Pourquoi faut-il supplémenter Pourquoi faut-il supplémenter les femmes enceintes en fer ?les femmes enceintes en fer ?

Dr Sara DADOUNDr Sara DADOUN

Anesthésie - ParisAnesthésie - Paris

Plusieurs raisonsPlusieurs raisons

L’anémie /carence martiale est fréquente mais L’anémie /carence martiale est fréquente mais banaliséebanalisée

Les conséquences sont pourtant importantesLes conséquences sont pourtant importantes

Le dépistage est aisé chez la femme enceinteLe dépistage est aisé chez la femme enceinte

Le traitement est simple Le traitement est simple

PREVALENCE DE L’ANEMIE CHEZ FEMMES ENCEINTES 1988 (source : OMS 1992)

2 MILLIARDS DE SUJETS CARENCES EN FER CARENCE NUTRITIONNELLE LA PLUS FRÉQUENTE (OMS 2000)

UN DES DIX FACTEURS MAJEURS DE MORTALITE

Anémie dans les « pays en voie de Anémie dans les « pays en voie de développement »développement »

Suvimax Hercberg 1998Suvimax Hercberg 1998

En FranceEn France

NorvègeNorvège

0

10

20

30

18-30 ans femmes

1993-1997

2005-2006

% Femmes exclues du don sanguin% Femmes exclues du don sanguin évolution en 10 ans évolution en 10 ans

hémoglobine < 125 g/l et/ou ferritine < 15 µg/lhémoglobine < 125 g/l et/ou ferritine < 15 µg/l

Resvik et col 2009Resvik et col 2009

Répartition du fer (4 g)Répartition du fer (4 g)

60 % : hémoglobine (2,5 g)

9 % : myoglobine

6 % : autres voies métaboliques (ATP, ADN, Fixation O2, électrons, azote)

25 % : réserves (1 g)

FOIE, SRE

Coût martial d’une grossesse 0,6 - 1 g

European Union GuidelinesEuropean Union Guidelines

Solution physiologique pour Solution physiologique pour couvrir les besoinscouvrir les besoins

élevés en fer de la grossesse = élevés en fer de la grossesse = utiliser les réservesutiliser les réserves de fer. de fer.

Problématique : Problématique : très peu de femmes ont des réserves très peu de femmes ont des réserves suffisantes.suffisantes.

Supplémentation recommandée en deuxième partie de Supplémentation recommandée en deuxième partie de grossesse (4ème -5ème mois)grossesse (4ème -5ème mois)

Recommandations en FranceRecommandations en France

CNGOF 1997CNGOF 1997

Min. santé 2000 Min. santé 2000

« « Pour une politique Pour une politique

nutritionnelle de santé nutritionnelle de santé

publique en France »publique en France »

Couverture besoins / Couverture besoins /

alimentationalimentationOuiOui

Non => conseils Non => conseils

nutritionnelsnutritionnels

Supplémentation FeSupplémentation Fe Non systématiqueNon systématique

Oui (20-50 mg)Oui (20-50 mg)

Dés le début de la Dés le début de la

grossessegrossesse

DépistageDépistage NFS 26 SANFS 26 SA NFS dés 14 SANFS dés 14 SA

Equilibre martialEquilibre martial

Apport exogène exclusifApport exogène exclusif

Absence de mécanismes excréteursAbsence de mécanismes excréteurs

RecyclageRecyclage

Pertes faiblesPertes faibles

Ferritine

EntérocytesSels de fer (10 %) Végétaux, TB9, Timoférol

Fer héminique (30%) viandes, poissons, hémofer

FeLumière intestinale

Absorption altérée par nombreux aliments

Femmes enceintes : absorption x 3 entre 30 SA – 8 S post-partum

FerritineTransferrine

Foie, SREFerritine(25%)

EntérocytesSels de fer (10 %) Végétaux, TB9, timoférol

Fer héminique (30%) viandes, poissons, hémofer

Circulation Organes cibles

Moëlle

(60 %)GR

FeFeLumière intestinale

Absorption altérée par nombreux aliments

Femmes enceintes : absorption x 3 entre 30 SA – 8 S post-partum

FerritineTransferrine

Foie, SREFerritine(25%)

