implique un repliement anormal de

la protéine en feuillets bêta antiparallèles, ou protofilaments.

Du fait de cette conformation en protofilaments, la protéine aura tendance à s’agréger et à former

des amas : les protofilaments vont en effet se regrouper (par 4 ou 6) et s’organiser en fibrilles

amyloïdes de 7,5 à 10 nm de diamètre, non ramifiées (en microscopie électronique, on leur décrit

un aspect « jeté en paquet d’épingles »).

68

La structure en feuillets bêta plissés est responsable d’une résistance de la protéine à la

dégradation. Cette dernière pourra donc facilement s’accumuler.

Il existe différentes causes de repliement anormal des protéines. L’amylose peut ainsi être due à :

➢ une protéine normale qui a tendance à mal se replier

exemple : l’amylose sénile à transthyrétine (avec l’âge, la transthyrétine se replie moins bien et

peut finir par former des dépôts amyloïdes), l’amylose à bêta-2 microglobuline

➢ une protéine produite en excès

exemple : amylose SAA, amylose à chaînes légères d’immunoglobulines (gammapathie

monoclonale : un clone plasmocytaire sécrète en excès une chaîne légère d’immunoglobuline)

➢ une protéine anormale mutée

exemple : amylose à transthyrétine

Remarque : Il y a donc deux types d’amyloses liées à la transthyrétine : une qui est acquise

(amylose sénile : la protéine est initialement normale mais peut engendrer des dépôts avec l’âge),

et une qui est héréditaire, familiale (mutation de la transthyrétine).

Structure chimique du dépôt amyloïde

• La protéine fibrillaire représente 95 % du dépôt. Les 3 protéines amyloïdes les plus

fréquentes sont :

➢ AL (amyloid light chain)

➢ AA (amyloid associated)

➢ ATTR (transthyrétine sénile ou mutée)

• Les 5% restants sont composés de :

- Composant P (protéine sérique qui stabiliserait les fibrilles)

- Glycoprotéines (protéoglycanes, glycosaminoglycanes = GAG)

69

Page 69

Ici la page 69, Il est bientôt temps pour nous de prendre notre retraite et de passer le flambeau. Nous recherchons donc des successeurs pour faire perdurer cette tradition cartésienne que l’on aime tant. Avis à tous les passionnés de baux, enquêteurs hors pairs, envoyez-nous un MP si vous êtes intéressés par le poste ! On souhaite aussi remercier toutes les fouines qui ont pu aider René, continuez votre beau boulot ! Merci à tous ceux qui nous ont fait rires, par leurs histoires insolites et les conneries qu'ils ont pu déblatérer lorsqu'ils étaient éméchés ! Et enfin, merci d'avoir été bon joueur, et d'avoir ri de tout, même quand il s'agissait de soi !

Marathon

On l’attendait tous, la fameuse marathon ! Cela faisait des mois qu’on préparait son foie et améliorait sa descente, pour ces 12 heures de soirée intensive. Dopés au pastis et à la TNT, vous nous avez offert des frasques des plus explosives ; leurrés par un lendemain férié qui encourageait à se mettre la pire ! Que calor ! 26 degrés à l’ombre (37 de ressenti, quand on colle son corps à sa target), la péniche du River’s nous a, dès les premiers verres, transporté à La Havane. Et, fidèles à Fidel, nos chers carabins ont tout partagé des choppes aux MST. Alexis L (D3) + Sarah L (D1) Francois-Xavier B (D2) + Micaela G (D1) Hugo C (D3) + Johanna (Pharma) Claire H (D2) + Grégoire A (D2) Hugo C (D3) + Clara R (pharma) Astrid L (P2) + Charles M (P2) Candice G (D1) + Florent N (D3) - récidive

70

Sébastien D (D1) + Johanna (Pharma) Baptiste D (P2) + Adèle C (Exté) Yoann A (D1) + Marine S (D1) Mya E (P2) + Alexandre B (D1) Thomas W (D3) + Solène P (D1)

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Nouvelle salle ampc, nouveau bureau, mais vous n’avez pas changé !

Alexis L (D3) + Sarah L (D1) - récidive Chloé J (P2) + Victor N (Exté)

Couples

C’est le début de la saison des amours. Il n’y a pas que le Prince Harry sur lequel vous

devez tirer un trait, voilà les carabins qui ont enfin franchi le pas : Alix M (P2) + Xavier P (P2) Dom A (D1) + Michael M (D1) Ombline M (D1) + Simon J (D1) Claire B (D1) + Donatien F (D1)

Kikadis

Joel M (P2) : Tes couilles c'est du papier de verre ?! Jeanne D (D1) : Tu peux pas savoir avant de savoir. Cyril P (P2) : Ça c'est typiquement les gens qui habitent chez eux. Ça se voit ils ont jamais vu une patate.

71

Laurent O (P2) (au sujet d'une phrase d'exposé) : J'attendais ton aval pour la virer – Cyril P (P2) : bah vas-y, j'avale mec ! Baba D (D1) : Dégage !!!! Ça me dégoute !!! Moi j’aime toucher que des hommes. Antoine P (P2) : Mon cul sera ta tambouille. Morgane C (P2) : Habituellement, je préfère être emboîtée que d'emboîter quelqu'un. Etienne M (P2) : Ah nan mais moi je veux juste faire le sale pute !

72

C. Signes cliniques

L’amylose se manifeste par :

• des signes systémiques : fatigue, perte de poids

• des signes dépendant des organes atteints (tous les organes peuvent être potentiellement

touchés) :

➢ Peau : plaques, fissures, nodules

➢ Rein : protéinurie, voire syndrome néphrotique, voire insuffisance rénale

➢ Cœur : IC, troubles de conduction (l’atteinte cardiaque est particulièrement

grave, elle détermine souvent le pronostic de la maladie)

➢ Nerfs : neuropathie périphérique, syndrome du canal carpien, dysautonomie

➢ Tube digestif : diarrhée

➢ Foie, rate (hématome péri-orbitaire amyloses AL surtout)

➢ Langue (macroglossie), glandes salivaires (parotidomégalie…), surrénales

D. Aspect macroscopique

Les conséquences macroscopiques de l’amylose dépendent de la sévérité de l’atteinte : si elle est

minime, il est possible qu’il n’y ait pas d’anomalies macroscopiques. Si en revanche elle est

importante, on pourra constater de manière générale des organomégalies

(hépato/spléno/néphro/cardiomégalies, macroglossie…).

En cas de splénomégalie (pas à l’examen), on pourra rencontrer deux aspects macroscopiques

différents selon la localisation des dépôts :

➢ rate sagou : infiltration de la pulpe blanche (follicules)

➢ rate lardacée : infiltration de la pulpe rouge

E. Aspect microscopique des dépôts amyloïdes (à savoir +++)

A l’échelle microscopique, on décrit :

✓ une infiltration localisée ou diffuse à tout l’organe

✓ d’une substance extracellulaire, amorphe, éosinophile, hyaline et homogène

✓ dans la paroi des vaisseaux et/ou le tissu interstitiel

Le diagnostic est histologique et repose sur des colorations spéciales :

- le rouge Congo (+++), spécifique de la structure en feuillets bêta plissés de la protéine amyloïde

fibrillaire. Il donne une couleur orangée aux dépôts. En lumière polarisée, on observe une

73

biréfringence avec dichroïsme vert-jaune (en gros quand on tourne le filtre polarisant, les dépôts

passent du jaune au vert #habile).

- la thioflavine T et le violet de Paris, qui colorent les protéoglycanes et les GAG (moins précis et

moins utilisés que le rouge Congo)

Exemple du rein (sur le moodle : lame 1 du dossier sur l’amylose)

On trouve les dépôts (nodules) de substance amyloïde principalement dans :

• les glomérules (mésangium, anses capillaires, voire invasion de tout le flocculus)

• la paroi des artères, épaissie (artères préglomérulaires et interlobulaires)

• les basales tubulaires

• l’interstitium

Première image : coloration à l’HES (hématoxyline-éosine-safran), donne une couleur rose, non

spécifique de l’amylose mais permet tout de même de voir les dépôts :

- au sein d’un glomérule (petite flèche : on voit bien l’infiltration hyaline et homogène, refoulant

les cellules du glomérule)

- dans la paroi tubulaire (grande flèche : la paroi est épaissie)

Deuxième image : glomérule scléreux ou involué, ici le dépôt prend plus de place, il n’est plus

rose mais orangé (cet état du glomérule est irréversible).

