POUR REALISER TON DOUBLE PROJET : SPORTIF …...Le dossier doit être complet et renvoyé avant le...

POLE CANOE-KAYAK NOUVELLE AQUITAINE D’ANGOULËME

4 place de bourgine - 16 000 Angoulême Mail : [email protected]

Site : http://canoe-nouvelle-aquitaine.fr

DOSSIER D’INSCRIPTION 2017 / 2018 Pôle Espoir - Pôle Régional d’Entraînement

Nouvelle Aquitaine de Canoë-Kayak

POUR REALISER TON DOUBLE PROJET : SPORTIF ET SCOLAIRE A LA FOIS

Nouvelle entrée (ou) Renouvellement Le dossier doit être complet et renvoyé avant le 20 avril 2017 à : Thibaud DELAUNAY Pôle espoir Canoë-Kayak d’Angoulême 4 place de bourgine 16 000 Angoulême Mail : [email protected] Tél. : 06.63.73.62.62 Chaque dossier doit comporter les pièces suivantes dûment complétées et signées :

1. Fiche d’Etat civil avec photo obligatoire 2. Fiche de projet scolaire 3. Fiche de projet sportif 4. Fiche d’autorisation parentale 5. La fiche d’autorisation de contrôle anti dopage par prélèvement sanguin 6. La fiche d’engagement à une formation fédérale et au respect des règles sportives du Pôle 7. Fiche des vœux 8. Règlement intérieur signé 9. Les copies de bulletins scolaires de l’année en cours 10. Le règlement de l’inscription

Ce dossier sera accompagné d’un courrier : Dans lequel, vous expliquerez pourquoi vous postulez au PER (motivation) et ce que vous en attendez personnellement. Le choix des candidats s’effectuera après examen des résultats sportifs de la saison 2016-2017 : Et analyse du dossier d’inscription complet par les CTR, les entraîneurs du pôle/PER et le lycée de Marguerite pour les athlètes concernés. Les résultats seront connus fin mai 2016. Coût de l’inscription : 300 €uros (Ce prix prend en compte uniquement la cotisation au pôle pour les séances, l’encadrement… certaines actions de stages sont amenées à être payantes en cours de saison).

Pour tous les nouveaux inscrits, une rencontre doit être organisée avec l’athlète, les parents (et le club).




FICHE D’ETAT CIVIL POLE ESPOIR ET POLE D’ENTRAINEMENT REGIONAL

POUR LA SAISON SPORTIVE 2017 / 2018

COORDONNEES DU SPORTIF

PHOTO FEDERATION :

NOM Prénom

Date Naissance SEXE (M ou F) LISTE MJS

Adresse personnelle

Code Postal Commune

Email du sportif N° Téléphone fixe

N° portable du Sportif CATEGORIE 2017

CLUB Département 16 17 79 86 Autres

N° CLUB N° LICENCE CC+

DISCIPLINE 1 DISCIPLINE 2

COORDONNEES DE LA FAMILLE OU DU TUTEUR LEGAL

NOM Prénom

Adresse personnelle

Code Postal Commune

Adresse E-mail N° Téléphone fixe

N° Téléphone portable N° Téléphone professionnel

COORDONNEES DE LA FAMILLE OU DU TUTEUR LEGAL

NOM Prénom

Adresse personnelle

Code Postal Commune

Adresse E-mail N° Téléphone fixe

N° Téléphone portable N° Téléphone professionnel




FICHE DE SITUATION SCOLAIRE ou UNIVERSITAIRE ou PROFESSIONNELLE POLE D'ENTRAINEMENT REGIONAL


PARCOURS SCOLAIRE

Nom de l’établissement fréquenté en 2016-2017 (Collège, Lycée, Université)

Adresse de l’établissement Téléphone

Classe fréquentée en 2016-2017

Moyenne générale de l’année 2015-2016

Moyenne générale du 1er trimestre 2014-2015

Moyenne générale du 2ème trimestre 2013-2014

Pour les collégiens ou lycéens : les moyennes des matières suivantes Français Maths LV1 LV2 Phys. Chimie Histoire géo. SVT EPS

1er trimestre

16-17

2ème trimestre

16-17

PROJET SCOLAIRE ou UNIVERSITAIRE ou PROFESSIONNEL

Projet scolaire 2017-2018

Etablissement souhaité

Classe

Langues

Autres options Attention toutefois à ne pas surcharger son emploi du temps avec des options « optionnelles »

Autres projets socioprofessionnels

Projet scolaire 2018-2019

Etablissement souhaité

Classe

Langues

Autres options Attention toutefois à ne pas surcharger son emploi du temps avec des options « optionnelles »

Autres projets socioprofessionnels

Projet scolaire à long terme




FICHE DU PARCOURS ET PROJET SPORTIF POLE D'ENTRAINEMENT REGIONAL


PARCOURS SPORTIF

Nbre d’années de pratique Embarcation Bordé (pour les canoës)

Structures d’entraînements fréquentées précédemment (Club, Section Sportive, CDEF, PER, pole)

