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Revue du rhumatisme 79 (2012) 358–361

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ait clinique

olyarthrite septique à streptocoque B révélant un syndrome de Good�

oelle Tiendrebeogo Zabsonré, Khaled Laoubi , Farid Kemiche, Isabelle Cerf-Payrastre , Edouard Pertuiset ∗

ervice de rhumatologie, centre hospitalier René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, BP 79, 95303 Cergy-Pontoise cedex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 19 janvier 2012isponible sur Internet le 10 avril 2012

ots clés :

r é s u m é

Nous rapportons l’observation d’une femme âgée de 46 ans chez laquelle une polyarthrite septique àstreptocoque B entrant dans le cadre d’une septicémie à point de départ urinaire a révélé un syndromede Good. Le diagnostic a été basé sur l’association d’une profonde hypogammaglobulinémie, d’une baisseimportante des Ly B sanguins et d’un thymome dont l’exérèse a révélé un type histologique AB. Il existaitune inversion du rapport CD4/CD8 par augmentation des Ly T CD8+. L’évolution de l’infection a été favo-

rthrite septiquetreptocoque Byndrome de Goodypogammaglobulinémie

rable sous antibiothérapie et traitement par immunoglobulines intraveineuses. Le syndrome de Goodest un déficit immunitaire primitif rare, à révélation tardive (après l’âge de 40 ans), qu’il est nécessairede rechercher devant une hypogammaglobulinémie en réalisant une tomodensitométrie thoracique, à la

ui es B haançai

hymome recherche du thymome qévidence la lymphopénie

© 2012 Société Fr

. Introduction

Le syndrome de Good est un déficit immunitaire primitif rare,aractérisé par une hypogammaglobulinémie touchant toutes leslasses d’immunoglobulines (Ig), un thymome et dans la quasi-otalité des cas par un taux faible ou nul de lymphocytes (Ly) Banguins [1–3]. Il peut être révélé par le thymome ou par des infec-ions récidivantes, le plus souvent des voies aériennes supérieurest/ou inférieures, comme dans le déficit immunitaire communariable (DICV). Nous rapportons le cas d’une patiente chez laquellene polyarthrite septique à streptocoque B, survenant dans le cadre’une septicémie à point de départ urinaire, révéla un syndromee Good. Notre observation constitue, à notre connaissance, leremier cas d’arthrite septique à germe banal révélant ce syn-rome.

. Observation

Une femme âgée de 46 ans, originaire de Thaïlande et vivant enrance depuis 20 ans, était hospitalisée début juillet 2010 pour uneolyarthrite aiguë. Dans ses antécédents, on retenait une paralysie

aciale a frigore en 2007 et un zona intercostal survenu deux moisvant son hospitalisation. Les polyarthralgies inflammatoires, quivaient débuté une semaine auparavant sans facteur déclenchant,

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais laéférence anglaise de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2012.03.009).∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : pertuiset@ch-pontoise.fr, edouard.pertuiset@wanadoo.frE. Pertuiset).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2012.01.013

t constant, et un phénotypage des lymphocytes sanguins pour mettre enbituelle et les fréquentes anomalies lymphocytaires T.se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

touchaient les chevilles, le genou droit, les poignets et la sternocla-viculaire droite. On notait une anorexie, un amaigrissement de 4 kget des sueurs nocturnes.

L’examen physique mettait en évidence une fébricule à 38 ◦C etdes synovites des chevilles, des poignets, du genou droit et de lasternoclaviculaire droite. Le reste de l’examen physique était nor-mal. Les examens biologiques sanguins montraient les anomaliessuivantes : hyperleucocytose (21,000/mm3) à polynucléose (78 %),anémie (Hb 10,4 g/dL) microcytaire (VGM 70,5 �3), thrombocytoseà 830 000/mm3, VS à 124 mm/1◦h, CRP à 351 mg/L, augmentationdes transaminases ALAT (quatre fois la limite supérieure de la nor-male ou LSN) et ASAT (1,5 × LSN), des gamma-GT (25 × LSN) et desphosphatases alcalines (5 × LSN). Les examens sanguins suivantsétaient normaux : ionogramme, glycémie, créatininémie, urée, cal-cémie corrigée, LDH, uricémie, bilirubine.