(très facile à voir sur des coupes en couleur, allez jeter un œil aux lames sur le moodle ou checkez la

ronéo en ligne pour plus de qualitey)

1

74

2

Exemple de l’intestin (sur le moodle : lames 2 et 3 du dossier sur l’amylose)

Les dépôts sont interstitiels, dans le chorion de la muqueuse (les cellules sont presque « noyées »

dans les dépôts, qui forment un fond uniforme et homogène, coloration HES)

75

F. Diagnostic

Le diagnostic est histologique, et se fait grâce aux colorations vues précédemment. Il comporte

une étape importante : le typage de la protéine amyloïde, qui conditionne le traitement.

On trouve trois protéines amyloïdes principales, qui représentent plus de 85% des amyloses :

➢ les amyloses AL : accumulation des chaînes légères d’immunoglobulines kappa ou

lambda (souvent associées à une gammapathie monoclonale)

➢ les amyloses AA : accumulation de la protéine SAA (produite par le foie en cas de

syndrome inflammatoire chronique)

➢ les amyloses à transthyrétine (familiales ou séniles)

Il existe beaucoup d’autres types d’amylose : l’amylose des hémodialysés (bêta-2

microglobuline), l’amylose liée à Alzheimer (protéine bêta)…

Dans 15 à 50% des cas le typage reste cependant indéterminé.

Le typage est réalisé par le biais d’une immunohistochimie. De façon systématique, on teste les

trois anticorps suivants :

➢ anti-kappa et anti-lambda en immunoflurorescence (uniquement sur du matériel

congelé) = amyloses AL

➢ anti-SAA (matériel fixé) = amyloses AA

Ensuite, en fonction des résultats et de la clinique, on peut tester d’autres anticorps comme l’anti-

transthyrétine, au d’autres encore (mais peu de labos peuvent faire ces examens à ce niveau-là…)

La spectrométrie de masse peut aussi permettre de typer l’amylose.

Après biopsie du tissu, les zones atteintes sont microdisséquées au laser et prélevées, puis les

protéines en sont extraites et subissent une digestion enzymatique (trypsine). Le spectromètre

analyse ensuite les protéines qui étaient présentes dans les dépôts, par comparaison du spectre

obtenu avec une base de données de spectres.

76

(cette technique n’est pas encore très développée, peu de labos en disposent pour le moment)

Selon le type d’amylose, les dépôts peuvent être localisés de manière préférentielle dans certains

organes.

Exemple : pour l’amylose AA, le rein est touché dans 100% des cas (37% pour l’amylose AL). Le

cœur en revanche est rarement atteint. Les dépôts peuvent aussi se retrouver dans le foie/la rate,

les ganglions lymphatiques, les surrénales ou la thyroïde…

Pour l’amylose AL, ils peuvent être présents dans le cœur, les reins, le tube digestif, les nerfs

périphériques et la peau.

II. Hémochromatose

A. Cas clinique

Un homme de 45 vient consulter pour fatigue chronique et douleurs articulaires au niveau des

mains.

Un bilan biologique est réalisé, qui révèle des anomalies du bilan hépatique isolées : ALAT =

1,5 x N, ASAT = 1,3 x N (cytolyse hépatique), gGT = 1,5 x N (NFS, TP, iono, glycémie, bilirubine,

phosphatases alcalines et sérologies VHB/C normaux).

Le patient n’a pas une consommation d’alcool excessive (<20g/j) et ne prend pas de médicaments.

Son frère présenterait une surcharge en fer.

A l’examen :

- hépatomégalie (modérée, consistance dure évocatrice de fibrose)

- pas de splénomégalie ni de varices oesophagiennes associées

- douleur à la pression des articulations métacarpo-phalangiennes (pas de

déformation ni de gonflement)

- teint bistre (=brun-jaunâtre)

- chronicité (anomalies du bilan hépatique déjà présentes 4 ans auparavant)

1) Quelle est la principale cause à envisager pour expliquer ces anomalies hépatiques chroniques ?

L’hypothèse principale est l’hémochromatose familiale = primitive.

Signes en faveur d’une hémochromatose familiale :

➢ maladie chronique du foie (hépatomégalie, transaminases élevées)

➢ atteinte articulaire

➢ teint bistre

➢ ATCD familiaux de surcharge en fer

➢ pas de consommation d’hépatotoxiques (alcool, médicaments)

➢ sérologies VHB/C négatives

77

2) Comment avancer dans le diagnostic ?

On réalise un bilan martial à jeun (fer sérique, saturation de la transferrine, ferritinémie).

Ce bilan révèle :

- une saturation de la transferrine à 80% (N<35%)

- une hyper-ferritinémie à 1500 ng/ml (N<400, reflète le stock en fer de l’organisme)

Le diagnostic le plus probable est donc bien l’hémochromatose familiale.

B. Définition et pathogenèse

❖ Métabolisme du fer

Le capital de fer est normalement stable dans l’organisme : l’absorption via l’alimentation se fait

au niveau du duodénum (1 mg/j). Le fer est ensuite transporté dans le sang par la transferrine,

pour être finalement éliminé (par les épithéliums, les phanères, les poils, ou lors des pertes de

sang type menstruations), ou stocké dans le foie, le muscle strié et la moelle osseuse

(macrophages réticulo-endothéliaux).

❖ Hémochomatose familiale : définition

Cette maladie est liée à l’augmentation des capacités d’absorption digestive du fer. Certains

organes se retrouvent donc secondairement surchargés en fer : le foie, le cœur, le pancréas, les

articulations…

La première anomalie est une augmentation de la saturation de la transferrine.

Il s’agit d’une maladie génétique autosomale récessive (il faut la présence de deux allèles mutés

pour être malade). Sa pénétrance est variable, elle concerne 3,5 naissances sur 1000. De

nombreuses mutations ont été identifiées sur le gène responsable de la maladie : le gène HFE

(chromosome 6). La principale mutation en cause est la mutation C282Y.

En pratique clinique, l’hémochromatose survient dans deux cas :

• homozygotie C282Y

• double hétérozygotie (ou hétérozygotie composite) C282Y/H63D

En cas d’hémochromatose familiale avérée, le dépistage (test génétique pour rechercher les

homozygotes C282Y) doit être proposé aux parents au premier degré.

❖ Risques de l’hémochromatose

- cirrhose et CHC

- hémorragie digestive

- infection bactérienne

- hépatopathie surajoutée (alcool, virus…)

❖ Causes de décès

- dans 30% des cas : décès par CHC

- dans 19% des cas : décès par complications de la cirrhose

- dans 6% des cas : décès par cardiomyopathie

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C. Signes cliniques

L’hémochromatose au stade précoce se manifeste par :

• des signes généraux : asthénie physique et psychique (42-65% des cas)

• des signes cutanéo-phanériens : mélanodermie, ichtyose (peau sèche), koïlonychie

(altération des ongles qui deviennent concaves)

• des signes ostéo-articulaires :

➢ arthrite chronique des articulations métacarpo-phalangiennes,

➢ autres atteintes articulaires (interphalangiennes proximales, genoux, poignets…)

➢ crises aiguës de pseudo-goutte

➢ En imagerie : arthropathie sous-chondrale et chondrocalcinose visibles aux Rx

Au stade tardif, on trouve :

• des signes hépatiques :

➢ hépatomégalie (rarement associés à des signes d’hypertension portale ou d’

insuffisance hépatique chronique)

➢ bilan hépatique peu anormal (ALAT < 3 x N)

➢ MAIS risque de carcinome hépato-cellulaire (CHC)

• des signes endocriniens :

➢ atteinte pancréatique (diabète insulino-dépendant)

➢ atteinte hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope)

• des signes cardiaques :

➢ souvent infra-clinique (visible à l’ECG)

➢ troubles du rythme puis insuffisance cardiaque

Pour en revenir à notre patient, les signes hépatiques (hépatomégalie dure, anomalies du bilan

hépatique), les manifestations cliniques systémiques montrent qu’il en est à un stade tardif

(risque de cirrhose). Pour confirmer le stade de la maladie, on réalise une ponction biopsie

hépatique (PBH). Après vérification de l’hémostase (pour être sûr qu’il n’y ait pas de troubles de

la coagulation), on peut faire une PBH par voie transpariétale (si l’hémostase est normale), ou

par voie transjugulaire (si l’hémostase est anormale).