Saison 2016-2017 VILLE



Resultats nationaux en CEL uniquement

Championnats de France de Fond 2016

Championnats de France de Vitesse 2016

Résultats nationaux en Eau Vive uniquement

Championnats de France Sprint 2016

Championnats de France Classique 2016

Championnats de France Slalom N1, N2 ou finale N3 2016

Championnats de France Slalom cadet ou junior 2016

Classement numérique slalom 2016 fin saison 2017 actuel

Classement numérique descente 2016 fin saison 2017 actuel

Résultats de l’animation jeune (pour les cadets 1 uniquement)

Résultats de l’animation jeune régionale 2016

Résultats sur les régates de l’espoir 2016

Résultats sur la finale de l’animation jeune 2016

Inscription en liste ministérielle (Espoir, Jeune, Sénior)

Saison 2016-2017

Saison 2015-2016

Saison 2014-2015

PROJET SPORTIF

Saison 2016/2017

Objectifs sportifs

Milieu de saison (classement national point place) : Fin de saison( championnat et ou finaleN1/N2/N3) : Sélection ?:

Moyens à mettre en œuvre

C1 C2 J1 J2

Nbre d’ent./sem. A prévoir 4/5 5/6 6/8 7/10 La participation aux stages : l’investissement au quotidien sera optimisé par la participation aux stages. En effet, les stages sont obligatoire au même titre que les séances. (Sauf cas de force majeur) Structure d’entraînement

Saison 2017/2018

Objectifs sportifs Objectif de fin de saison :

Moyens à mettre en œuvre

C1 C2 J1 J2

Nbre d’ent./sem. à prévoir 4/5 5/6 6/8 7/10 La participation aux stages : l’investissement au quotidien sera optimisé par la participation aux stages. En effet, les stages sont obligatoire au même titre que les séances. (Sauf cas de force majeur) Structure d’entraînement

Objectifs à long terme (quelles sont vos ambitions ?, rêve ?)




FICHE D’AUTORISATION PARENTALE - Pour les mineurs POLE D'ENTRAINEMENT REGIONAL - POUR LA SAISON SPORTIVE 2017 / 2018

AUTORISATION PARENTALE VALABLE 1 AN DU 1/09/2017 AU 31/08/2018

Je soussigné Mme, M. ________________________ N° téléphone fixe : __________________ N° téléphone portable : _______________ Mail : _________________ Tuteur légal de ________________________________________________ Personne n°1 à prévenir en cas d’urgence : ________________________________________________

• N° de téléphone : ________________________ • Mail : ________________________________________________

Personne n°2 à prévenir en cas d’urgence : ________________________ • N° de téléphone : ________________________ • Mail : ________________________________________________

Autorise ce(cette) dernier(ère) à :

• intégrer le POLE CANOE KAYAK de Poitou-Charentes • participer à toutes les actions (stages, sorties hebdomadaires, regroupements), organisées par le

CRPCCK dans le cadre du PER et/ou du pôle espoir de CK d’Angoulême J’autorise les responsables de ces structures à prendre, en cas d’urgence, toute décision médicale ou chirurgicale et ceci uniquement suite à l’avis du médecin. Les responsables de ces actions sont :

• DELAUNAY Thibaud (CTR) • LYPHOUT Quentin (Entraîneur) • LABAT Nicolas (Entraîneur) • A titre exceptionnel un intervenant ponctuel

Numéro de sécurité sociale : ________________________________________________ (Joindre la photocopie de la carte vitale) Remarques particulières : ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Fait à ________________________ le ________________________ .

Signature des parents ou du tuteur légal,

AUTORISATION PARENTALE VALABLE 1 AN DU 1/09/2017 AU 31/08/2018




LUTTE CONTRE LE DOPAGE L’Agence de Lutte contre le Dopage (AFLD) est une organisation indépendante chargée d’effectuer des contrôles afin d’établir la preuve de toute violation éventuelle de la législation en vigueur en matière de dopage. Il peut s’agir par exemple, d’analyse résultant d’un échantillon A ou B (contrôle urinaire) ou de conclusions tirées du profil correspondant à une série d’échantillons de sang ou d’urine du sportif. L’AFLD a informé la FFCK entre autre qu’elle prévoit que le volume des prélèvements sanguins sera sensiblement augmenté. En conséquence, les compétiteurs et compétitrices mineurs doivent être en possession d’une autorisation parentale. A défaut, l’AFLD considère, en cas de refus de prélèvement, qu’il s’agit d’un refus de contrôle; cela engendre alors une procédure avec une suspension de l’athlète (généralement 2 ans)

AUTORISATION DE PRELEVEMENT SANGUIN

Je soussigné : ________________________________________________

Demeurant (adresse complète) :

________________________________________________

________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________

Père, mère, responsable légal1 de l’enfant mineur :

Nom et prénom (de l’enfant) : ________________________________________________

Licencié à la FFCK (numéro et club) : ________________________________________________

Autorise(nt), dans le cadre du programme de lutte contre le dopage, les médecins « Agent de Contrôle du Dopage » à contrôler l’enfant ci-dessus grâce aux moyens de dépistage en vigueur y compris par voie de prélèvement sanguin. Cette autorisation est valable jusqu’à la majorité de l’enfant. Fait à ____________________, Le _______________________ .

Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » Le père, la mère, le représentant légal1 Le sportif ou la sportive

1 Rayer la (les) mention(s) inutile(s)




FICHE D’ENGAGEMENTS AU RESPECT DES EXIGENCES DU PER DE CANOE KAYAK

SAISON 2017 / 2018

ENGAGEMENT ETHIQUE A L’INSCRIPTION AU PER SAISON 2017 / 2018

Je m’engage à respecter l’éthique sportive et à ne pas consommer de produit dopant. Un résultat positif lors d’un contrôle antidopage entraînera une exclusion immédiate du Pôle. Je devrais donc :

• me soumettre aux contrôles antidopage organisés en compétition et/ou à l’entraînement • déclarer à mon médecin traitant et /ou au pharmacien ma condition de sportif afin que les

médicaments prescrits ne positivent pas le contrôle antidopage Pour toutes ces informations, vous pouvez contacter :

• la DRJSCS Nouvelle Aquitaine: http://www.santesport.gouv.fr • l’Antenne Médicale de Prévention et de Lutte contre le Dopage : 05.49.44.46.80

ENGAGEMENT A UNE FORMATION FEDERALE 2017 / 2018

Le CRCK demande à l’ensemble des athlètes désireux de s’inscrire dans un POLE de s’engager dans une formation fédérale pour la saison 2017 / 2018 (avec pour priorité 1 : AMFPC (initiateur), 2 : Moniteur/CQP, 3 : juges, sécurité). L’objectif est que tout athlète en PER ou pôle espoir sorte avec au moins AMFC, voir en possession du moniteur CK et CQP. En fonction des objectifs sportifs et scolaires poursuivis par le sportif, des aménagements de formation seront possibles. Ces aménagements seront discutés avec le responsable formation et le responsable de la structure. LE POLE ESSAIERA DE METTRE EN ŒUVRE UNE FORMATION ADAPTEE AUX SPORTIFS AVEC UNE VERSION LE MERCREDI SOIR !!!

ORDRE DE PRIORITE FIXE PAR CRCK TYPE DE FORMATION CONTACT

1 FORMATION INITIATEUR Voir votre CDCK

2 FORMATION MONITEUR/CQP Voir CRPCCK

3 FORMATION JUGES Voir CRPCCK

4 FORMATION SECURITE Voir CRPCCK

Je m’engage à m’inscrire à la formation suivante, en prenant contact avec le responsable de cette formation (voir le calendrier du CRPCCK 2017-2018 en septembre 2017 pour les coordonnées). J'ai pris connaissance des objectifs d'un PER, du règlement intérieur, des droits et devoirs (en terme d’éthique et de formation fédérale), et souhaite intégrer le Pôle d'Entraînement Régional de Canoë-kayak pour la saison 2017/2018. Fait à _____________________, le ______________________ Signature de l'intéressé Signature du (de la) Président(e) du club Signature des parents (pour les mineurs)




FICHE DES VŒUX DE STRUCTURES CENTRE REGIONAL D'ENTRAINEMENT ET DE FORMATION

POUR LA SAISON SPORTIVE 2017/2018

STRUCTURE DEMANDEE POUR LA SAISON 2017-2018

CHOIX POSSIBLES :

• POLE ESPOIR ANGOULÊME

• PER ANGOULEME

CHOIX 1

CHOIX 2

CHOIX 3

AVIS SUR LA DEMANDE

AVIS DES PARENTS

AVIS DU PRESIDENT DE CLUB

AVIS DES ENTRAINEURS DE STRUCTURES

DECISION FINALE (cadre réservé au CTR-Entraîneur)




Bilan individuel à mi-saison 2016-2017 MERCI DE REMPLIR LE BILAN DE FACON PRECISE AFIN DE FAIRE EVOLUER VOTRE SAISON PROCHAINE ET

DE REFLECHIR SUR L’ENSEMBLE DE L’ANNEE Bilan général : -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Bilan sportif de la mi-saison (réussite ou non de tes objectifs) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. (pourquoi, pour vous ) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. (Ce qui a marché ou non) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. (Ce que tu veux mettre en œuvre pour l’année a venir ou ce que tu attend de la structure) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Définir tes points fort (soyer précis) technique tactique physique … -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Définir tes points faible (soyer précis) technique tactique physique … -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Bilan scolaire (Les problèmes ou points fort au niveau scolaire) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. (ce que tu souhaite améliorer ou changer) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Bilan logistique (Ce qui étais efficace ou non, déplacement entrainement ou bateau le weekend….) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. (ce que tu souhaite améliorer ou changer) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Bilan médical :… -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. (ce que tu souhaite améliorer ou changer) -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Bilan matériel (problèmes ou réussite) bateau pagaie… -…………………………………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………………. Achats à prévoir (bateau, pagaie jupe montre chaussures ???) -…………………………………………………………………………………………………………. -………………………………………………………………………………………………………….

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