La ponction articulaire de la cheville gauche ramenait unliquide purulent dont l’examen montrait des éléments nucléésincomptables avec 89 % de polynucléaires neutrophiles, des cocciGram positif au direct, sans microcristaux. Les cultures du liquidearticulaire, de même que trois hémocultures et que l’ECBU,étaient positives : streptocoque du groupe B multisensible àl’antibiogramme. Les radiographies articulaires étaient normales.La radiographie thoracique montrait une opacité de petite taille,peu dense, de siège paramédiatinal gauche en situation haute.

Une antibiothérapie intraveineuse (IV) associant amoxicilline(150 mg/kg par 24 heures) et gentamycine (3 mg/kg par 24 heures)était débutée avec une bonne évolution clinique et biologique

(régression du syndrome inflammatoire et de l’hépatite).

Les sérologies virales étaient négatives (VIH 1 et 2, HTLV1 et 2,hépatites A, B et C), de même que la recherche d’auto-anticorps (fac-teur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, anti-CCP) et le dosage

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Fig. 1. A, B et C. Tomodensitométrie thoracique montrant dans les trois plans del’espace la masse bien limitée du médiastin antérieur latéralisée à gauche (thy-

J. Tiendrebeogo Zabsonré et al. / Re

es marqueurs tumoraux. L’électrophorèse des protides sériquesontrait une hypoalbuminémie (24,6 g/L), une augmentation des1 et �2 globulines et une profonde hypogammaglobulinémie

0,76 g/L. La protéinurie était de 0,4 g/24 h. L’immunofixationérique et urinaire ne montrait pas de composant monoclonal. Lehénotypage des Ly du sang périphérique montrait un taux élevée Ly T CD3+ (2614/mm3 ; normale : 700–1750) mais avec un pour-entage normal (72 %), un taux normal de Ly T CD4+ (985/mm3 ;ormale : 475–1050), un taux élevé de Ly T CD8+ (1477/mm3 ;ormale : 185–570), une inversion du rapport CD4/CD8, une aug-entation des lymphocytes CD56+ (750/mm3 ; normale : 50–150)

t un effondrement des Ly B CD19+ à 7/mm3 (0,2 %).L’échographie cardiaque transthoracique était normale de

ême que le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire.a tomodensitométrie (TDM) thoracoabdomino-pelvienne met-ait en évidence une masse médiastinale antérieure mesurant

cm × 3,8 cm × 2,8 cm, compatible avec un thymome (Fig. 1 A–C),t une arthrite sternoclaviculaire droite érosive. Au TEP-scan, laasse médiastinale était homogène et de faible activité métabo-

ique (SUVm = 3), sans différence significative avec le bruit de fondu médiastin (SUVm = 2,7). Ce résultat était en faveur de sa natureénigne.

Devant l’association infection, hypogammaglobulinémie, dimi-ution des Ly B et suspicion de thymome, le diagnostic de syndromee Good était évoqué. Il était débuté un traitement par perfusions IV’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) polyvalentes, à la poso-

ogie de 30 g (0,5 g/kg) chaque semaine pendant quatre semaines,uis toutes les quatre semaines. L’infection guérit complètementous IgIV et antibiothérapie.

En septembre 2010, on réalisait l’exérèse de la masseédiastinale antérieure gauche par sternotomie. L’examen anato-opathologique concluait à un thymome bénin de type AB, devant

grands types de secteurs, les uns constitués principalement deellules fusiformes avec un marquage hétérogène par le KL1, lesutres constitués principalement de petits lymphocytes marquésar le CD3 et à un moindre degré le CD1a. Il n’y avait pas d’atypieellulaire.

. Discussion

Chez l’adulte, les streptocoques sont responsables de 20 % desrthrites septiques non gonococciques et non tuberculeuses de’adulte et le streptocoque B est responsable d’un tiers de ces cas [4].ans le syndrome de Good, les streptocoques B ne constituent pasne cause fréquente d’infection [3]. Devant une infection, la décou-erte d’une hypogammaglobulinémie doit faire rechercher unetiologie médicamenteuse, une hémopathie maligne, une malnu-rition, un syndrome néphrotique et une entéropathie exsudative5].

