LLEE SSYYSSTTEEMMEE DDEE SSAANNTTEE TTUUNNIISSIIEENN ::

EETTAATT DDEESS LLIIEEUUXX EETT DDEEFFIISS

Pr. Noureddine Achour

Septembre 2011

2 Le systme de sant tunisien : Etat des lieux et dfis Pr Achour Noureddine

Introduction

En se basant sur une analyse contextuelle de lvolution du systme de sant dans

ses diverses composantes, ce travail se propose den documenter les forces et les

faiblesses et d'identifier les dfis auxquels il aura faire face pour rpondre aux

besoins de la population dans un contexte de transitions socioconomiques,

dmographiques et pidmiologiques et plus rcemment de transitions politiques,

sociales et conomiques. Cela ncessite une lecture critique approfondie des

indicateurs de sant et des politiques et programmes jusqu'ici adopts.

Les indicateurs de sant de la Tunisie sont rputs tre parmi les meilleures des

pays de lAfrique et de la rgion MENA et suprieurs ceux de pays ayant un niveau

de revenus quivalent. Ce jugement positif globalement, ne dispense pas de

lanalyse approfondie des diffrentes dimensions du systme de sant, pour prciser

dans quelle mesure il russit aujourdhui assurer un niveau couverture sanitaire

acceptable et adquat toute la population et particulirement les franges les plus

vulnrables. Cette analyse permettra d'entrevoir les pistes explorer pour amliorer

les performances de ce systme.

Cette tude est subdivise en trois parties. La premire partie fournit un aperu du

contexte pidmiologique et conomique. La deuxime partie est ddie une

lecture du systme de sant dans ses composantes doffre de soins, de financement

et de rgulation. Une mise en perspective de l'volution souhaitable du secteur

constituera la dernire partie de ce document.

1- Contexte conomique La Tunisie est un pays situ au nord du continent africain, sur le bassin

mditerranen, dans un ensemble rgional dnomm le Maghreb. La superficie

totale de la Tunisie est de 163.610 Km2. au premier juillet 2010 Sa population est

estime 10,549 millions dhabitants. Selon les donnes officielles, La Tunisie a

russi amliorer, de manire continue, ses indicateurs de dveloppement humain,

comme en tmoignent llvation soutenue du revenu par tte dhabitant, le recul de

la pauvret, lamlioration continue des conditions de vie et du bien-tre.

3 Le systme de sant tunisien : Etat des lieux et dfis Pr Achour Noureddine

Tableau I: Indicateurs Economiques

indicateurs 1990 1995 2000 2005 2010

PNB / hab en $US 1430 1820 2080 2890 4500

PNB / hab (PPP) $US 3560 4550 5970 7900 9000

(2008)

PIB / hab en $US 1503 1665 2036 2122 3796

(2008)

Taux d'accroissement du PIB 7.95 2.30 4.70 5.80 3.7

Taux de chmage % 15.6 15.8 15.7 14.5 20.0*

Avec un taux de croissance moyen de son PIB de plus de 5% sur les trente

dernires annes, lconomie tunisienne tait considre comme la plus dynamique

au sud de la mditerrane, quoique ralentie par lajustement structurel entrepris au

dbut des annes 80. De part aussi son climat, sa proximit de l'Europe et le niveau

relativement lev des qualifications de sa population, la Tunisie dispose d'atouts

conomiques significatifs, malgr le modeste niveau de ses ressources naturelles

(ptrole et phosphates). Ces atouts, de concert avec un environnement macro-

conomique stable et une gestion saine, ont permis la Tunisie d'accrotre

rgulirement son revenu rel par habitant. Il est cependant important de noter que

depuis le dbut janvier 2011, l'activit conomique a fortement ralenti ce qui s'est

traduit d'une baisse du PIB au premier semestre (-3% par rapport 2010). La

rapidit de la transition dmocratique qui permettra le retour la stabilit dans le

pays est dterminante pour la relance conomique et la lutte contre le chmage.

Pour ce qui est de la pauvret, En Tunisie, la pauvret montaire est apprhende

travers les rsultats des enqutes (sur le budget et la consommation des mnages)

ralises tous les cinq et une chelle nationale tablie par linstitut national de la

statistique (INS)

Les statistiques officielles montrent une diminution continue des taux comme le

montre le tableau II.