La biopsie est ensuite envoyée en anapath, pour changer.

D. Aspect microscopique

Petit rappel : en observant la coupe, on cherche d’abord à faire le diagnostic d’organe. Ici, ce sont les

espaces porte qui nous indiquent qu’on est sur du foie (on cherche la triade veine

centrolobulaire/canal biliaire/artère).

Pour mettre en évidence le fer (qui est sous forme d’hémosidérine) au sein des tissus, on utilise

une coloration de Perls (elle donne à l’hémosidérine une couleur bleue).

Mais l’hémochromatose est aussi visible en coloration standard (HES), et on constate :

✓ un élargissement des espaces portes

✓ une surcharge pigmentaire

79

On observe en effet de nombreuses granulations de pigments brun-ocre, fin et biréfringent

correspondant à l’hémosidérine, situées en INTRACELLULAIRE (dans le cytoplasme des

hépatocytes, des cellules de Küpffer = macrophages résidents du foie, des histiocytes-

macrophages et des cellules épithéliales des néoductules bilaires). On les retrouve aussi en

EXTRACELLULAIRE, dans la fibrose. Il y a un gradient décroissant à partir des espaces portes :

plus on se rapproche de ces derniers, plus la densité en granulations pigmentaires augmente.

(Sur le moodle : lames 1, 2, 3 du dossier sur l’hémochromatose)

Chronologie des lésions histologiques :

• lésions hépatocytaires à type de surcharge en hémosidérine (d’abord périportale puis

diffuse dans les hépatocytes)

• puis surcharge des cellules de Küpffer et des cellules des canaux biliaires

• fibrose débutant dans les espaces portes puis mutilante

80

E. Traitement

Pour traiter la surcharge en fer, il faut réaliser des saignées de 300 à 500 cc/ semaine.

D’autres mesures doivent être prises :

• arrêt des consommations d’alcool

• vaccination anti-VHB

• médicaments contre-indiqués : paracétamol (hépatotoxicité), aspirine (risque

d’hémorrhagie), AINS (risque d’hémorrhagie et d’insuffisance rénale), aminosides (risque

d’insuffisance rénale).

F. Hémosidéroses secondaires

En dehors des hémosidéroses (=surcharge en fer et donc en hémosidérine) primaires, il existe

aussi des hémosidéroses secondaires qui peuvent survenir suite à différentes situations :

❖ Hépatopathies chroniques : alcoolisme, hépatite chronique virale, cirrhose, maladie de

Wilson

❖ Excès d’apports :

- par absorption digestive ( thalassémie, anémie sidéroblastique : hémolyse chronique)

- parentéraux (transfusions)

❖ Syndrome inflammatoire (arthrite juvénile…)

81

Abréviations :

ROT : réflexes ostéo-tendineux

OMI : œdème des membres inférieurs

ICD/ICG : insuffisance cardiaque droite/gauche

BU : bandelette urinaire

HES : hématoxyline-éosine-safran

CHC : carcinome hépatocellulaire

N : normale

82

83

FICHE RECAPITULATIVE

I. LES AMYLOSES

• Définition des amyloses :

C’est un groupe hétérogène de maladies acquises ou héréditaires liées à des dépôts tissulaires

extracellulaires diffus ou localisés dans différents organes cibles d’une protéine « amyloïde » insoluble

-> organomégalie -> disfonctionnement d’organe.

30 protéines amyloïdes distinctes -> 30 différents types d’amylose.

• Formation des dépôts amyloïdes

Protéine « précurseur » soluble -> repliement anormal en feuillets β plissés -> protofilaments

insolubles -> agrégation -> fibrilles amyloïdes de 7,5 à 10 nm de diamètre -> association avec composant

P, glycoprotéines -> substance amyloïde (95% de fibrilles, 5% autres composants)

• Les différentes protéines amyloïdes :

Les 3 protéines amyloïdes les plus fréquentes, dans l’ordre, sont :

- AL (amyloid light chain) : accumulation de chaîne légère

- AA (amyloid-associated) : accumulation de protéine SAA lors d’un syndrôme inflammatoire.

- ATTR (transthyrétine sénile ou mutée) : accumulation de transthyrétine.

• Diagnostic d’une amylose : diagnostic est histologique.

• Description microscopique : Infiltration localisée ou diffuse à tout l’organe d’une substance

extracellulaire, amorphe, EOSINOPHILE, HYALINE et homogène dans la paroi des vaisseaux et/ou le

tissu interstitiel.

• Coloration spéciale : Rouge congo, coloration spécifique des feuillets béta-plissés, elle colore les dépôts

amyloïdes en rose-orangé. De plus en lumière polarisée on observe une biréfringence avec

dichroïsme vert-jaune de la substance amyloïde.

• Le typage de la protéine amyloïde : conditionne le traitement

Immunohistochimie : (dans cet ordre car ordre de fréquence des amyloses)

- Amylose AL : immunofluorescence sur échantillon congelé

- Amylose AA : Ac anti-SAA sur échantillon fixé

- Amylose à Transthyrétine : Ac anti-transthyrétine sur échantillon fixé.

II. Pathologie de surcharge : L’HEMOCHROMATOSE : surcharge ferrique

L’hémochromatose familiale : maladie génétique autosomale récessive présentant une mutation C282Y du gène HFE -> absorption duodénale du fer. • Coloration : Perls : colore le fer en bleu. • Diagnostic pour s’orienter : bilan martial ; de certitude : bilan génétique Cellules dans le foie pouvant présenter une surcharge ferrique : hepatocytes, cellules de Küpffer, histiocytes- macrophages, cellules epitheliales des neoductules biliaires. Les hépatocytes des espaces portes sont les premiers atteints par cette surcharge. • Complications hépatiques de l’hémochromatose : cirrhose et carcinome hépato-cellulaire. Diagnostic différentiel : Hémosidéroses secondaires : alcool, virus de l’hépatite B et C.

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Mot du RT : Cours plutôt facile, allez voir les lames sur le moodle pour avoir une idée de l’aspect

des colorations (en noir et blanc c’est moins sympa)

Et la blague border du jour : quelle est la différence entre une femme et une poubelle ? Aucune,

après l’avoir bourrée toute la semaine tu te sens obligé de la sortir le weekend

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UE17B – Anatomie Pathologique

– TP n°7

18/05/18

RT : Jean-Charles SERERO

RL : COQUOZ Céline

TP 7 : Révisions

Plan :

I. Appendicite aigue

II. Bourgeon charnu

III. Hémochromatose

IV. Amylose

V. Granulome épithélioïde gigantocellulaire

VI. Pathologies pulmonaires

VII. Athérosclérose

VIII. Cirrhose

Mot du RT :

L'examen final se fera sous le format SIDE-S. L'accent sera mis sur la reconnaissance de

cellules/lésions sur des images.