Chez notre patiente, le syndrome de Good est affirmé devant’association d’une profonde hypogammaglobulinémie, d’une pro-onde lymphopénie B et d’un thymome de type AB. Le syndrome deood a été décrit dans les années 50 par Robert Good comme étant

’association d’une hypogammaglobulinémie et d’un thymome [6].l comporte un déficit immunitaire combiné associant un tauxaible ou l’absence de Ly B circulants et un déficit de l’immunité

médiation cellulaire [1–3] et fait partie des déficits immuni-aires primitifs (DIP) [7]. Sa prévalence exacte n’est pas connue,

ais il n’est présent que chez 1 à 2 % des patients traités par IgIVour un déficit primitif en Ig [2]. Il est incontestablement beau-oup plus rare que les DICV, dont la prévalence est estimée entre

inq et 100 cas pour un million [8], avec lesquels il partage nombree points communs. Chez les patients porteurs d’un thymome, larévalence de l’hypogammaglobulinémie a été estimée de 6 à 11 %2].

mome).

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Tableau 1Anomalies immunologiques au cours du syndrome de Good [2–3].

Anomalie immunologique Fréquence (%)

Diminution des immunoglobulines IgG, IgA et IgM 100Diminution (< 3 %) ou absence des lymphocytes B sanguins 87Diminution des lymphocytes T CD4+ sanguins (< 360/mm3) 45–73Augmentation des lymphocytes T CD8+ sanguins(> 1000/mm3)

55

Diminution du rapport les lymphocytes T : CD4/CD8 73–76Diminution des cellules NK dans le sang 57Réactions d’hypersensibilité retardée négatives 65–85

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Le syndrome de Good [1,3] atteint avec la même fréquencees hommes et les femmes. L’âge des premiers signes est tardif,énéralement après 40 ans, en moyenne 59 ans (extrêmes 25–91)lors que les DICV se manifestent habituellement entre 20 et 30 ans5]. Dans 42 % des cas, le thymome est révélateur, précédant lesutres manifestations cliniques de trois mois à 18 ans. À l’inverse,ans 20 % des cas, le thymome est diagnostiqué trois mois à5 ans après les autres manifestations. Dans les autres cas, la misen évidence du thymome est contemporaine de celle des autresignes.

Les patients atteints d’un syndrome de Good ont une suscepti-ilité accrue aux infections bactériennes, fungiques et virales, cecitant la conséquence à la fois du déficit immunitaire humoral et cel-ulaire [1–3]. Ces conséquences infectieuses sont proches de celleses DICV et de l’agammaglobulinémie liée à l’X (XLA). Les infec-ions récidivantes des voies aériennes supérieures et inférieuressinusites, bronchites, pneumopathies) sont de loin les plus fré-uentes et les bactéries responsables sont souvent des bactériesncapsulées. On observe, par ordre de fréquence décroissante, desnfections à Haemophilus influenzae, à Pseudomonas, à Klebsiella, àneumocoque et à staphylocoque doré. Une des particularités duyndrome de Good est la survenue de certaines infections oppor-unistes observées dans les déficits de l’immunité cellulaire [1–3],otamment à cytomégalovirus et à Candida, mais aussi à herpèsirus simplex, à herpès virus humain de type 8 et à Varicella zoster.écemment a été rapporté un cas de leucoencéphopathie multi-

ocale progressive à virus JC [9]. En revanche, la tuberculose eta toxoplasmose sont rares. Cette fréquence accrue des infectionspportunistes est classiquement considérée comme distinguant leyndrome de Good des DICV et de la XLA [8].

La revue de la littérature effectuée en 2010 [3] n’avait retrouvéue deux cas d’infection ostéo-articulaire : un cas d’ostéomyélite àlcaligenes xylosoxidans qui est une bactérie tellurique à Gram posi-if responsable d’infections opportunistes chez l’homme [10] et unas d’arthrite à Mycoplasme [1]. En revanche, dans les DICV et laLA, les arthrites septiques ne sont pas exceptionnelles et sont dues

des bactéries responsables des infections des voies aériennes [11].e plus, des arthrites aiguës ou chroniques de cause incertaine ou

bactéries peu pathogènes (mycoplasmes et Ureaplasma urealyti-um) surviennent chez 10 à 30 % des patients atteints de DICV oue XLA [11]. Dans le syndrome de Good, un seul cas de polyarthritehronique séronégative, en grande partie régressive sous IgIV (à’instar de celles observées dans les DICV), est rapporté [12].