4 Le systme de sant tunisien : Etat des lieux et dfis Pr Achour Noureddine

Tableau II: Evolution des taux de pauvret par milieu (1975-2005) Montants en DT 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Taux de pauvret

Milieu Urbain Milieu Rural

Ensemble Tunisie

26,5 % 18,0 % 22,0 %

11,8 % 14,1 % 12,9 %

8,4 % 7,0 % 7,7 %

7,3 % 5,8 % 6,7 %

7,1 % 4,9 % 6,2 %

4,9 % 2,9 % 4,2 %

3,6%

Il convient de signaler que, si la tendance peut tre prise en considration, le niveaux

de pauvret est largement sous estim en raison des seuils adopts pour leurs

calculs qui n'ont jamais t satisfaisants pour les organisations internationales telles

que la banque mondiale. Il est vraisemblable que le taux rel soit au moins le double

de ce qui tait annonc avant 2011. A cet gard, la banque mondiale a, en utilisant

ses propres critres, estim le taux pour 2005 7% soit le double du taux officiel.

II. Contexte environnemental La Tunisie a fait de grands efforts en matire d'amlioration de l'alimentation en eau

potable et en matire d'assainissement.

Tableau III: Accs l'eau potable et l'assainissement anne 2005 2009 taux de branchement en courant lectrique

99.3 99.5

taux de branchement en eau potable 84.1

85.3

Taux de desserte en eau potable 96.1

98

Taux de branchement au rseau d'assainissement (milieu communal)

80.0 83.6*

* selon le rapport mondial de la sant de 2011, la population utilisant des installations d'assainissement amliores serait en 2008 de 85% (94% en milieu urbain et 64% en milieu rural)

Par ailleurs, la proportion de la population vivant dans les zones urbaines est passe

rapidement de 40,1% en 1996 64,1% en 2004. Elle atteindrait 67% vers lan 2015.

Cette volution s'est accompagne par une tendance la sdentarit et l'adoption

d'un modle de consommation alimentaire caractristique analogue a celui des

pays occidentaux.

5 Le systme de sant tunisien : Etat des lieux et dfis Pr Achour Noureddine

III. La dmographie La Tunisie a incontestablement un parcours original, la distinguant de tous les pays

arabo-musulmans et africains. Labolition de la polygamie, intervenue ds

lindpendance (1956) associe une politique de planification familiale et aux

progrs du systme de sant, explique en grande partie, le modle de transition

observ en Tunisie.

La population totale du pays a t multiplie par 2.6 depuis lindpendance,

passant de 3.780 en 1956 10,329 millions en 2010 ; elle serait de 12.028

millions dhabitants vers lanne 2020. Son accroissement naturel sest nettement

rduit : 3.2% en lan 1966, 2.35 % (1984-1994) et 1.21% (1994-2004) et 1.20 en

2010. Ce taux sera, selon les estimations de la division de la population des

Nations Unies (2004) de 0.87 % pour la priode 2020-2025.

La structure par ge de la population sest profondment transforme ces

dernires annes : la Tunisie va probablement vieillir rapidement .A lhorizon

2020, selon les projections de la division de la population des Nations Unies

(2004), le nombre des plus de 60 ans sera proche de celui des moins de 9 ans et

slverait 12.5% alors quil tait de 9.5 % en 2004 et 6.7 % en 1984.

La baisse La de la mortalit infantile a eu pour consquence un accroissement

de lesprance de vie la naissance qui est passe de 37 ans la fin des

annes 1940 52 ans la fin des annes 1960 et 74.5 ans en 2009 (72.5 ans

pour les hommes et 76.5 ans pour les femmes).

Le taux de mortalit infantile (TMI) qui avoisinait les 200 pour mille en 1956, atteint e

2009 ,17.8 pour mille. Selon les projections de lINS, le TMI serait de 10,0 pour mille

en 2020 et de 8,0 pour mille lhorizon 2030.

Cette chute spectaculaire de la mortalit infantile est due linteraction de trois

stratgies :

La promulgation, ds Aot 1956, du Code du Statut Personnel (CSP), interdisant

la polygamie.

La mise en oeuvre, ds le dbut des annes 1960, dune politique gnralise de

planning familial et de rduction des naissances.

6 Le systme de sant tunisien : Etat des lieux et dfis Pr Achour Noureddine

Lintgration de la sant maternelle et infantile et de la sant de la reproduction

aux programmes nationaux prioritaires, depuis 1960 : suivi des grossesses,

vaccinations, suivi post natal et espacement des naissances.

Ces stratgies ont volu et mises jour au fil du temps, dans un environnement

conomique de lutte contre la pauvret, dune plus grande accessibilit du genre

fminin lenseignement obligatoire et dune amlioration constante de laccs aux

soins et notamment ceux visant les maladies transmissibles et en particulier celles

touchant la petite enfance.

Le taux brut de natalit est de 17.7 pour mille en 2009 contre 50 pour mille il y a

45 ans. Il serait de 15 pour mille vers 2025-2030.

Ainsi, de par le dbut tardif de la baisse de la mortalit