86

Introduction

Quelque soit le type de prélevement, la première chose à faire est de l'enregistrer. Puis on le regarde tout simplement, on peut l'envoyer en bacterio si contexte infectieux. Quelles données peuvent être obtenues lors de l'examen macroscopique d'une pièce opératoire ? -Taille de la lésion ? Oui -Distance par rapport aux limites d'exérèse ? Oui -Compte mitotique ? Non, pas lors d'un examen macroscopique. -Facteurs histopronostiques (=grades des tumeurs, scores etc) ? Non car ne se fait qu'en histologie. -Présence d'une nécrose ? Oui Concernant l'examen extemporané : Obligatoire pour toute pièce opératoire ? Non Sur tissu fixé en formol ? Non Nécessite un microtome ? Non Nécessite contrôle après fixation et inclusion en paraffine ? Oui, il faut toujours contrôler. Nécessite une technique d'immunohistochimie ? Non Peut être seulement cytologique et/ou macroscopique ? Il peut être cytologique (pour certaines tumeurs cérébrales par exemple) mais rarement macroscopique car pas assez précis pour affirmer un diagnostic. N'est indiqué que s'il modifie le geste opératoire ? Oui

=microtome

=cassette

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=lame colorée

=bloc d'inclusion en paraffine Quel est le fixateur habituel en anatomie pathologique ? Le formol 10%. Quelle est la coloration standard et que colore-t-elle ? L'HES. Concernant la technique d'immunohistochimie : -Est indispensable à tout diagnostic ? Non -Se fait sur un lysat cellulaire ? Non -Se fait habituellement sur du tissu congelé ? En général non mais on peut le faire si diagnostic urgent à faire. -Permet de définir dans quel type cellulaire est exprimée une protéine d'intérêt ? Oui -Permet d'obtenir des indications diagnostiques ? Oui -Permet d'obtenir des informations pronostiques ? Oui -Permet d'obtenir des informations théranostiques (=qui va avoir un effet sur le traitement en cours) ? Oui -Sa lecture est entièrement automatisée ? Non

Les cellules marquées sont des lymphocytes : cellules à peine plus grande que les globules rouges, avec gros noyaux et cytoplasmes peu abondants.

88

Il s'agit de 2 cellules polynucléaires (noyaux polylobés) entourées de globules rouges.

I. Appendicite aigue

Diagnostic d'organe = appendice

Paroi composée de 5 couches (muqueuse colique et musculaire muqueuse, sous muqueuse, musculeuse, sous-sereuse, sereuse) L’appendice entier tient sur une lame.

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Lesion appendicite aigue :

- Ulceration de la muqueuse, revetement epithelial remplace par un enduit fibrino- leucocytaire

- Infiltrat inflammatoire : majorite de polynucleaires neutrophiles (noyaux polylobes), quelques lymphocytes (gros noyaux, petites cellules rondes)

- Sur toute epaisseur de l’appendice : de la muqueuse jusqu’a la sereuse

- Peritonite = inflammation de la sereuse, fausses membranes macroscopiquement

II. Bourgeon Charnu

Lesions :

- Vaisseaux => neoangiogenese, les neo-vaisseaux sont perpendiculaires a la surface

(radiaire)

- Infiltrat inflammatoire : polymorphe (lymphocytes, PNN...)

90

- TC lache, oedemateux

- Lesion bien limite

- Fibroblastes : fusiformes, noyaux oblongue, TC jeune (secrete la MEC)

III. Hémochromatose

Diagnostic d’organe : Foie

• - Espace porte, bien limite : inflammation (lymphocytes++), collagene • - Vacuoles optiquement vide = adipocytes • - Cellules roses = hepatocytes • - Capillaires Sinusoides entre les travees d’hepatocytes • - Espace porte : triade portale :

o - Veine paroi fine o - Artere plus epaisse, cellules musculaires lisses o - Canal biliaire : cellules cylindriques

Le canal biliaire correspond au canal se trouvant dans les espaces portes. Le canalicule biliaire se trouve dans les travées d'hépatocytes. Les néoductules biliaires correspondent à une prolifération des canaux biliaires en situation pathologique lorsqu'il y a un obstacle aux voies biliaires. Quelle est la lésion ? On peut observer des tâches marrons d'hemosiderine qui correspondent à du fer, dans les hepatocytes. Le fer est colorable par PERLS. Complications possibles de l'hémochromatose : -cirrhose -carcinome hépatocellulaire -insuffisance cardiaque (le fer peut se localiser dans le myocarde) -diabète (le fer peut se localiser dans le pancreas) -infertilité (par atteinte de l'hypophyse)

91

IV. Amylose

Il s'agit d'une biopsie du tube digestif. On peut observer la muqueuse, la musculaire muqueuse et un peu de sous-muqueuse. En surface, il y a des villosités. Au centre, il s'agit de la glande de Brunner. Diagnostic d'organe : Duodenum (qui est pathologique car des dépôts amyloides occupent toute la muqueuse) En coloration HES, les dépôts d'amylose sont extracellulaires, homogènes, biréfringents, éosinophiles et sans débris nécrotiques. Pour confirmer ce diagnostic : coloration au rouge congo : les dépôts apparaissent rouge-orangé au debut puis jaune-vert (dichroïsme) en lumière polarisée. C'est réfringent en lumière polarisé et non en lumière fluorescente UV.

Il s'agit du cortex du rein.

92

--> dépôt d'amylose

--> nécrose

V Granulome épithélioîde gigantocellulaire

Cellule géante multinucléée entourée de cellules épithélioïdes.

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Doit faire évoquer : -tuberculose -sarcoïdose

VI. Pathologies Pulmonaires

Il s'agit d'une bronche car on voit des alvéoles, du cartilage et des glandes muco-sécrétantes. Des macrophages sont présents dans les alvéoles pour recuperer les débris inhalés.

A droite on peut voir de la fibrose, des cellules géantes avec gros noyaux,inclusion éosinophile, halo clair, cytoplasme rosé --> pneumopathie à CMV. Agents pathogènes pouvant s'accompagner d'un effet cytopathogène visible au microscope : -CMV -HSV

94

En haut à droite, c'est de la nécrose avec des filaments mycéliens : Aspergillus. Confirmé par coloration Grocott. Les filaments aspergillaires sont ramifiés à 45° et septés. L'aspergillome est favorisé par des lesions comme une dilatation des bronches ou des cavernes tuberculeuses.

VII. Atherosclérose

Il s'agit d'une artère. P=plaque d'athérome H=thrombus E=endothelium

95

VIII. Cirrhose

Foie avec une architecture anormale : cirrhose avec fibrose qui atteint les espaces portes et nodules de régéneration. Le collagène peut être mis en évidence par Trichrome de Masson et Rouge-Sirius. Les 3 étiologies principales de la cirrhose : -alcoolisme chronique -hépatites virales chroniques -stéatohépatite non alcoolique

96

97

FICHE RECAPITULATIVE

Circuit médico-technique habituel pour une pièce opératoire parvenue à l’état frais dans le service

d’anatomie pathologique : enregistrement avec identité du patient et numéro permettant de

suivre la pièce ; examen macroscopique ; éventuellement congélation, apposition sur lame, ou

bien encore examen extemporané à l’état frais ; fixation au formol 10% ; examen macroscopique ;

inclusion en paraffine ; coupe au microtome ; coloration ; examen microscopique ; éventuellement

techniques complémentaires ; compte rendu

Coloration standard HES : Hématoxyline colore les noyaux en violet, Eosine colore le cytoplasme

en rose, et Safran colore le collagène en jaune

Examen immunohistochimique : se fait sur lame, permet la localisation de protéines dans les

cellules d’une coupe de tissu fixé par la détection d’antigènes au moyen d’anticorps

Cellules de l’inflammation : PNN (noyaux polylobés), lymphocytes (noyau volumineux et

cytoplasme peu abondant), macrophages, plasmocytes (cytoplasme abondant et éosinophile,

noyau excentré avec renforcement du cytoplasme au pôle opposé du noyau = archoplasme)…

Appendice : 5 couches du tube digestif (muqueuse, musculaire muqueuse, sous muqueuse,

musculeuse, séreuse) et follicules lymphoïdes

Si appendicite aigüe : PNN, ulcération, fausses membranes visibles en macroscopie…

Vascularisation dans un bourgeon charnu effectuée par des capillaires néoformés en bouquet et

perpendiculaires à la surface

Foie : travées hépatocytaires ; veine centrolobulaire ; espace porte (composé de l’artère

hépatique, la veine porte et le canal biliaire)

Hématochromatose du foie : mise en évidence par la coloration de Perls (en bleu), plusieurs

complications possibles (cirrhose, carcinome hépatocellulaire, insuffisance cardiaque ; diabète,

infertilité)

Duodénum : villosités, glandes de Brunner

Caractéristiques des dépôts d’amylose sur coloration HES : anhistes (amorphes), extracellulaires,

homogènes ; éosinophiles

Caractéristiques des dépôts d’amylose après coloration par le rouge Congo qui permet de

confirmer le diagnostic : rouges/orangés, réfringents en lumière polarisée, dichroïsme jaune/vert

en lumière polarisée

Granulome épithélioïde gigantocellulaire : évoquent la tuberculose (avec nécrose caséeuse) et la

sarcoïdose

98

Bronches du poumon : présence d’un cartilage hyalin

Pathogènes pouvant s’accompagner d’un effet cytopathogène visible au microscope : CMV

