Imagerie pratique en échographie - place de l'échographie dans les ansthésies périmédullaires...

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  • Place de lechograPhie dans les anesthsies Primdullaires

    obsttricales

    Eryk Eisenberg, Vincent TubertPle Sant Rpublique - Clermont-Ferrand. E-mail : eryk.eisenberg@orange.fr

    InTroducTIon

    Lchographie dans les anesthsies primdullaires fait lobjet dun intrt de plus en plus marqu ces dernires annes[1,2].

    Lutilisation de cette technique peut se faire soit sur un mode dcho-reprage (reprage pralable, encore appel pr-procdural, destin prciser un certain nombre de paramtres anatomiques et ainsi faciliter et/ou scuriser lanesthsie primdullaire ralise dans un second temps selon la technique habituelle), soit le mode de dcho-guidage en temps rel de laiguille[3-5].

    Lcho-reprage ft dcrit pour la premire fois dans les annes 80[6,7], les premiers cas dcho-guidage apparaissent dans la littrature en 2004 [3].

    1. LEs donnEs gnraLEs dE La LITTraTurE

    Ltude chographique rachidienne permet de prciser la position et lorien-tation des apophyses pineuses, la profondeur du ligament jaune, de lespace pidural et de la dure-mre, et de dterminer le niveau de ponction[8,9], pour lequel les repres de surface (ligne de Tuffier) ne donnent trs souvent quune approximation fausse[10-13].

    Du fait de la faible minralisation rachidienne des nouveaux ns et des nourrissons, limagerie ultrasonographique primdullaire y est particulirement contributive [14]. Si elle permet dans ce cas prcis de visualiser dure-mre, espace pidural, diffusion de lanesthsique local, et mme prsence dun cathter pidural[15-17] avec une relative aisance, les appareils modernes, les connaissances sono-anatomiques et un certain niveau de pratique rendent ces lments souvent accessibles chez ladulte galement.

    Cest ainsi que cette technique dimagerie peut savrer fort utile chez lobse [18] dont la palpation des repres osseux est imprcise ou impos-sible, chez les patients prsentant des pathologies rachidiennes comme les scolioses[19] ou des antcdents chirurgicaux avec ou sans matriel tranger (laminectomies, ostosynthses, etc[20,21]).

  • MaPar 2011390

    Limagerie primdullaire dorsale [22] peut savrer plus difficile quen lombaire du fait de la forme et de linclinaison des pineuses et des lames vertbrales qui limitent laccs des ultrasons au canal rachidien.

    2. LE cas dE LobsTTrIquE

    Lintrt de lchographie pour raliser les anesthsies primdullaires obsttricales a galement t tudi. Lcho-reprage pr-procdural: il permet de faire progresser le taux de succs (particulirement pour les praticiens novices[23,24]), de rduire le nombre de tentatives de ponction[1, 25,26] ainsi que la douleur gnre par le geste[1], et damliorer la satisfaction globale du patient[1]. Arzola et al. ont observ que lorsquune chographie rachidienne de reprage avait t ralise, il ntait pas ncessaire de rinsrer laiguille de pridurale dans 92% des cas, et quil ntait mme pas ncessaire de rorienter laiguille dans 74% des parturientes. Dans 97% des cas, lidentification de lespace pridural tait russie aprs deux rorientations ou moins de laiguille[27]. Chez des parturientes obses, Balki et al. ont not que trois rorientations daiguilles ou moins taient ncessaires dans 93% des cas pour bien positionner les cathters priduraux aprs dtermination chographique dun point dinsertion idal[28].

    Lcho-guidage en temps rel : dans une tude contrle randomise [3] (30 parturientes bnficiant dune rachi-pri combine rparties en trois groupes : perte de rsistance ou chographie pr-procdurale ou guidage chographique en temps rel), toutes les anesthsies ont t efficaces, mais le nombre de tentatives de ponction tait significativement moindre dans les 2groupes o lchographie a t utilise.La faisabilit et la fiabilit de lcho-guidage en temps rel ont galement t

    montres lors de la ralisation de rachi-pri combines par oprateur unique[5]. Dans cette tude prospective ralise sur 19parturientes, un guide de ponction solidaire de la sonde tait utilis pour dfinir la trajectoire de laiguille jusquau niveau pidural, dont labord tait confirm par lusage dune seringue perte de rsistance.

    Le dpistage chographique dune anomalie de fusion mdiane du ligament jaune pourrait galement permettre de limiter les risques de brche durale accidentelle. Lee a montr en tudiant rtrospectivement une population de parturientes ayant subi une brche accidentelle lors dune anesthsie pridurale, que cette particularit anatomique tait retrouve dans 72% des cas, contre 17% dans un groupe contrle [29]. La ralit anatomique de ces anomalies chographiques du ligament jaune reste toutefois encore prciser.

    Fort de ces lments, en janvier 2008 le National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) a rdig des recommandations concernant lintrt de lchographie en matire de reprage et dcho-guidage pour la pridurale[30].

    3. LEs TEchnIquEs

    3.1. MatRiEl

    Lchographeutilis est un appareil habituellement utilis pour lanesthsie locorgionale, dot dune sonde basse frquence convexe (2-5MHz).