La diarrhée, présente chez 30 à 50 % des patients atteints d’unyndrome de Good [2,3], peut être d’origine infectieuse, mais este plus souvent chronique et de mécanisme inconnu. Les mani-estations auto-immunes sont fréquentes, présentes dans 58 % desbservations de la littérature [3] : érythroblastopénie (35 %), myas-hénie (16 %), lichen plan buccal (12 %), aplasie médullaire (8 %),némie de Biermer (6 %), anémie hémolytique (3 %). Des anticorpsntinucléaires peuvent être présents. Diverses anomalies héma-ologiques sont rapportées [2] : anémie (50 %), leucopénie (55 %),eutropénie (18 %), lymphopénie (35 %), thrombopénie (20 %), Igonoclonale.Le thymome, à rechercher sur la TDM thoracique, est constant

ans le syndrome de Good et absent dans les DICV. Il peut êtreymptomatique (toux, dysphagie, dysphonie, syndrome cave supé-ieur) ou asymptomatique. Selon la classification de l’OMS, lehymome AB est la forme histologique la plus fréquente, retrouvéans 42 % des cas [3]. Selon la classification traditionnelle, les princi-aux thymomes en cause sont les thymomes à cellules fusiformes52 %), les thymomes lymphoépithéliaux (19 %) et les thymomes

pithéliaux (11 %). Les thymomes malins ou carcinomes du thymuseprésentent 8 à 10 % des cas [3]. Tous les patients ayant un thy-ome doivent avoir une mesure du taux des Ig et des populations

ymphocytaires B et T.

Diminution de la réponse des lymphocytes T à laphytohémaglutinine (PHA)

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Les principales anomalies immunologiques du syndrome deGood (Tableau 1) comportent une hypogammaglobulinémieconstante, une lymphopénie B dans 87 % des cas, mais aussi demanière plus inconstante des déficits de l’immunité cellulaire :diminution des Ly T CD4+, inversion du rapport CD4/CD8, dimi-nution des réponses prolifératives T aux mitogènes [2,3]. Unediminution importante des Ly B sanguins peut aussi s’observerdans certaines formes de DICV [9]. La physiopathologie du syn-drome de Good, qui reste mystérieuse, est discutée par ailleurs[2,3].

Le pronostic du syndrome de Good est considéré comme moinsbon que celui des autres DIP ce qui pourrait s’expliquer par lasévérité des infections et des complications hématologiques auto-immunes [3]. Kelesidis et Yang [3] ont rapporté une mortalitéglobale de 46 %. Le caractère complet de l’exérèse du thymomeest le facteur pronostique le plus important à long terme. Le trai-tement repose sur l’exérèse du thymome, sur la prévention etle traitement des infections et sur le traitement des complica-tions auto-immunes. La thymectomie doit être systématique etla plus complète possible, afin d’éviter un envahissement local,voire métastatique [3]. Dans les formes avancées (stades 3 et 4),une radiothérapie et une chimiothérapie complémentaires peuventêtre nécessaires. La thymectomie a généralement un effet favo-rable sur l’évolution des manifestations auto-immunes, mais ellen’influence en rien les anomalies immunologiques et donc le défi-cit immunitaire. Le traitement préventif des infections par IgIV aun effet favorable sur les complications infectieuses et est recom-mandé chez tous les patients [1,3]. La posologie des perfusionsd’IgIV en traitement d’entretien varie de 0,2 à 0,8 g/kg toutes lestrois à quatre semaines avec pour objectif un taux d’IgG avantla perfusion suivante d’au moins 6 g/L. Les vaccins vivants sontcontre-indiqués et les transfusions sanguines doivent être réali-sées avec des produits sanguins irradiés [2]. Le traitement descomplications auto-immunes sévères peut s’avérer délicat car lestraitements immunosuppresseurs aggravent le déficit immunitaire[1].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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