(inclusion virale à œil de hibou) et HSV

Aspergillus : mise en évidence du champignon par la coloration de Grocott en noir (filaments

septés et ramifiés à 45°), favorisé par la dilatation des bronches et les cavernes tuberculeuses du

fait de la présence de cavités aériques préexistantes

Athérosclérose des artères : peut se compliquer de thrombus ou d’ulcérations au niveau de

l’endothélium

Cirrhose : perte de l’architecture lobulaire, présence de nodules de régénération cerclés par une

fibrose annulaire et de prolifération cholangiolaire avec de néo-canaux biliaires désorganisés

Collagène mis en évidence par les colorations HES, trichome de Masson, Rouge Sirius

Les 3 principales étiologies de la cirrhose en France sont : les hépatites virales chroniques,

l’alcoolisme chronique, et la stéatohépatite non alcoolique

99

UE17B – Module de synthèse de fin

de cycle – ED Anatomie n° 1

14/05/18

Pr Frédéric BARGY

frederic.bargy@aphp.fr

RT : Hélène SIMON

RL : Cyril COSSE

Membre supérieur

Plan :

I. Cas clinique n°1

II. Cas clinique n°2

III. Cas clinique n°3

IV. Cas clinique n°4

V. Cas clinique n°5

VI. Cas clinique n°6

VII. Cas clinique n°7

VIII. Cas clinique n°8

IX. Cas clinique n°9

Mot du RT : Par manque de temps, les cas cliniques n°8 et 9 n’ont pas été traités. Le cours parait

très long, mais il y a surtout beaucoup de schémas/photos. Bon courage !

100

I. Cas clinique n°1 :

Un homme de 25 ans tombe en faisant du ski. Lors de sa chute, son bras droit est amené en

abduction rotation externe.

Il a une impotence Fonctionnelle du membre supérieur droit.

QCM 1 : Vous suspectez une luxation antéro-interne de l’épaule droite, que constatez-vous ?

A. Abduction irréductible du MS droit B. Perte du relief du moignon de l’épaule C. Mobilisation douloureuse de l’épaule D. Adduction irréductible du MSD E. Coup de hache externe

Réponses : ABCE

Le coup de hache externe peut aussi être appelé « signe de l’épaulette ». Il s’agit d’une perte du

galbe de l’épaule qui nous fait suspecter une luxation antéro-interne de l’épaule.

Il existe de vielles méthodes pour réduire directement la luxation. Cependant il ne faut pas qu’il y

ait de complications sur la luxation, comme une fracture. Il faut donc prescrire une radio dans un

premier temps.

QCM 2 : Vous prescrivez une radiographie d’épaule, que recherchez-vous ?

A. Perte des rapports normaux de l’articulation B. Tête humérale projetée en avant et en dedans de la cavité glénoïdale C. Facture du trochiter associé D. Lésion du plexus brachial E. Fracture de la clavicule

Réponses : ABC

101

Sur la radio on peut voir une fracture du tubercule majeur. La réduction directe n’est donc pas

conseillée dans le cas présent.

QCM3 : Devant cette luxation antéro-interne de l’épaule droite, quelles lésions nerveuses devez-

vous rechercher ?

A. Lésion du plexus brachial

B. Lésion du nerf médian

C. Lésion du nerf ulnaire

D. Lésion du nerf axillaire

E. Lésion du nerf radial

Réponses : D

102

QCM4 : que recherchez-vous cette lésion :

A. Anesthésie du moignon de l’épaule

B. Paralysie du muscle deltoïde

C. Perte d’extension du bras

D. Perte de l’abduction de l’épaule

E. Perte de la sensibilité de la face dorsale de l’avant-bras

Réponses : ABD

103

II. Cas clinique n°2 :

Une femme de 70 ans consulte pour engourdissement de

sa main droite depuis plusieurs mois. Elle ressent des

fourmillements et une diminution de la sensibilité des 3

premiers doigts, un peu dans le 4ème, mais n’a aucun

trouble dans le 5ème doigt. Par rapport à la main gauche,

l’éminence thénar a une taille diminuée. Lorsque l’on

percute la face antérieure du carpe, on provoque des

fourmillements.

Sur la photo on observe le déficit musculaire (ou

hypotrophie) de l’éminence thénar.

Hypotrophie de l’éminence thénar -> déficit musculaire

QCM 1 : Comment s’appelle ce syndrome ?

A. Syndrome de la loge de Guyon

B. Syndrome du canal carpien

C. Syndrome des loges

D. Syndrome de Volkman

E. Syndrome de Gougerot-Sjrögren

Réponse : B

Le syndrome du canal carpien est très fréquent, avec une sémiologie caractéristique : les fourmis

dans les 3 premiers doigts et l’éminence thénar hypotrophique.

QCM 2 : A quoi est du ce syndrome :

A. Compression du nerf ulnaire dans le canal carpien

B. Compression du nerf médian dans le canal carpien

C. Compression du nerf radial dans le canal carpien

D. Compression du nerf médian dans la loge de Guyon

E. Compression du nerf radial au poignet

Réponse : B

Le syndrome du canal carpien est dû à la compression du nerf médian sous le rétinaculum des

fléchisseurs.

La compression du nerf radial est impossible dans le canal carpien car il se termine au coude ; et

il s‘agit du nerf ulnaire qui passe dans la loge du Guyon.

Remarque : La loge de Guyon est un dédoublement du rétinaculum des fléchisseurs au niveau du

pisiforme.

104

QCM3 : Pourquoi existe-t-il une amyotrophie de l’éminence thénar ?

A. Le nerf médian innerve tous les muscles de la loge thénar

B. Le nerf médian innerve l’adducteur du pouce

C. Le nerf médian innerve le court abducteur du pouce

D. Le nerf médian innerve l’opposant du pouce

E. Le nerf médian innerve le premier interosseux

Réponses : CD

105

Le rameau thénarien du nerf médian innerve les muscles de l’éminence thénar, sauf le faisceau

profond du muscle court fléchisseur du pouce, qui est innervé par le nerf ulnaire.

Le rameau thénarien peut quelques fois se séparer du médian avant le canal carpien.

QCM4 : Pourquoi la malade ressent-elle les fourmis dans les 3 premiers doigts, un peu dans le 4ème

et pas dans le 5ème ?

A. Le nerf radial assure la sensibilité des 3 premiers doigts

B. Le nerf ulnaire assure la sensibilité d’une partie du 4ème doigt et du 5ème

C. Le nerf médian assure la sensibilité des 3 premiers doigts

D. Le nerf radial assure la sensibilité d’une partie du 4ème doigt et du 5ème

E. Le nerf médian assure la sensibilité de la partie radiale du 4ème doigt

Réponses : BCE

QCM5 : Quel est le traitement définitif de ce syndrome ?

A. Section chirurgicale du rétinaculum des fléchisseurs

B. Infiltrations de corticoïdes

C. Séances de kinésithérapie

D. Électrostimulation

E. Section endoscopique du rétinaculum des fléchisseurs

Réponses : AE

Les infiltrations de corticoïdes fonctionnent cependant très bien au début.

Concernant la section endoscopique, l’endoscope est glissé sous le rétinaculum via un petit trou

donc on ne peut pas s’assurer que le nerf médian est complètement dégagé.

106

III. Cas clinique n°3 :

Un homme de 60 ans consulte pour la flexion irréductible du 5ème doigt de la main droite

L’examen montre une rétraction indolore.

On peut voir une bride dure qui peut parfois être douloureuse.

QCM1 : Comment s’appelle cette pathologie ?

A. Syndrome de la loge de Guyon

B. Maladie de Dupuytren

C. Maladie de Lapeyronie

D. Syndrome du canal carpien

E. Syndrome de Gougerot-Sjögren

Réponse : B

Il s’agit en effet de la présentation pathognomonique de la maladie de Dupuytren.