    Le gel chographique peut tre utilis pour le reprage, mais on lui substitue le srum physiologique en cas dcho-guidage[4] dans le but dviter lintroduc-tion de gel en primdullaire.

  • Echographie - session interactive 391

    Une housse strile spcifique et une asepsie chirurgicale sont ncessaires dans les procdures de guidage en temps rel. Pour les rachianesthsies : les aiguilles habituelles pointe crayon sont conserves (22G, 25G ou 27G). Leur chognicit est suffisante, parfois mme suprieure aux aiguilles de Tuohy.

    Pour les anesthsies pridurales : pour une pridurale ralise aprs cho-reprage pralable, les kits habituels sont utiliss (aiguille, cathter, filtre, seringue classique pour recherche de perte de rsistance).

    Toutefois, en cas dcho-guidage, la ncessit de librer une main pour tenir la sonde chographique, impose lutilisation de seringues spcifiques pour la recherche de lespace pridural. Elles disposent dun systme de recherche automatique de perte de rsistance obtenue, soit grce lapplication dune contre pression permanente sur le piston par un lastique (Figure1), soit par lutilisation dun ressort prform[31].

    Le monitorage habituel du patient est de rigueur.

    Figure1

    3.2. lCho-REPRagEPR-PRoCduRal

    Le reprage pralable lanesthsie primdullaire a pour but de prciserle niveau de ponction, lapproche idale de laiguille (point de ponction cutan, angulation sagittale et transversale), et le site optimal dinjection de lanesth-sique local ou dinsertion du cathter. La visualisation du sacrum, des processus pineux, des lames vertbrales, des espaces interpineux, du ligament jaune et de la dure-mre, apporte les informations ncessaires ces objectifs.

    3.2.1. Ladterminationduniveaudeponction

    Lutilisation des repres de surfaces pour dterminer le niveau de ponction dune anesthsie primdullaire est frquemment prise en dfaut. Cest parti-culirement le cas chez la femme enceinte o le niveau mdian de la ligne de Tuffier se situe juste au-dessous du niveau L2-L3[13]. Et comme lemplacement du cne mdullaire se situe au-dessous de L1-L2 chez environ 42% des adultes, la mconnaissance du niveau de ponction peut tre lorigine de lsions mdul-laires accidentelles[33].

    Dans une tude ralise en 2008 chez 99patientes ayant bnfici dune anesthsie primdullaire obsttricale, Schlotterbeck[34] met en vidence que le niveau de ponction estim ne correspondait la ralit que dans 36% des cas, alors que dans 50% des cas la ponction avait t ralise au-dessus du niveau souhait.

    En disposant la sonde dchographie en regard de la jonction lombosacre, en position sagittale paramdiane (Figure 2), on observe caudalement une ligne hyperchogne continue correspondant au sacrum puis successivement les lames vertbrales L5 puis L4, etc (Figure 3) jusquau niveau souhait. Une fois le niveau de ponction repr, on le matrialise au crayon dermographique.

  • MaPar 2011392

    Figure2

    Figure3

    3.2.2.LerepragetransversaL

    Le patient (qui peut tre assis ou bien en dcubitus latral) a le tronc flchi afin douvrir les espaces interpineux. La sonde curviligne basse frquence est dispose transversalement sur la ligne mdiane des apophyses pineuses (Figure 4). Un processus pineux apparat sous la forme dune ombre acous-tique (cne dombre) dbutant en superficie, pouvant tre rehauss dun signal hyperchogne en surface (Figure 5). Les lames apparaissent sur cette coupe chographique comme des lignes hyperchognes en positions antro-latrales, de part et dautre du processus pineux, gnratrices elles aussi dombres acoustiques.

  • Echographie - session interactive 393

    Figure4

    Figure5

    La position des pineuses est dessine sur la peau avec un crayon dermo-graphique, et leur runion matrialise laxe rachidien sagittal superficiel.

    En dplaant la sonde au dessus ou au-dessous de lapophyse pineuse, son ombre acoustique disparat, permettant ainsi de dcouvrir lespace interpi-neux. Dans ce plan de coupe chographique, le ligament jaune et la dure-mre, lments plus profonds, peuvent maintenant tre visualiss. Ils peuvent appa-ratre comme deux structures linaires hyperchognes distinctes qui limitent respectivement dorsalement et ventralement lespace pidural dont on va noter la profondeur par rapport la surface cutane. Toutefois, on visualise souvent

  • MaPar 2011394

    distinctement la fine ligne hyperchogne dure-mrienne, alors que le ligament jaune qui lui est immdiatement superficiel, est moins chogne et plus pais (Figure 6). Parfois, en particulier chez les patients gs, on ne distingue quune image hyperchogne linaire unique, fusion des deux prcdentes. Cest alors la profondeur du complexe dure-mre/ligament jaune qui est note.

    Figure6

    Le niveau de lespace interpineux est dessin au crayon dermographique (Figure 7) chaque extrmit latrale de la sonde. Lintersection de ce niveau transversal et de laxe rachidien sagittal s