Entérocytes

Sels de fer

Fer héminique

Circulation Organes cibles

Moëlle

(60 %)GR

Hepcidine- +

FeFe

-

Anémie, réserves fer basses Inflammation, réserves élevées

- +10 mg/jour

Bilan martial « simple »Bilan martial « simple »

Transferrine : protéine de transport. 2 - 3,5 g/lTransferrine : protéine de transport. 2 - 3,5 g/l Coefficient de saturation transferrine 30 %Coefficient de saturation transferrine 30 %

FerritineFerritine : protéine de réserve. : protéine de réserve. normes : 30-200 normes : 30-200 μμg/l g/l > 80 > 80 μμg/l pour une grossesseg/l pour une grossesse 1 1 μμg/l correspond à 7-8 mg de fer mobilisableg/l correspond à 7-8 mg de fer mobilisable

Hypoferritinémie (< 30 µg/l) : spécifiqueHypoferritinémie (< 30 µg/l) : spécifique de la de la carence martiale carence martiale

Valeurs de la ferritine indépendante de Valeurs de la ferritine indépendante de l’hémoglobinémiel’hémoglobinémie

Statutmartialnormal

Balancemartialenégative

Déplétiondes réserves

martiales

Carencemartiale

fonctionnelle

Anémieferriprive

Hb > 12 g/dlSat. transf. > 20%Ferritine >60-100

Chute de laferritine

Ferritine< 30 µg/L

Sat. transf. < 20% Hb < 12 g/dlEPO

GR Réserve + réserve fonctionnelle

Les différents compartiments du ferLes différents compartiments du fer

• Pas de différence H/F observée avant la puberté ou après 10 ans de ménopause.

•Menstruations = spoliation en fer

• Utilisation des normes « masculines » d’hémoglobine pour définir l’anémie chez les femmes (Hb 130 g/l).

•Normes féminines établies avec population carencée

Rushton et col 2001Rushton et col 2001

Validité des normes d’hémoglobine Validité des normes d’hémoglobine et de ferritine établies chez la femmeet de ferritine établies chez la femme ????

• Frustre / masquée par une économie de l’activité physique

• Anémie : pâleur conjonctivale, asthénie, dyspnée d’effort, palpitations au repos

• A. chronique : altérations des phanères et des muqueuses digestives

• Effets liés à la diminution• de la capacité à délivrer l’oxygène• des composants tissulaires nécessitants du fer

(enzymes…)

Expressions cliniquesExpressions cliniques

Sur le plan psychosocialSur le plan psychosocial Asthénie Asthénie

améliorée par la supplémentation martiale même en l’absence améliorée par la supplémentation martiale même en l’absence d’anémie.d’anémie. Verdon, bmj 2003Verdon, bmj 2003

Diminution des performances cognitives.Diminution des performances cognitives. perturbations du métabolisme des neurotransmetteurs perturbations du métabolisme des neurotransmetteurs

(dopamine, opioïdes)(dopamine, opioïdes) réversibilité incertaine si déficience néonatale sévère. Défaut réversibilité incertaine si déficience néonatale sévère. Défaut

de myélinisation, retard psychomoteur. de myélinisation, retard psychomoteur. Dallman, 1989. Bruner, 1996Dallman, 1989. Bruner, 1996

Dépression du post-partumDépression du post-partum Diminution de la libidoDiminution de la libido

Performances physiquesPerformances physiques

Altération capacités physiques par:Altération capacités physiques par: diminution du transport de l’oxygènediminution du transport de l’oxygène

Diminution de la productivité au travailDiminution de la productivité au travail

Moindre capacité aux taches ménagèresMoindre capacité aux taches ménagères

AutresAutres

Immunitaire :Immunitaire : altérations des fonctions des lymphocytes, altérations des fonctions des lymphocytes,

neutrophiles et macrophages en situation de neutrophiles et macrophages en situation de carence martialecarence martiale