Remarque : la maladie de Lapeyronie est nommée après un chirurgien de Montpellier qui a décrit

la même maladie que Dupuytren mais dont le siège est pénien. C’est une maladie qui donne la « bite

tordue », et qui se voit uniquement en érection.

QCM2 Quelle structure anatomique est touchée :

A. Gaine des tendons fléchisseurs

B. Aponévrose palmaire superficielle

C. Tondons fléchisseurs superficiels

D. Tendons fléchisseurs profonds

Réponse : B

La maladie de Dupuytren est donc une maladie du tissu fibreux, touchant les aponévroses. On ne

sait pas la soigner médicalement.

107

QCM3 : Quels traitements peut-on proposer ?

A. Aponévrotomie chirurgicale

B. Aponévrectomie chirurgicale

C. Injections de corticoïdes

D. Injections de collagénase

E. Radiothérapie

Réponses : ABCDE

C’est une maladie dont on ne connait pas l’étiologie donc il n’existe pas de traitement étiologique.

108

QCM4 : Le malade vous montre également ses pieds,

quel est votre diagnostic ?

A. Pieds plats

B. Tendinite du muscle carré plantaire

C. Maladie de Dupuytren plantaire

D. Abcès de la plante du pied

E. Rupture du tendon du muscle tibial

postérieur

Réponse : C

IV. Cas clinique 4 :

U homme de 30 ans est amené aux urgences après avoir tenté de se suicider en s’ouvrant veines à

la face antérieure des 2 poignets. Le malade est stable hémodynamiquement et le saignement est

rapidement maitrisé par compression douce.

QCM1 : Quelles structures peuvent être lésées par une telle blessure ?

A. Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe

B. Veine basilique et céphalique

C. Tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts

D. Artère radiale

E. Nerf médian

Réponses : ACDE

109

Les veines céphaliques et basiliques sont au niveau du bras et sont issues des veines ulnaire et

radiale.

QCM2 : Afin d’objectiver une lésion du nerf médian, que recherchez-vous ?

A. Insensibilité du 5ème doigt

B. Insensibilité des 3 premiers doigts

C. Déficit de l’opposition du pouce

D. Déficit de l’écartement des doigts

E. Déficit de la flexion des doigts

Réponses : BC

Écartement doigts = nerf ulnaire (interosseux)

QCM3 : Lors de l’exploration on découvre que l’artère radiale sectionnée. Quelles sont les

propositions exactes ?

A. Elle est située en dehors du tendon du muscle brachioradial

B. L’artère radiale est anastomosée à l’artère ulnaire par deux arcades

C. Les anastomoses peuvent manquer ou être insuffisantes

D. L’artère radiale est terminale

E. Cette artère chemine dans la gouttière du pouls

Réponses : BCE

110

QCM4 : Lors de l’exploration, l’artère radiale, le tendon du fléchisseur radial du carpe et le nerf

médian apparaissent sectionnés et sont réparés. A distance du traumatisme apparait l’aspect

suivant de la main droite. Qu’évoquez-vous ?

A. Paralysie du nerf médian droit

B. Section du nerf ulnaire doit

C. Section du nerf radial droit

D. Rétractions tendineuses

E. Syndrome du canal carpien

Réponse : B

Sur la photo on peut voir que les deux derniers doigts sont atteints. La lésion touche donc le nerf

ulnaire. Pour atteindre le nerf ulnaire il faut aller loin puisqu’il faut aller devant le pisiforme.

111

V. Cas clinique 5 :

Une femme de 50 ans fait une chute sur le poignet gauche en hyperextension. Elle se présente aux

urgences avec une déformation douloureuse du poignet gauche.

On observe un aspect en « dos de fourchette » qui évoque une fracture des deux os de l’avant-bras.

A la palpation en temps normal, la styloïde radiale est plus distale que la styloïde ulnaire. Lors

d’une fracture des 2 os de l’avant-bras, il y a une horizontalisation des deux styloïdes. Cela permet

d’éliminer le diagnostic de luxation du poignet, qui est extrêmement rare et qui touche les os du

carpe.

QCM1 : Quelle lésion envisagez-vous ?

A. Entorse du poignet gauche

B. Fracture du scaphoïde gauche

C. Fracture du poignet gauche

D. Luxation du poignet gauche

E. Fracture isolée de l’extrémité inférieure de l’ulna

Réponse : C

QCM2 : Quels signes cliniques devez-vous rechercher ?

A. Ouverture cutanée

B. Disparition du pouls radial

C. Ischémie de la main

D. Paresthésie des 3 premiers doigts

E. Paralysie de la flexion des doigts

Réponses : ABCD

On a donc un risque de compression artérielle, un risque de compression du nerf médian et un

risque d’ouverture cutanée.

112

QCM3 : Une radiographie est prescrite. Qu’observez-vous ?

A. Fracture extra-articulaire

B. Fracture de l’épiphyse ulnaire

C. Bascule postérieure de l’épiphyse radiale

D. Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne

E. Fracture articulaire

Réponses : ACD

Sur la radio de face, le radius est complètement aplati, on voit le trait de fracture, et

l’horizontalisation des deux styloïdes.

Sur le profil, l’extrémité inférieure du radius vient repasser par-dessus.

Si on veut réduire, on doit tirer en inclinaison radiale très fort et un peu vers le haut, puis on doit

fléchir et tourner pour remettre en place l’angle entre les deux styloïdes.

QCM4 :IL n’existe pas de déficit vasculaire ou neurologique. Quel traitement proposez-vous ?

A. Contention plâtrée en l’état

B. Réduction sous anesthésie générale, contention plâtrée

C. Réduction, brochage, contention plâtrée

D. Traitement fonctionnel

E. Réduction, ostéosynthèse, contention plâtrée

Réponses : BCE

La contention plâtrée en l’état provoquerait une consolidation des os tels quels et donc toujours

cet aspect en dos de fourchette, limitant la mobilité du poignet.

Il est nécessaire que la contention plâtrée immobilise les articulations sus et sous-jacentes pour

empêcher tous les mouvements, y compris la prono-supination.

113

VI. Cas clinique 6 :

Un homme de 45 ans est amené aux urgences après une chute. Il tient son membre supérieur droit

avec le gauche. L’examen du bras montre une déformation évoquant une fracture de l’os du bras.

L’examen clinique va dans un premier temps

nous permettre d’observer l’aspect du bras, et

notamment voir si la fracture est ouverte ou pas.

On demande ensuite une radiographie.

QCM1 : Que montre la radiographie suivante ?

A. Luxation antérieure de la scapulo-

humérale

B. Luxation postérieure de la scapulp-

humérale

C. Fracture du 1/3 moyen de l’humérus

D. Luxation du coude

E. Fracture déplacée de l’humérus

Réponses : CE

Sur la radio, on voit en effet une fracture fermée

du 1/3 moyen de l’humérus. C’est une fracture

spiroïde (typique des fractures des os long).

QCM2 : Quelles structures pouvant être

lésées par cette fracture ?

A. Artère profonde du bras

B. Nerf médian

C. Nerf radial

D. Nerf axillaire

E. Nerf ulnaire

Réponses : AC

L’artère profonde du bras accompagne le

nerf radial dans la gouttière du nerf

radial.

114

QCM3 : Quels signes cliniques devez-vous rechercher ?

A. Déficit de flexion du coude

B. Déficit de flexion des doigts

C. Paralysie du muscle triceps

D. Déficit de l’extension du poignet

E. Déficit de l’extension des doigts

Réponses : DE

Le nerf radial est testé en observant s’il existe un déficit de l’extension du poignet et un déficit de

l’extension des doigts.

Le nerf du triceps nait avant le passage dans la gouttière.

On peut observer chez ce patient une tabatière anatomique.

115

QCM4 : Le malade n’a pas de déficit moteur en rapport avec une lésion du nerf radial. Il est opéré

et une ostéosynthèse est réalisée. Lors de l’intervention, le nerf est repéré et il est intact. En post-

opératoire le malade a la main tombante et un déficit de l’extension du poignet et des doigts.

A. Le nerf est respecté cela va évoluer rapidement favorablement

B. Le nerf a été lésé sans que l’on s’en aperçoive

C. Le nerf a été abimé par le matériel d’ostéosynthèse

D. On programme une réintervention immédiate

E. On réopère 2 mois après l’absence de récupération

Réponses : ABCDE

Toutes ces réponses doivent être évoquées au sein d’une discussion thérapeutique.

Remarque : La plaque doit prendre les deux corticales car les vis doivent s’’accrocher dans une partie

dure.

QCM5 : Finalement le malade récupère spontanément, rapidement et complètement. On le

réopère pour retirer matériel d’ostéosynthèse. De quoi devez-vous le prévenir ?

A. L’os risque de se recasser à l’ablation du matériel

B. Une paralysie radiale peut se reproduire après l’ablation du matériel

C. Le nerf radial peut être lésé lors de l’ablation du matériel

D. Une paralysie du nerf radial peut être observée même sans lésion du nerf

E. Le foyer de fracture peut s’infecter lors de l’ablation du matériel

Réponses : BCD

Remarque : Le retrait du matériel est discuté. Le matériel provoque un phénomène inflammatoire

et d’ossification autour. Si on ne l’enlève pas, l’os englobe complètement le matériel. Si pour une

raison quelconque, infectieuse par exemple, on veut enlever le matériel cela pose problème car on est

obligé d’enlever l’os qui est autour.

116

VII. Cas clinique 7 :

Un homme de 40 ans se présente aux urgences avec une infection (panaris) de la face palmaire de

la 3ème phalange du 2ème doigt de la main gauche.

Si on complète son histoire clinique, on peut imaginer qu’il travaille dans un club hippique, et s’est

piqué en nettoyant le box du cheval. Le crottin de cheval doit nous faire penser immédiatement

au tétanos. Il faut donc vérifier que ses vaccins sont à jour.

A l’examen clinique, son doigt est rouge, chaud, douloureux et pulsatile au point de le réveiller la

nuit.

QCM1 : Que doit-on faire ? C

A. Une radiographie à la recherche d’une lésion osseuse

B. Excision chirurgicale sous anesthésie générale

C. Excision chirurgicale sous anesthésie locale

D. Traitement local à base de chlorhexidine

E. Antibiothérapie per os et traitement local

Réponse : B (réponse officielle mais voir nuances ci-dessous)

L’ostéite de la phalange peut se rechercher si la plaie est bien pourrie.

Le traitement consiste en une excision chirurgicale, quelle que soit la technique d’anesthésie.

Certains hésitent à utiliser l’anesthésie locale car cela peut faire diffuser l’infection.

Si le panaris est peu important, le traitement local à base de chlorhexidine peut très bien

fonctionner. Il s’agit d’un flacon dans lequel il faut laisser tremper le doigt toute la journée. Si cela

ne fonctionne pas sous 24-48h, on procède à une chirurgie.

Si on se contente de faire une incision pour faire s’écouler le pus, il se peut qu’il en reste. On fait

donc une excision pour enlever l’ensemble des tissus nécrosés et infectés.

QCM2 : Le malade est renvoyé chez lui avec un traitement antibiotique et des soins locaux. Après

une amélioration passagère, l’ensemble de son doigt devient inflammatoire, douloureux et il ne

peut plus l’étendre. De quoi souffre-t-il ?

A. Une arthrite de l’interphalangienne distale

B. Une arthrite de l’interphalangienne proximale

C. Une arthrite de la métacarpophalangienne

D. Un phlegmon de la gaine du fléchisseur du 2ème doigt

E. Une arthrite goutteuse

Réponse : D

Remarque : Les antibiotiques ne sont pas forcément nécessaires car ils mettent trop de temps à

atteindre le siège de la lésion.

Les arthrites touchent les articulations, ici ce n’est pas le siège de la lésion. L’arthrite goutteuse

est d’autant plus impossible ici car cela touche le pied.

QCM3 : A quoi est due cette pathologie ?

117

A. Diffusion de l’infection initiale

B. Diffusion à la gaine du tendon fléchisseur du 2ème doigt

C. Diffusion aux tissus sous-cutanés adjacents

D. Diffusion hématogène

E. Diffusion à l’épiderme adjacent

Réponses : AB

Le phlegmon de la gaine des fléchisseurs est dû à la diffusion de l’infection depuis le panaris, car

l’excision n’a pas été bien faite. Il faut donc enlever de nouveaux tous les tissus nécrosés pour que

l’infection ne persiste pas.

La diffusion du phlegmon des gaines jusqu’au canal carpien provoquerait une lymphangite. La

lymphangite est dangereuse car de là l’infection peut passer dans le système veineux. On est donc

face à un risque majeur de septicémie. Il faut prescrire des antibiotiques !

QCM4 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) sont nécessaires ?

A. Échographie

B. TDM

C. IRM

D. Aucun

E. Radiographie

Réponse : D

118

QCM5 : Quelles sont les bases du traitement ?

A. Lavage de la gaine du tendon fléchisseur

B. Excision des tissus nécrosés

C. Mobilisation post-opératoire précoce

D. Antibiothérapie

E. Immobilisation prolongée

Réponses : ABCD

VIII. Cas clinique 8 :

Une femme de 35 ans consulte pour des douleurs des deux épaules.

La douleur de l’épaule droite est plus récente et se manifeste lorsque le malade met la main dans

la poche arrière de son pantalon.

La palpation de la partie antérieure de l’épaule droite est douloureuse.

QCM1 : Que suspectez-vous ?

A. Une tendinite du sus-épineux

B. Une rupture de la coiffe des rotateurs

C. Une tendinite du long faisceau du biceps

D. Une rupture du tendon du sub-scapulaire

E. Une rupture de l’infra-épineux

Réponse : C

Le geste de la main à la poche douloureux est pathognomonique de la tendinite du long biceps.

119

QCM2 : Quels signes devez-vous rechercher ?

A. Palpation du tendon du long faisceau du biceps

B. Palpation de la capsule au-dessus de l’articulation gléno-humérale

C. Douleur à l’abduction contrariée de l’épaule à 90° en rotation interne du bras

D. Douleur à l’élévation antérieure contrariée du bras en supination

E. Impossibilité de décoller la main des lombes

Réponses : AD

Pour tester le long biceps on effectue le test de Speed ou Palm up test :

QCM3 : Le malade a aussi des douleurs de l’épaule gauche. Ces douleurs sont anciennes et

récemment aggravées avec une augmentation de l’impotence fonctionnelle de l’épaule. Il existe

une douleur à la palpation de la gléno-humérale à son sommet. Que suspectez-vous ?

A. Une tendinite du long biceps

B. Une tendinite du tendon du supra-épineux

C. Une rupture du tendon du supra-épineux

D. Une tendinite du tendon du sub-scapulaire

E. Une rupture du tendon de l’infra-épineux

Réponses : BC

QCM4 : Pour tester le muscle supra-épineux, quels signes recherchez-vous ?

A. Douleur au palm up test

B. Douleur à la rotation externe contrariée en abduction du bras à 90°

C. Douleur à l’abduction contrariée de l’épaule à 90° en rotation interne du bras

D. Douleur à l’élévation antérieure contrariée du bras en supination

E. Impossibilité de décoller la main des lombes

Réponse : C

120

Test de Jobe

QCM5 : Le test de Jobe est positif. Vous demandez une radiographie. Que voyez-vous ?

A. Calcification du tendon du long biceps

B. Décalage acromio-claviculaire

C. Luxation antérieure de l’épaule

D. Calcification sous-acromiale

E. Fracture de la tête humérale

Réponse : D

Sur la radio en rotation externe, on peut voir la calcification sur le tendon du long biceps, entre

l’acromion et le tubercule majeur de l’humérus.

121

QCM6 : Quels muscles appartiennent à la coiffe des rotateurs ?

A. Longue portion du muscle biceps

B. Muscle supra-épineux

C. Muscle infra-épineux

D. Muscle sub-scapulaire

E. Muscle petit rond

Réponses : ABCDE

Remarque : le sub-scapulaire s’insère sur le tubercule mineur contrairement aux autres muscles de

la coiffe des rotateurs qui s’insèrent sur le tubercule majeur. Par conséquent on peut aussi considérer

qu’il ne fait pas partie de la coiffe des rotateurs.