ThermorégulationThermorégulation Métabolisme thyroïdienMétabolisme thyroïdien

fonctions restaurées par la normalisation du statut fonctions restaurées par la normalisation du statut martialmartial

Augmentation du risque transfusionnelAugmentation du risque transfusionnel

10 bonnes raisons d’éviter la 10 bonnes raisons d’éviter la transfusion sanguinetransfusion sanguine

Pénurie de produits sanguinsPénurie de produits sanguins Carence martiale chez les donneursCarence martiale chez les donneurs Coût des produits sanguinsCoût des produits sanguins Non disponible partoutNon disponible partout

Risque transmission agents pathogènesRisque transmission agents pathogènes ImmunomodulationImmunomodulation AlloimmunisationAlloimmunisation Erreur transfusionnelleErreur transfusionnelle

Propriétés d’oxygénation altérées par le stockagePropriétés d’oxygénation altérées par le stockage Effet prothrombotiqueEffet prothrombotique

Moyens d’actions (1)Moyens d’actions (1) DépistageDépistage : ferritine pour les groupes à risque, : ferritine pour les groupes à risque,

femmes enceintes +++femmes enceintes +++ PréventionPrévention : nutrition adaptée aux besoins : nutrition adaptée aux besoins

TraitementsTraitements : supplémentation par voie orale : supplémentation par voie orale Prise prolongée (6 mois à deux ans) Prise prolongée (6 mois à deux ans)

En dehors des repasEn dehors des repas

Effets secondaires ? Effets secondaires ?

Préventif ? IVG, FCS, post-partum…Préventif ? IVG, FCS, post-partum…

Traitement d’urgence : Fer IVTraitement d’urgence : Fer IV Indications : Indications :

Anémie sévèreAnémie sévère Terme avancéTerme avancé Risque hémorragique procheRisque hémorragique proche Inefficacité du fer per osInefficacité du fer per os

Effets secondaires :Effets secondaires : Allergie ?Allergie ? Saturation des sites de transport (transferrine)Saturation des sites de transport (transferrine)

Toujours réaliser un bilan martial avant Toujours réaliser un bilan martial avant administration.administration.

Moyens d’actions (2)Moyens d’actions (2)

ExempleExemple

Hémoglobine à 110 g/l cible à 130 g/lHémoglobine à 110 g/l cible à 130 g/l Correspond à un déficit martial de : Correspond à un déficit martial de :

(130-110) x 0,24 x poids (60 kg) + 500 = 800 mg(130-110) x 0,24 x poids (60 kg) + 500 = 800 mg

Supplémentation per os 50 mg/j pendant 3-6 moisSupplémentation per os 50 mg/j pendant 3-6 mois

ouou IV 3 cures de 300 mgIV 3 cures de 300 mg

ConclusionConclusion Carence martiale = problème de santé publique mondialCarence martiale = problème de santé publique mondial

Prévalence élevée même dans les pays « développés »Prévalence élevée même dans les pays « développés »

Dépistage systématique par dosage de la ferritine des Dépistage systématique par dosage de la ferritine des groupes à risquegroupes à risque

Hémoglobinémie Hémoglobinémie ↮[↮[ niveau des réserves niveau des réserves

Normes de l’hémoglobinémie et ferritinémie à réévaluer Normes de l’hémoglobinémie et ferritinémie à réévaluer chez la femme chez la femme

En pratiqueEn pratique

Apport Apport systématiquesystématique pendant la grossesse pendant la grossesseouou

FerritineFerritine en début de grossesse pour déterminer le en début de grossesse pour déterminer le terme auquel débuter la supplémentation martialeterme auquel débuter la supplémentation martiale

PréventionPrévention : IVG, FCS, règles abondantes, : IVG, FCS, règles abondantes, ménométrorragiesménométrorragies

ContrôleContrôle de la correction hémoglobine, de la correction hémoglobine, ferritineferritine

sara.dadoun@trs.aphp.fr