IX. Cas clinique 9 :

Un homme de 36 ans se blesse avec un couteau à la partie supérieure de l’éminence hypothénar

de la main droite en ouvrant des huitres. La plaie se situe à la hauteur du relief du pisiforme. Il

existe un saignement artériel au niveau de la plaie.

Il existe un déficit sensitif du 5ème doigt.

La main est froide et ischémique sur sa partie ulnaire.

QCM1 : Concernant le déficit neurologique, quel nerf est en cause ?

A. Section du nerf médian

B. Section du nerf radial

C. Section du nerf axillaire

D. Section du nerf ulnaire

E. Section de la branche motrice du nerf médian

Réponse : D

QCM2 : Le nerf ulnaire est très certainement atteint. Quels signes devez-vous rechercher ?

A. Anesthésie de la pulpe du 5ème doigt et du bord médial du 4ème

B. Perte de l’écartement et du rapprochement des doigts

C. Perte de l’adduction du pouce

D. Impossibilité de garder une feuille de papier entre le pouce et l’index

E. Déficit de flexion des doigts

Réponses : ABCD

L’impossibilité de garder une feuille de papier entre le pouce et l’index est appelé signe de Froment.

Le nerf ulnaire innerve les interosseux et les 3ème et 4ème lombricaux.

Faisceau profond fléchisseur et interosseux (écartement des doigts).

122

QCM3 : Si le nerf ulnaire n’est pas réparé quel type de séquelles est à craindre ?

A. Main tombante

B. Atrophie de l’éminence thénar

C. Atrophie de l’éminence hypothénar

D. Main en griffe

E. Crochet irréductible

Réponses : CD

123

QCM4 : A quoi correspond le saignement artériel ?

A. Lésion de l’artère radiale

B. Lésion de l’artère ulnaire

C. Lésion de l’arcade artérielle palmaire superficielle

D. Lésion de l’arcade artérielle palmaire profonde

E. Lésion de l’artère humérale

Réponse : B

QCM5 : Pourquoi la main est-elle ischémique sur sa partie ulnaire ? Quelles sont vos hypothèses ?

A. Insuffisance de l’artère radiale

B. Insuffisance des arcades palmaires

C. Compression veineuse

D. Artériopathie de l’artère humérale

E. Syndrome de Raynaud

Réponses : AB

QCM6 : Que faut-il faire dans les plus brefs délais ?

A. Explorer la plaie chirurgicalement

B. Faire un pansement compressif

C. Réparer l’artère ulnaire

D. Réparer le nerf ulnaire

E. Réparer le nerf radial

Réponses : ACD

QCM7 : Comment explore-t-on cliniquement les suppléances artérielles au niveau de la main par

exemple avant une ponction de l’artère radiale ?

A. Test de Tinel

B. Test de Phalen

C. Test de Weber

D. Test d’Allen

E. Test de Rinne

Réponse : D

QCM8 : Quelle est la zone lésée par le

couteau chez cet homme ?

A. Le poignet

B. Le canal carpien

C. La loge de Guyon

D. L'éminence thénar

E. L’éminence hypothénar

Réponse : C

124

125

Fiche récapitulative

Cas n°1 : luxation antéro-interne de l’épaule droite

Sémiologie = signe de l’épaulette avec abduction irréductible du MS Dt + perte du relief du

moignon de l’épaule + mobilisation douloureuse de l’épaule

CAT : radiographie de l’épaule à la recherche des rapports normaux de l’articulation ; projection

de la tête fémorale ; fracture du trochiter associé ; lésion du nerf axillaire

Cas n°2 : syndrome du canal carpien (compression du nerf médian)

Sémiologie = fourmis dans 3 premiers doigts + hypotrophie de l’éminence hypothénar

CAT : section chirurgicale, endoscopique du rétinaculum des fléchisseurs

Cas n°3 : maladie de Dupuytren (atteinte de l’aponévrose palmaire superficielle)

Sémiologie = flexion irréductible du 5ème doigt (pathognomonique)

CAT : aponévrotomie / aponévrectomie chirurgicale ; injection de corticoïdes ou de collagénase ;

radiothérapie

Cas n°4 : section des veines du poignet

Lésions possibles : lésion du tendon du fléchisseur radial du carpe + fléchisseur superficiel des

doigts + artère radiale + nerf médian

Sémiologie = insensibilité des 3 premiers doigts + déficit d’opposition du pouce

Atteinte du nerf ulnaire = atrophie + main en griffe ulnaire (extension de 1ère phalange ; flexion

2ème et 3ème phalanges)

Cas n°5 : fracture des os de l’avant-bras

Sémiologie = aspect en dos de fourchette + horizontalisation des styloïdes radiale et ulnaire

CAT : rechercher ouverture cutanée + disparition du pouls radial + ischémie de la main +

paresthésie des 3 premiers doigts

Traitement : réduction sous AG avec contention plâtrée ; réduction / brochage / contention

plâtrée ; réduction / ostéosynthèse / contention plâtrée

Cas n°6 : fracture du 1/3 moyen de l’humérus avec déplacement huméral

Lésions possibles : artère profonde du bras + nerf radial

Sémiologie = déficit de l’extension du poignet + déficit de l’extension des doigts

CAT : ostéosynthèse avec pose de matériel ; discussion à postériori de l’ablation du matériel

Cas n°7 : panaris de la face palmaire de P3

Sémiologie = doigt rouge, chaud, douloureux, pulsatile avec réveil nocturne

CAT : excision chirurgicale des tissus infectés et nécrosés sous AG (à privilégier) ; chlorhexidine

voie locale pdt 24-48h

Complication possible : phlegmon de la gaine par diffusion de l’infection (pas d’examen

complémentaire) traité par lavage, excision des tissus nécrosés, mobilisation postopératoire

précoce et ATB.

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Cas n°8 : tendinite du long faisceau du biceps

Sémiologie = geste de la main dans la poche douloureux (pathognomonique) + palpation du

tendon du lg faisceau du biceps (Speed / Palm up test) + douleur à l’élévation antérieure

contrariée du bras en supination

Test du supra-épineux : douleur à l’abduction contrariée de l’épaule à 90° en rotation interne de

bras (test de Jobe)

Cas n°9 : blessure de l’éminence hypothénar (lésion de la loge de Guyon)

Sémiologie : section du nerf ulnaire (déficit sensitif du 5ème doigt) ; lésion de l’artère ulnaire

CAT : rechercher anesthésie de la pulpe du 5ème doigt et bord médial du 4ème + perte de

l’écartement / rapprochement des doigts + perte de l’adduction du pouce + signe de Froment +

manœuvre d’Allen

Complications : atrophie de l’éminence hypothénar + main en griffe

Traitement : explorer la plaie chirurgicalement en cas d’ischémie ; réparer l’artère et le nerf

ulnaires

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Parce que nous le pouvons et parce que, en tant que futurs médecins, nous le devons : L’AMPC Voile a décidé cette année de promouvoir la lutte contre le Cancer !

Les équipages font donc appel à votre générosité, mais dans un cadre particulier :

- 50% de chaque don serviront à financer ce projet : représenter la Faculté de

Médecine Paris Descartes à la CCE mer 2018 sous les couleurs de la Ligue Contre le Cancer

- et les 50% restants seront reversés directement à la Ligue Contre le Cancer

N’hésitez pas à envoyer un MP à Maxime Quirke si vous avez la moindre question Plus d’infos sur la page de la collecte :

www.leetchi.com/c/des-voiles-contre-le-cancer

Documents nécessaires pour le don : - Nom, Prénom

- CB

Merci ! 😘 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Grace au soutien de

La faculté de Médecine Paris Descartes sera représentée à la CCE mer 2018.

CLINEA est un groupe privé d'établissements de santé, spécialisés en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie. CLINEA est une filiale du groupe ORPEA.

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❖ Merci pour ce dernier don du sang !

❖ Vendredi 25 mai à 17h15 : AG d’élection suivie d’un PDF !

❖ 31 mai et 1er Juin : Mission de la Fondation de l’Académie de médecine, vous pouvez vous inscrire aux conférences, gratuitement, directement sur le site http://famxparis.fam.fr

Bonne semaine à tous !

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